Atividade MFC IV - entrevista com paciente

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Aplicação de Registro 
Clínico orientado por 
problemas RCOP – CIAP 
Atividade realizada em 31/08/2021 
 
 
 
 
 
 
UBS JARDIM CAMPOS – ITAIM PTA 
ALEXANDRE A. H. S. GARCIA 
CLARISSA ADA CIPRIANO FIRMINO 
LARISSA IRIGOYEN T. BARBOSA 
LETÍCIA ZORZI BRONDANI 
 
 
IDENTIFICAÇÃO 
 
Nome: Luís Carlos Cussolini 
Idade: 64 
Sexo: masculino 
Cor: branca 
Estado Civil: casado 
Nacionalidade: brasileiro 
Natural de: São José do Rio Preto 
Procedência remota: São Paulo 
Residência: Rua Lagos Cajuléa, 207 
Nome da mãe: M. U. J. 
Profissão atual: aposentado 
Profissão anterior: comerciante/microempresário 
Local de trabalho: residência 
Religião: Católico 
 
 
RCOP 
 
S – SUBJETIVO 
*Motivo da consulta: Paciente compareceu à consulta de rotina para 
acompanhamento de HAS, Diabetes tipo II e recuperação pós-avc. 
 
*Expressões da pessoa: 
 Sentimentos = Paciente aparenta ansiedade e está choroso, apesar de estar 
conformada com a condição de saúde que apresenta. Refere que “consegue 
tomar todos os remédios direitinho e aplicar a insulina regularmente”. 
 Ideia = Paciente acredita que depois que passou por algumas experiências 
negativas, como um assalto que resultou em seu sequestro sua condição de 
saúde piorou. Sente-se mais ansioso, temeroso e deprimido. 
 Função = Paciente aposentado, tem dedicado mais tempo para cuidar de seus 
três netos enquanto os filhos trabalham. 
 Expectativa = Acredita que possa controlar sua ansiedade e desânimo com 
medicação. Para os demais problemas de saúde acredita que possa continuar 
exercendo bom controle, já que não apresenta sequelas que comprometam sua 
vida diária. 
*Impressão do profissional: Paciente aparenta relação harmoniosa com a esposa, 
porém demonstra angústia e tensão por episódios de violência sofridos anteriormente 
(CIAP P01). 
O – OBJETIVO 
 
*Exame físico: HAS, PA 160x80mmHg, RCN, BNF, 2T,BEG, corado, hidratado, FR 
65rpm, com edemas em MMII, com histórico familiar de infarto.Vacinação em dia. 
 
*Medicação em uso: Enalapril, Hidroclorotiazida (25mg/1 x dia), Omeprazol, 
Sinvastatina (20mg/ 1 cp pela manhã), AAS (100mg/ 1 cp almoço), insulina NPH (50, 0, 
40) e Insulina regular (10, 0, 10), Clopidogrel 75mg (1,0,0). 
 
*Cateterismo e angioplastia em maio de 2020, USG Doppler de carótidas e vertebrais 
em 2/202, stent pérvio em artéria carótida comum externa esquerda com estenose 
 
 
menor que 50%. Oclusão de art carótida interna esquerda, stent pérvio em artéria 
Carótida direita com estenose maior que 50%. 
 
A – AVALIAÇÃO 
 
*HAS (CID – I10), (CIAP – K86). 
*Diabetes Mellitus Insulino - dependente (CID – E10). 
* Stress pós-traumático (CID – F43.1), (CIAP – P82). 
*Transtorno fóbico ansioso (CID – F40, F41), (CIAP – P01, P02, P74). 
P – PLANO 
 
Plano diagnóstico: 
*HAS: aferição da pressão arterial (SIGTAP – 0301100039) 
*DM: aferição da glicemia 
 
Plano Terapêutico: 
*HAS: Manutenção das medicações em uso: maleato de Enalapril (20mg/ 1 x dia) 
Metformina (500mg 1 cp após jantar); Omeprazol (20mg 1 cp pela manhã) 
Sertralina (50mg 1 x dia por 90 dias);Sinvastatina (20mg 1 cp após jantar a cada 24 
horas) 
 
Plano de seguimento: 
*HAS: Avaliação por instrumento de Estratificação de Risco Cardiovascular (6 pontos – 
alto risco) para verificar comprometimento de órgãos alvo e acompanhamento com 
retorno em 3 meses. 
*Transtorno pós-traumático: encaminhamento para psicóloga da equipe NASF para 
acompanhamento dos sintomas e resposta à medicação. 
 
Plano educativo: 
*HAS: Orientação para mudanças nos hábitos de vida, que incluiriam a prática de 
atividade física e melhora na qualidade da alimentação. 
*Transtorno pós-traumático: praticar atividade física ou atividades prazerosas, como 
passear com o animal de estimação. 
 
 
 
 
LISTA DE PROBLEMAS 
 
Data de 
início 
Data 1ª 
anotação 
Problemas crônicos e fatores 
de risco 
Comentários/ 
Observações 
 
HAS 
*Acompanhamento na APS 
e monitoramento por 
Instrumento de 
Estratificação de Risco (6 
pontos – alto risco devido a 
3 AVCs anteriores). 
 
 
 
Diabetes insulino - dependente 
*Apresentou alguns 
episódios de sudorese e 
fome excessiva. 
* Faz 2 medições ao dia 
(manhã e tarde) 
 Problemas agudos Recorrências 
 
Transtorno pós-traumático/ 
transtorno fóbico ansioso 
*Há dois anos sofreu 
sucessivos assaltos, sendo 
que em um deles 
permaneceu em cativeiro 
por algum tempo com os 
assaltantes. Depois desse 
episódio sente medo 
quando ouve barulho de 
moto, latido de cachorro, 
fogos de artifício ou algo 
semelhante. 
*Sente-se muito deprimido 
e chora com frequência, 
algumas vezes por motivos 
banais.