Aula 18 parte 1_saúde
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Aula 18 parte 1_saúde

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Aula 18.1: a universalização da saúde e a construção do SUS

A constituição de 88 e os desafios para a construção do Sistema Único de Saúde
Estabeleceram-se novos marcos para as ações públicas no campo da saúde, e o mais importante foi a questão do acesso (universalização). A nova carta deu ênfase à descentralização do sistema no sentido de realçar o papel dos municípios como executores de ações e serviços de saúde, com um papel governador para os governos estaduais. A transformação após a constituição deixou muitos problemas a serem resolvidos. O primeiro, foi a questão da descentralização embutia o desafio de criar um novo modo de operação para a política social brasileira: a competência concorrência entre os 3 níveis de governo (no Brasil há muitas diferenças regionais, com municípios muito pobres). O segundo referia-se ao caráter público do sistema frente a frente ao setor privado. A enorme ampliação de recursos e responsabilidades do Estado para a saúde não diminuiu as ações privadas no setor. O terceiro referia-se ao sentido do próprio conceito de seguridade social, ou seja, a realidade do cotidiano da máquina pública não materializou o conceito de universalidade e integralidade na dinâmica das poíticas sociais.
O sistema universal cumpre dois objetivos: financiar a saúde para quem jamais teria acesso, e fugir a riscos que estruturas particulares incorreriam.

A redefinição do papel do Ministério da Saúde dentro do SUS
No início dos anos 90 quatro elementos merecem destaque. O primeiro foi a crição da lei orgânica da saúde, que teve o papel de abrir espaço ao caráter inovador da ação dos municípios no contexto da renovação da saúde pública. O segundo foi a extinção do repasse de recursos do INSS (contribuição de empregados e empregadores) ao financiamento das ações de saúde. O terceiro foi a descentralização em si (municipalização), onde o governo passou a repassar ao gestor municipal todo o recurso federal gasto com saúde na região. O quarto é a precariedade do sistema físico e de recursos humanos para o atendimento à saúde no momento em que o acesso torna-se universal.

Financiamento e reorganização da gestão do sistema
A reorganização só foi iniciada a partir de uma definição sobre o papel do ministério da saúde no sistema único de saúde. Com a descentralização, cada secretário municipal deveria ser soberano. O papel estadual também era pequeno, o que deu lugar a sérias questões regionais especialemente onde as escalas dos sistemas municipais não eram compatíveis com os níveis mais complexos de atenção à saúde. Esse processo de descentralização se deu sem o comando do ministério da saúde. A centralização de recursos federais nos fundos municipais, a dicionados de recursos públicos, ampliou a capacidade de atenção e a eficiência. No entanto,vários municípios passaram a encontrar problemas na condução de seus sistemas, muito pela falta de escala de seus municípios para cobrir todas as ações de saúde, e outros municípios não buscavam ajudar.
Houve 3 instrumentos para equilibrar o sistema. O primeiro foi a proposição de uma emenda constituicional para regular o financiamento da saúde. O segundo foi a instituição de macanismos de repasse automático, do tipo fundo a fundo. O terceiro é a tentativa de reduzir diferenças regionais (capacidade de atendimento clínico e hospitalar é muito maior no sudeste).

As políticas de saúde, o modelo assistencial e a descentralização
O ministério da saúde procurou interferir em todas as áreas para cumprir 3 grandes objetivos: realizar ações de caráter horizontal, estabelecer diretivas federais para organização e reestruturação dos sistema locais, realizar esforços para avaliar situações de grande emergência setorial, local ou regional.

Políticas de corte horizontal para enfrentamento de problemas de caráter geral
No campo das ações emergenciais de caráter horizontal, os mutirões de cirurgias merecem destaque. No caso brasileiro, as dificuldades de acesso e a reduzida capacidade do sistema frente ao nível de demanda produzem uma fila de cirurgias. O ministério da saúde tomou uma iniciativa importante no sentido da qualificação profissional (em 99 lançou um massivo programa de capacitaçãp gratuita e auxiliares e técnicos de enfermagem). É importante destacar o papel governamental em adequar a rede prestadora de serviços às demandas postas pela população (projeto reforsus desencadeado para recuperar rede prestadora pública e filantrópica). Há também a garantia do sistema de informações (o projeto cartão nacional de saúde procurou normatizar formas de coleta e a geração de protocolos de informação, buscando estabelecer uma rede de informação que integrasse os gestores). Há também o programa contra a AIDS (indica necessidade de intervenção do poder central), e o poder central deve organiazar e comandar uma vez que a magnitude do problema e a heterogeneidade das condições dos agentes são altas. O sucesso desse programas deve ser entendido em 4 vias:
A organização da sociedade e de ONGs em torno de um trabalho conjunto com os orgãos de saúde pública para difundir informações de prevenção.
Forte utilização de comunicação de massa sobre a doença e a disponibilização pelo poder público de mecanismos de prevenção (preservativos).
Forte ação desenvolvida junto aos hemocentros para garantia da qualidade do sangue.
Viabilização de recursos materiais e financeiros para proporcionar a todo paciente o acesso aos medicamentos do chamado coquetel, cujo custo é muito alto.

Indução de políticas de assistência
O projeto de saúde da família foi o grande carro chefe. O sistema de saúde brasileiro sempre se caracterizou pela excessiva importância da unidade hospitalar, o que reproduz um enorme conjunto de vícios e ineficiências. Por um lado as emergências estão sempre lotadas pois passam a ser a porta de entrada de todos os pacientes. Todo o sistema de educação básica que seria responsável pela prevenção e promoção da saúde (em unidades de saúde fora do hospital) fica atrofiado pois a população identifica a resolutividade na unidade hospitalar. Com isso o hospital se torna um bem universal, e o tratamento político dessa demanda produziu uma imensa rede de pequenos hospitais geralmente desaparelhados e funcionando em condições financeiras deficitárias e precárias.
Nesse contexto a tarefa do programa de saúde da família seria repor a importância da atenção primária, focada nos cuidados da prevenção e promoção da saúde. Instalaram-se unidades de saúde da família com equipes trabalhando nelas. O ministério procura induzir esse programa dando incentivos financeiros aos municípios para o auxílio no custeio da manutenção das equipes, e ofertando profissionais capacitados, promovido pela manutenção de cursos de capacitação de médicos e outros profissionais da saúde. A expansão do progrema é mais incisivo em pequenos municípios.

Monitoramento e intervenções regionais e setoriais
É crucial destacar a forma de intervenção deferal no caso da mortalidade infantil. Podemos destacar o avanço do programa de saúde da família, o incentivo à realização completa dos exames pré-natal e todos os esforços no sentido da melhoria das condições de alimentação da criança (bolsa alimentação que proporciona R$15 a cada criança menor de 6 anos que pertença a uma família de renda per capta inferior a meio salário mínimo), enorme esforço no campo da imunização.

A regulação da saúde e o enfrentamento das grandes questões da promoção da saúde
No campo da regulação, o ministério passou a definir e utilizar um grande arsenal de dispositivos para garantir condições de qualidades de produtos e serviços. Ao mesmo tempo, o governo passou a usar seu poder de mídia para abrir discussões para o conjunto da sociedade sobre temas que antes permaneciam nos gabinetes ou abafados pelos interesses econômicos. A idéia de promoção da saúde foi muito cara ao setor.
Conclusões e desafios para o futuro
Grandes tarefas colocam-se para os próximos anos. O primeiro desafio é a consolidação e expansão da saúde primária (reduzir pressão