GESTÃO-DOS-SERVIÇOS-DA-SAÚDE PÓS FAVENI

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SUMÁRIO 
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................ 2 
2 ASPECTOS POLÍTICOS DA GESTÃO DE SERVIÇOS PÚBLICOS DE 
SAÚDE 3 
3 REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE ............................................................... 5 
3.1 A origem das Redes de Atenção à Saúde (RAS) ................................. 6 
4 ALGUMAS CARACTERÍSTICAS IMPORTANTES DA GESTÃO ............... 8 
5 GESTÃO DE PESSOAS ........................................................................... 10 
6 GESTÃO DOS PROCESSOS DE TRABALHO ........................................ 11 
7 GESTÃO DA INFORMAÇÃO .................................................................... 14 
8 GESTÃO LOCAL EM SAÚDE ................................................................... 16 
8.1 Organização dos sistemas locais de saúde ....................................... 17 
9 GESTÃO LOCAL DAS ATIVIDADES PRIMÁRIAS ................................... 19 
9.1 Gestão local das atividades de apoio ................................................. 22 
9.2 Controle social e ações intersetoriais no sistema local de saúde ....... 23 
10 GERENTES DE UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE ...................................... 25 
11 GESTÃO E CENTRALIZAÇÃO NORMATIVA NAS INSTITUIÇÕES DE 
SAÚDE 27 
11.1 Novos sentidos para a cogestão das instituições de saúde ............... 29 
12 OS GESTORES DO SUS EM CADA ESFERA DE GOVERNO ............... 31 
13 O PROCESSO DE IMPLANTAÇÃO DO SUS ........................................... 34 
14 CONSIDERAÇÕES PROVISÓRIAS SOBRE A PARTICIPAÇÃO POLÍTICA 
NO SUS 35 
15 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................... 38 
 
 
 
 
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1 INTRODUÇÃO 
Prezado aluno! 
O Grupo Educacional FAVENI, esclarece que o material virtual é semelhante 
ao da sala de aula presencial. Em uma sala de aula, é raro – quase improvável - 
um aluno se levantar, interromper a exposição, dirigir-se ao professor e fazer uma 
pergunta , para que seja esclarecida uma dúvida sobre o tema tratado. O comum 
é que esse aluno faça a pergunta em voz alta para todos ouvirem e todos ouvirão a 
resposta. No espaço virtual, é a mesma coisa. Não hesite em perguntar, as perguntas 
poderão ser direcionadas ao protocolo de atendimento que serão respondidas em 
tempo hábil. 
Os cursos à distância exigem do aluno tempo e organização. No caso da nossa 
disciplina é preciso ter um horário destinado à leitura do texto base e à execução das 
avaliações propostas. A vantagem é que poderá reservar o dia da semana e a hora que 
lhe convier para isso. 
A organização é o quesito indispensável, porque há uma sequência a ser 
seguida e prazos definidos para as atividades. 
 
Bons estudos! 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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2 ASPECTOS POLÍTICOS DA GESTÃO DE SERVIÇOS PÚBLICOS DE SAÚDE 
 
Fonte: sabedoriapolitica.com.br 
A gestão em saúde é quase tão antiga quanto a Saúde Pública. Surge na 
tentativa de compatibilizar conhecimentos sobre administração pública com 
procedimentos sanitários considerados eficazes no controle às epidemias. A saúde 
pública nasceu interdisciplinar quando esta expressão sequer existia. Há uma 
multiplicidade de definições que de alguma forma configuram os contornos do que 
chamamos de gestão em saúde. 
Com o avanço do processo de municipalização do SUS, a gestão dos serviços 
de saúde pública está cada vez mais em consonância com o plano de governo 
municipal. Em muitas situações, o Município opta por incorporar programas e 
estratégias idealizadas no nível federal, havendo incentivos financeiros específicos 
para áreas prioritárias. 
Quanto à participação do governo estadual há grandes disparidades em todo 
país, mas ela é de fundamental importância para ordenar redes de assistência, 
sobretudo em municípios menores, sem recursos e com pouca capacidade de 
oferecer assistência integral aos cidadãos. 
Em suma, a gestão dos serviços de saúde acompanha movimentos 
macropolíticos de diferentes instâncias, que em maior ou menor grau gera impactos 
diretos nos diferentes processos de trabalho que são realizados. Também foi 
assegurado por lei o controle social no SUS. 
 
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Os Conselhos de Saúde, em caráter permanente e deliberativo, são órgãos 
colegiados, compostos por representantes do governo, prestadores de serviços, 
profissionais de saúde e usuários, que atuam na formulação de estratégias e no 
controle social da execução da política de saúde nas instâncias correspondentes, 
inclusive nos aspectos econômicos e financeiros, cujas decisões serão homologadas 
pelo chefe do poder legalmente constituído em cada esfera do governo. Essa 
característica deliberativa diferencia os Conselhos de Saúde dos demais conselhos 
de outros segmentos sociais, bem como de instâncias de participação em saúde de 
diversos países, com natureza apenas consultiva. 
A existência de formas colegiadas decisórias para a formulação e controle da 
implementação de políticas de saúde apresenta significado de passagem da forma de 
democracia representativa para democracia participativa, direta, possibilidade esta 
prevista nos ditames constitucionais. Mesmo que regulamentado legalmente, muitos 
conselhos gestores locais são frágeis ou sequer foram implantados. Carecem de 
maior participação dos usuários e trabalhadores, que, por sua vez, precisam traçar 
estratégias para que não sejam manipulados pelo segmento gestor. 
É um espaço de disputa, mas também de construção coletiva e decisório. Cabe 
aos, profissionais de saúde e gestores, o exercício do trabalho participativo, no qual o 
bem comum se sobressaia em meio aos interesses individuais, de determinado 
segmento e dos políticos governamentais. 
Os gestores (federais, estaduais e municipais) do SUS cumprem um papel 
decisivo na conformação das práticas de saúde por meio das políticas, dos 
mecanismos de financiamento etc., mas não governam sozinhos. Apesar de 
haver uma direção - os gestores - a quem formalmente cabe governar, na 
verdade todos governam - os trabalhadores e os usuários. FEUERWERKER, 
2005, apud RAMOS, 2013, p. 5). 
Com relação à mudança do modelo de assistência proposta pelo SUS, as 
evidências atuais apontam para uma discreta superioridade da Estratégia Saúde da 
Família em relação às atividades de unidades tradicionais. Os avanços estão em 
consonância com o referencial normativo que prevê a territorialização, maior vínculo, 
envolvimento comunitário e acompanhamento de prioridades programáticas, entre 
outros. 
No entanto, o acesso permanece como um grande nó crítico, com dificuldades 
na estrutura física, na capacitação e dimensionamento das equipes, fragilidades da 
gestão e na organização da rede de serviços. As evidências apontam ainda que 
 
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problemas relacionados ao acesso dos usuários comprometem sobremaneira os 
avanços no plano da integralidade. 
São os três grandes desafios para a consolidação do SUS: 
1. Sua frágil sustentação entre os trabalhadores; 
2. A competição com o setor privado; e 
3. A fragmentação de sua gestão devido ao processo de municipalização. 
Em suma, a gestão envolve escolhas, arbitragens, hierarquização de atos e 
objetivos, além de envolver valores e leis que orientam a tomada de decisões pelos 
trabalhadores no cotidiano. Tendo como cenário os serviços públicos de saúde, nosso 
grande desafio é considerar o conjunto de demandas e necessidade, numa ética que 
contemple os interesses da coletividade, as necessidades de usuários e dos diversos 
grupos de trabalhadores da saúde. 
 
3 REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE 
 
Fonte: unasus2.moodle.ufsc.br 
É imperativo que os modelos de atenção à saúde, bem como suas redes de 
atenção, estejam organizados para suprir as atuais necessidades de saúde dos 
brasileiros. Vive-se atualmente uma realidade fortemente influenciada pela transição 
demográfica e epidemiológica que se expressapor uma tripla carga de doenças. 
 
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Nesse contexto, espera-se que a Atenção Primária à Saúde: 
1. Seja eficiente para atender de forma resolutiva a maior parte dos 
problemas de saúde da população; 
2. Coordene as referências, contrarreferências, informações e demais 
etapas que compreendam as redes de atenção à saúde; e 
3. Se responsabilize pela vigilância em saúde do território e população 
adscrita. 
Tais atribuições são complexas e seu sucesso depende de investimentos em 
infraestrutura e mão de obra, profissionais qualificados e gestão eficiente dos 
processos de trabalho e dos serviços que compõem a rede. As redes de atenção à 
saúde são organizações poliárquicas de conjuntos de serviços de saúde, vinculados 
entre si por objetivos comuns e por uma ação cooperativa e interdependente, que 
permitem ofertar uma atenção contínua e integral a determinada população. Deseja-
se que a assistência seja prestada no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo, 
com a qualidade certa, de forma humanizada e segura e com equidade. 
A organização dos serviços de saúde a partir das redes implica em valorizar 
ainda mais o compartilhamento da assistência entre profissionais, equipes e serviços. 
Exige entender a gestão para além de ações burocráticas, como sendo o processo de 
tomada de decisões que viabilizem os preceitos do SUS na prática. Destacam-se os 
preceitos iniciais que fundamentaram a Atenção Primária a Saúde. 
A atenção primária se diferencia dos outros níveis assistenciais por quatro 
atributos característicos: atenção ao primeiro contato, longitudinalidade, 
integralidade e coordenação. Destes quatro atributos, a longitudinalidade tem 
relevância por compreender o vínculo do usuário com a unidade e/ou com o 
profissional. A população deve reconhecer a Unidade como fonte regular e 
habitual de atenção à saúde, tanto para as antigas quanto para as novas 
necessidades. Já o profissional deve conhecer e se responsabilizar pelo 
atendimento destes indivíduos. A longitudinalidade está fortemente 
relacionada à boa comunicação que tende a favorecer o acompanhamento 
do paciente, a continuidade e efetividade do tratamento, contribuindo também 
para a implementação de ações de promoção e de prevenção de agravos de 
alta prevalência (STARFIELD, 2004, apud RAMOS, 2013, p. 5). 
3.1 A origem das Redes de Atenção à Saúde (RAS) 
A origem das Redes de Atenção à Saúde (RAS) data da década de 1920, no 
Reino Unido, quando foi elaborado o Relatório Dawson, como resultado de um grande 
debate de mudanças no sistema de proteção social daquela união política após a 1ª 
 
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Guerra Mundial. Nesse documento consta a primeira proposta de organização de 
sistemas regionalizados de saúde, cujos serviços de saúde deveriam acontecer por 
intermédio de uma organização ampliada que atendesse às necessidades da 
população de forma eficaz. 
Além disso, esses serviços deveriam ser acessíveis a toda população e 
oferecer cuidados preventivos e curativos, tanto no âmbito do cuidado domiciliar 
quanto nos centros de saúde secundários, fortemente vinculados aos hospitais. A 
discussão sobre a reestruturação dos sistemas de saúde segundo a lógica de RAS 
tem outros marcos mais atuais decorrentes da reunião de Alma-Ata, realizada em 
1978 (OPS; OMS, 2011). Redes de Atenção à Saúde Nos Estados Unidos, na década 
de 1990, houve uma retomada da discussão sinalizando um esforço para superar o 
problema imposto pela fragmentação do sistema de saúde. Investiu-se na oferta 
contínua de serviços a uma população específica, territorialmente delimitada, focada 
na Atenção Primária à Saúde (APS), desenvolvidos de forma interdisciplinar e com a 
integração entre os serviços de saúde, bem como com sistemas de informação. 
Experiências semelhantes foram registradas também no Canadá. 
Na Europa ocidental, as RAS vêm sendo adotadas em países como Noruega, 
Suíça, Holanda, Espanha, França, Alemanha, Inglaterra e Irlanda. Já nos países da 
América Latina, a implementação das RAS ainda é inicial, sendo o Chile o país com 
maior experiência na área. 
É aceito, na literatura internacional, que os sistemas de saúde organizados em 
Redes de Atenção à Saúde cujos modelos se estruturam com base numa Atenção 
Primária forte, resolutiva e coordenadora do cuidado dos usuários, apresentam 
melhores resultados que aqueles cujo modelo de Atenção Primária ou Atenção Básica 
à Saúde é frágil. Tais evidências provêm de estudos realizados em diversos países, 
incluindo o Brasil, e apontam quais características da Atenção Primária à Saúde (APS) 
podem levar um sistema de saúde a ser mais efetivo, ter menores custos e ser mais 
satisfatório à população e mais equânime, mesmo diante de adversidades sociais. 
 
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4 ALGUMAS CARACTERÍSTICAS IMPORTANTES DA GESTÃO 
 
Fonte: jexpoente.com.br 
Uma vez que se entende que a gestão dos Serviços Públicos de saúde na 
Atenção Básica está ancorada nos princípios e diretrizes do SUS, e que sofre 
influências macropolíticas. Destacam-se três características estruturantes desse tipo 
de gestão: 
1) Foco nas pessoas/usuários; 
2) Sensibilidade; e 
3) Dinamismo. 
Pode parecer redundância, mas deve-se constantemente lembrar de que o 
trabalho deve estar focado na produção de serviços de saúde com qualidade às 
pessoas. Sendo que serviços, neste contexto, tem uma característica imaterial e 
relacional. O foco do trabalho deve estar ajustado para as pessoas e coletividades 
nas, suas necessidades, sofrimentos, seus desejos e projetos de vida. 
A sensibilidade é fundamental para se fazer uma boa leitura das necessidades 
e problemas a serem enfrentados. O ponto de partida pode ser a avaliação das 
potencialidades e dificuldades da equipe de trabalho e serviço. Não será possível 
atingir todos os objetivos que estejam além da capacidade. No entanto, não se pode 
conformar com as limitações, mas sim trabalhar para diminuí-las. 
 
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Posteriormente, deve-se estar atento às necessidades das pessoas e 
comunidade assistidas. Não considerar as especificidades individuais, sociais e 
culturais podendo levar a promover ações em saúde que não fazem sentido para as 
pessoas e coletividades, e que consequentemente não produzirão os resultados 
esperados. 
E por último, o dinamismo que serve para tirar o profissional da “zona de 
conforto”. Tudo está mudando constantemente e isso quer dizer que reproduzir por 
anos uma mesma ação provavelmente é um grande equívoco. O trabalho deve ser 
dinâmico o suficiente para se adequar: 
1) Às necessidades das pessoas e territórios que assistimos; 
2) Às mudanças das redes de atenção; 
3) Às novas tecnologias em eventualidades, como uma epidemia, 
desastres ambientais, entre outros. 
No entanto, ainda se observa em muitos serviços públicos de saúde estruturas 
de gestões rígidas, que definem hierarquias verticalizadas, processos decisórios 
centralizados com pouca ou nenhuma possibilidade para os trabalhadores 
participarem do processo de tomada de decisão. 
Como consequência, é evidente a demasiada burocratização do trabalho, 
profissionais desmotivados e serviços que funcionam em descompasso com as 
necessidades da população e território adstrito. 
 
 
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5 GESTÃO DE PESSOAS 
 
Fonte: administradores.com.br 
O funcionamento da Atenção Básica e as atribuições de todos os profissionais 
que podem compor a equipe foram redefinidos pela PORTARIA Nº 2.488 de 2011, 
que aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de 
diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para a Estratégia Saúde 
da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). 
Recomenda-se que esse documento seja de conhecimento da equipe e que 
norteie a estrutura do processo de trabalho dos profissionais e serviços. Contudo, o 
processo de ampliação dos Serviços que compõem a Atenção Primária à Saúde no 
SUS tem ocorrido nos últimos anos por intermédiode grandes mudanças nas formas 
de contração e vínculo dos profissionais. 
Diferentes modalidades de parcerias entre o Poder Público, instituições 
privadas e organizações sociais têm sido realizadas com muitas possibilidades de 
distorções. Em um município, e até mesmo em um único serviço, pode-se observar 
trabalhadores contratados diretamente pelo Estado, podendo ser servidor estatutário, 
servidor celetista ou temporário; ou de forma indireta, por meio de Organizações 
Sociais, Organizações Civis de Interesse Público, Instituições Filantrópicas ou 
Privadas. Nesse cenário, há grandes diferenças salariais e de benefícios para a 
mesma categoria profissional, e níveis de exigência e qualidade nos serviços muito 
desiguais. 
 
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As principais dificuldades de gestão do trabalho coletivo em saúde dizem 
respeito: à relação entre sujeitos individuais e coletivos; à história das 
profissões de saúde e o seu exercício no cenário do trabalho coletivo 
institucionalizado; e à complexidade do jogo político e econômico que delimita 
o cenário das situações de trabalho (SCHERER; PIRES; SCHWARTZ, 2009, 
apud RAMOS, 2013, p. 8). 
Tendo por princípio a gestão mais horizontal possível, as respostas a essas 
questões necessitam de reflexão e ação conjunta. Um bom ambiente de trabalho é 
uma construção coletiva. Para além das questões que extrapolam a governabilidade 
local, deve-se valorizar as pessoas e seu trabalho, manter o máximo possível de 
autonomia para cada profissional, união para criar soluções às dificuldades que 
envolvem o trabalho, compartilhar experiências e aprender. 
Felizmente, bons sentimentos e disposição também podem ser contagiantes. 
Entende-se que as dificuldades de se abordar as relações profissionais no Serviço 
frente a tantas outras demandas que congestionam nosso dia a dia. Mas não enxergar 
e valorizar essa dimensão do trabalho mantém os profissionais em um indesejável 
ciclo vicioso: profissionais cada vez mais desmotivados e adoecidos, incapazes de 
oferecer assistência de qualidade às pessoas e coletividades do território, que irão 
exigir do serviço e profissionais o direito à assistência com qualidade, aumentando a 
pressão sobre os profissionais que não se sentem amparados no Serviço. 
6 GESTÃO DOS PROCESSOS DE TRABALHO 
 
Fonte: saude.gov.br 
 
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Os serviços públicos que compõem a Atenção Básica têm incorporado muitas 
responsabilidades com o passar do tempo. Em uma rápida exemplificação: é preciso 
executar políticas abrangentes, como Política Nacional de Humanização, Política 
Nacional de Atenção Básica, Política Nacional de Imunização, Política Nacional de 
Saúde da Pessoa Idosa, entre outras. Executar um amplo processo de mudança no 
modelo de atenção à saúde por meio da Estratégia Saúde da Família, e, mais 
recentemente, pelos Núcleos de Apoio à Saúde da Família. 
Nas Redes de Assistência à Saúde, além de oferecer um extenso repertório de 
ações, ao profissional é dada a responsabilidade de coordenar o percurso terapêutico 
dos usuários nos demais níveis de complexidade. 
Existe ainda uma lista de ações programáticas e vigilância em saúde, visando 
o atendimento de grupos específicos na perspectiva de promoção, prevenção e 
recuperação da saúde desses grupos. Todas essas responsabilidades trazem consigo 
uma lista de procedimentos, diretrizes clínicas e assistências, protocolos e sistemas 
de informações. Individualmente, cada ação proposta possui coerência, objetivos 
relevantes e exequibilidade. Contudo, a sobreposição de todas essas atribuições 
produz fragmentação do cuidado, metas difíceis ou impossíveis de serem atingidas 
simultaneamente, pressionando os profissionais que, na tentativa de alcançar os 
objetivos esperados, ficam reféns da própria agenda e metas de produção. 
A Atenção Primária passa por um momento paradoxal; para cumprir o pacote 
de ações idealizado em diferentes instâncias governamentais estão distanciando das 
necessidades locais do território e da relação dialética na construção do cuidado. 
Enquanto não se atinge o equilíbrio entre o desejável e o possível, deve-se organizar 
os processos de trabalho para produzir ações com qualidade, que atendam às 
recomendações das políticas, estratégias e programas, e que sobretudo, estejam em 
consonância com as necessidades locais. 
A esse respeito, Peduzzi e Schraiber (2009, p. 323) definem o conceito de 
processo de trabalho em saúde como “dimensão microscópica do cotidiano do 
trabalho em saúde, ou seja, à prática dos trabalhadores/profissionais de saúde 
inseridos no dia a dia da produção e consumo de serviços de saúde. Ainda que a 
discussão seja sobre processo de trabalho, retornamos para a dimensão relacional, 
sobretudo na Atenção Primária, em que quase tudo que produzimos depende da 
relação entre profissional e usuário/comunidade. 
 
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Quando iniciamos a avaliação de um serviço de saúde, centrado no processo 
de trabalho, devemos observar acima de tudo os elementos que dizem 
respeito às relações entre os trabalhadores, e destes com os usuários, à 
micropolítica da organização dos serviços. (Franco et al., 2011, apud 
RAMOS, 2013, p. 9). 
A experiência na gestão de UBS (Unidade Básica de Saúde) mostra que a 
organização do processo de trabalho não funciona se for hierarquizado, centralizador 
e prescritivo. Os profissionais e usuários devem participar da criação dos fluxos 
internos, das escolhas por ações que precisam ser priorizadas e das estratégias de 
trabalho. Esse processo, se bem realizado, estará eternamente inacabado, pois 
envolve, avaliação, planejamento, ação e novamente avaliação. 
Por ser uma construção coletiva, ela empodera e motiva a equipe, ao mesmo 
tempo em que compartilha as responsabilidades e auxilia no processo de formação 
permanente. A competência do gerenciamento local de saúde possibilita boas práticas 
de liderança e agrega valor ao trabalho, aumentando o potencial da equipe. 
Entendendo que a gestão do processo de trabalho é coletiva e que a Atenção 
Primária terá que desempenhar um grande número de ações preestabelecidas, um 
bom ponto de partida é tentar racionalizar a equação entre as demandas e capacidade 
do serviço. É importante tentar fugir da fragmentação do processo de trabalho, pois 
mesmo que cada profissional execute uma etapa da ação, a equipe precisa ter 
consciência da totalidade do processo. 
Dessa forma, além de executar aquilo que é próprio da categoria profissional, 
poderá agir como facilitadores do trabalho dos demais membros da equipe. O saldo 
esperado é maior sincronismo das ações e assistência de melhor qualidade para os 
usuários. 
 
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7 GESTÃO DA INFORMAÇÃO 
 
Fonte: aps.saude.gov.br 
As queixas são recorrentes dos profissionais da Atenção Básica sobre o volume 
de dados que precisam ser produzidos. É frequente uma dissociação entre atividades 
assistenciais e administrativas, e essa situação é pior para algumas categorias 
profissionais, como os enfermeiros. 
Tal situação está diretamente relacionada à fragmentação do processo de 
trabalho e pode ser agravada pela centralização das ações em poucos profissionais. 
Uma parte das queixas provavelmente está relacionada ao fato da geração de muitos 
dados, mas que não se transformam em informação para direcionar o trabalho 
localmente. Dessa maneira, os dados perdem sentido. 
A finalidade da informação em saúde consiste em identificar problemas 
individuais e coletivos de uma população, propiciando elementos para análise da 
situação encontrada, e subsidiar o planejamento em saúde em diferentes níveis. No 
entanto, mesmo profissionais engajados no entendimento das informações em saúde 
do território questionam a autonomia que possuem para coordenar o próprio processo 
de trabalho em detrimento a todas as ações que são preestabelecidas em outras 
instâncias. 
A Atenção Básica possui um sistema de informação específico - o SIAB. Esse 
sistema foi idealizadocomo uma ferramenta de planejamento e orientação para a 
gestão das equipes de saúde da família na Estratégia Saúde da Família e Programa 
Agentes Comunitários de Saúde. Consiste em um elenco de indicadores que 
 
15 
possibilita a caracterização da situação sociossanitária, do perfil epidemiológico, a 
atenção aos grupos de risco e o acompanhamento das ações de saúde desenvolvidas 
localmente. Apresenta indicadores sociais que só estariam disponíveis em anos 
censitários, permitindo o monitoramento das condições sociodemográficas das áreas 
cobertas pelo programa, além de possibilitar a microlocalização de problemas e do 
desenvolvimento das desigualdades sociais e de saúde nos espaços das cidades, 
permitindo que a gestão em saúde local seja a mais equânime possível. 
Ao SIAB cabe oferecer os dados da análise situacional para que o 
planejamento seja realizado de acordo com as necessidades de cada 
comunidade de maneira específica, descentralizada e territorializada, visando 
à produção de qualidade de vida em sua área geograficamente restrita. 
(BITTAR et al., 2009, apud RAMOS, 2013, p. 9). 
Para que o SIAB (Sistema de Informação da Atenção Básica) atinja seus 
objetivos é necessário que os profissionais saibam manipular e compreender esses 
dados e que, a partir dessas informações, acrescidas de outros sistemas de 
informação que disponibilizamos, elabore o planejamento do trabalho. 
Na prática, observa-se as dificuldades de acesso, entendimento e uso dessas 
informações pelos profissionais que, por sua vez, criam com frequência sistemas de 
informação paralelos em amontoados de folhas, cadernos e planilhas. Não é raro que 
se encontre em um único Serviço várias estratégias diferentes criadas pelas equipes 
para gerar informações, até mesmo porque questionam a veracidade dos dados que 
o próprio serviço produz nos diferentes sistemas de informação. Assim, deixa-se de 
trabalhar para melhorar a qualidade das informações oficiais, mas investe-se muito 
tempo nessas estratégias paralelas. 
Com relação à produção de informações, destacam a escassa utilização dos 
sistemas oficiais de informação na avaliação e monitoramento da atenção básica à 
saúde. Além disso, as estratégias tanto de produção quanto de divulgação e 
comunicação parecem improvisadas e ainda inadequadas para alcançar os 
trabalhadores de saúde e a população. Apesar de sua importância para a saúde, os 
sistemas de informação ainda apresentam pontos de estrangulamentos na sua forma 
de organização e prática, o que compromete a confiabilidade dos dados aí produzidos, 
visto não representarem a realidade da situação de saúde da população. 
Os sistemas de informação foram criados com o intuito de acompanhar a 
produção de dados para assegurar avaliações da situação de saúde de toda a 
 
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população e, assim, servirem como base para o planejamento do nível local como um 
instrumento para as práticas de atenção e de gestão. Porém, isso não ocorre na 
realidade. Os dados produzidos nas UBS são pouco trabalhados e pouco utilizados 
como ferramentas de melhoria e planejamento da assistência à saúde da população. 
É indiscutível a importância dos sistemas de informação para auxiliar no 
processo de avaliação das ações produzidas. A avaliação transcende a sensibilidade 
dos dados, possui dimensões relacionais e envolve a satisfação dos usuários. Mas, 
sobretudo na saúde coletiva, ela deve estar fortemente ancorada na avaliação dos 
indicadores epidemiológicos do território. Deve-se conduzir o planejamento e gestão 
nos serviços de saúde apoiados em um bom processo contínuo de avaliação. Em 
consonância com essa visão, o Ministério da Saúde tem investido no Programa de 
Acesso e Melhoria da Qualidade (PMAQ). Dentre os acertos do PMAQ, destaca-se a 
construção de indicadores que auxiliam na avaliação e no processo de tomada de 
decisão, tanto no nível local com as equipes e serviços, quanto nos municípios, 
estados e federação. 
8 GESTÃO LOCAL EM SAÚDE 
A gestão em saúde é parte indissociável das práticas e da atenção em saúde 
e compreende um conjunto de processos administrativos e gerenciais essenciais à 
melhoria e/ou ao aperfeiçoamento da gestão em determinada abrangência. No âmbito 
local, as práticas de gestão estão permeadas pelo próprio processo de cuidado e pela 
interlocução com os usuários, as famílias e a comunidade. 
Os aspectos já vistos são muito importantes para que profissionais e usuários 
estejam em sintonia quanto ao que esperam das ações e dos serviços de saúde: bom 
atendimento das necessidades, promoção de saúde e redução de riscos. Porém, 
muitas das ações previstas não dependem apenas dos profissionais das equipes de 
saúde da família e do NASF. 
A organização e a gestão local interferem bastante na execução das ações de 
saúde, e muitas questões a elas vinculadas não dependem apenas da equipe de 
saúde. Nesta unidade, vamos discutir os seguintes aspectos da gestão local: 
1) Organização dos sistemas locais de saúde; 
2) Gestão local das atividades primárias; 
 
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3) Gestão local das atividades de apoio; e 
4) Controle social e ações intersetoriais no sistema local de saúde. 
8.1 Organização dos sistemas locais de saúde 
Os sistemas locais de saúde compreendem um conjunto de processos, 
organismos e atores sociais envolvidos na concretização e na consolidação da 
Atenção Básica em Saúde. As ações de caráter individual ou coletivo desenvolvidas 
na Atenção Básica têm como objetivo a promoção da saúde e a prevenção dos 
agravos, tanto quanto o tratamento e a reabilitação dos problemas de saúde 
exequíveis nesse nível da atenção ou por meio do suporte operacional dos demais 
níveis de complexidade do sistema. 
Desde 2006, o Sistema Único de Saúde orienta suas ações pelos termos do 
Pacto pela Saúde, visando ao fortalecimento da responsabilidade sanitária dos três 
níveis de gestão e à organização do sistema em bases mais solidárias. A Política 
Nacional de Atenção Básica caracteriza esse nível de atenção como um conjunto de 
ações de saúde, nos âmbitos individual e coletivo, que abrange a promoção e a 
proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a 
reabilitação e a manutenção da saúde. 
Na PNAB, a ESF é o eixo norteador da organização desse nível de atenção e 
base para a organização e a coordenação de todo o sistema de saúde, visto que é no 
território onde cada cidadão e sua família vivem, e onde se reproduzem as condições 
de vida e saúde. As equipes de NASF são constituídas para dar apoio às ações 
desenvolvidas pelas equipes de saúde, de maneira a garantir a integralidade e a 
resolutividade das ações. 
As ações de Atenção Básica em Saúde devem ser desenvolvidas através do 
exercício de práticas gerenciais, educativas e assistenciais, sob forma de 
trabalho em equipe, e dirigidas a populações de territórios bem delimitados. 
A organização dos sistemas e dos serviços locais de saúde para o 
desenvolvimento das práticas de saúde inicia-se, portanto, com a definição 
territorial (FERNANDEZ. 2007, apud CALVO, 2013.p. 12). 
Na definição do território ou da área de abrangência, as equipes também 
necessitam levar em consideração as especificidades das populações quilombolas, 
indígenas, assentadas, ribeirinhas, de povos da floresta e presidiários, entre outras. 
 
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O trabalho em base territorial é processual, construído na articulação entre 
diferentes atividades de natureza primária, seja mediante visitas domiciliares e 
vínculos com os familiares, seja pelo estabelecimento de parcerias com entidades e 
instituições sediadas nesse mesmo território. 
O processo de territorialização não se encerra na capacidade de oferecer ações 
adequadas às necessidades de saúde da população e firmar laços comunitários. Ele 
avança também na perspectiva de promover o exercício de uma clínica ampliada, 
capaz de aumentar a autonomia dos sujeitos, das famílias e da comunidade. Alémdisso, a integração de ações programadas, o atendimento à demanda espontânea e 
a articulação dessas ações com outros níveis de complexidade do sistema implicam 
o estabelecimento de redes de saúde, incluindo todos os atores e equipamentos 
sociais de base territorial mais ampliada. 
Logo a gestão local está intimamente vinculada aos conceitos de processo de 
trabalho e de planejamento local em saúde, não havendo causa e consequência, mas 
uma forte relação de interdependência entre atores e conceitos envolvidos. Da mesma 
forma, as relações entre ações locais e ações de outros níveis de complexidade 
definem um novo conceito de organização: a rede de serviços de saúde. 
A gestão local em saúde trata de perto dos processos relacionados ao cotidiano 
das unidades locais, sejam internos, associados às operações de funcionamento e 
trabalho em equipe, sejam externos, ligados ao ambiente e ao contexto 
socioepidemiológico aos quais as ações são orientadas. Também existem as ações 
que exigem articulação estruturada com a sociedade e com outros setores 
institucionais. 
O processo de trabalho na Atenção Básica tem alguns objetivos legalmente 
previstos, quais sejam, promover e proteger a saúde, prevenir agravos, realizar 
diagnóstico, tratamento, reabilitação e manutenção da saúde, desenvolvidos em 
âmbito individual e coletivo. As atividades diretamente relacionadas a esses objetivos 
são denominadas atividades primárias, que contam com a presença do usuário para 
o desenvolvimento da ação. 
As abordagens podem ser de natureza individual, coletiva ou comunitária, 
como, por exemplo, acolhimento, atendimento individual, atividades coletivas, atenção 
domiciliar, vigilância local em saúde. As atividades que se relacionam de forma 
indireta a tais objetivos, mas dão suporte ao eixo primário de atuação, são 
denominadas atividades de apoio, abrigando infraestrutura e instrumentos de 
 
19 
organização e gestão, incluindo gestão de informações, do conhecimento, de 
pessoas, de materiais e de resultados 
9 GESTÃO LOCAL DAS ATIVIDADES PRIMÁRIAS 
 
Fonte: conasems.org.br 
O planejamento e a gestão das atividades primárias na Atenção Básica iniciam-
se com a análise situacional para identificar os problemas e definir as medidas a serem 
adotadas no território de abrangência. As atividades desenvolvidas pelos profissionais 
das Equipes de Saúde da Família e do NASF são orientadas pelo diagnóstico local e 
por diretrizes e parâmetros estabelecidos em programas prioritários do Ministério da 
Saúde. 
Algumas programações são relacionadas ao ciclo vital (atenção à saúde da 
criança, do adolescente, da mulher, do homem e do idoso) e outras a condições de 
saúde (pré-natal, parto e puerpério; controle de tuberculose, hanseníase, hipertensão 
e diabetes etc.) ou ações preventivas (imunização, suplementação de ferro), dentre 
outras. 
No desenvolvimento de atividades denominadas primárias, as Equipes de 
Saúde da Família e o NASF buscam efetivar a integralidade em seus vários aspectos, 
a saber, integração de ações programáticas e demanda espontânea; articulação das 
ações de promoção à saúde; prevenção de agravos; vigilância à saúde; e tratamento, 
reabilitação e coordenação do cuidado na rede de serviços. O acolhimento é 
 
20 
entendido como expressão de escuta qualificada, de uma relação cidadã e 
humanizada. A organização do acolhimento deve promover a ampliação efetiva do 
acesso à Atenção Básica e aos demais níveis do sistema, eliminando as filas e 
organizando o atendimento com base em riscos ou vulnerabilidade priorizados. 
Os serviços devem estar adequados ao ambiente e à cultura dos usuários, 
respeitando a privacidade. As políticas nacionais de Atenção Básica e de 
Humanização reforçam um conjunto de ações envolvido no atendimento centrado na 
pessoa, propondo a qualificação da atenção a partir de um projeto terapêutico para 
cada situação. Para tanto, as atividades englobam estratégias diversas, tais como 
marcar retornos periódicos, agendar visita domiciliar, solicitar apoio de outros 
profissionais, proporcionar atendimento em grupo ou outras práticas que 
potencializem o cuidado. 
O foco centra-se no estímulo às práticas de atenção compartilhadas e 
resolutivas, reforçando o compromisso com o sujeito e seu coletivo, o estímulo a 
diferentes práticas terapêuticas e a corresponsabilidade entre gestores, trabalhadores 
e usuários no processo de produção da saúde. Esse foco permite racionalizar e 
adequar o uso dos recursos e insumos, em especial o uso de medicamentos, e o 
descarte de ações intervencionistas desnecessárias. 
No atendimento cotidiano da demanda, as Equipes de Saúde da Família 
precisam alertar-se para o atendimento das pessoas que merecem atenção especial, 
quanto a maior risco ou vulnerabilidade, como, por exemplo, pessoas em situação ou 
risco de violência, pessoas com deficiência, portadores de transtornos mentais, entre 
outros, e não simplesmente por ordem de chegada. 
O desenvolvimento de atividades coletivas ou atenção voltada a grupos tem o 
propósito de atender coletivamente usuários com os mesmos interesses e/ ou perfil. 
A organização de grupos específicos busca fomentar a troca de informações e 
conhecimentos dentro e fora da unidade local para expandir o raio de atuação das 
Equipes de Saúde da Família junto às demandas da comunidade. 
O desenvolvimento de ações educativas e a coordenação de grupos 
específicos de indivíduos e famílias integram o conjunto de atividades primárias da 
Equipe de Saúde da Família. Tem a finalidade de garantir o cuidado aos grupos de 
pessoas com maior vulnerabilidade em função de agravo ou condição de vida, para 
os quais já existem programas estruturados. 
 
21 
Os grupos podem ser de diferentes perfis, necessidade e amplitude, como, por 
exemplo, associados à promoção da saúde (grupo de caminhada, ginástica, controle 
do tabagismo e controle alimentar), aos ciclos de vida (grupo de puericultura, mulheres 
e idosos), às condições de saúde (grupo de hipertensão/ diabetes, medicação 
controlada, relaxamento e saúde mental), necessidades específicas (grupo de 
gestantes e planejamento familiar) etc. Os grupos podem ser organizados por 
microárea ou abertos à comunidade, estando ao cargo dos profissionais a 
responsabilidade de organizá-los e conduzi-los. 
As reuniões podem ocorrer dentro ou fora do espaço da unidade local, tanto ao 
ar livre quanto em locais cedidos por parceiros da comunidade (igrejas, escolas, 
conselhos comunitários etc.). A participação dos profissionais do NASF no 
planejamento e na execução desses grupos tem sido prática frequente, mas devemos 
refletir sobre a concepção original de apoio matricial desses profissionais para 
desenvolver autonomia para a ESF responder às demandas, mesmo que sejam um 
pouco mais especializadas. 
A atenção domiciliar ou atenção orientada à família implica o entendimento das 
condições de vida, da dinâmica familiar e da rede social do indivíduo. É uma das 
atividades primárias realizadas pelos profissionais de saúde que atuam na unidade 
local, com ênfase na atuação dos agentes comunitários da saúde, responsáveis por 
cadastrar todas as pessoas de sua microárea, atualizando os cadastros sempre que 
necessário. A visita domiciliar implica, portanto, o conhecimento do contexto de vida 
e saúde dos moradores, além de possibilitar o fortalecimento de vínculos, incentivar 
atividades educativas, identificar situações de risco e captar pacientes não aderentes 
a tratamento. 
A vigilância local em saúde caracteriza-se como mecanismo de 
monitoramento e intervenção das práticas no sistema local de saúde. Regida 
pelo princípio da integralidade e respeitando as normatizações da esfera 
municipal, a vigilância local em saúde tem a finalidade de desenvolver um 
conjunto de medidas capazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde, 
além de intervir nos problemas sanitáriosdecorrentes do meio ambiente, 
incluindo o ambiente de trabalho, da produção e da circulação de bens e da 
prestação de serviços de interesse da saúde (FERREIRA, 2009, apud 
CALVO, 2013.p. 14). 
No âmbito da Atenção Básica, a vigilância local em saúde operacionaliza-se 
por meio do desenvolvimento de ações que visam alcançar prioridades, objetivos, 
metas e indicadores de monitoramento e avaliação do Pacto pela Vida, definidos por 
 
22 
portaria ministerial. A coordenação do cuidado refere-se à capacidade da Atenção 
Básica em manter a vinculação e a responsabilização pelo cuidado, desenvolvendo 
assistência básica integral e contínua e, quando necessário, acionando redes de apoio 
para garantia de acesso do usuário aos demais serviços do sistema que 
complementam as ações das equipes locais. No que diz respeito ao cuidado, as 
pessoas já em acompanhamento constituem grupos vulneráveis e conhecidos, cujo 
tratamento adequado e prevenção de complicações são ações fundamentais na ESF. 
9.1 Gestão local das atividades de apoio 
Para um bom funcionamento, as unidades locais devem ser dotadas de 
recursos materiais, equipamentos e insumos suficientes para o conjunto de ações 
desenvolvido nesse nível de atenção. As diversas atividades necessitam de suporte 
administrativo, incluindo condições adequadas de infraestrutura, instrumentos de 
organização e de gestão, materiais e logística, capacidade de gestão de informações 
e do conhecimento e capacidade de gestão de pessoas. 
A prioridade de fortalecimento da Atenção Básica está claramente descrita no 
Pacto pela Saúde, sendo um dos objetivos garantir a infraestrutura necessária ao 
funcionamento das unidades locais. O avanço nos serviços da ESF pressupõe a 
disponibilidade de instalações adequadas. 
A estrutura física para a gestão da Atenção Básica deve ser funcional e 
adequada, tanto para o acompanhamento contínuo e integral dos usuários e suas 
famílias, por meio de ações programadas, quanto para o movimento de acolher 
integralmente as necessidades da comunidade definida, por meio de ações de 
atenção à demanda espontânea. 
A organização dos espaços de trabalho deve considerar o quantitativo da 
população adstrita, sua especificidade, o número de usuários esperados e, também, 
a possibilidade de oferecer campo de estágio a estudantes de graduação e de pós-
graduação de instituições formadoras em saúde. Independentemente da esfera 
gestora, todos os estabelecimentos de saúde devem seguir os princípios da 
Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 189, de 18 de julho de 2003, que alterou 
a RDC nº 50/2002, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), que dispõe 
sobre a regulamentação técnica para planejamento, programação e avaliação de 
projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde. 
 
23 
O Ministério da Saúde recomenda que em uma unidade local trabalhem, no 
máximo, cinco Equipes de Saúde da Família para permitir a organização de 
agendas e de fluxos operacionais que favoreçam e viabilizem as mudanças 
de práticas de saúde (BRASIL, 2008, apud CALVO, 2013.p. 17). 
A realização das ações de atenção à saúde pode ser otimizada a partir do 
próprio projeto arquitetônico que leve em consideração o processo de trabalho, os 
fluxos de pessoas dentro e fora da unidade, e o cuidado, a coleta, o acondicionamento, 
o transporte e o destino final de resíduos, especialmente os resíduos de serviços de 
saúde ou o lixo hospitalar. 
9.2 Controle social e ações intersetoriais no sistema local de saúde 
A Política Nacional de Atenção Básica tem como fundamento estimular a 
participação popular e o controle social como estratégia de fortalecimento da gestão 
local de saúde. Constitui uma das características do processo de trabalho das Equipes 
de Saúde da Família a promoção e o estímulo à participação da comunidade no 
controle social, no planejamento, na execução e na avaliação das ações, de modo a 
dar visibilidade e transparência ao processo de gestão local. 
No modelo de gestão participativa, a gestão local de saúde envolve uma 
relação direta entre a Unidade Básica de Saúde e a população usuária. Há em seu 
princípio a busca por respostas coletivas aos problemas de saúde relativos à 
comunidade adstrita. A criação de uma instância colegiada local permite ampliar 
diálogo entre os trabalhadores e profissionais de saúde e a população. Uma das 
formas para a mobilização e a participação da comunidade nas decisões locais é a 
criação de Conselhos Locais de Saúde (CLS), que se tornam responsáveis por 
acompanhar e avaliar a política de saúde na área de abrangência da unidade local, a 
partir das diretrizes estabelecidas em conferências municipais e no Conselho 
Municipal de Saúde. 
Os conselhos locais de saúde são espaços coletivos de discussão conjunta no 
nível local que facilitam o envolvimento dos profissionais na ação comunitária. Na 
qualidade de mecanismo de inclusão do cidadão nos processos decisórios em saúde, 
o CLS possibilita a participação da sociedade civil na elaboração, na implementação 
e no controle da gestão dos serviços e dos recursos públicos em saúde. Contribuem, 
portanto, para a formulação de propostas para a reorganização dos serviços e das 
ações desenvolvidas na unidade local. 
 
24 
De modo geral, o CLS acompanha, avalia e indica prioridades de ações de 
saúde a serem desenvolvidas pela unidade local. O reconhecimento dos problemas 
de saúde da comunidade, a participação do planejamento das ações locais de saúde, 
bem como o acompanhamento e a avaliação do impacto das ações desenvolvidas 
sobre a situação de saúde da comunidade são atribuições do CLS. A atuação do CLS 
proporciona meios de informação para os usuários da UBS, de assuntos de interesse 
da saúde coletiva e de atividades desenvolvidas pelas diferentes instâncias do SUS. 
A diversidade de situações vivenciadas na Atenção Básica requer, também, uma 
atuação articulada com os movimentos sociais e outras políticas públicas, 
potencializando a capacidade de respostas que incluam outras práticas além daquelas 
usualmente desenvolvidas pela UBS. 
Além de compartilhar e ampliar o processo de gestão local através da 
efetivação da participação da comunidade no exercício do controle social, as Equipes 
de Saúde da Família têm atribuições para desenvolver ações intersetoriais. A atuação 
intersetorial é considerada uma condição para que a Atenção Básica não se restrinja 
ao primeiro nível de atenção, mas seja a base e a referência para toda a atenção, 
contemplando não apenas aspectos biológicos, mas também psicológicos e 
principalmente sociais, incidindo sobre problemas coletivos, promovendo a saúde e 
atuando nos diversos níveis de determinação dos processos saúde–doença. Isso 
significa que as Equipes de Saúde da Família são elos para a integração de projetos 
com outros setores sociais que tenham aderência com as propostas de promoção da 
saúde. 
As experiências de articulação intersetorial, no âmbito da gestão local de 
saúde, contribuem para uma maior articulação das intervenções públicas no nível 
local. Os ACS têm papel relevante no estabelecimento das parcerias intersetoriais, 
tanto por realizarem a divulgação das ações desenvolvidas como também por 
conhecerem a comunidade na qual atuam e, com isso, podem identificar as 
necessidades e as demandas da população. A ESF pode desenvolver diversas ações 
comunitárias em conjunto com outros setores. O estabelecimento de parcerias pode 
ocorrer com setores como a educação, o saneamento e a limpeza, a assistência 
social, entre outros, exemplificados com ações conjuntas em escolas, creches, 
universidades, centros de assistência social e outras instituições sociais da região, 
assim como com organizações do movimento comunitário. 
 
25 
10 GERENTES DE UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE 
 
Fonte: dryglesio.com.br 
É preocupante a complexidade crescente dos serviços de saúde na Atenção 
Primária,e não há modelos de gestão prontos que se adequem às heterogeneidades 
de cada Serviço, território e equipe de trabalho. A gestão está em constante 
construção. Nesse cenário, espera-se do gerente, competência para liderar o 
processo de gestão. 
Enquanto líder, deve saber trabalhar com sua equipe de maneira a desenvolver 
os conhecimentos e habilidades do grupo, buscando sinergia e aprimoramento 
contínuo. Também é desejável que o gerente seja um bom negociador, uma vez que 
parte do seu trabalho é intermediar os interesses e possíveis conflitos entre a 
comunidade, usuários, trabalhadores, gestão pública, organizações sociais e afins. O 
gerente necessita de ter envolvimento não só com o trabalho técnico- -administrativo 
na unidade, mas, também, com os aspectos políticos que envolvem contato e 
interação com a comunidade, o que faz com que se busque uma efetiva participação 
popular em sua conduta. 
Nota-se então, a importância de uma articulação intersetorial para atender às 
demandas visando à resolutividade dos problemas apresentados e à importância do 
trabalho em equipe. Quase sempre cabe ao gerente promover os espaços para o 
processo de planejamento e tomada de decisão do serviço. Isso significa que, paralelo 
às atividades assistenciais, grupos educativos e visitas domiciliares, há de se criar 
 
26 
possibilidades coletivas sempre que possível, para estudo dos indicadores 
epidemiológicos, necessidades da população, planejamento das ações e avaliação. 
Grande esforço faz-se necessário para não permitir que a demanda do dia 
conduza o processo de trabalho. “Apagar incêndio” não pode ser a lógica do trabalho 
cotidiano. 
(...) é importante ressaltar que no nível local eles são reféns de 
regulamentações que restringem severamente, no plano formal, sua 
autonomia. Dentre outras limitações, não contam com orçamento próprio para 
gerir recursos humanos, contratar, descontratar, realizar negociações 
salariais ou instalar mecanismos de incentivo ou sanção condicionados à 
produção de metas quanti ou qualitativas. Os servidores concursados não 
podem ser demitidos e, para que ocorra uma simples transferência, o gestor 
depende da anuência de instâncias de âmbito regional e central. (ANDRÉ; 
CIAMPONE, 2007, 
 
 
A falta de formação em gestão é um agravante às responsabilidades e 
expectativas que se tem para com o gerente, e pode comprometer completamente 
seu trabalho. A formação dos profissionais da área da saúde é eminentemente 
técnico-assistencial. O ensino de gestão e ferramentas administrativas é muito 
desigual entre as profissões, e podem ser muito focalizadas para a área hospitalar. A 
trajetória profissional é muito parecida para a maioria dos gerentes. Depois de 
acumular experiência na assistência o funcionário é selecionado ou convidado a 
assumir o cargo de gerente. Vê-se então obrigado a aprender no dia a dia, entre erros 
e acertos, as melhores formas de conduzir o seu trabalho. 
Profissionais em muitas regiões do país vivem situações piores, tendo que 
acumular a função assistencial com a gerência. Apesar da gerência já ser um cargo 
em muitas UBS, ainda precisa ser mais profissionalizada. Vale destacar que o SUS 
tem conseguido superar obstáculos importantes em seu processo de implantação. 
Progressivamente, temos ampliando o número de serviços e profissionais na Atenção 
Básica em praticamente todos os municípios do país, mas ainda há muito espaço para 
ampliação da Estratégia Saúde da Família e melhorias na infraestrutura e redes de 
atenção à saúde. A descentralização do SUS é uma realidade, cabe agora valorizar o 
trabalho participativo e os mecanismos de controle social. 
 
27 
11 GESTÃO E CENTRALIZAÇÃO NORMATIVA NAS INSTITUIÇÕES DE SAÚDE 
Primeiramente faz-se necessário enfatizar, sobretudo, a impossibilidade de 
total centralização do processo decisório dos modos de gestão em saúde. Nessa 
perspectiva, o “ato de gerir” não é jamais estritamente uma tarefa técnica, tampouco 
é uma tarefa exclusivamente determinada pelo gestor. 
Ainda que sob a égide de normas e instrumentos operacionais de controle, os 
trabalhadores configuram a assistência prestada nas escolhas que determinam as 
implicações de suas ações, em suas relações com os demais profissionais e com a 
comunidade. Ainda, atualizam antigos modelos ou produzem a abertura para novas 
possibilidades, assim como também o fazem a comunidade e os usuários. 
 A história não tem criador porque não é criada, já que, se pode compreender 
a inserção de seus agentes, não é possível jamais determinar seus autores, a não ser 
pelo recurso a objetos teóricos transcendentes, como a providência, a “mão invisível”, 
o “espírito do mundo”, ou o interesse de classe. Algumas vezes pequenas, outras 
vezes mais aparentes, essas escolhas convertem as normas e desenhos institucionais 
em atos e práticas concretas. São elas que produzem realidade social. É a partir delas 
que as instituições de saúde adquirem “vida”, é com elas que o direito à saúde ganha 
materialidade. São essas pequenas escolhas que tornam a concepção racionalista do 
sistema de saúde um modelo frágil e sempre deficitário. 
[...] o denominado ‘sistema de saúde’ é, na verdade, um campo atravessado 
por várias lógicas de funcionamento, por múltiplos circuitos e fluxos de 
pacientes, mais ou menos formalizados, nem sempre racionais, muitas vezes 
interrompidos e truncados, construídos a partir de protagonismos, interesses 
e sentidos que não podem ser subsumidos a uma única racionalidade 
institucional ordenadora. (CECÍLIO, 2003, apud GUIZARDI, 2010, p.636). 
Mesmo sendo o SUS organizado de forma centralizada, por normas, protocolos 
e programas, todos esses sujeitos, com suas diferentes inserções, implicações e 
perspectivas, são autores desse desenho institucional e de seus fluxos singulares em 
cada contexto, pois não se pode desconsiderar o fato de que normas e instrumentos 
operacionais somente existem como prática social. 
Esse aspecto coloca um grande desafio à gestão, já que a intervenção em 
saúde depende da construção de relações, das tecnologias leves da configuração de 
redes cooperativas, o que não pode ser respondido com a estrita normalização do 
processo de trabalho. Mesmo porque, a ação é, por definição, normativa, residindo 
 
28 
nisto sua dimensão política, a qual não pode ser, de forma alguma, isolada das 
implicações reticulares em que se tecem as relações humanas. 
Essas considerações ajudam a perceber que os efeitos da ação humana têm 
como movimento primordial a tendência a espraiar-se e a repercutir-se, sem que seja 
possível sua objetivação ou a previsão inconteste de sua direção e de seus resultados. 
As consequências da ação, nesse sentido, são impossíveis de serem plenamente 
antecipáveis, já que, imanentes à sua efetuação, articulam-se com os demais 
processos que compõem a realidade como artefato humano compartilhado. 
Há diferenças dos momentos que compõem a ação como: o começo, ato inicial 
que inaugura a ação como possibilidade; e a realização, a condução, o gesto de pôr 
em movimento, com que a ação se desdobra para além de seu princípio. Ainda que 
se possa identificar para o primeiro momento certo sujeito (mesmo que coletivo), a 
concretização da ação jamais decorre exclusivamente dele, uma vez que se articula 
em um plano de relações. 
Assim, a separação entre gestão e execução, governo e vida social, não pode 
ser lida a não ser como ficção, dado que jamais alguém poderá agir isoladamente ou 
supor responder totalmente pelo curso empreendido por suas ações, ou por aquelas 
que decide serem realizadas. Essa, contudo, foi a expectativa e a presunção dos 
modos de gestão modernos, que entendem – ou pretendem afirmar – a ação dos 
homens como um dentre os demais recursos de produção. 
1) O papel do iniciador e líder, que era um primus inter pares, passou a ser 
o papel do governante; 
2) A interdependência original daação dividiu-se em duas funções 
completamente diferentes: 
3) A função de ordenar, que passou a ser prerrogativa do governante, e a 
função de executar, que passou a ser o dever dos súditos. 
Contudo, a força do iniciador e líder reside apenas em sua iniciativa e nos riscos 
que assume, não na realização em si. No caso do governante bem-sucedido, ele pode 
reivindicar para si aquilo que, na verdade, é realização de muitos. Através dessa 
reivindicação, o governante monopoliza, por assim dizer, a força daqueles sem cujo 
auxílio ele jamais teria realizado coisa alguma. 
Em consequência, reportando a questão ao campo da saúde, podemos 
afirmar que, se de fato à gestão cabe “gerir a coordenação” dos processos 
de trabalho e da organização do sistema público de saúde, isso não deve 
representar institucionalmente a centralização do poder de decisão acerca 
 
29 
deles. Questão esta que nos faz problematizar as formas de participação na 
gestão que desejamos construir no SUS. (ARENDT, 1981, apud GUIZARDI, 
2010, p. 638). 
11.1 Novos sentidos para a cogestão das instituições de saúde 
Nota-se, com as transformações atuais do trabalho, é a constituição de redes 
que escapam aos regimes institucionais tradicionais da modernidade. Deslocamento 
este que fez insurgir a potência produtiva das relações de cooperação, que não 
encontram abertura nos espaços institucionais, dados os dispositivos de captura que 
os organizam. 
Desta forma, ao trazer as contribuições dessas análises para o campo da 
saúde, percebe-se que afirmar a natureza intrinsecamente social da produção de 
saúde implica o questionamento dos arranjos institucionais que materializam a política 
de saúde atualizando práticas de centralização normativa de sua gestão. Embora 
indique uma avaliação convergente quanto à necessidade de democratização 
institucional, a cogestão tende a privilegiar os trabalhadores nos processos decisórios, 
na medida em que a gestão de Coletivos deve incorporar os usuários, mas não com 
o mesmo sentido e proporção que os trabalhadores. Circunscrição esta que, consegue 
romper, de fato, com o modo operante do funcionamento institucional, em suas 
inércias, enclausuramentos e em seu peso gravitacional, que procura sempre conter 
e fixar a intensidade dos fluxos sociais, asfixiá-los com sobrecodificações e 
hierarquias. 
Nesta perspectiva, discutir a cogestão no âmbito das instituições de saúde 
representa uma passagem do entendimento da gestão como organização da 
operação de tarefas e ações e suas distribuições no trabalho da equipe, para o plano 
da articulação em rede das atividades de produção de saúde. Isso significa, 
necessariamente, extrapolar os limites das equipes e unidades em direção às 
conexões possíveis com o território produtivo em que se situam. 
Se a produção é hoje diretamente produção de relação social, a ‘matéria-
prima’ do trabalho imaterial é a subjetividade e o ‘ambiente ideológico’ no qual 
esta subjetividade vive e se reproduz. A produção da subjetividade cessa, 
então, de ser somente um instrumento de controle social (pela reprodução 
das relações mercantis) e torna-se diretamente produtiva [...]. (LAZZARATO, 
2001, apud GUIZARDI, 2010, p. 641). 
 
30 
As transformações nos modos de gestão indicados implicam, em decorrência, 
transformações nos sentidos produzidos e atribuídos às instituições de saúde, as 
quais seguem a direção das análises, que propõem pensar o “sistema” como uma 
“rede móvel, assimétrica e incompleta de serviços”. Leitura esta que completa a 
sugestão de que ao sistema torna-se necessariamente rede societária porque nenhum 
conceito ou estratégia racionalizadora da política de saúde será capaz de antever e 
engessar as movimentações sociais. 
A cogestão das instituições seria, nessa perspectiva, a outra face da 
coprodução de saúde, vinculação que explicitamos por realocar a descentralização do 
sistema de saúde no horizonte da efetiva apropriação democrática dos processos de 
sua gestão. São transformações administrativas dos serviços de saúde que suponha 
depender da exposição dos espaços institucionais à multiplicidade normativa dos 
fluxos societários e de suas composições singulares. Nesse sentido, a cogestão é 
uma forma de ruptura da tendência de centralização e concentração do poder 
normativo dos processos decisórios da administração, a qual tem ocasionado ao SUS 
um vasto leque de dificuldades em articular desenhos institucionais adequados às 
especificidades locorregionais; ou melhor, que tem apresentado constrangimentos 
para a concretização do SUS como território público, plano de visibilidade que torna 
acessível aos seus sujeitos a dimensão política das práticas de saúde, ao mesmo 
tempo em que se efetua como contexto de expressão e materialização de sua 
diversidade e singularidades na produção de saúde. 
 A cogestão colocar-se, assim, como dispositivo de redistribuição do poder nas 
relações sociais (objetivo do planejamento conforme Mario Testa), afirmando 
definitivamente a participação política como relativa às implicações decisórias da 
atividade (normativas, portanto), ao poder de intervir na capacidade institucional de 
regular a temporalidade e a intensidade constituinte da dinâmica societária. Nesse 
sentido, dispositivo democrático que transformaria os espaços institucionais não mais 
em lócus de aprisionamento do virtual, mas em rede cooperativa em que ocorre a 
modulação ética das forças que o constituem (já que a vida social nos solicita 
permanências e territórios institucionais). 
Pensar as instituições de saúde a partir dessas referências equivale a 
reconhecer como problema fundamental a desarticulação dos estados de dominação 
que as determinam. Estes são resultantes da estabilização, do congelamento e do 
bloqueio nas instituições das relações estratégicas de poder que constituem o social. 
 
31 
À medida que entendemos, em uma apreensão foucaultiana, o poder como ação 
sobre outras ações possíveis, como capacidade de conduzir as condutas possíveis 
dos outros, as relações estratégicas seriam uma faceta inerente às relações humanas, 
o que não significa confundi-las com estruturas políticas, institucionais ou classes 
sociais. 
Seriam, em contrapartida, jogos de poder infinitesimais, móveis, reversíveis, 
instáveis, que permitem aos diferentes parceiros disparar e colocar em ação 
estratégias para modificar as situações. Relações que não têm, portanto, conotação 
negativa, já que resultam de modos de ação livres, que pressupõem a liberdade de 
serem revertidas, desfeitas e modificadas. Os estados de dominação consistiriam na 
estabilização institucional dessas relações estratégicas, na limitação da 
reversibilidade e mobilidade própria das assimetrias que constituem toda relação 
social. Ao cristalizarem a fluidez dessas assimetrias, revelam-se como 
constrangimento da liberdade das relações estratégicas, o que se produz com o 
recurso a um conjunto de tecnologias de governo, de práticas através das quais se 
pode ‘constituir, definir, organizar, instrumentalizar as estratégias que os indivíduos, 
em sua liberdade, podem traçar, em relação uns aos outros’. O que essas técnicas 
regem é consigo e com os outros. Para Foucault, as técnicas de governo 
desempenham um papel central nas relações de poder, porque é através delas que 
os jogos estratégicos podem ser fechados ou abertos, e é pelo seu exercício que se 
cristalizam e se fixam em relações assimétricas institucionalizadas (estados de 
dominação), ou em relações fluidas e reversíveis, abertas à experimentação de 
subjetivações que escapam aos estados de dominação. 
12 OS GESTORES DO SUS EM CADA ESFERA DE GOVERNO 
O Sistema Único de Saúde vem passando, desde a sua instituição pela Lei 
Orgânica da Saúde em 1990, por importantes mudanças, principalmente em razão do 
processo de descentralização das responsabilidades, das atribuições e dos recursos 
para estados e municípios.A nova concepção do sistema de saúde, descentralizado 
e administrado democraticamente com a participação da sociedade organizada, prevê 
mudanças significativas nas relações de poder político e na distribuição de 
responsabilidades entre o Estado e a sociedade e entre as distintas esferas de 
 
32 
governo – nacional, estadual e municipal –, cabendo aos gestores setoriais papel 
fundamental na concretização dos princípios e das diretrizes da reforma sanitária 
brasileira. 
O processo de descentralização em saúde no Brasil envolve não apenas a 
transferência de serviços, mas também de responsabilidades, poder e recursos da 
esfera federal para a estadual e a municipal. 
“Gestão” como a atividade e a responsabilidade de comandar um sistema de 
saúde (municipal, estadual ou nacional) exercendo as funções de 
coordenação, articulação, negociação, planejamento, acompanhamento, 
controle, avaliação e auditoria. “Gerência” como a administração de unidade 
ou órgão de saúde (ambulatório, hospital, instituto, fundação etc.) que se 
caracteriza como prestador de serviço do SUS. (NOB, 1996, apud CONASS, 
2011.p. 33) 
Essa distinção tornou-se necessária em razão de o processo de 
descentralização do SUS tratar a ação de comandar o sistema de saúde de forma 
distinta daquela de administrar ou gerir uma unidade de saúde. Isso se deu, em 
primeiro lugar, em razão do consenso de que a função de gestão é exclusivamente 
pública e que, portanto, não pode ser transferida nem delegada. 
Assim, a gestão pública é executada pelos respectivos gestores do SUS, que 
são os representantes de cada esfera de governo designados para o desenvolvimento 
das funções do Executivo na área da saúde. A administração ou a gerência, por sua 
vez, pode ser pública ou privada. Essa terminologia foi oficializada no Pacto pela 
Saúde com a publicação da definição desses termos no Anexo IX da Portaria/GM 699 
de 30/03/06, que regulamenta as diretrizes dos Pactos pela Vida e de Gestão. 
Para que se possa discutir o papel de cada esfera de governo no SUS, é 
importante definir quem são os gestores do Sistema Único de Saúde e o que são as 
funções gestoras no SUS. Os gestores do SUS são os representantes de cada esfera 
de governo designados para o desenvolvimento das funções do Executivo na saúde: 
no âmbito nacional, o Ministro da Saúde; no âmbito estadual, o Secretário de Estado 
da Saúde, e no municipal, o Secretário Municipal de Saúde. 
 A atuação do gestor do SUS efetiva-se por meio do exercício das funções 
gestoras na saúde. As funções gestoras podem ser definidas como um conjunto 
articulado de saberes e práticas de gestão, necessários para a implementação de 
políticas na área da saúde. Pode-se identificar quatro grandes grupos de funções – 
 
33 
macrofunções gestoras na saúde. Cada uma dessas compreende uma série de 
subfunções e de atribuições dos gestores: 
1) Formulação de políticas/planejamento; 
2) Financiamento; 
3) Coordenação, regulação, controle e avaliação (do sistema/redes e dos 
prestadores públicos ou privados); 
4) Prestação direta de serviços de saúde. 
Na macrofunção de formulação de políticas/planejamento, estão incluídas as 
atividades de diagnóstico da necessidade de saúde, a identificação das prioridades e 
a programação de ações. 
Definir o papel e as atribuições dos gestores do SUS nas três esferas de 
governo significa identificar as especificidades da atuação no que diz respeito a cada 
uma dessas macrofunções gestoras, de forma coerente com a finalidade de atuação 
do Estado em cada esfera governamental, com os princípios e os objetivos 
estratégicos da política de saúde, e para cada campo da atenção na saúde (promoção 
da saúde, articulação intersetorial, vigilância sanitária, vigilância epidemiológica, 
saúde do trabalhador, assistência à saúde, entre outros). 
Esse processo tem sido orientado pela Legislação do SUS e pelas Normas 
Operacionais que, ao longo do tempo, têm definido as competências de cada esfera 
de governo e as condições necessárias para que estados e municípios possam 
assumir suas funções no processo de implantação do SUS. A Constituição Federal de 
1988 estabelece os princípios, as diretrizes e as competências do Sistema Único de 
Saúde, mas não define especificamente o papel de cada esfera de governo no SUS. 
Um maior detalhamento da competência e das atribuições da direção do SUS em cada 
esfera – nacional, estadual e municipal – é feito pela Lei Orgânica da Saúde (Lei n. 
8.080/90). 
 
34 
13 O PROCESSO DE IMPLANTAÇÃO DO SUS 
 
Fonte: clicboqueirao.com.br 
A partir das definições legais estabelecidas pela Constituição Federal de 1988 
e da Lei Orgânica de Saúde, se iniciou o processo de implantação do Sistema Único 
de Saúde (SUS), sempre de uma forma negociada com as representações dos 
Secretários Estaduais e Municipais de Saúde. 
Esse processo tem sido orientado pelas Normas Operacionais do SUS, 
instituídas por meio de portarias ministeriais. Estas normas definem as competências 
de cada esfera de governo e as condições necessárias para que Estados e municípios 
possam assumir as novas posições no processo de implantação do SUS. 
As Normas Operacionais definem critérios para que Estados e municípios 
voluntariamente se habilitem a receber repasses de recursos do Fundo Nacional de 
Saúde para seus respectivos fundos de saúde. 
 A habilitação às condições de gestão definidas nas Normas Operacionais é 
condicionada ao cumprimento de uma série de requisitos e ao compromisso de 
assumir um conjunto de responsabilidades referentes à gestão do sistema de saúde. 
Desde o início do processo de implantação do SUS, foram publicadas três 
Normas Operacionais Básicas (NOB/SUS 01/91, NOB/SUS 01/93 e NOB/SUS 01/96). 
Em 2001 foi publicada a primeira Norma Operacional da Assistência à Saúde 
(NOAS/SUS 01/01) que foi revista e publicada em 2002, a qual se encontra atualmente 
em vigor (NOAS/SUS 01/02). 
 
35 
Embora o instrumento que formaliza as Normas seja uma portaria do Ministro 
da Saúde, o seu conteúdo é definido de forma compartilhada entre o Ministério e os 
representantes do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e do 
Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS). No item 2 da 
NOB/SUS 01/93 relativo ao gerenciamento do processo de descentralização, foram 
criadas, como foros de negociação e deliberação, as Comissões Intergestores. No 
âmbito nacional, funciona a Comissão Intergestores Tripartite (CIT), integrada 
paritariamente por representantes do Ministério da Saúde, do CONASS e do 
CONASEMS. 
No âmbito estadual, funciona a Comissão Intergestores Bipartite (CIB), 
integrada paritariamente por dirigentes da Secretaria Estadual de Saúde e do órgão 
de representação dos Secretários Municipais de Saúde do Estado. 
Dessa forma, todas as decisões sobre medidas para a implantação do SUS têm 
sido sistematicamente negociadas nessas comissões após amplo processo de 
discussão. Esse processo tem funcionado desse modo ao longo dos últimos 12 anos 
de vigor da Lei 8.080, contribuindo para que se venha a alcançar a plena implantação 
do Sistema Único de Saúde. 
14 CONSIDERAÇÕES PROVISÓRIAS SOBRE A PARTICIPAÇÃO POLÍTICA NO 
SUS 
O desafio colocado para a gestão, no contexto de luta pela construção do SUS, 
implica a constituição de novas tecnologias de governo, novas institucionalidades 
abertas à reversibilidade e à mobilidade das relações estratégicas, que reconheçam 
e afirmem a dimensão política (normativa) da atividade, tramas institucionais em que 
a política possa adquirir o sentido e o efeito de pôr à prova o existente. 
A política em seus atravessamentos institucionais deixaria de ser, assim, a 
mobilização para negação (o situar-se coletivamente contra), ou para a definição 
identitária de elementos constantes de agregação, tornando-se uma recusa das 
opções dicotômicas atualizadas como possível (representantes xrepresentados, 
público x privado, individual x coletivo). 
 
36 
Seria uma abertura do plano de possibilidades (de criação de realidade) que 
resulta do estranhamento e do questionamento da transversalidade dos estados de 
dominação, da fixação das assimetrias por certas tecnologias de poder. 
A partir da especificidade histórica (portanto inédita) de cada situação, a política 
pode afirmar-se como experimentação, como prática normativa não constrangida por 
recursos de dominação que tornam a escolha, a possibilidade de constituir-se nessas 
decisões, restrita aos possíveis já determinados nestas tecnologias de governo. Esta 
perspectiva decorre da compreensão da política como produção de realidade social, 
pelo poder constituinte da multiplicidade. Tal concepção aponta, sobretudo, para a 
necessidade de se extrapolar sua definição como resistência e defesa (de interesses), 
e coloca o problema da efetuação, nas instituições, de arranjos e dispositivos que 
engendrem e expressem esta produção ao invés de restringi-la. Composições estas 
que manteriam o principal efeito de realidade das instituições: a produção de 
temporalidades e espacialidades, de referências e permanências, de lugares que 
territorializam relações, porém resignificando o sentido de sua eficácia. 
Não mais a fixação hierárquica e excludente, mas o direito de todos ao 
pertencimento e à diferença, que supõe necessariamente o acesso ao bem comum 
(conhecimentos, linguagens, serviços etc.) e a relação com o outro, em que as 
inevitáveis assimetrias estejam submetidas à mobilidade e reversibilidade das 
relações de poder estratégicas. 
Defender a política como experimentação e constituição de processos de 
subjetivação implica o reconhecimento de que a inexperiência democrática, não 
deixará de ser uma realidade no cotidiano das instituições de saúde, a menos que 
esse cotidiano se torne objeto de problematização e de construção de outros saberes 
que sejam reconhecidos como legítimos na esfera de determinação da política pública 
do setor. 
A democracia, antes de ser uma forma política, é forma de vida. É este um 
atributo da vida que se deseja humana, já que a vida não tem necessidade 
de assumir valores externos a ela para tornar-se política, pois o homem é um 
ser de relações, não apenas de contato. Tanto ele está no mundo, como com 
o mundo, sendo essa a grande peculiaridade da condição humana, sua 
abertura autoral à realidade, que se efetiva em sua multiplicidade, criticidade 
e temporalidade (Freire, 2005, apud GUIZARDI, 2010, p. 643). 
 
37 
Poderia tirar o “r” que tem limitado a política à resistência em sentido estrito, de 
reatividade e contraposição, passando a defini-la, então, como existência, constituição 
de ser social que expõe a luta política em suas implicações ontológicas. 
O desafio de construção de novos dispositivos institucionais e saberes como 
recursos de cogestão do sistema de saúde talvez possa, nesse movimento reflexivo, 
encontrar uma importante ressonância, que não se tornará presente no processo de 
efetivação do SUS se não nos dispusermos a questionar a produção concreta 
(portanto local) das políticas e intervenções públicas. 
O problema da radicalização do projeto democrático do SUS passa, então, pelo 
exercício da potência de criação que constitui o humano; pela capacidade de tecer 
participações como possibilidade de produzir o novo, e não apenas como controle da 
execução e fiscalização das normas instituídas. Formas de participação que nos 
solicitam outras composições institucionais, outras tecnologias de governo que 
tenham, por compromisso, a integração e coordenação das singularidades, a 
articulação dos fluxos sociais de modo a potencializar a constituição de novos 
horizontes éticos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
38 
15 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
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