Assistência ao Parto

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Assistência ao Parto
O parto normal tem como característica um início 
espontâneo por mecanismo endógeno (induzido 
ou conduzido), de baixo risco materno-fetal desde 
a concepção até o nascimento (gestação não 
patológica). 
 
O RN (recém-nascido) pode nascer em diferentes 
tipos de apresentação, descritas logo a frente, 
sendo a mais comum delas a apresentação cefálica 
e o tempo para o mesmo ser considerado a termo 
é de 37 a 42 semanas. 
Alguns conceitos da prática diária hospitalar são 
importantes: 
• PSNV (Parto Simples Normal em Vértice) 
• PSAC (Parto Simples Artificial por Cesárea) 
• PSAF (Parto Simples assistido por Fórceps) 
• PDAC (Parto Duplo Artificial Por Cesárea) 
 
O termo NORMAL EM VÉRTICE quer dizer que o 
parto foi natural, enquanto que SIMPLES se refere a 
somente a um único feto. 
O termo ARTIFICIAL se refere à procedimentos 
realizados que se distanciam do parto natural, isto é, 
utilização de fórceps ou da própria decisão de parto 
cesáreo. 
O termo DUPLO se refere a mais de um feto no 
mesmo parto. 
Algumas definições são relevantes neste tópico: 
 
• Situação fetal: relação entre o eixo longitudinal 
fetal e o da mãe. As mais comuns são as situações 
longitudinal e transversal. Existe também a 
posição oblíqua (45º), que sempre se torna 
transversal ou longitudinal durante o trabalho de 
parto. A situação longitudinal está presente em 
99% dos trabalhos de parto a termo. 
 
Situações transversais podem ocorrer em 
gestantes multíparas, com placenta anterior, 
polidrâmnio e anomalias uterinas. 
• Apresentação fetal: porção do corpo fetal mais 
anterior no canal de parto. É sentida através do 
colo uterino no exame vaginal. Podemos ter, 
então, as apresentações cefálica e pélvica, quando 
temos o feto em situação longitudinal. Quando o 
feto está em situação transversa, o ombro é a 
parte sentida durante o toque vaginal. 
• Posição fetal: é a relação da parte apresentada 
pelo feto com o lado direito ou esquerdo do canal 
de parto. Desta forma, em cada apresentação 
pode haver duas posições: esquerda ou direita. 
Como a parte apresentada pode estar na posição 
direita ou esquerda do canal de parto, podemos 
dizer que existem as apresentações occipitais 
esquerda ou occipitais direitas, por exemplo. 
 
Quando o feto se apresenta pela pelve, as três 
configurações são as apresentações franca, 
completa e podálica. Isso pode ocorrer, por 
exemplo, quando a placenta se localiza no segmento 
uterino inferior, distorcendo a anatomia intrauterina 
normal. 
 
EXAME VAGINAL: com o início do trabalho de parto 
e depois da dilatação cervical, podemos realizar o 
toque vaginal para diferenciar as diversas 
apresentações possíveis. 
 
• 1 º passo: O examinador insere dois dedos na 
vagina e encontra a parte apresentada. Com 
isso já diferencia entre vértice, face e pelve. 
• 2º passo: Quando a apresentação é em 
vértice, colocamos os dedos direcionados 
posteriormente e, em seguida, deslocamos 
para diante sobre a cabeça do feto no 
sentido da sínfise púbica (anterior). Durante 
este movimento, os dedos cruzam 
necessariamente a sutura sagital, sendo esta 
identificada. 
• 3º passo: Em seguida, com um movimento 
de varredura, passamos os dedos pelo 
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trajeto da sutura sagital e avaliamos as duas 
fontanelas. 
• 4º Passo: O plano ou altura em que a parte 
apresentada se encontra dentro da pelve, 
também pode ser estabelecido neste 
momento (planos de Delee). 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO DO TRABALHO DE PARTO: Define-
se trabalho de parto a presença de contrações 
uterinas rítmicas, regulares capazes de promover 
a dilatação e o esvaecimento cervical, e que não 
diminuem com o repouso da gestante. 
Para o diagnóstico do início do trabalho de parto 
são considerados dois parâmetros, contrações 
uterinas e dilatação cervical: 2 ou mais contrações 
em um período de 10 minutos, cada contração 
devendo possuir, pelo menos, 40 segundos de 
duração; uma dilatação cervical de no mínimo 3 a 
4 cm (depende do hospital admissional), a 
formação da bolsa das águas (bolsa amniótica) e a 
eliminação do tampão mucoso. 
O Ministério da Saúde, em sua diretriz nacional de 
assistência ao parto normal (2017), considera a 
dilatação ≥ 4cm para o diagnóstico de trabalho de 
parto.
No exame físico devem constar um exame geral e 
um exame obstétrico. No exame físico geral deve 
ser verificado a pressão arterial, frequência 
cardíaca e respiratória, temperatura e peso. No 
exame obstétrico, avaliamos o padrão das 
contrações uterinas, palpação obstétrica 
(manobras de Leopold), toque vaginal e vitalidade 
fetal. 
Existem alguns sinais anteriores ao trabalho de 
parto que são conhecidos como pródomos, sendo, 
2 contrações cada uma menor que 30 segundos, 
tornando necessária uma segunda avaliação após 
1 hora, não sendo admitida a mulher nessa hora, a 
menos que haja alguma condição adversa. 
O estudo do parto analisa três fases principais 
(dilatação, expulsão e secundamento), precedidas 
de estádio preliminar, o período premonitório 
(pré-parto). 
 
Tende-se a considerar um quarto período, que 
compreenderia a primeira hora após a saída da 
placenta, pelo fato de ser uma fase de riscos 
imanentes, frequentemente ignorada pelo 
profissional que presta assistência ao parto. 
 
Também pode se incluir no estudo do parto a 
expulsão dos anexos fetais (placenta e páreas), 
constituindo o secundamento, também 
denominado dequitadura, dequitação ou 
delivramento. 
 
Como já mencionado, a primeira hora pós-parto 
merece atenção especial, não devendo ser 
negligenciada por quem assiste ao parto, pois 
ainda podem ocorrer complicações como atonia e 
hemorragia, que representam riscos para a 
mulher. 
 
 
 
➢ 
É o período caracterizado pela descida do fundo 
uterino. Situada nas proximidades do apêndice 
xifoide, a cúpula do útero gravídico baixa de 2 a 4 
cm, aumentando a amplitude da ventilação 
pulmonar, que até esse momento era dificultada 
pela compressão diafragmática. 
 
–
 
No pré-natal cuidadoso é possível avaliar e 
acompanhar esse evento conhecido 
popularmente como queda do ventre. 
A adaptação do polo proximal do feto ao estreito 
superior é responsável pela incidência de dores 
lombares, por estiramento das articulações da 
cintura pélvica e transtornos circulatórios 
decorrentes dos novos contatos. 
 
As secreções das glândulas cervicais tornam-se 
mais volumosas, com eliminação de muco, por 
vezes mesclado de sangue; encurta-se a porção 
vaginal do colo; inicia-se a percepção, por vezes 
dolorosa, das metrossístoles intermitentes do 
útero, com espaços cada vez mais curtos e 
contrações que se vão intensificando, 
prenunciando o parto (dolores praeparantes). 
 
A atividade uterina, desencadeada desde o início 
da gravidez, se mantém reduzida até 30 semanas, 
ficando, sobretudo, limitada a pequenas áreas da 
matriz. 
 
Ultrapassada essa época, a atividade cresce 
paulatinamente, especialmente após 36 semanas, 
resultante da maior intensidade e frequência das 
contrações de Braxton-Hicks, que se tornam cada 
vez mais bem coordenadas e passam a envolver 
áreas cada vez maiores. 
 
No pré-parto acentua-se o amolecimento do colo, 
combinado ao apagamento, que anuncia a 
incorporação da cérvice ao segmento inferior, e 
caracteriza-se a madurez cervical. 
 
Essa fase ocorre semanas ou dias antes do parto e 
torna possível que o colo esteja amadurecido para 
se dilatar e promover a passagem do concepto a 
termo após o início das contrações. 
 
➢ 
A fase de dilatação ou primeiro período do parto 
tem início com as contrações uterinas rítmicas, 
que começam por modificar ativamente a cérvice, 
e terminam quando a sua ampliação está 
completa (10 cm). 
 
O colo dilata-se graças ao efeito de tração das 
fibras longitudinais do corpo, que se encurta 
durante as contrações uterinas, e a outros fatores 
convergentes (bolsa das águas e apresentação). 
 
 
O primeiro período consiste em uma fase latente 
e uma fase ativa, sendo a fase latente 
caracterizadapor dilatação cervical gradual e a 
fase ativa por dilatação cervical rápida. 
 
Em síntese: 
• Percepção da contração 
• Perda do tampão mucoso 
• Sem dilatação 
Fase latente x fase ativa: 
Configura-se a fase latente ao fim do pré-parto ou 
ao início do trabalho, quando as contrações 
uterinas, embora rítmicas, não determinam ainda 
a dilatação progressiva do colo. 
• Maior que 4cm 
• Contrações regulares: 2-3 em 10min 
• Intensidade: 40 a 50 mmHg 
• Duração de 30seg 
Internar apenas na fase ativa!! 
 
O que fazer: 
• Deambulação 
• Presença de acompanhante 
• Ingestão de líquidos/sólidos 
• Ausculta fetal (intermitentes x contínua) 
 
O que não fazer: 
• Enteróclise (injeção de nutrientes ou 
medicamentos líquidos no intestino) 
• Tricotomia (remoção de pelos) 
• Toques vaginais desnecessários 
Dilatação: 
⬧ 1 polpa digital corresponde a 1cm. 
⬧ Introduz os dedos no canal vaginal e 
sente o orifício do colo do útero 
avaliando a dilatação. 
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• Amniotomia de rotina (ruptura das 
membranas) 
 
A ruptura espontânea da bolsa das águas 
(amniorrexe), com evasão parcial do conteúdo 
líquido do ovo, dá-se, em 80% dos casos, no fim da 
dilatação ou no início da expulsão. 
 
Com relação à cronologia, as rupturas das 
membranas são consideradas prematuras quando 
o trabalho de parto está ausente; são 
consideradas precoces quando se dão no início do 
parto; oportunas quando ocorrem ao final da 
dilatação e tardias quando sobrevêm 
concomitantes à expulsão do feto, que, se nascer 
envolto pelas membranas, é chamado de 
concepto empelicado. 
 
A ruptura das membranas que ocorre no parto 
pode ser atribuída ao enfraquecimento 
generalizado, quando atuam as contrações 
uterinas e o repetido estiramento. 
 
 
 
➢ 
 
Inicia-se quando a dilatação está completa e se 
encerra com a saída do feto. Caracteriza-se pela 
associação sincrônica das metrossístoles 
(contrações uterinas), da força contrátil do 
diafragma e da parede abdominal, cujas 
formações musculoaponeuróticas, ao se 
retesarem, formam uma cinta muscular poderosa 
que comprime o útero de cima para baixo e da 
frente para trás. 
 
No curso do segundo período, ocorre a sucessão 
das contrações uterinas, cada vez mais intensas e 
frequentes, com intervalos progressivamente 
menores, até adquirirem o aspecto subintrante de 
cinco contrações a cada 10 min. 
 
Por efeito das metrossístoles, o feto é propelido 
pelo canal do parto, franqueia o colo dilatado, e 
passa a distender lenta e progressivamente a 
parede inferior do diafragma vulvoperineal depois 
de palmilhar a vagina. 
 
São movimentos de reptação, de vaivém, 
fisiológicos, que a apresentação descreve ao 
impulso assim das metrossístoles como da 
musculatura do abdome. Ao comprimir as paredes 
vaginais, o reto e a bexiga, o polo inferior do feto 
provoca, por via reflexa, o aparecimento das 
contrações voluntárias da prensa abdominal. 
 
Origina-se, então, a vontade de espremer, os 
puxos, movimentos enérgicos da parede do 
ventre, semelhantes aos suscitados pela 
evacuação ou micção. São esses os puxos 
involuntários, tardios, que não demandam 
encorajamento dos presentes à cena do parto. 
 
Dá-se a eliminação do líquido amniótico 
remanescente na cavidade uterina, mesclado a 
uma pequena quantidade de sangue, oriunda das 
soluções de continuidade havidas. 
 
Na sequência, o útero retrai-se, ficando o seu 
fundo na cicatriz umbilical. Após esses esforços, a 
parturiente passa por um lapso de euforia 
compensadora, causada pela ocitocina (o 
hormônio do amor) e pela endorfina. 
 
A despeito da coexistência de contrações uterinas, 
que persistem apesar de indolores, a parturiente 
relaxa e chega à fase de repouso clínico. 
 
 
 
Em síntese: 
• Dilatação total até a expulsão do feto 
• Contrações uterinas máximas 5/10min 
–
 
• Período de expulsão prolongado 
 
O que fazer: 
• Manobra de Ritgen Modificada (proteção 
do períneo através da prensão) x hands off 
• 
• Campleamento oportuno (tardio) no 
cordão 
• Epsiotomia seletiva 
• Ocitocina 10UI-IM (intramuscular) 
 
O que não fazer: 
• Epsiotomia de rotina 
 
• Manobra de Kristeller (pressão no fundo 
do útero para acelerar a expulsão) 
 
 
 
 
 
 
 
O canal de parto pode apresentar lacerações nas 
regiões cervical, vaginal e perineal. Lacerações 
cervicais devem ser suturadas com fio absorvível 
de curta duração, com pontos simples, enquanto 
as lesões vaginais são suturadas com pontos 
simples ou contínuos, de acordo com a extensão 
destas, utilizando também fio absorvível de curta 
duração. 
 
As lacerações perineais podem ser classificadas 
em: 
• Primeiro grau: compromete a pele e a 
mucosa. 
• Segundo grau: lesão de pele, mucosa e 
músculos transverso superficial do períneo 
e bulbocavernoso. 
• Terceiro grau: atinge o esfíncter externo do 
ânus. 
• Quarto grau: atinge o esfíncter interno do 
ânus e a mucosa retal. 
 
 
➢ 
Após o clampeamento do cordão, a atenção deve 
ser dirigida à dequitação. Não devem ser 
realizadas manobras para promover o 
descolamento da placenta de forma rápida, pois o 
tempo necessário para a dequitação é muito 
variável. Assim, deve-se observar de forma atenta 
a existência de sangramento abundante e, caso 
ocorra essa intercorrência, promover o manejo 
ativo do terceiro período, que pode incluir a 
extração manual da placenta. 
 
Os sinais de descolamento da placenta são a 
elevação do fundo uterino em 2 a 3 cm com desvio 
para a direita (sinal de Schröeder), a forma 
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discoide e globosa do útero quando avaliado em 
sentido anteroposterior (sinal de Calkins), a não 
transmissão da tração do cordão à mão que palpa 
o fundo do útero (sinal de Fabre), a ausência de 
propagação da percussão do fundo do útero até o 
cordão umbilical (sinal de Strassmann) e a 
elevação do útero por meio de palpação 
abdominal não acompanhada da movimentação 
do cordão umbilical (sinal de Küstner). 
 
Assim que a placenta se apresenta no introito 
vaginal, solicita-se à mulher que exerça pequena 
pressão abdominal para sua completa expulsão. 
Nesse momento, roda-se a placenta para que o 
desprendimento das membranas seja completo 
(manobra de Jacobs). 
 
Após a retirada da placenta, deve-se avaliá-la 
procurando certificar-se de que a expulsão foi 
completa. Caso existam dúvidas a esse respeito, 
procede-se à curagem e à revisão da cavidade 
uterina. 
 
Em síntese: 
• Descolamento e expulsão da placenta 
• Prolonga-se por mais de 30minutos 
• Útero globoso (achatado) 
• Avaliar integridade da placenta 
 
 
 
O que fazer: 
• Tração controlada do cordão 
• Manobra de Jacob-dublin 
• Massagem uterina após secundamento 
• Revisão do canal do parto 
• Epsiorrafia/sutura da laceração 
 
O que não fazer: 
• Tração intempestiva no cordão 
 
➢ 
Conhecido como período de Greenberg, o quarto 
período é o pós-parto imediato, logo após a 
dequitação. Não há na literatura consenso sobre 
sua duração exata, entretanto, inicia-se após a 
dequitação da placenta e estende-se pelas 
primeiras horas pós-parto. Para alguns, a primeira 
hora, para outros, até segunda hora após o parto. 
É um momento de riscos materno, com 
possibilidade de grandes hemorragias, 
principalmente por atonia uterina. 
 
Nesse momento, avalia-se a integridade do canal 
de parto, se há perda volêmica, o globo de 
segurança de Pinard (contração uterina fixa para 
oclusão dos vasos da porção muscular, de forma 
definitiva), reparação de eventuais porventura 
existentes. 
 
Se após esse período, não houver a formação do 
globo você estará diante de um puerpério 
hemorrágico. As complicações hemorrágicas no 
pós-parto, são caracterizadas pela perda de 
sangue superior à 500 ml. As principais três 
principais causas de sangramento puerperal são 
atonia uterina, as lacerações de trajeto e a 
retenção de fragmentos placentários. Ocorrem 
em aproximadamente 5% dos partos. 
 
 
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Em síntese: 
• Final do secundamento até 1hr após o 
parto 
• Miotamponagem 
• Trombotamponamento 
•Indiferença miouterina 
• Contração uterina fixa 
• Involução uterina