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Prótese total A Prótese dentária está principalmente relacionada com a restauração da função mastigatória e, tanto quanto possível, com a restauração harmoniosa da fisionomia característica do indivíduo. Obs: É necessário colocar na prótese todos os conceitos de oclusão. Quando devolve a função também é preciso devolver a estética do paciente. Porém nem sempre é possível devolver a estética do paciente. A prótese total é o tipo de prótese mais dramática em odontologia, por si só, às vezes, já é causa de um desvio psicológico para o paciente. Obs: Ela é difícil de fazer porque não se tem referência nenhuma de oclusão. Importância da estética na prótese: Psicológica, econômica, cultura, social e sexual. O que é prótese? Pro- Em lugar de. thesis – colocar Prótese é a substituição de um tecido perdido ou não formado. Conceito de prótese dentária: É a substituição, além de ambos os arcos dentários perdidos, osso alveolar e fibromucosa gengival. ► Objetivo da prótese total: Recuperar a função mastigatória, fonética, deglutição. Ter uma posição de repouso confortável; Recuperar estética Nem sempre é possível recuperar a função e estética; por alguns motivos: • Alterações anatômicas • Reabsorção óssea acentuada. Obs: A prótese não pode está em palato mole • Dificuldade de adaptação do paciente à prótese: não uso da prótese, desistência; • Inabilidade do profissional. A prótese dentária pode ser classificada em: • Unitária, Parcial fixa, Parcial removível, Total (dentaduras completas), Ortodôntica, Bucomaxilofacial, Sobre implante. Elementos responsáveis pelo sucesso de uma prótese: DENTISTA PACIENTE PROTÉTICO Uma interação harmoniosa entre o profissional eu paciente é indispensável para o sucesso do tratamento. Anamnese • Identificação do paciente – Saber se o paciente usava prótese antes, a quanto tempo usa prótese, porque o paciente vai querer trocar a prótese. É necessário entender o paciente, saber o que ele não está gostando. • Estado de saúde geral – Alguns medicamentos reduzem a quantidade de saliva, e a saliva é essencial para a retenção da prótese total. • Historia dentária/protética – Saber porque o paciente perdeu os dentes, se ele gostou da prótese que usava. Se na hora de escolha do dente o paciente estava e opinou. • Hábitos para funcionais. • Queixa principal. • Avaliação psíquica. • História médica- Porque saber a história médica? Ex 1: doença autoimunidade: Síndrome de Sjogren que diminui a quantidade saliva, logo vai atrapalhar a retenção da prótese. Ex 2: Paciente com osteoporose eu não posso indicar um implante. Ex 3: Infecção por fungos: Candida albicans pode deixar o palato e o rebordo alveolar da mucosa avermelhado e isso pode queimar, o paciente pode sentir a boca queimando ardendo. Isso ocasiona pela falta de higienização na prótese. Vale ressaltar que: • Prótese mal adotada não causa: câncer • Prótese causa: Reabsorção do Rebordo residual; Candidíase; Hiperplasia fibrosa anti- inflamatória. Todos podem usar prótese total? Teóricamente sim, mais é necessário alguns cuidados. Exemplos: Pacientes com alzheirmer, Paciente com Parkinson, pacientes em UTI, EM COMA ou ENTUBADO é necessário remover a prótese. Exame clínico É o conjunto de procedimentos sistemáticos com os quais o cirurgião-dentista, utilizando metodologia racional, procura obter do paciente todas as informações necessárias e fundamentais para elaboração de um diagnóstico e prognóstico do caso clínico. Exame clínico: ► Extra-oral – Ver se houve perda e suporte labial, se houve perda de dimensão vertical. Observar: • Perfil facial – vai orientar a montagem dos dentes. • Lábio - Auxiliar na montagem estética dos dentes. • Linha mediana do paciente – ver o paciente de frente. Obs: ver se o paciente tem lesões, úlceras traumática, quellite angular (perda de DVO). ► Intra-oral – Ver como está a condição do rebordo, da mucosa. Observar: • Se o rebordo é: Liso, ondulado ou irregular (Obs: No rebordo irregular é preciso remover! Por exemplo as espiculas ósseas) Obs: A prótese vai cobrir a área basal liberando freios e inserções. Quanto maior a área basal é melhor. • Caso de tuberosidade: Quando a tuberosidade é grande é preciso fazer o aplanamento, quando é média ou pequena não precisa retirar! • Caso de Tórus: É necessário remover no caso de prótese total. • Espaço inter- rebordos – Em alguns casos as tuberosidades invadem esse local. • Espaço inter- dental – para saber se vai ter altura. • Saliva: A saliva ideal: fluída, fina aquosa. Tipos quantos a secreção: Serosa= fina, aquosa, ptialina. Obs: A saliva viscosa não é muito boa para a retenção da prótese. Mucosa= Viscosa, lubrificação dos tecidos. • Frênulo mediano labial superior- A prótese tem que livrar o frênulo Tipos de fibromucosa – resiliência Dependendo do tipo pode ajudar na retenção da prótese. ► Flácida: Aderente ao osso, porém muito espessa, possibilitando grandes movimentações da base sobre ela assentada. ► Dura: Firmemente aderida ao tecido ósseo e muito delgada. ► Compressível: Firmemente aderida ao osso com espessura maior do que a dura. Obs: É a Melhor para a prótese total. Síndrome de Kelly/ Combinação Definição: Quando o paciente apresenta-se como desdentado total ou parcial anterior superior e associados a este quadro presença de dentes anteriores inferiores o processo de reabsorção óssea da pré-maxila é bastante acentuado e deve ser rapidamente diagnosticado e tratado. Deve-se fazer: Uma Exame com a prótese atual e observar todos os pontos. Exame radiográfico Para avaliar: ► lesões. ► presença de raízes residuais e dentes inclusos. ► Forma e qualidade do osso alveolar. ► Altura do corpo da mandíbula. ► Relação da crista do rebordo com o forame mentoniano. ► Relação da crista do rebordo com o seio maxilar. Materiais para moldagem: Os materiais anelásticos são: Godiva (resinas termoplásticas), gesso solúvel, cera para moldagem e pasta de óxido de zinco e eugenol. Já os elásticos incluem: Hidrocoloides e elastômeros, cujos requisitos são: tempo de trabalho; grau de plasticidade; alteração dimensional e morfológica; resistência à fratura; obediência ao controle do profissional; e inocuidade ao paciente. ► Os materiais de moldagem para prótese total dividem-se em: • Fundamentais: Godiva, gesso solúvel e cera para moldagem • Complementares: pasta de zinco-eugenólica, gesso solúvel, silicone e cera para moldagem • Duplicação de modelos: alginato, hidrocoloide, silicone e corogel. Moldagem inicial e confecção dos modelos de estudo Moldagem é o ato de imprimir ou copiar áreas de suporte em foma negativa (molde) e, a partir dela, se obter um positivo (modelo) ► Objetivos da moldagem preliminar e obtenção do molde inicial. 1- Determinação de extensão total da área chapeável; 2- Resistro de todos acidentes anatômicos dos arcos desdentados; 3- Afastamento da mucosa móvel; 4- Confecção da moldeira individual. A moldagem preliminar reproduz detalhes anatômicos da área de suporte e dos tecidos periféricos, geralmente distendidos pelo material de moldagem. É uma moldagem sobre estendida para a confecção do modelo de estudo ► Moldeiras para desdentados Tamanhos: Grande, média e pequena. Vai escolher o tamanho De acordo com a arcada do paciente. ► A moldeira superior tem que cobrir a tuberosidade do paciente. ► A moldeira inferior tem que cobrir a papila piriforme ► Vaza o modelo em gesso e se tem o modelo de estudo, onde vai se observar: • O contorno geral da área chapeável; • Detalhes anatômicos; • Inserção de freios e bridas; • Volume da tuberosidade; • Avaliação cirúrgica pré-protética; • Áreas excessivamente retentivas. Desse modelo vou confeccionar o modelo individual. Forma geral dos maxilares (área basal) A- Quadrada. Melhor área basal. B- Triangular. C- Ovóide. Obs: Quanto maior a área, melhor a distribuição, gerando maior estabilidade da prótese. Tamanhos dos maxilares A- Grandes. B- Médios. C- Pequeno.Obs.: Quanto maior o perímetro maior será a retenção. Tamanhos dos rebordos residuais A- Proeminente B- Médio (melhor rebordo) C- Atrófico Forma dos rebordos residuais A- Arredondado (melhor rebordo) B- Triangular C- Estrangulado (não é bom pra peça) Rebordo residual – sentido vestíbulo-lingual • Normal (melhor rebordo) • Alto • Reabsorvido • Estrangulado • Lâmina de faca Moldagem de estudo • Obter a reprodução da área basal; • Avaliar as inserções musculares que vêm terminar na zona de selado periférico. • Saber se há ou não necessidade de cirurgias pré protréticas. • Obter o modelo de estudo sobre o qual será confeccionada a moldeira individual. Moldeira perfurada e individualizada com cera para que possa jogar o material que vai se trabalhar bem para o fundo de sulco. Obs: Coloca a cera em toda a área de rebordo para não machucar o paciente. Importante: Normalmente a moldagem de estudo é feita com alginato, e se consegui copiar toda área basal, Em cima desse molde vai se obter o modelo de estudo, que é vazando em gesso. • Através do modelo de estudo, vou traçar uma área que eu possa trabalhar, para que a prótese fique retida na cavidade bucal do paciente. Que seja funcional e esteticamente satisfatória. • Após esse traçando vou confeccionar uma moldeira individual, que vai ser usada exclusivamente no devido paciente. Porque confeccionar uma moldeira individual? Porque na prótese total, é preciso copiar de forma muito precisa o rebordo e a fibramucosa de suporte da peça. Obs: A moldeira individual é confeccionada de resina acrílica Após a confecção da moldeira individual vou fazer a segunda cópia (moldagem funcional) para melhor obtenção de resultando na confecção da prótese total. Moldagem funcional (segunda cópia) Vai copiar de forma mais sutil o rebordo e a fibramucosa de suporte do paciente sem comprimir a fibramucosa. Obs: Para que prótese total funcione bem é muito importe que se copie a região de fundo de sulco do paciente, e a moldeira individual proporciona isso. • Material utilizado: Godiva ou a pasta pesada de silicone de adição. • Como fazer? Coloca o material só nas bordas da moldeira individual, e fazer uma cópia ativa da região da musculatura dos lábios para que a região de fundo de sulco seja copiada. • Passo a passo: Depois da cópia com Godiva repete a cópia com um material mais leve, no caso da godiva usasse Pasta zinco enólica. (Pasta base + catalizador comprimentos iguais, mistura até ter uma consistência fluida e faz um novo molde na cavidade bucal do paciente. Depois vou confeccionar o modelo de trabalho vazando esse modelo com gesso . Obs: Se for com pasta pesada de adição repete a cópia com a pasta leve do silicone adição. • Com esses modelos a prótese vai ter: Retenção, estabilidade e suporte. • É preciso que a prótese fique presa na cavidade bucal no sentido vertical – Que ela não se desloque, não caia e não suba. • É preciso que a peça fique retida no sentido horizontal, que ela não se desloque no movimento de lateralidade. • E é preciso que a peça não comprima as estruturas de suporte (osso alveolar e a fibramucosa) Introdução Quando em função, a prótese total sofre a ação de forças que tendem a deslocá-la ou comprimi-la contra os tecidos de suporte. Apesar da ação constante destas forças, como a prótese se mantém aderida a um maxilar desdentado? Conforto psicológico Conforto fisiológico Longevidade Retenção e estética, estabilidade e suporte = sucesso Requisitos funcionais ► Retenção: É o ato ou efeito de reter-se. É a capacidade que a prótese total vai ter de ficar presa na cavidade bucal do paciente mesmo com as forças que vão tentar desloca-lá no sentido vertical. É a resistência imposta pela prótese ao desprendimento da sua base. É o meio pelo qual a prótese se mantém na boca x força da gravidade, adesividade dos alimentos, forças extrusivas (espirro, fala, tosse) e àquelas envolvidas na abertura da boca. Fatores funcionais: Retenção: Propriedades físicas. (Adesão, Coesão, Tensão superficial e Pressão atmosférica). ► Adesão: É a tração entre as moléculas de dois corpos de natureza diferentes, quando em contato. Para ter adesão da prótese ao substrato é preciso de íntimo contato da peça a fibramucosa e ao osso alveolar. Por isso é preciso ter uma boa moldagem. Para que o imbricamento mecânico seja mais eficaz, não se pode ter espaço entre essas estruturas. Perfeita adaptação da base protética ao tecido de suporte. Fluidez da saliva: Saliva viscosa - Menor adesão. Vai formar uma película muito espessa entre a prótese e a estrutura de suporte, e essa película espessa não permite que ocorra a adesão eficaz. Obs: Para que a saliva ajude no processo de adesão é preciso que ela seja fluida. Se tiver ar interposto entre o osso alveolar e a fibramucosa de suporte não vai ter um vaco entre a as duas estruturas e a prótese não vai fica retida. Obs: É preciso que não tenha ar. É preciso que tenha vaco para que a prótese tenha adesão. Importante: A Adesão será proporcional a área em contato = Qt > Área de contato > adesão. ► Coesão: É a atração física de moléculas iguais de uma substância; Está relacionada com a força retentiva representada pela película de saliva entre a base protética e a mucosa. • É preciso manter um vaco entre a fibramucosa de suporte e peça, esse vaco é conseguido de duas formas: 1- É preciso que o líquido que é interposto entre a prótese e o osso alveolar seja uma substância ou um líquido coeso. 2- É preciso ter partículas coesas para poder ter um selamento da área de retenção e evite que o vaco seja quebrado. > Adesão, > partícula de saliva e > área basal = Maior efeito retentivo pela coesão. A saliva coesa vai fazer uma “bolinha” na borda da reabilitação, a saliva coesa veda por completo o espeço entre a fibramucosa de suporte e prótese. ► Tensão superficial: É preciso para manter o selamento da peça e não permita que o ar penetre. Tensão superficial interfacial: É a resistência a separação que possui uma película de líquido, entre as superfícies adaptadas. Saliva = Lâmina interfacial. Importante: O extravazamento de líquido que vai existir entre as superfícies de contato ele forma uma película de selamento chamada de menisco salivar • Menisco salivar: Entre as bordas da prótese e a mucosa, impedindo a penetração de ar. O menisco salivar que e representado pelo extravasamento de saliva, pela tensão superficial que é forma por sobre o líquido que vai selar a região de contato e vai impedir a penetração de ar de a quebra do vaco entre as superfícies. A prótese total vai ficar presa na cavidade bucal do paciente porque o contorno da região de fundo de sulco ele vai ser selado pelo menisco saliva • Maior área basal = + extensa a superfície da lâmina interfacial. Maior força para desalojar a prótese total ► Pressão atmosférica: “Empurra” a prótese para mais próximo do osso alveolar. A base da prótese total está em íntimo contato com a mucosa e a saliva veda toda a extensão da borda; • Quando forças tentem a deslocá-la cria-se uma câmera de pressão reduzida e como a pressão externa é maior a prótese total será novamente empurrada para sua posição original. Obs: Com o efeito combinado dessas 4 propriedades é possível ter retenção da prótese. ► A retenção máxima depende de: • Cobertura máxima da área basal, sem interferir na musculatura; • Perfeita adaptação da prótese à mucosa subjacente; • Grau moderado de viscosidade da saliva; • Volume adequado de saliva; • Equilíbrio das forças mastigatórias. - Retenção • Montagem dos dentes na “zona neutra”; • Respeito às atividades musculares e posição lingual; • Manipulação do menisco salivar com espessamento e arredondamento das bordas da prótese ► Estabilidade: É a qualidade de permanecer em posição, frente a forças horizontais e rotatórias. Capacidade da prótese ser mantida em posição mesmo com a incidência de forças horizontais e obliquais que tendem a rotacionar a prótese. Retenção – forças verticaisEstabilidade – forças horizontais. Obs: No caso da prótese total tem que ter cuidado de: Se tem forças obliquais inserida o tempo todo sobre a reabilitação a peça vai começar receber carga só de um lado, se isso acontecer vai ocorrer um desequilíbrio da peça e vai ter a quebra do selamento periférico que foi obtido. Importante: O ideal é que PT receba cargas de forma uniforme. Essa estabilidade se consegue principalmente equilibrando os contatos dentários. • Tem que ter equilíbrio entre o músculo orbicular dos lábios e músculo da língua pelo menos quando o paciente estiver em repouso. Isso é determinado através do rolete de cera e do posicionamento desses roles na boca do paciente de forma que eles coincidam com a região mais elevada do rebordo que sobrou e coincidam com a região de equilíbrio de atividade muscular. Obs: Em situações em que o paciente tem pouco rebordo alveolar, tenho que utilizar da estabilidade que a musculatura perioral do paciente vai proporciona se conseguir achar o equilíbrio. • Importante lembrar que a prótese total tem uma característica importante que é o fato de repor e substitui não só dentes artificiais, ela repõem também osso alveolar que foi perdido. ► Estabilidade: Fatores que vão contribuir • Relação base da dentadura/ tecidos subjacentes - Posição dos dentes em relação à crista do rebordo alveolar, devem ser montados sobre a crista para que a transmissão de forças não crie uma alavanca. • A relação da superfície externa e da borda com a musculatura circunjacente - Auxilia a retenção e a estabilidade. • A relação das superfícies oclusais antagonistas – Oclusão confortável, sem contatos prematuros • Educação funcional – Capacidade do indivíduo de se adaptar à prótese de tal maneira que a mesma passe a fazer parte do seu organismo. Ajuda através da fisioterapia e fonoaudiologia ► Suporte É a capacidade que a prótese total tem de resistir a ação das forças intrusivas. As estruturas de suporte é a fibra mucosa e osso alveolar. Obs: Observar a mastigação, se o paciente tem bruxismo e hábitos parafuncionais (Ex: grampos, agulhas, tampas de caneta os objetos que são colocados na boca muitas vezes pelos pacientes). Importante: Como saber se um paciente desdentado tem bruxismo? Normalmente se faz a avaliação da prótese antiga do paciente. ► O suporte efetivo vai depender: (Osso ou fibromucosa, Extensão da base e resiliência da fibromucosa) • Da condição do osso e da fibromucosa.- Uma fibromucosa hiperplasiada, demaciada, ou flácida nunca é um suporte bom para se trabalhar. Nesses casos é necessário encaminhar o paciente para que ele seja submetido a um procedimento cirúrgico previu (antes) da reabilitação, uma cirurgia pré protética. • Da extensão (tamanho) da base da prótese. - Vai depender do formato do rebordo do paciente. Quanto mair a superfície de contato, melhor o prognostico. • E da resiliência da fibromucosa – Não pode ser uma fibromucosa muito fina, nem uma fibramucosa muito espessa, ou mole demais. Obs: Nesses casos caso o paciente não consiga fazer implantes é necessário a ajudar de um retentor químico o corega. Requisitos físicos (Extensão, Recorte muscular, Selamento periférico, Compressão e alívio). • Extensão – É a máxima cobertura que uma prótese pode dar aos tecidos que a sustentam, dentro dos limites permitidos. Quanto maior a extensão da prótese, maior vai ser a adesão e menor vai ser a quantidade de carga que vai está colocando por cima do rebordo. Importante: Quanto mais extensa for a prótese é melhor. Obs: porém tem um limite. (Arco superior: Limite entre o palato duro e palato mole). (Arco inferior: A extensão inferior é determinada pelo limite do recobrimento da papila retromolar) • Recorte muscular - É a relação de ajuste da borda da moldeira individual ou da prótese total. Para que não tenha dentro da área de recobrimento nenhuma inserção muscular mais pesada, nenhum freio ou brida que durante o movimento de abertura e fechamento da prótese possa levar a quebra do selamento periférico. Esse ajuste da base e das moldeiras é feito com a peça reta e uma broca de tungstênio. • Selamento periférico – É a Íntima relação das bordas das moldeiras individuais ou da prótese total com o fundo do vestíbulo. Vaco obtido entre a íntima relação da peça ao fundo de sulco e o menisco salivar. • Compressão e alívio – Relacionada com a topografia da área chapeável, áreas de maior ou menor compressibilidade. Mesma boca – diferente resiliência. Observar as áreas de compressão para que quando necessário fazer alívios na área de suporte. Essa região de alívio são regiões em que a base da prótese não vai está tão adaptada a estrutura de suporte. Normalmente essas regiões de alívio correspondem à região de rugosidade palatina na região de arco superior. Região de forame incisivo e de forame mandibulares. Obs: No modelo de estudo demarcar onde se pode comprimir e onde devo aliviar. ► Arco superior: Prótese superior: A principal zona de suporte é a zona corresponde a plataforma oclusal dos elementos posteriores, área de rebordo onde deveria está com a plataforma oclusal dos dentes posteriores é a zona de suporte principal. (Onde vai receber a maior carga mastigatória), essa carga recebida é normalmente dissipada para a superfície vestibular do rebordo do arco, e do arco superior para região posterior do palato duro. • Zona principal de suporte = Toda a crista de rebordo alveolar, de tuberosidade a tuberosidade, exceto as áreas de alívio (Nervos e vasos). • Zona secundária de suporte = Vertentes vestibular e palatina do rebordo alveolar(bege) • Zona de selamento periférico = Região periférica da prótese que impede a entrada de ar entre a base da prótese total e a fibromucosa. • Zona selamento posterior = Limite entre o palato duro e o palato mole (amarelo) • Zona de alívio = Regiões nobres de emergência de vasos e nervos, que não devem ser comprimidas. Ex: Rafe palatina, torus palatino, espiculas osséas, rebordos em lâmina de faca. ► Arco inferior: Recobrimento da peça é menor. Presença da língua. Área de suporte principal corresponde a plataforma oclusal dos dentes posteriores, como não tem forame incisivo corresponde a plataforma oclusal incisal e oclusal de todo o arco. Zona de retenção secundaria: É representada pela superfície vestibular e palatina do rebordo. O selado periférico região vestibular de fundo de sulco. E selamento periférico na superfície palatina, no limite da região de fundo de sulco no rebordo no assoalho da cavidade bucal. O selamento posterior corresponde a área de recobrimento da papila retromolar. Zona de alívio corresponde a área de maior retenção que vai ter na mandíbula e quando tem deslocamento do forame incisivo a área de forame a área incisiva. • Zona principal de suporte = Toda a crista do rebordo alveolar, de papila a papila, exceto as áreas de alívio (nervos e vasos) • Zona secundária de suporte = Vertentes vestibular e palatina do rebordo alveolar. • Zona de selamento periférico = Região periférica da prótese que impede a entrada de ar entre a base da prótese total e a fibromucosa. • Zona selamento posterior = Limite distal da papila retromolar. • Zona de alívio = Crista do rebordo alveolar e regiões nobres de emergência de vasos e nervos que não devem ser comprimidas. Importância da estética na prótese: O que é prótese? Conceito de prótese dentária: Nem sempre é possível recuperar a função e estética; por alguns motivos: A prótese dentária pode ser classificada em: Elementos responsáveis pelo sucesso de uma prótese: Anamnese Vale ressaltar que: Todos podem usar prótese total? Exame clínico Tipos de fibromucosa – resiliência Síndrome de Kelly/ Combinação Exame radiográfico Materiais para moldagem: Moldagem inicial e confecção dos modelos de estudo Forma geral dos maxilares (área basal) Tamanhos dos maxilares Tamanhos dos rebordos residuais Forma dos rebordosresiduais Rebordo residual – sentido vestíbulo-lingual Moldagem de estudo Moldagem funcional (segunda cópia) Requisitos funcionais ► Suporte Requisitos físicos
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