ANAMNESE-FACIAL-PEELING-ITALIANO

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IDENTIFICAÇÃO
Nome:_______________________________________________________________Data:______/_____/_______
Endereço:____________________________________________________________Cep:_____________________ 
Bairro:____________________________________________________________Cidade:_____________________ 
E-mail:________________________________________________________________________________________
Telefone: ( ) ______________________ou ( )_______________________ Data Nasc.:___________________
Profissão:_____________________________________________________________________________________
Já fez algum tratamento estético ou dermatológico?
Problema de cicatrização ou Quelóide?
Faz uso de algum medicamento?
Usou Isotretinoína (Roacutan) nos últimos 6 meses?
Tratamento médico ou problema de saúde?
Apresenta trombose ou tromboflebite?
Já fez alguma cirurgia?
Antecedentes oncológicos?
Doença infectocontagiosa?
Pratica algum esporte?
Alimentação balanceada?
Ingere quantos litros de água? 2 litros?
Distúrbio hormonal
Fuma ? ou Fumou?
Dorme bem?
Diabetes?
Tem problemas cardíacos?
Depressão?
Portador de Epilepsia?
Possui placas e pinos metálicos na face?
Faz uso de lentes de contato?
Já fez ou faz uso de ácidos na pele?
Faz uso de cosméticos?
Faz uso de protetor solar?
Costuma tomar sol?
Fez maquiagem definitiva?
Fez aplicação de Metacril ou Toxina Botulínica?
Alergias? (alimentar, cheiro, respiratória, corantes,
medicamentos, etc)
Gestante?
Ciclo menstrual regular?
Faz uso de anticoncepcional?
Faz uso de hormônio?
Qual?
Comente:
Qual?
Qual?
Local?
Qual?
Qual?
Qual?
Quantos litros?
Qual?
Quanto tempo?
Horas de sono:
� compensada ou � descompensada?
Qual?
Faz tratamento? � SIM � NÃO
Onde?
Qual?
Quais?
Qual? Frequência?
Frequência?
Local?
Local?
Especi�car:
Quantos meses?
Obs.:
Qual?
Qual?
ASS.: ...................................................................................................... RG:__________________ Data: ____/_____/_____
AUTORIZA DIVULGAÇÃO DE FOTO ANTES, DURANTE E APÓS TRATAMENTO? 
O tratamento será feito nos dias e hora combinados. O não comparecimento implicará
na perda do direito da respectiva sessão. Caso o cliente tenha necessidade de transferir
uma das sessões deverá nos avisar com antecedência de 24 horas. Neste caso a sessão
será transferida para o horário posterior disponível. 
Confirmo que os dados pessoais são verídicos e que nenhuma outra
informação foi omitida. 
Qualquer mudança será comunicada imediatamente. 
� SIM � NÃO
� SIM � NÃO
� SIM � NÃO
� SIM � NÃO
� SIM � NÃO
� SIM � NÃO
� SIM � NÃO
� SIM � NÃO
� SIM � NÃO
� SIM � NÃO
� SIM � NÃO
� SIM � NÃO
� SIM � NÃO
� SIM � NÃO
� SIM � NÃO
� SIM � NÃO
� SIM � NÃO
� SIM � NÃO
� SIM � NÃO
� SIM � NÃO
� SIM � NÃO
� SIM � NÃO
� SIM � NÃO
� SIM � NÃO
� SIM � NÃO
� SIM � NÃO
� SIM � NÃO
� SIM � NÃO
� SIM � NÃO
� SIM � NÃO
� SIM � NÃO
� SIM � NÃO
HISTÓRICO CLÍNICO
FICHA DE ANAMNESE FACIAL
AVALIAÇÃO DA PELE
Nome:_______________________________________________________________Data:______/_____/_______
Endereço:____________________________________________________________Cep:_____________________ 
Bairro:____________________________________________________________Cidade:_____________________ 
E-mail:________________________________________________________________________________________
Telefone: ( ) ______________________ou ( )_______________________ Data Nasc.:___________________
Profissão:_____________________________________________________________________________________
PRESCRIÇÃO COSMÉTICA – HOME CARE
PLANO DE TRATAMENTO
� Pele Oleosa (Lipídica):
� Sensível � Resistente
� Pigmentada � Não pigmentada
� Firme � Propensa à rugas
Pele com acne
� Comedão
� Pústula
� Pápula
� Nódulo
� Hiperqueratinização
� Mílium
� Microcisto
� Acne In�amatória
� Acne Não In�amatória
� I – Branco / Loiro – nunca bronzeia
� II – Branco – di�cilmente bronzeia
� III – Moreno Claro – bronzeia moderadamente
� IV – Moreno Moderado – sempre bronzeia
� V – Moreno Escuro – bronzeia intensamente
� VI – Negro – não se queima
� Telangiectasia/ Nevo
� Queratose Actínica
� Nevo Melanocítico
� Dermatose Papulosa Nigra
� Papiloma
� Acrocórdon
Outras: __________________
_________________________
_________________________ 
 
� Hiperpimentação in�amatória
� Fotoenvelhecimento
� Melasma
� Efelides
� Hiperpigmentação orbicular
� Hipocromia
� Pele Seca (Alípca):
� Sensível � Resistente
� Pigmentada � Não pigmentada
� Firme � Propensa à rugas
� Pele mista:
� Sensível � Resistente
� Pigmentada � Não pigmentada
� Firme � Propensa à rugas
Lesões dermatológicas Discromias
BIOTIPO CUTÂNEO
FOTOTIPO 
ANÁLISE DA PELE