Roteiro - Anamnese e exame psíquico/ Psiquiatria HM EC

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Roteiro de atentdimento 
 
Identificação 
Nome: 
Idade: DN: cor: 
estado civil: sexo F ( ) M ( ) 
Natural/residência: 
Profissão: escolaridade: 
Religião: acompanhante ( )S ( )N 
QP 
 
 
 
 
HDA 
Inìcio, sintomas, frequencia, duração, fatores melhora ou piora, 
intensidade, episódios semelhantes, fator desencadeante, 
tratamento previo - resultado, medicamentos, súbito/progressivo, 
sequencia cronológica, situação atual. 
• Alteração de interesses, hábitos, comportamento, 
personalidade. 
 
 
 
 
 
 
 
IS 
Cefaleia, febre, taquicardia, tremor, astenia(fraqueza), alterações 
do peso, sudorese, calafrios, prurido, cãibras, náusea, vômito, 
tontura, vertigem, desmaios. 
• Depressão: □humor deprimido/irritável □anedonia 
peso/apetite □sono alterado □lento ou agitado 
□energia □inutilidade/culpa □atenção/memória 
□pensamento/plano suicidio □sem causa organica. 
• Ansiedade: □inquietação □fadiga □dificuldade de 
concentração/branco □irritabilidade □tensão 
muscular □alteração do sono □cefaleias ~TAG maioria 
dos dias, mín 6 meses 
• Esquizofrenia: □percepção delirante □alucinações 
auditivas □eco ou som do pensamento □difusão do 
pensamento □roubo do pensamento □vivencia de 
influencia corporal ou ideativa ~Realmente acredita que 
estão acontecendo; incapaz distinguir real do imaginário. 
Antecedentes pessoais 
Gestação e nascimento: a termo ( ) prematuro ( ) 
Parto: normal( ) cesário( ) complicações( ) 
domiciliar/hospitalar/ nº irmãos 
Condições do nascimento: peso, hipóxia, icterícia, distúrbio 
metabólico. 
Desenvolvimento (dentição; o engatinhar; o andar; o falar ( quando 
falou as primeiras palavras) e controle de esfíncteres; criança 
precoce ou lenta). 
Sintomas neuróticos da infância: medos, terror noturno, 
sonambulismo, condutas impulsivas (agressão ou fuga), chupar o 
dedo ou chupeta (até que idade), ser uma criança modelo, crises 
de nervosismo, tiques, custume roer unhas. 
- Escolaridade: começo e evolução, rendimento escolar, aptidões e 
dificuldades de aprendizagem, relações com professores e colegas, 
jogos mais comuns ou preferidos, divertimentos, formação de 
grupos, amizades, popularidade, interesse por esportes, escolha da 
profissão. 
* qual foi sua lembrança antiga que mais te marcou? 
• Desenvolvimento sexual: puberdade (normal/ precoce/ 
tardia); 
• Menarca: - fluxo, regularidade, cólicas, DUM 
• Menopausa: 
• Sexarca: idade, experiencia, te abalou; primeiras 
informações que obteve e de quem; 
• Métodos contraceptivos: qual, tempo. 
• Orientação sexual (HSM, HSH, HSMH, MSH, MSM, MSMH): 
• GPA: aborto (espontâneo ou provocado, curetagem, 
semana), prematuro, cesárea. 
• Paternidade: filhos, idade de cada. 
• Preventivo: 
Danielle Aguiar Med UniFG 6º s - Anatomia 
Personal idade Pré-Mórbida: 
• Humor habitual, preucupações quais, consegue expressar 
sentimentos, medos. 
• Memória, Tristeza. 
História Médica e Psiquiátrica: 
Doença preexistentes: HAS, DM, hepatite, malária, artrose, litíase 
renal, gota, pneumonia, osteoporose, câncer, tuberculose, outras. 
Doenças da infância: (sarampo, varicela, coqueluche caxumba, 
amigdalites, outras) 
Traumas/acidentes: 
Alergias: 
Internações e cirurgias: 
Calendário vacinal: 
tratamentos, psicoterapia prévia: 
Medicamento em uso: qual, posologia, motivo, quem prescreveu, 
resposta, duração e adesão. 
 
 
Antecedentes Famil iar: 
lista membro e idade, ocupação, histórico transtornos psiquiátricos 
e doenças clínicas, personalidade; recasamentos, suicídio, uso de 
substâncias ou álcool. 
• Pais, irmãos, filhos, atmosfera familiar, relção com 
parentes. 
• Cônjuge: idade, ocupação e personalidade; relação; vida 
sexual; impotência; medidas anticoncepcionais. 
 
 
Social : 
Estrutura familiar: equilibrada, conflitos freqüentes, apoio. 
Grau de sociabilidade: lazer e atividades sociais. 
Moradia: água encanada, energia elétrica, esgoto sanitário e 
coleta de lixo. 
Trabalho: começo, ocupação anterior, tempo de trabalho, ambiente, 
colegas de trabalho, ergonomia. 
- diferentes empregos e funções desempenhadas (sempre em ordem 
cronológica), regularidade nos empregos e motivos a sair, 
satisfação no trabalho, ambições e circunstâncias econômicas 
atuais, aposentadoria. 
 
 
Funções psicofisiológicas 
Apetite / dieta: 
Ingesta hídrica boa ( ) baixa ( ) 
Sono: nº hrs, satisfação, insônia, hipersonia. 
Exercícios físicos: 
Diurese e fezes: cor, ardencia. 
Tabgismo: tipo, quantidade, início, motivação para parar, quando 
parou, carga tabágica. Teste Fargestrom 
 
Etilismo: tipo, quantd, frequencia, início, parou quando. 
 
Exame psíquico 
1. Apresentação: impressão geral 
a. Aparência: tipo constitucional, condições de higiene pessoal, 
vestuário,cuidados pessoais. 
b. Atividade psicomotora e comportamento: atitudes e movimentos 
expressivos (triste, alegre, ansioso, temeroso, desconfiado, esquivo, 
dramático, medroso, etc.); gesticulação (ausência ou exagero); 
capacidade motora (inquieto, imóvel, incapacidade de manter-se 
em um determinado local); deambulação – modo de caminhar 
(tenso, elástico, largado, amaneirado, encurvado, etc.). 
c. Posturas e atitudes: cm entrevistador. (cooperante, indiferente, 
submisso, arrogante, desconfiado, apático, superior, irritado, hostil, 
bem-humorado,cabisbaixo, inseguro, sedutor, outros). 
d. Atividade verbal: normalmente responsivo, não-espontâneo (tipo 
pergunta e resposta), fala muito, exaltado ou pouco e taciturno. 
2. Nível de consciência: Lúcido( ) confuso ( ) lentificado( ) 
3. Orientação: quem é, local, dia, mês, cidade. 
4. Atenção: foco - vigilancia (difusa,em tudo ao redor) e tenacidade 
(capaz se concentrar em algo) – normal, hipo ou hiper. 
 5. Memória: cronologia, retrógrada, o que fez hj? Café da manhã? 
6.Inteligência: autonomia, capacidade laboral, faz relação, 
respostas adequadas. 
Danielle Aguiar Med UniFG 6º s - Anatomia 
7. Sensopercepção: já aconteceu de olhar p uma pessoa e achar 
que é outra? Tem sensação de zumbidos? Ouve vozes e ou dizem? 
Tem visoes e cm são? Sente cheiros estranho? 
8. Pensamento: muda de assunto, interrompe brusca a ideia, 
detalhista com rodeios, repetição de termos ou frases. conteúdo 
(obsseções, hipocondrias, fobias, ideação suicida, delírios). 
* Já pensou em se machucar? Houve tentativa? 
9. Linguagem: quantidade, velocidade, qualidade, volume, 
repetição, murmurios. 
10. Afeto: sensibilidade, tom de voz, expressão facial, ligações 
afetivas com familias, amigos e outros; interesse e comportamento. 
11. Humor: sente deprimido, angustiado, culpado, ansioso, 
apavorado, eufórico, zangado, autodepreciativo.Tipo: normal, 
exaltado, baixo ou distímico. 
12. Psicomotricidade: vontade, energia, intensidade, agitação ou 
retardo, acatisia, maneirismos, tiques e presença de sinais 
catatonia (obediência automática, compulsão – faz contra 
vontade; negativismo, dúvida patológica). 
13. Pragmatismo: exerce atividades práticas, trabalha, realiza o 
que prepões, autopreservação. 
Consciencia da doença: noção de estar doente e compreende a 
necessidade de tratamento e terapia. 
Exame Físico 
• BEG, normocorado, acianótico, anictérico, hidratado, 
eupneico, turgor preservado. 
• Linfonodos, tireoide, mucosas, edemas. 
• SV: peso______kg altura_______ IMC______ 
Temperatura______ C° 
• PA__________mmHg FC______bpm. 
• Pulmonar: ausculta – MV, frêmito TV e expansibilidade 
sem uso da musculatura acessória, sem abaulamentos. 
• Cardio: ausculta os focos, BNRNF em 2T s/ sopros. 
 
Conduta 
TAG 
• Psicoterapia 
• alimentação (evitar fumo e bebidas estimulantes – café); 
• exercício físico; 
• terapias alternativas (acupuntura,yoga); 
• higiene do sono. 
❖ Solicitar exames laboratoriais: 
• hemograma completo (anemia e trombocitopenia); 
• função renal, hepática e TSH e T4L (hiper); 
• níveis de sódio, potássio, ureia, creatinina; 
• Glicemia jejum – hipo; EAS. 
❖ Farmacoterapia: 
→ 1º ISRS (fluoxetina): perde peso, insônia, dispepsia, 
polaciúria. 
o Escitalopram: ganha peso, hiponatremia, 
anorexia, constipação. 
o Sertralina, citalopram, paroxetina. 
→ 2º IRSN (velanfaxina, bupropiona*) 
→ 3º Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina): ECG, 
leucopenia, eusinofilia, constipação – ganha peso. Casos 
refratários. 
→ EVITAR USO DE BENZO,risco de dependência. Pode ser 
auxiliar no inicio em casos de crises até 4 semanas. 
ESQUIZOFRENIA (psicose) 
• Fármacos antipsicóticos ou neurolépticos 
(haloperidol, risperidona + reabilitação 
psicossocial).