Anestésicos Locais -Louise Candiotto

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ANESTÉSICOS LOCAIS 
AULA CARLOS BORBA + RESUMO CAMS + SANARFLIX + MEDCURSO 
LOUISE CANDIOTTO 1 
 
INTRODUÇÃO 
Anestésico local é uma substância que consegue bloquear a 
geração e propagação de impulsos elétricos de maneira 
reversível e localizada. 
São fármacos que provocam a anestesia transitória sem 
causar alteração no nível de consciência do paciente e 
recebem esse nome por serem administrados nas 
proximidades do local que se deseja anestesiar. 
Só é anestésico local, se for usado localizado, caso o uso seja 
sistêmico, vira um bloqueador de sódio sistêmico. 
O primeiro anestésico local a ser descoberto foi a cocaína, 
vendido como um drops para dor de dente. 
O anestésico local é uma base fraca, sendo representado 
como dissociação. Seu pH é um pouco acima de 7. 
Os efeitos adversos desses fármacos ocorrem quando eles 
atingem a corrente sanguínea. 
PODEM SER ADMINISTRADOS PARA: 
 Anestesia de mucosa  Via tópica 
 Anestesia infiltrativa 
 Anestesia regional 
ANATOMIA E FISIOLOGIA 
NERVO PERIFÉRICO: 
 Formado por três camadas  Endoneuro, perineuro 
e epineuro 
 O anestésico para chegar ao interior, deve passar 
por difusão passiva nessas membranas 
 O que determina a velocidade de entrada é a sua 
concentração 
 Os nervos mielinizados tem condução nervosa 
saltatória e por isso possuem velocidade de 
transmissão maior 
OBS: Nervos que levam sinais de dor e temperatura tendem 
a carecer de mielinização, o que os torna mais suscetíveis aos 
efeitos de agentes locais em comparação com os nervos que 
desempenham funções de propriocepção ou motoras. 
 
FIBRAS 
 
 A ALPHA: 
 Tem função motora e velocidade altíssima 
de transmissão 
 É a fibra que participa da função motora 
do arco reflexo 
 São fibras muito grossas 
 A BETA: 
 Também são fibras grossas e participam 
do arco reflexo 
 Aferência para pele e articulação 
 A GAMA: 
 Espessura menor e velocidade menor 
 Responsáveis pelo tônus muscular 
 Eferente para fuso muscular, mantendo o 
tônus muscular  Por isso não precisa de 
velocidade grande 
 A DELTA: 
 Lembrar de dor!!! 
 D – delta - dor 
 Condução do estímulo doloroso 
 Aferente para nervos sensoriais 
 Dor somática, específica e bem localizada 
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 B: 
 Simpática pré-ganglior 
 Faz parte do sistema nervoso autônomo 
(SNA) 
 CS: 
 Simpática, pós-ganglionar (SNA) 
 CD: 
 Mesma coisa da A delta 
 A diferença é que a Cd tem velocidade 
muito pequena, característica de dores 
imprecisas, viscerais  Mal localizadas 
 Já a A delta é característica de 
dores somáticas 
ELETROFISIOLOGIA 
As concentrações diferentes geram gradiente transmembrana 
que traduzem um potencial elétrico e é através desses 
potenciais que os anestésicos agem. 
O meio extracelular é mais positivo e o intracelular é menos 
positivo (ou "negativo"). 
Uma fibra muscular cardíaca tem características elétricas 
diferentes. 
O anestésico local é um antiarrítmico (bloqueadores do canal 
de sódio) quando sistêmico. 
 
 
 
 
 
ESTRUTURA QUÍMICA 
ANEL BENZÊNICO: 
 Comunicado por uma cadeia intermediária a uma 
amina 
 O anel benzênico é lipossolúvel 
CADEIA INTERMEDIÁRIA: 
 A cadeia intermediária pode ter ligação éster ou 
amida  Essa cadeia irá classificar os anestésicos 
locais 
 A amina é hidrossolúvel 
CLASSIFICADOS EM DOIS GRUPOS: 
 Amida  Aminoamida: 
 Lidocaína, bupivacaína, ropivacaína, 
prilocaína, mepicaína, etiocaína  
Palavras com dois "i's" 
 Ester  Amino-éster: 
 Cocaína, procaína, tetracaína, benzocaína, 
cloroprocaína  Palavras com apenas um 
"i" 
 
MECANISMO DE AÇÃO 
O mecanismo de ação dos anestésicos locais tem como base 
a inativação dos canais de sódio da membrana neuronal. 
Com isso, a velocidade de despolarização torna-se mais 
lenta, fenômeno que inibe a propagação do potencial de 
ação e, portanto, o reconhecimento do estímulo álgico. 
Os principais “alvos” incluem os nervos periféricos e as raízes 
nervosas, que deixam a medula espinhal. 
TEORIA DA EXPANSÃO LIPÍDICA 
 Um anestésico local é uma mistura dinâmica entre a 
fração ionizada e a não ionizada 
 Reação bidirecional  A ionizada B (base fraca 
h+) dissocia em B e libera o H+ 
 A membrana lipídica é apolar, não permitindo a 
fração que tem polaridade passar por ela 
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 A única fração que vai conseguir entrar na célula é 
a não-ionizada, e ao entrar, ela restaura o 
equilíbrio dinâmico, ficando ionizada de novo, e é 
BH+ ionizado que alcança o receptor interno pela 
face interna do canal de sódio, bloqueando-o 
ONDE AGEM? 
 O canal de sódio é dividido em subunidades alfa e 
beta, o receptor para anestésicos locais fica na 
parte interna da subunidade alfa 
 O anestésico local tem vários sítios de ligação e 
dependendo deles, o anestésico vai ter uma função 
BLOQUEIO FÁSICO 
As conformidades do canal de sódio podem ser: 
 Fechado 
 Aberto 
 Inativo (aberto, mas não funciona) 
Existem duas conformidades dessas 3 apresentações, que a 
exposição do receptor do anestésico local fica mais viável ou 
não. 
O anestésico local age tanto no aberto quanto no inativo  
Expõe mais o receptor, tendo o anestésico local uma 
facilidade maior de se ligar nesses receptores. 
As conformações não são fixas, e fibras que mudam com 
muita velocidade essas conformações são mais fáceis de 
bloquear, pois tem maior frequência de abertura. 
Sendo assim, os anestésicos locais são 
frequência-dependentes. 
Maior frequência de estimulo  Melhor bloqueio. 
 
 
FENÔMENO DE CONDUÇÃO DECRESCENTE 
Bloqueio é a diminuição da condutância superior a 84%, o 
bloqueio se estabelece a partir de 3 nódulos consecutivos 
ocupados com o anestésico local. 
CONCENTRAÇÃO 
A concentração do anestésico no local que se deseja 
provocar a anestesia influencia diretamente os efeitos e o 
tempo de duração da anestesia. 
A concentração do fármaco dependerá de sua taxa de 
lipossolubilidade  O que afeta diretamente o seu processo 
de distribuição: 
 Quanto mais lipossolúvel for o anestésico, mais 
facilmente ele será distribuído para os tecidos, ou 
seja, menor sua concentração no alvo 
CONCENTRAÇÃO EFETIVA MÍNIMA 
Usar a menor quantidade de anestésico e ter o bloqueio  
Evitar ao máximo a dose tóxica. 
DEPENDE: 
 Espessura da fibra 
 Quanto mais espessa, mais difícil é para o 
anestésico 
 Em fibras grossas a concentração de 
anestésico local é maior 
 A concentração diminui com a espessura da 
fibra 
 Concentração de cálcio 
 A entrada é por difusão passiva 
 Quanto menor a concentração de cálcio 
menor a concentração do AL 
 Frequência de estimulação 
 Princípio do bloqueio fásico 
 Quando maior a frequência menor a 
concentração 
 Ph 
 Aumenta o Ph, diminui concentraçaõ 
 Temperatura 
 Concentração de potássio 
BIOQUÍMICA 
Os anestésicos locais se diferem um dos outros do ponto de 
vista físico-químico de acordo com o seu pKa. 
O pKa é a constante de dissociação da droga. 
O pka é o pH que determina o equilíbrio das duas formas 
(BH+ e B+H+). 
Se diminuir a concentração de H+ na concentração do 
equilíbrio, o deslocamento vai tentar compensar o H+, 
aumentando sua concentração e a concentração de B, com 
desvio para a direita. 
 
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OBS: Os anestésicos locais empregados geralmente possuem 
pKa elevado. Dessa forma, quanto menor o pH do meio em 
que a droga é administrada, maior é o percentual de 
ionização, e menor é a penetração neuronal. 
PROPRIEDADES DO ANESTÉSICO LOCAL 
POTÊNCIA 
O que determina é a LIPOSSOLUBILIDADE, a capacidade de 
entrar no interior da célula. 
Não é a velocidade, mas a capacidade. 
Quanto mais lipossolúvel o anestésico, mais potente ele é. 
Eventualmente, a alta lipossolubilidade de um agente pode 
diminuir sua potência in vivo. 
A alta lipossolubilidade 
de alguns fármacos, faz 
sua distribuição no tecido 
adiposo, entre outros,causar a perda de 
anestésico para sítios 
inespecíficos, diminuindo 
a quantidade do fármaco 
disponível para exercer o 
bloqueio neural. 
Dessa forma, anestésicos 
muito lipossolúveis tendem 
a apresentar potência 
diminuída. 
 
LATÊNCIA 
É o tempo em que o anestésico leva para entrar na célula, 
achar o receptor e ligar-se a ele. 
Latência alta é tempo elevado, a baixa é tempo reduzido e 
velocidade alta. 
DEPENDE: 
 Concentração extracelular 
 Toda vez que eu diminuo a concentração 
pela metade, eu diminuo a velocidade de 
entrada pela metade 
 Dose 
 Lipossolubilidade 
Aumentar a concentração, aumenta a velocidade e a 
latência. 
A lipossolubilidade tem a ver com o grau de concentração, 
se a não-ionizada está em maior proporção, maior a 
capacidade dela entrar na membrana. 
O pKa é esse grau de ionização e é diretamente 
proporcional em relação à latência  Quanto maior o pKa, 
mais fração ionizada, maior a latência e menor a 
velocidade. 
 
DURAÇÃO DE AÇÃO 
Vai ser o tempo que ele está funcionando no local. 
Está diretamente relacionada com o tempo em que o 
fármaco está em contato com a terminação nervosa  
Depende do tempo que o anestésico permanece no nervo 
bloqueando os canais de sódio. 
A característica que dá essa duração é a que impede sua 
absorção sistêmica, ou seja, a perfusão do local  Mantém 
a agindo no local, impedindo uma absorção sistêmica. 
Se a perfusão é alta, ele será absorvido mais rápido e 
durará menos. 
EXEMPLO: A anestesia da ponta do dedo durará muito mais 
do que a mesma anestesia em um nervo intercostal. 
O sequestro se dá pelas proteínas, quanto maior a ligação 
proteica menos ela será absorvida e mais tempo ela durará. 
DUAS VARIÁVEIS: 
 Local  Perfusão tecidual 
 Molécula  Capacidade de ligação proteica 
ABSORÇÃO 
DEPENDE: 
 Vascularização local 
 Dose 
 Uso de vasoconstrictores 
 Se usar vasoconstrictores (ex. adrenalina), 
diminui a vascularização do local e 
consequentemente diminui a absorção para 
a corrente sanguínea 
 Retardar a absorção sistêmica, 
prolongando o seu efeito e reduzindo o 
risco de toxicidade sistêmica 
 Por isso, em alguns anestésicos pode-se 
associar ao vasoconstrictor 
 Em extremidades como nariz, dedo, pênis 
e orelha não pode usar o vasoconstrictor 
para não causar isquemia  Regiões de 
circulação pobre ou terminal  Artérias 
finais 
 Propriedades do AL 
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DISTRIBUIÇÃO 
Ele não explicou esse tópico porque foge da graduação. 
Modelo bicompartimental. 
Rápida  Absorção e equilíbrio nos tecidos. 
Lenta  Propriedade do AL usado 
Maior tecido vascularizado  Maior a concentração do AL. 
METABOLIZAÇÃO 
É na cadeia intermediária que acontece a metabolização. 
Quando ele tem um éster (aminoéster), ao sofrer hidrólise, 
formando o PABA, através da enzima pseudocolinesterase 
plasmática, e tendo um caminho de metabolização diferente 
de uma aminoamida. 
Os aminoésteres formam o PABA que tem potencial 
alergênico grande, então são pouco utilizados. 
Em algumas situações, a atividade da pseudocolinesterase 
plasmática tem diminuição (gestantes, doença hepática, 
uremia ou quimioterapia), o que causa uma metabolização 
menor e duração maior do anestésico com potencial de 
intoxicação maior. 
Nos AL do tipo aminoamidas sua cadeia intermediária sofre 
hidroxilação+desalquilação, realizados no fígado. 
O metabólito dos aminoamida não são PABA, então são 
menos alergênicos, além disso, por não precisar da enzima 
pseudocolinesterase plasmática, apenas pacientes com 
doença hepática apresentam interferência com toxicidade. 
PROPRIEDADES FÍSICO-QUÍMICAS 
Ele colocou uma tabela e lembrou que ligação proteica tem 
a ver com duração/absorção, lipossolubilidade tem a ver 
com potência e ionização/pka tem a ver com a latência. 
TOXICIDADE 
Incidência é rara, mas pode acontecer. 
Altos níveis de anestésicos locais, em geral, de injeção 
intravascular acidental, podem resultar em efeitos no SNC. 
O sistema nervoso central tem vários canais de sódio, então 
é mais susceptível do que, por exemplo, o sistema 
cardiovascular. 
Então mesmo concentrações mínimas podem causar 
problemas no SNC em relação à concentrações maiores no 
SCV. 
O grau de lipossolubilidade também interfere na toxicidade 
 Quanto mais lipossolúvel, maior o risco de toxicidade e 
menor a margem de segurança. 
RÁPIDA: 
 Injeção intravenosa  SCV 
 Injeção intra-arterial cervical)  SNC 
Se acontecer mais rápido: pode ter ocorrido por uma injeção 
intravenosa, já que a absorção sistêmica demora muito mais 
para acontecer. 
LENTA: 
 Absorção sistêmica  SNC 
Se acontecer mais lentamente: ocorreu por absorção 
sistêmica, já que é mais demorada. 
SOLUÇÕES ANESTÉSICAS E DOSE MÁXIMA 
RECOMENDADA 
A dose aumenta com o uso de vasoconstrictor porque ele 
dificulta a absorção. 
O mais potente da tabela é a levobupivacaína, por precisar 
de menor concentração e ser mais lipossolúvel. 
 
SINAIS DE TOXICIDADE DO SNC 
NA ORDEM EM QUE APARECEM: 
 Tontura 
 Vertigem 
 Zumbido 
 Desorientação 
 Sonolência 
 Tremores 
 Espasmos 
 Convulsão 
Atenção para os pacientes sedados, pois perdemos os 
primeiros sinais de toxicidade por ele estar dopado. 
Ele chamou atenção na tabela com as concentrações de 
lidocaína para a proporção do que o SNC precisa para 
apresentar toxicidade em relação ao cardiovascular, que é 
cerca de 5 vezes mais que o SNC precisa. 
 
 
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ACIDOSE RESPIRATÓRIA OU METABÓLICA 
Acidose respiratória ou metabólica pioram a toxicidade. 
Ambas diminuem a ligação proteica e aumentam a absorção 
do anestésico. 
A acidose também diminui ligação proteica, aumentando a 
capacidade de absorção (fração livre) e consequentemente, 
aumentando a toxicidade. 
NA RESPIRATÓRIA, ao aumentar a PCO2, você aumenta o 
fluxo sanguíneo cerebral também, aumentando o fluxo do 
anestésico naquele local. 
A ACIDOSE METABÓLICA diminui o pH intracelular, 
diminuindo a concentração de h+, aumentando a 
concentração de BH+, causando aprisionamento iônico 
dentro da célula e aumentando a intoxicação. 
Para evitar, é preciso manter a respiração adequada e a 
perfusão adequada, com atenção para a pressão arterial. 
 
AÇÃO DIRETA: 
 Cronotropismo negativo (diminui o automotismo), 
 Batimotropismo negativo (diminui a excitabilidade), 
 Dromotropismo negativo (diminui a condutibilidade) 
 Ionotropismo negativo (diminui a contratilidade) 
AÇÃO INDIRETA: 
 Bloqueio da atividade eferente autonômica no SNC, 
indiretamente causando depressão do SCV. 
ATIVIDADE DEPRESSORA: 
 Está associada à potência. 
 Na imagem do slide, ele disse que as pessoas usam 
mais lidocaína por ter menor chance de toxicidade 
em relação à bupivacaína. 
 
TRATAMENTO DA TOXICIDADE 
Prevenção: respeitar a dose tóxica; 
Vigilância: identificar sinais precoces; 
Suporte ventilatório com FiO2= 100%: não pode deixar ter 
acidose respiratória; 
Anticonvulsivantes (BZD): a atividade convulsiva é 
desordenada e intensa, então pacientes com convulão 
pioram o estado com anestésicos; 
Vasopressores: evitar a hipoperfusão e acidose metabólica; 
Emulsão lipídica: preparo de lipídios endovenoso, ligando os 
anestésicos a ele e diminuindo a concentração de lipídios 
livres para que eles saiam do vaso e liguem-se aos canais de 
sódio fazendo o bloqueio e não toxicidade; 
Circulação extra corpórea  Tratar a toxicidade para 
depois retornar com a circulação normal. 
 
A emulsão lipídica fica detalhada na tabela do slide. Essa 
medida causa diminuição de 11% da concentração cardíaca 
em 3 min. e de 18% da cerebral em 15 min. Uma 
complicação pode ser a pancreatite, mas o professor disse 
que é melhor tratar logo essa toxicidade e tratar depois 
uma provável pancreatite do que deixar o paciente correr 
risco de morte. 
 
ADJUVANTES 
ADRENALINA: 
 Vasoconstrictor e diminui a absorção sistêmicae a 
intoxicação. Prolonga o bloqueio. 
BICARBONATO DE SÓDIO: 
 Consome o H+, diminuindo a concentração de H+, 
aumentando a concentração da fração 
não-ionizada (B) aumentando o grau de ionização e 
diminui a latência, com início de ação mais rápido. 
 Ele também diminui a concentração efetiva mínima. 
OPIÓIDES: 
 Analgesia sinérgica (espinhal) e prolongamento do 
bloqueio. 
 Tem ação espinhal e supraespinhal. 
ALFA-2 AGONISTAS: 
 analgesia sinérgica (espinhal) e aditiva 
(supraespinhal). 
 Prolonga o bloqueio. 
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ESTERÓIDES: 
 Notadamente o dexametasona, que prolonga o 
bloqueio em até 50%, tem atividade 
glicocorticoide. 
FUTURO DOS AL 
Não se buscam novas moléculas, mas novas formas para as 
moléculas antigas. 
A formulação lipossomal protege na absorção sistêmica para 
intoxicação, ele não fica biodisponível nessa conformação e 
é mais seguro. 
Há também lipossomas com características eletromagnéticas, 
que geram um campo eletromagnético naquela área do 
corpo, sendo o anestésico atraído para aquele local, cada 
vez que ele se aproxima mais ele desestabiliza a membrana 
lisossomal, deixando as moléculas do AL disponíveis para 
agir localmente.