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ANAMNESE GINECOLÓGICA IDENTIFICAÇÃO DATA DA CONSULTA; Nome, sexo; data de nascimento; idade; cor/etnia; estado civil; naturalidade; endereço; procedência; escolaridade; profissão; religião. QUEIXA PRINCIPAL Motivo principal da consulta, máximo de 5 palavras. HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL Localização, irradiação, qualidade, início, duração, término, intensidade, evolução, fatores agravantes, fatores atenuantes, sintomas associados e relação com funções orgânicas. INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO Febre, calafrios, sudorese, mal-estar, alterações de peso, edema, anasarca (inchaço generalizado), astenia (diminuição da força), adinamia (fraqueza muscular), icterícia, palidez, fadiga, anorexia. SINTOMAS GERAIS PELE E FÂNEROS Prurido, fotossensibilidade, rash (erupção cutânea), alterações de pigmentação e do revestimento cutâneo, lesões dermatológicas elementares, alopécia, hipertricose (crescimento excessivo de pelos), alterações dos cabelos, pelos e ungueal (unha), alteração da sudorese, uso de tintura para cabelo, icterícia, cianose, rubor, alterações na pele, diminuição tecido subcutâneo, dormência. CABEÇA E PESCOÇO Dor, cefaleia, alterações dos movimentos, nodulações, adenomegalias (gânglio linfático aumentado), disfonia (rouquidão), enxaqueca, tonturas, traumas. OLHOS Dor ocular, fotofobia, diplopia (2 imagens de um único objeto), xeroftalmia (olho seco), sensação de corpo estranho, epífora (lacrimejamento), nistagmo (movimentos involuntários dos olhos), escotomas (perda total ou parcial da capacidade de visão de uma região do campo visual), ardência, prurido, secreção, acuidade visual, exoftalmia (olho saltado), amaurose (cegueira total ou parcial). OUVIDOS Trauma, lesões da pele, otalgia, otorreia (corrimento mucoso/purulento), otorragia, zumbido, acúfenos (zumbido, tinido), hipoacusia, vertigem, prurido, acuidade auditiva. NARIZ E CAVIDADES NASAIS Dor, alterações da olfação, rinorreia (escoamento de fluido sem inflamação), obstrução nasal, crises esternutatórias (espirros) e epistaxe, coriza, dor facial. CAVIDADE BUCAL E ANEXOS Limpeza bucal; Lesões de mucosa oral, halitose, disfagia (dificuldade para engolir), disfonia (rouquidão), odinofagia (dor ao deglutir), xerostomia (boca seca), diseugias (alteração no paladar), sialose (fluxo de saliva), dor de dentes, sangramentos, aftas, ulcerações, uso de proteses dentárias, dor na ATM. FARINGE E LARINGE Dor de garganta, pigarro, roncos, dor, alterações na voz. VASOS E LINFONODOS Pulsações, turgência jugular, adenomegalias. MAMAS Dor, nódulos, retrações, secreção papilar. Dor ventilatório dependente, dispneia, ortopneia (falta de ar), trepopneia (dispneia em decúbito lateral), platipneia (dispneia ortostática que alivia quando deitado), dispneia paroxítica noturna, tosse, expectoração, vômica (expulsão de pus), hemoptise (tosse com sangue), alterações da forma do tórax, sibilância (chiado), cornagem (respiração difícil e estridente), dor torácica. SISTEMA RESPIRATÓRIO Dor precordial, palpitações, dispneia aos esforços ou em decúbito, ortopneia, síncope, lipotímia (sensação de desmaio). SISTEMA CARDIOVASCULAR Ritmo intestinal; Alterações de forma do abdome ou do apetite, dor, sialorreia (excesso de saliva), halitose, disfagia (dificuldade para engolir), odinofagia (dor ao deglutir), pirose (azia), regurgitação, náuseas, vômitos, icterícia, intolerância alimentar, hematêmese (vômito de sangue), hematoquezia (hemorragia retal), empachamento pós-prandial, diarreia, disenteria (sangue e muco nas fezes), esteatorreia (gordura nas fezes), constipação, flatulência, tenesmo (intensa vontade de evacuar), dor anal, disquezia (defecação dolorosa), incontinência fecal, eructações, soluços, melena (fezes negras), enterorragia (evacuar sangue). SISTEMA DIGESTÓRIO Ritmo urinário; Alterações miccionais, alterações do volume, ritmo, cor e cheiro da urina, dor lombar, disúria (micção dolorosa), estrangiúria (emissão lenta e dolorosa), anúria (ausência de urina), oligúria (pouca urina), poliúria (urina > 2,5 L/dia), polaciúria (urina muitas vezes ao dia), nictúria (urina mais a noite), urgência miccional, incontinência urinária, retenção urinária, hematúria. SISTEMA URINÁRIO feminino - alterações da frequência e do fluxo do ciclo menstrual, TPM, data da última menstruação, corrimento, prurido, disfunções sexuais, dismenorreia (cólicas), anticoncepcionais; masculino: distúrbios miccionais, dor testicular, priapismo (ereção persistente e dolorosa), corrimento uretral, disfunções sexuais, hemospermia (sangue no esperma), fimose. SISTEMA GENITAL Alterações do desenvolvimento físico e sexual, sinais de hipertireoidismo (taquicardia, perda ponderal, sudorese, irritabilidade e insônia), e de hipotireoidismo (bradicardia, ganho ponderal, sonolência, apatia, hipersensibilidade ao frio e mixedema), relação entre apetite e peso, nervosismo, tremores, ginecomastia (mamas desenvolvidas em homens), hirsutismo (excesso de pelos em mulheres). SISTEMA ENDÓCRINO Dor, rigidez pós-repouso, sinais inflamatórios, crepitação articular, deformidades, restrição de mobilidade, tofos (depósito de tecidos), nódulos, alterações da força e tônus muscular, atrofia muscular, hipertrofias, miotonias (atraso no relaxamento ou contração prolongada), tetania (espasmos e contraturas dos músculos das mãos e pés), cãibras, edema, mialgia (dor muscular), sinais inflamatórios, limitação de movimentos. SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR Distúrbios da motricidade e da sensibilidade, alterações do equilíbrio, nível de consciência, disfunções esfincterianas, de sono-vigilia e de funções corticais superiores, síncope, lipotímia, torpor, coma, distúrbio de memória e aprendizagem, alterações da fala, transtornos do sono, paresia (perda parcial da motricidade), paralisia, parestesia (dormência ou formigamento), anestesia; SISTEMA NERVOSO História de transtorno mental ou sofrimento psíquico. SAÚDE MENTAL ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Doenças da infância (sarampo, varicela, caxumba, amigdalites), doenças graves/crônicas (HAS, diabetes, hepatite, malária, artrose, litíase renal, gota, pneumonia, osteoporose), IST. Medicamentos em uso, alergias, traumatismos, internações, cirurgias, uso de hemoderivados, imunizações/vacinas. ANTECEDENTES FAMILIARES Pais, irmãos, avós, tios, primos, cônjuge e filhos. HÁBITOS DE VIDA Alimentação (café da manhã, lanche da manhã, almoço, lanche da tarde, jantar e ceia); consumo de sal e açúcar; hidratação; atividade física; uso de drogas lícitas e ilícitas; atividade sexual; sono. CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS Tipo de moradia, cômodos, moradores, banheiros, geladeira, cama, fogão, saneamento, coleta de lixo, água encanada, energia elétrica, animais de estimação, qualidade de vida, vida conjugal e familiar, renda mensal, contato com pessoas ou animais doentes. HISTÓRIA MENSTRUAL Menarca; DUM (data da última menstruação); DPUM (data da penúltima menstruação); Ciclo menstrual: frequência (intervalo entre os primeiros dias de menstruações sucessivas), regularidade, duração da menstruação, intensidade do fluxo (no de absorventes/dia), cor da menstruação Dismenorreia: desconforto ou dor antes ou durante a menstruação. Menopausa: sinal/sintoma, sangramento pós-menopausa, alterações na qualidade de vida, natural ou cirúrgico, TRH. Sangramento uterino anormal: polimenorréia - <21 dias de intervalo, oligomenorreia - sangramento infrequente, menorragia - fluxo excessivo ou metrorragia - sangramento intermenstrual. HISTÓRIA GESTACIONAL G_P_A_; intercorrência na gravidez; condições do parto e/ou aborto; amamentação. ATIVIDADE SEXUAL Coitarca: primeira relação sexual Possibilidade de gravidez atual: sintomas comuns: hipersensibilidade, formigamento, aumento de volume das mamas, polaciúria, náuseas e vômitos, fatigabilidade fácil. Número de parceiros: Sinais e sintomas vulvovaginais: corrimento vaginal - quantidade, coloração, consistência e odor; prurido local; feridas ou nódulos na área vulvar - dolorosos. Orientação sexual: Resposta sexual:desejo, excitação e orgasmo; dispareunia - dor durante a relação; problema sexual - início, intensidade, contexto e fatores de melhora ou piora. Dor pélvica: aguda ou crônica (>6 meses); diagnóstico diferencial: gravidez ectópica, torção de ovário e apendicite; causas: infecciosa, gastrintestinais e urinárias; início e cronologia, IST ou DST; implantação de DIU; sintomas no parceiro sexual. DST/IST: contatos sexuais, no de parceiros sexuais no mês anterior, teste para HIV, parceiros atuais ou anteriores em risco, prática de sexo oral e anal, sintomas na boca, garganta, ânus e reto, história pregressa de doença venérea. ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS Médicos: antecedentes cardiovascular, respiratório, urinário e gastrointestinal. Familiares: câncer ginecológico, antecedentes endócrinos/metabólicos, cardiovasculares e outros. EXAME FÍSICO GERAL LOTE. Eutímico. Ativo e colaborativo. Postura atípica. Corado, hidratado, eupneico, acianótico, anictérico e apirético. BEG e nutricional. Fácies atípica. Marcha atípica. Idade aparente compatível com a informada ANTROPOMÉTRICOS Peso: Altura/comprimento: IMC (índice de massa corporal): Biotipo (brevilineo, mediolíneo, longilíneo): APARELHO CARDIOVASCULAR Precórdio normodinâmico. Ictus de VE invisível, palpável em 5º EIC na LHCE medindo cerca de 2 polpas digitais, não propulsivo. RCR 2T com BNF (bulhas normofonéticas). Ausência de sopros ou extrassístoles. Ausência de turgência de jugular patológica. Pulsos arteriais periféricos simétricos, sincrônicos e com boa amplitude. ABDOME Abdome plano, sem lesões de pele, cicatrizes, circulação colateral ou herniações. RHA+ e bem distribuídos nos quatro quadrantes. Traube livre. Fígado e baço impalpáveis. Abdome indolor à palpação superficial e profunda. Ausência de massas palpáveis.DADOS VITAIS FC (frequência cardíaca): FR (frequência respiratória): TA (tensão arterial): Tax (temperatura axilar): TEC (tempo de enchimento capilar): SatO2% (saturação): CABEÇA E PESCOÇO Crânio normocéfalo. Ausência de retrações, cicatrizes e abaulamentos. Cabelos com implantação normal. Face simétrica com mímica preservada. Ausência de lesões de pele. Implantação de olhos, nariz e orelhas normais. Movimentos oculares preservados. Pupilas isocóricas e fotoreagentes com reflexos fotomotores diretos e consensuais preservados. Pavilhão auricular e conduto auditivo externo sem lesões ou secreções. Rinoscopia sem alterações. Lábios, língua, gengiva e mucosa jugal sem alterações. Dentes em bom estado de conservação. Ausência de lesões ou linfadenomegalias. Tireóide de tamanho normal, indolor, sem nódulos, móvel à deglutição e sem sopros. Ausência de linfonodos cervicais principais palpáveis. APARELHO GENITURINÁRIO Ausência de lesões elementares aparentes e rubor nas regiões de hipocôndrio e ausência de edema de membros inferiores. À percussão, sinal de Giordano negativo. Palpação de região suprapúbica indolor. Ao exame genital, não foram encontrados alterações. Desenvolvimento sexual em normalidade. APARELHO OSTEOMIOARTICULAR Mobilidade ativa e passiva das articulações preservadas, sem dor ou crepitações. Ausência de sinais flogísticos ou deformidades articulares. Coluna alinhada, sem quaisquer alterações perceptiva. GÂNGLIOS Impalpáveis PELE, FÂNEROS E TSCS Descrição de lesões encontradas APARELHO RESPIRATÓRIO Tórax atípico, eupneico, sem esforço respiratório. Expansibilidade preservada bilateralmente. FTV normo-distribuído, uniformemente palpável bilateralmente. Som claro pulmonar à percussão presente e simétrico. MV bem distribuídos sem RA. EXTREMIDADES Pulsos periféricos palpáveis simétricos e amplos. Ausência de edema, lesões de pele. SISTEMA NERVOSO LOTE, ausência de déficits cognitivos. Glasgow 15. Ausência de disdiadococinesia, paresias, plegias, disartria, dismetria, ataxia, disfasia e tremores às manobras de coordenação. Não testado os reflexos superficiais e profundos. Não realizado exame dos NC à fundo. EXAME GINECOLÓGICO OBSERVAÇÃO GENITOPERINEAL Genitália externa: pilificação tricotomizada, ginecóide, monte de vênus trófico, vulva (coaptada ou entreaberta), lábios externos e internos simétricos, vestíbulo róseo, clítoris sem alterações, meato uretral tópico, hímen (roto ou íntegro) e carúnculas normais, glândulas de Skene e Bartholin sem akterações, períneo íntegro, região anal sem lesões, ausência de descida das paredes vaginais à manobra de Vasalva. TÉCNICA Inspeção (presença de rupturas advindas de parto, lesões da pele e de processos infecciosos ou inflamatórios; prolapsos; perda de urina). Genitália interna: paredes vaginais com rugosidade mantida, ausência de fluxo vaginal, colo do útero de tamanho (pequeno, médio ou grande), mucosa (rósea ou violeta), localização (central, lateral, posterior, anterior, ausente), (não friável/friável), ausência de lesões, secreção de característica (normal, branco leitosa, grumosa, amarelada, esverdeada bolhosa, acinzentada), orifício externo (punctiforme, circular ou em fenda), teste de Schiller negativo. Ao toque, vagina ampla para 1-2 dedos, superfície rugosa, fundos de saco anterior, posterior e laterais livres, colo do útero móvel, de consistência fibroelástica, volume uterino normal e ausência de dor à mobilização. TÉCNICA Avaliação da parte interna (paciente faz força de parir ou tosse/sopra no dorso da mão a fim de avaliar prolapso); exame especular (avalia fluxo vaginal, rugosidades das paredes e colo uterino - lesões e orifício externo); Papanicolau (triagem de CA de colo de útero); colposcopia (uso de ácido acético 3% para avaliar lesões precursoras de CA de colo); teste de Schiller (uso de lugol). EXAME BIMANUAL Ausência de nodularidade ou hipersensibilidade na parede vaginal, colo uterino indolor à palpação, com discreta mobilidade, útero indolor à palpação, anterior, na linha média, liso, de tamanho normal, formato de pera invertida, consistência e mobilidade preservadas, ovários (palpáveis ou impalpáveis), indolor à palpação, tamanho normal e formato de amêndoa, consistência e mobilidade preservadas, força e sensibilidade preservada durante contração dos músculos pélvicos, relaxamento apropriado após contração e resistência nos 4 quadrantes vaginais. TÉCNICA Inspeção (posição uterina, paredes vaginais, mobilidade de colo uterino); palpação de anexos e volume uterino. EXAME RETOVAGINAL Parede de retovaginal íntegra, ausência de massas palpáveis na abóbada retal, fezes de coloração marrom e pesquisa de sangue oculto negativa. EXAME DAS MAMAS Mamas bem implantadas, simétricas, sem abaulamentos, retrações, nódulos ou massas nos 4 quadrantes, descarga papilar ausente, linfonodos axilares e supraclaviculares não palpáveis. TÉCNICA Inspeção estática (aspectos visíveis - pendular ou volumosa, alteração na pele); inspeção dinâmica (mão na cintura do paciente com movimento de trás para frente e paciente com braços na região occipital da cabeça); palpação da axila (linfonodos e alterações); palpação e expressão mamilar (dedilhamento ou mão espalmada). LAYANE SILVA
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