MÓDULO ABRANGÊNCIAS - PROBLEMA 8

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Abrangência em ações de saúde
Problema 8 – Supervalorização da tecnologia
OBJETIVO 1 – ENTENDER A VIGILÂNCIA EPIDEMIOLOGICA EM CASOS DE ANIMAIS PEÇONHENTOS 
Os propósitos da vigilância dos acidentes por animais peçonhentos são reduzir a incidência desses acidentes, por intermédio da promoção de ações de educação em saúde e da atuação da Vigilância Ambiental no controle da proliferação desses animais, e, também, diminuir a gravidade (sequelas e letalidade) dos acidentes ofídicos e escorpiônicos pelo uso adequado da soroterapia.
O propósito do Programa Nacional de Controle de Acidentes por Animais Peçonhentos é o de diminuir a letalidade dos acidentes ofídicos e escorpiônicos, através do uso adequado da soroterapia e de diminuir o número de casos através da educação em saúde.
Notificação: todo acidente por animal peçonhento atendido na Unidade de Saúde deve ser notificado, independentemente do paciente ter sido ou não submetido à soroterapia. Existe uma ficha específica, que se encontra disponível nas unidades de saúde e que deve ser corretamente preenchida por se constituir em instrumento fundamental para o conhecimento da abrangência desse tipo de agravo em nível local/regional, possibilitando o estabelecimento de normas de atenção adequadas à realidade local.
Investigação Epidemiológica: os casos isolados não requerem a investigação epidemiológica. Na ocorrência de vários casos associados, o serviço de vigilância deve investigar visando observar se existem áreas de desmatamento, os costumes culturais da comunidade e orientar sobre as medidas de prevenção.
O Programa de Controle de Acidentes por Animais Peçonhentos tem como objetivo diminuir a letalidade dos acidentes por este grupo de animais, através do uso adequado da soroterapia, e de diminuir o número de casos através da educação em saúde. É um programa do Ministério da Saúde, de abrangência nacional, que é coordenado na Bahia pelo CIAVE.
O grupo dos animais peçonhentos é responsável pela maioria dos envenenamentos registrados na Bahia, com cerca de 15.000 casos anuais, sendo os escorpiões, as serpentes, as aranhas e as abelhas os principais agentes causadores desses agravos.
Todo acidente por animal peçonhento atendido em unidade de saúde deve ser notificado através do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), independentemente do paciente ter sido ou não submetido à soroterapia.
O Centro de Informação Antivenenos (CIAV) é um centro médico de consulta telefónica na área da toxicologia, responsável pela prestação, em tempo útil, das informações necessárias e adequadas a profissionais de saúde ou ao público em geral, visando uma abordagem correta e eficaz a vítimas de intoxicação.
O CIAV presta informações toxicológicas sobre todos os produtos existentes, desde medicamentos a produtos de utilização doméstica ou industrial, produtos naturais, plantas ou animais.
OBJETIVO 2 – CONHECER O PROTOCOLO DE ATENDIMENTO EM ACIDENTES COM ANIMAIS PEÇONHENTOS.
Animais peçonhentos são reconhecidos como aqueles que produzem ou modificam algum veneno e possuem algum aparato para injetá-lo na sua presa ou predador. Os animais peçonhentos de interesse em saúde pública podem ser definidos como aqueles que causam acidentes classificados pelos médicos como moderados ou graves.
1-Descrição
Os acidentes por animais peçonhentos e, em particular, os acidentes ofídicos foram incluídos, pela Organização Mundial da Saúde, na lista das doenças tropicais negligenciadas que acometem, na maioria dos casos, populações pobres que vivem em áreas rurais. Em agosto de 2010, o agravo foi incluído na Lista de Notificação de Compulsória (LNC) do Brasil, publicada na Portaria Nº 2.472 de 31 de agosto de 2010 (ratificada na Portaria Nº 104, de 25 de janeiro de 2011). Essa importância se dá pelo alto número de notificações registras no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), sendo acidentes por animais peçonhentos um dos agravos mais notificados.
A partir das análises dos dados do SINAN, a vigilância epidemiológica é capaz de identificar o quantitativo de soros antivenenos a serem distribuídos às Unidades Federadas, além de determinar pontos estratégicos de vigilância, estruturar as unidades de atendimento aos acidentados, elaborar estratégias de controle desses animais, entre outros.
1. Primeiros socorros ao acidentado:
Em todo o Brasil, o número de acidentes com animais peçonhentos cresceu mais de 30% em seis anos, segundo dados do Ministério da Saúde. Em 2003, foram 68.219 notificações, contra 90.558, em 2009. No ano passado, os escorpiões lideraram o ranking, com 45.721 acidentes, seguido pelas serpentes, com 22.763. Aranhas e lagartas foram responsáveis por 18.687 e 3.387 notificações, respectivamente. Ainda segundo o Ministério da Saúde, acidentes com animais peçonhentos foram responsáveis por mais de 300 mortes no Brasil, em 2009. Se ocorrer algum acidente com esses animais, o Ministério da Saúde recomenda procurar imediatamente o serviço médico.
Primeiros socorros ao acidentado
- Lavar o local da picada de preferência com água e sabão
- Manter a vítima deitada, evitar que ela se movimente para não favorecer a absorção do veneno
- Se a picada for na perna ou no braço, mantê-los em posição mais elevada
- Não fazer torniquete: impedir a circulação do sangue pode causar gangrena ou necrose
- Não furar, não cortar, não queimar, não espremer, não fazer sucção no local da ferida e nem aplicar folhas, pó de café ou terra sobre ela para não provocar infecção
- Não dar à vítima pinga, querosene ou fumo, como é costume em algumas regiões do país
- Levar a vítima imediatamente ao serviço de saúde mais próximo para que possa receber o tratamento em tempo
- Levar, se possível, o animal agressor, mesmo morto, para facilitar o diagnóstico
- Lembrar que nenhum remédio caseiro substitui o soro antipeçonhento
1. Primeiras medidas a serem adotadas
Assistência médica ao paciente: Todo paciente deve ter atendimento por profissional médico para avaliação e indicação do tratamento indicado. Recomenda-se que todos os pacientes submetidos à soroterapia sejam hospitalizados para monitorar o aparecimento de reações, avaliar a eficácia da soroterapia (mediante parâmetros para verificar a neutralização dos efeitos do envenenamento) e a ocorrência de complicações locais e sistêmicas, em especial a insuficiência renal aguda.
As unidades de saúde que aplicam soros devem contar com materiais e medicamentos essenciais para intervenção, em caso de reação alérgica ao antiveneno, e para abordagem inicial das complicações.
Qualidade da assistência: O diagnóstico precoce e o tratamento adequado são fatores fundamentais para o prognóstico do paciente. Assim, o profissional da vigilância epidemiológica deve verificar se as equipes de assistência estão capacitadas para realizar o diagnóstico e aplicar corretamente a soroterapia, e se as unidades de saúde dispõem de antivenenos em quantidade adequada e para todos os tipos de envenenamento.
Por outro lado, a inoculação de pequena quantidade de veneno pode determinar o aparecimento insidioso dos sintomas. Desse modo, indica-se a observação mínima de 6 a 12 horas em todos os casos cujas manifestações clínicas não sejam evidentes no momento da admissão.
O paciente deve ser avaliado minuciosamente para se evitar a administração desnecessária de soro, nos casos de acidente sem envenenamento ou por animal não peçonhento.
1. Investigação
Consiste na obtenção detalhada de dados do acidente, mediante o preenchimento da ficha de investigação de caso, com o objetivo de determinar o tipo de envenenamento ocorrido, a gravidade das manifestações clínicas e a soroterapia instituída. A investigação deve ser realizada em todos os casos confirmados, independentemente da aplicação de antiveneno.
OBJETIVO 3 – DEFINIR A TAXA DE LETALIDADE E A SUA RELAÇÃO COM A FAIXA ETÁRIA.
LETALIDADE ou fatalidade ou ainda, taxa de letalidade relaciona o número de óbitos por determinada causa e o número de pessoas que foram acometidas por tal doença. Esta relaçãonos dá ideia da gravidade do agravo, pois indica o percentual de pessoas que morreram por tal doença e pode informar sobre a qualidade da assistência médica oferecida à população. 
Taxa de Letalidade = Nºóbitos pela doença em determinada área e período x 100 ou 1000
Nº total de pessoas com a doença na mesma área e período 
No Brasil, entre 2010 e 2014 foram notificados 691.307 acidentes por animais peçonhentos no Sistema de Informação de Agravos de Notificação – SINAN, dos quais 1.282 evoluíram para óbito. O escorpionismo foi, entre os acidentes com animais peçonhentos, o que apresentou o maior aumento no número de casos no período, passando de 51.576 notificações em 2010 para 88.435 em 2014, um aumento de 71,5%
Observou-se que para todos os tipos de acidentes há uma maior frequência entre os meses de outubro a abril. Nesse período, há uma maior movimentação dos animais ocasionada pelo período de reprodução de alguns e pelo desalojamento causado pelas chuvas, obrigandoos a buscar abrigo em locais secos, como as proximidades e até o interior das residências.
Para os acidentes com serpentes, o sexo masculino é o mais acometido, principalmente na faixa etária de 20-49 anos, fase economicamente ativa da população. O acidente ofídico ocorre predominantemente na zona rural, e essa predileção de faixa etária impacta, sobretudo, nos trabalhadores rurais
No caso dos acidentes por escorpiões e aranhas, não se observa diferenças na relação por sexo. No entanto, é visível que a faixa etária de 20 a 49 anos é a mais acometida. Tais acidentes costumam ocorrer no interior de residências, o que em parte explica a indistinção dos acidentes entre os sexos masculino ou feminino.
Nos acidentes por lagartas observa-se uma diferença na faixa etária entre os sexos, ou seja, nos acidentes no sexo feminino a faixa etária mais acometida é de 50 a 64 anos e no sexo masculino é de 20 a 34 anos. E para acidentes por abelhas o sexo masculino é o mais acometido, na faixa etária de 20 a 39 anos.
OBJETIVO 4 – DISCUTIR COMO A SUPERVALORIZAÇÃO DATECNOLOGIA INTERFERE NA PRATICA MÉDICA
A tecnologia é sempre bem-vinda, pois constitui instrumento indispensável para contornar as limitações frente ao adoecer. Contudo, seu benefício será concreto se utilizada de forma racional, criteriosa, em prol do paciente e de forma ética e moral.
No último século, e especialmente nos últimos 30 anos, houve uma explosão na área tecnológica com impacto direto na Medicina e no exercício profissional do médico. Nas áreas preventiva, diagnóstica e terapêutica surgiram inúmeras tecnologias eficientes que aumentaram muito a capacidade resolutiva da ciência médica, com óbvio impacto nos indicadores de morbidade e mortalidade, tornando rotineiras condutas até então pouco usadas.
1.Benefícios resultantes da tecnologia médica 
Os modernos recursos tecnológicos de diagnósticos vieram para proporcionar ao médico todo os meios necessários para um diagnóstico preciso, tanto do ponto de vista topográfico como etiológico e, o que é mais importante, mais precoce, com evidente benefício para os pacientes, como ocorre no caso das neoplasias.
Trouxeram maior segurança ao médico e o apoio necessário para tomada de decisões importantes no tocante à conduta e ao tratamento, seja nos casos de urgência, seja nas doenças crônicas.
Aboliram praticamente as laparotomias exploradoras e chamadas terapêuticas de prova.
Ampliaram e diversificaram os métodos terapêuticos e os procedimentos cirúrgicos 
Mudou a face da medicina
Era pra se esperar que todo esse notável progresso trouxesse maior aproximação entre o médico e o paciente, mas ocorreu exatamente o oposto, prendendo o prestigio.
2.Consequencias negativas 
a) Negligência com o exame clinico 
Decorre de dois fatores: a pressa com que o paciente é atendido no modelo atual de assistência médica e a crença de que os recursos da tecnologia médica suprirão essa negligência.
A medicina se tornou mais técnica e menos humana. O medico passou a dar menos atenção às queixas do paciente e a examiná-lo mais apressadamente.
Deixa de haver o ato médico do exame clínico que, segundo o Prof. Mário Rigatto, é o momento ideal de conquista do paciente, de estabelecimento da empatia e da confiança ao exercício da medicina.
b) A sedução dos aparelhos e a falsa segurança
Tanto os médicos como os pacientes foram seduzidos pelas máquinas, pelos gráficos e pelos números, que dão a aparência de exatidão, substituindo a medicina qualitativa pela quantitativa.
Este fato trouxe consequências danosas aos médicos, quase sempre acusados de erro médico quando os resultados não correspondem às expectativas otimistas dos pacientes ou de seus familiares.
Por outro lado, o médico, sentindo-se inseguro, passou a basear seu julgamento e sua conduta nos resultados de exames.
A tecnologia não afasta o componente subjetivo a que estão sujeitos os relatórios e laudos dos exames por imagens, com a agravante de que o especialista ou técnico que realiza o exame não se acha comprometido com a condução do caso e desconhece, na maiora das vezes, a história clínica e os achados do exame físico, que deixam de ser fornecidos pelo médico assistente 
c) Medicina defensiva como autoproteção do médico
O médico passou a solicitar um maior numro de exames complementares para bem documentar-se e assim se proteger de possíveis acusações de negligência ou omissão em caso de insucesso.
Do mesmo modo tornou-se rotina o uso da tomografia computadorizada ou da ressonância magnética em casos de traumatismo craniano, por menos que seja, independentemente de sua natureza ou da sintomatologia. Hospital EE.UU. verificou-se que 1/16 tinham justificativa
d) Elevação dos custos da assitencia médica
OMS em 1990 ESCOLHA APROPRIADA DE TÉCNICAS DE DIAGNÓSTCO POR IMAGEM NA PRÁTICA MÉDICA. “Submeter o paciente a toda uma série de exames e esperar que pelo menos um deles permita fazer o diagnóstico é uma forma inaceitável de exercer a medicina por causa do custo e do risco de exposição a radiações qe acarretam exames desnecessários.
e) Fragmentação e reducionismo de prática médica
A fragmentação da medicina em especialidades e subespecialidades deixou um vazio a ser preenchido, que é o do médico de família, capaz de resolver a maior parte das ocorrências e de encaminhar paciente, quando necessário, a um serviço especialista procurar em busca de um diagnóstico.
Politica atual parte do MS que incentiva a formação de clínicos gerais para atuarem como médicos de família
OBJETIVO 5 – ANALISAR QUAIS SITUÇÕES O MÉDICO PODE SER ACUSADO DE ERRO MÉDICO.
 - Erro médico é a falha do médico no exercício da profissão. É o mau resultado ou resultado adverso decorrente da ação ou da omissão do médico, por inobservância de conduta técnica, estando o profissional no pleno exercício de suas faculdades mentais. Excluem-se as limitações impostas pela própria natureza da doença, bem como as lesões produzidas deliberadamente pelo médico para tratar um mal maior. Observa-se que todos os casos de erro médico julgados nos Conselhos de Medicina ou na Justiça, em que o médico foi condenado, o foi por erro culposo.
O erro médico pode ocorrer como manifestação de uma conduta culposa do médico, caracterizada pela imperícia, imprudência e negligência.
2 - Falha Técnica: esta depende da competência e da dedicação do médico mas também da resposta do paciente que pode falhar, agravada por doença ou situação desconhecida.
3 - Erro doloso: é aquele cometido voluntariamente, sendo inadmissível que um médico o venha a cometer. Trata-se pois de um crime!
4 - Erro diagnóstico: o diagnóstico para ser exato deve ser genérico, pois são desconhecidas as causas de cerca de 25% das doenças conhecidas.
5 - Erro de conduta: o médico não pode errar a conduta (imperícia!). Esta deve ser ajustada a cada momento, seguindo a evolução clínica (diagnóstica ou terapêutica) e de acordo com as respostas a cada momento. Tudo deve ser corrigido passo a passo, em tempo real, para que o desvio seja o menor possível e o retorno ao caminho certo seja mais fácil,rápido e com as menores seqüelas.
6 - Erro deliberado: é aquele realizado para tratar mal maior.
 7 - Erro profissional: a Justiça assim considera aquele decorrente de falha não imputável ao médico, e que depende das naturais limitações da Medicina que não possibilitam sempre e com certeza o estabelecimento de um diagnóstico exato. A omissão de dados e informações pelo paciente também contribuem para este tipo de erro médico.
8 - Erro técnico: se refere a erro do médico procedente de falhas estruturais, quando os meios (falta de equipamentos) ou as condições de trabalho na instituição por ocasião do atendimento médico são insuficientes ou ineficazes para uma resposta satisfatória. São comuns as falhas dos esfigmomanômetros, dos autoclaves, dos aparelhos de raios-X, dos aparelhos de anestesia, dos aparelhos para ventilação mecânica, das ambulâncias, nas condições de higiene propiciando a infecção hospitalar, etc., e até mesmo a inexistência do próprio leito para o paciente, fato lamentavelmente comum...