AULA_5_MALARIA97-2003

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Plasmodium - Malária
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Introdução
Paludismo, febre palustre, maleita, sezão
Muito antiga
Problemas de saúde pública no mundo
OMS: plano de ação iniciado em 1995
Estratégia Global da Malária
Integração de atividades de controle e atividades de serviços gerais de saúde 
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Agente etiológico
Filo Apicomplexa
Família Plasmodiidae
Gênero Plasmodium
150 espécies causadoras de malária 
Apenas 4 parasitam o homem
P. falciparum
P. vivax
P. malariae
P. ovale
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Ciclo biológico
Hospedeiro vertebrado - homem
Inseto vetor inocula esporozoítos infectantes no homem, durante o repasto sanguíneo
Permanecem sob a pele cerca de 15 minutos antes de atingirem a corrente sanguínea
Esporozoítos são móveis – porém não possuem flagelos nem cílios
Motilidade associada a presença e orientação de algumas proteínas na superfície do parasito
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Ciclo biológico
Hospedeiro vertebrado - homem
Proteínas essenciais para invasão da célula hospedeira como
Circum-esporozoíto (CS)
Proteína Adesiva Relacionada com a trombospondina (TRAP)
Somente no hepatócito ocorre o desenvolvimento parasitário, cerca de 30 minutos após a infecção
Eficiência da invasão e especificidade da célula alvo sugerem a participação de moléculas do parasito e receptores específicos na superfície da célula hospedeira – proteína CS
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Ciclo biológico
Hospedeiro vertebrado - homem
Após invadir hepatócito, esporozoítos se diferenciam em trofozoítos pré-eritrocíticos
Trofozoítos pré-eritrocíticos: reprodução assexuada originando esquizontes teciduais e posteriormente merozoítos, que invadirão eritrócitos
É a 1° fase do ciclo, chamada exo-eritrocítica, pré–eritrocítica ou tissular
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Ciclo biológico
Hospedeiro vertebrado - homem
O tempo para o desenvolvimento nos hepatócitos varia com a espécie de Plasmodium
Uma semana para o P. falciparum e P. vivax
Duas semanas para o P. malariae
Nas infecções por P. vivax e P. ovale, mosquito vetor inocula populações geneticamente distintas de esporozoítos
Algumas se desenvolvem rapidamente, enquanto outras ficam em estado de latência no hepatócito, sendo chamadas de hipnozoítos: responsáveis pelas recaídas tardias da doença
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Ciclo biológico
Hospedeiro vertebrado - homem
O ciclo eritrocítico inicia quando os merozoítos tissulares invadem os eritrócitos
A interação dos merozoítos com o eritrócito envolve o reconhecimento de receptores específicos
Desenvolvimento intra-eritrocitário se dá por esquizogonia (reprodução assexuada) com formação de merozoítos que invadirão novos eritrócitos
Após algumas gerações de merozoítos sanguíneos, ocorre a diferenciação em estágios sexuados: os gametócitos 
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Ciclo biológico
Hospedeiro vertebrado - homem
Gametócitos não se dividem mais e seguirão seu desenvolvimento no mosquito vetor, originando os esporozoítos (esporogonia (meiose) : no inseto) 
O ciclo sanguíneo se repete varias vezes a cada 48 horas nas infecções por P. falciparum, P. vivax e P. ovale e a cada 72 horas para P. malariae
Fonte de nutrição de trofozoítos e esquizontes sanguíneos é a hemoglobina
Ingestão da hemoglobina ocorre através de uma organela especializada: o citóstoma
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Ciclo biológico
Hospedeiro invertebrado - inseto
Durante o repasto sanguíneo, a fêmea do anofelino ingere as formas sanguíneas do parasito
somente os gametócitos serão capazes de evoluir no inseto, dando origem ao ciclo sexuado ou esporogônico
No intestino médio do mosquito, fatores como 
temperatura inferior a 30ºC 
aumento do pH 
estimulam o processo de gametogênese (gametócitos se transformando em gametas)
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Ciclo biológico
Hospedeiro invertebrado - inseto
Gametócito feminino: macrogameta 
Gametócito masculino: origina 8 microgametas através de exflagelação
Microgameta fecunda o macrogameta e origina o ovo ou zigoto
Após 24 horas, o zigoto começa a se movimentar por contrações do corpo, sendo denominado oocineto
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Ciclo biológico
Hospedeiro invertebrado - inseto
Oocineto atravessa a matriz peritrófica 
(membrana que envolve o alimento) 
e atinge a parede do intestino médio
Se encista na camada epitelial passando a ser chamado de oocisto
Inicia o processo de divisão esporogônica
Após 14 dias, ocorre ruptura da parede do oocisto 
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Ciclo biológico
Hospedeiro invertebrado - inseto
Liberação dos esporozoítos formados 
Serão disseminados por todo o corpo do inseto através da hemolinfa até atingir as células das glândulas salivares
Ingressarão no ducto salivar para serem injetados no hospedeiro vertebrado, juntamente com a saliva, durante o repasto sanguíneo
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Transmissão
Natural, através do repasto sanguíneo
Acidental como:
Transfusão sanguínea
Compartilhamento de seringas contaminadas
Acidentes em laboratório
Infecção congênita raramente descrita
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Morfologia
Esporozoíto: alongado
Trofozoíto pré-eritrocitico: arredondado
Merozoíto: Menor que esporozoíto e arredondado
Oocineto: alongado
Oocisto: esférico
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1: hemácia normal
2-18: trofozoíto
19-26: esquizonte
P. falciparum
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21-26: esquizonte
27-28: macrogametócito
29-30: microgametócito
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Patogenia
Apenas ciclo eritrocítico assexuado é responsável por manifestações clínicas 
Passagem do parasito pelo fígado não é patogênica e não determina sintomas
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Sintomas
Fase sintomática inicial caracterizada por
Mal-estar
Cefaléia
Cansaço
Mialgia
Febre
Sintomas comuns a muitas outras infecções, não permitindo um diagnóstico clínico seguro
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Diagnóstico Clínico
Por orientação dos programas oficiais de controle,
 em situações de epidemia e em áreas de difícil acesso da população aos serviços de saúde, 
indivíduos com febre são considerados portadores de malária
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Diagnóstico Clínico
O elemento fundamental no diagnóstico clínico da malária, tanto para áreas endêmicas quanto para não-endêmicas, é sempre pensar na possibilidade da doença
Distribuição da malária : não homogênea
Torna-se importante resgatar informações sobre a área de residência ou relato de viagens indicativas de exposição ao parasito, bem como informações sobre transfusão sanguínea e agulhas contaminadas
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Diagnóstico Laboratorial
Pesquisa do parasito no sangue periférico por dois métodos 
Gota espessa
Esfregaço sanguíneo
Únicos métodos que permitem a diferenciação especifica dos parasitos a partir da análise da sua morfologia e das alterações provocadas no eritrócito infectado
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Diagnóstico Laboratorial
Apesar das vantagens, o diagnóstico da malária pela gota espessa é dependente de alguns fatores:
Habilidade técnica no preparo da lâmina, manuseio e coloração
Qualidade óptica e iluminação do microscópio
Competência e cuidado por parte do microscopista
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Tratamento
Visa interrupção da esquizogonia sanguínea, responsável pela patogenia e manifestações clínicas da infecção
É também objetivo da terapêutica, erradicar as formas latentes do parasito (hipnozoítos), evitando assim, recaídas tardias
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Tratamento
A decisão de como tratar o paciente com malária deve ser precedida de informações sobre os seguintes aspectos:
Gravidade da doença
Espécie de Plasmodium
Idade do paciente
História de exposição anterior à infecção
Custo da medicação
Devido a isso, esquemas de tratamento da malária variam entre as diferentes áreas endêmicas do mundo
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Tratamento
na gravidez
Segundo e terceiro trimestres mais suscetíveis aos quadros graves e complicados, podendo causar aborto espontâneo, prematuridade, baixo peso ao nascer, morte materna
Tratamento deve ser precoce, a fim de impedir essas complicações
Avaliar o recém-nascido durante as 4 primeiras semanas de vida , pelo risco de malária congênita
Tratamento com cloroquina: seguro na gravidez
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Profilaxia
Pode ser feita em níveis individual e coletivo
Evitar contato com mosquito 
Evitar aproximação às áreas de risco
Usar repelentes
Telar portas e janelas
Usar mosquiteiros
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Profilaxia
Evitar formação de “criadouros” de mosquitos
Melhorar as condições de vida através de informação, educação, comunicação provocando mudanças
nas atitudes da população
Borrifação dos domicílios com inseticidas (combate ao vetor adulto)
Usar larvicidas (combate ás larvas)
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Vacinação
A busca de vacinas eficazes contra a malaria tem sido realizada em várias direções, incluindo estudos com as muitas formas evolutivas do parasito, os esporozoítos, formas hepáticas, formas assexuadas eritrocíticas e gametócitos
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Situação atual
Registrados cerca de 300-500 milhões de casos de malária por ano
90% na África Tropical
Na América Latina:
Maior numero de casos é verificado na Amazônia, cerca de 500.000 casos/ano
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Sarcocystis
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Introdução
Gênero que compreende protozoários heteroxênicos
Multiplicação assexuada no hospedeiro intermediário
Encontram-se duas espécies que parasitam o homem:
S. hominis
S. suihominis
Outras espécies parasitam animais silvestres e domésticos
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Morfologia
Merontes (esquizontes): presentes no endotélio dos vasos sanguíneos do hospedeiro intermediário. 
Reprodução múltipla por merogonia e quando maduro origina os merozoítos
Sarcocistos (cisto): presentes no músculo. Formado a partir dos merozoítos que dão origem aos metrócitos (células jovens), que por sua vez originam bradizoítos
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Morfologia
Bradizoítos: presentes dentro dos sarcocistos e possuem forma alongada. Forma infectante para o hospedeiro definitivo
Oocisto: presente nas fezes do homem (hospedeiro definitivo). A parede do oocisto é muito frágil frequentemente se rompendo durante o trajeto intestinal e saindo apenas os esporocistos junto com as fezes. É a forma infectante para o hospedeiro intermediário
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Biologia
Homem é hospedeiro definitivo do S. hominis e do S. suihominis e hospedeiros intermediários são o porco e o boi, respectivamente
Suínos se infectam ao ingerir oocistos esporulados ou esporocistos que são eliminados com as fezes do homem 
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Biologia
Esporozoitos são liberados no intestino delgado, atravessam a parede intestinal e penetram em células endoteliais de veias do fígado, onde evoluem para merontes primários
Quando maduros, liberam merozoítos que penetram em células endoteliais de veias de qualquer órgão para dar origem aos merontes secundários
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biologia
Os merozoítos secundários são liberados e penetram em células musculares para formar a terceira geração de merontes ou sarcocistos.
O homem se infecta ao ingerir sarcocistos maduros contendo bradizoítos, que no intestino delgado dão origem diretamente a gametas 
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biologia
Há fecundação do macro e do microgametócito formando o oocisto que esporula na própria parede intestinal
Os oocistos esporulados ou esporocistos são eliminados na fezes
Essas formas são infectantes para os suínos, mas não para o homem
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Patogenia
A sarcocistose não é uma doença muito frequente ou bem conhecida
Estudos experimentais com S. suihominis em voluntários humanos, puderam evidenciar presença de diarréia, náusea, vômitos, distúrbios circulatórios, calafrios e sudorese como sintomas mais comuns
Sintomas aparecem 6-24 horas após ingestão de carne de porco infectada e desapareciam na maioria dos casos entre 12-24 horas 
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Patogenia
Vários distúrbios gastrintestinais incluindo 
Náusea, 
Vomito, 
Diarréia, 
Dor abdominal 
Cólicas 
Também são descritos para esta espécie
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Diagnóstico
Encontro de oocistos esporulados ou esporocistos em EPF
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Tratamento
Tratamento especifico é de valor relativo pois os agentes terapêuticos tem ação limitada sobre as formas dos coccidios
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Profilaxia
Não ingerir carne de bovinos ou suínos crua ou mal cozida
Uso de privadas ou fossas para evitar contaminação do meio ambiente por fezes humanas e consequente infecção dos bovinos e suínos
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Isospora
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Introdução
Conhecido há muito tempo como parasito do homem
Os membros do gênero Isospora são coccídios que apresentam oocistos com dois esporocistos e com quatro esporozoítos dentro de cada um
São monoxenos
Multiplicação assexuada (merogonia) e sexuada (gametogonia) que termina com formação de oocistos nas células do intestino do hospedeiro
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Introdução
Duas espécies parasitam o homem:
I. belli
I. natalensis
I. belli é a mais frequente e tem sido assinalada em vários países
I. natalensis possui oocistos subesféricos e ainda não foi descrita no Brasil, só na África do Sul
Isosporíase humana é mais frequente em regiões quentes onde condições de higiene são precárias 
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Ciclo Biológico
O homem se infecta através da ingestão de oocistos esporulados com a água e alimentos
Os esporozoítos liberados dos oocistos invadem o intestino delgado, onde ocorre a evolução do parasito até a formação de oocistos
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Patogenia
Alterações na mucosa do intestino delgado que resultam na síndrome da má absorção 
Microscopicamente , as lesões são caracterizadas por destruição das células epiteliais e consequente atrofia das vilosidades 
Infecções humanas são benignas 
Pacientes se curam espontaneamente 
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Sintomas
Febre 
Diarréia
Cólicas abdominais
Esteatorreia
Vômito
Desidratação
Perda de peso
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Diagnóstico
Encontro de oocistos não-esporulados nas fezes 
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Tratamento
Sulfametoxazol - trimetopim
Metronidazol
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Profilaxia
Uso de privadas ou fossas 
para evitar contaminação do meio ambiente por fezes humanas 
Higiene pessoal
principalmente em grupos de alto risco como indivíduos imunodeficientes 
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Cryptosporidium
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Introdução
Desenvolve-se nas microvilosidades de células epiteliais do trato gastrintestinal
Parasita a parte externa do citoplasma da célula e dá impressão de se localizar fora dela (Intracelular intracitoplasmática)
Apresenta diferentes formas estruturais que podem ser encontradas nos tecidos (formas endógenas) e nas fezes ou meio ambiente (oocistos)
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Introdução
Oocistos são pequenos, esféricos ou ovóides
Ciclo monoxênico
Multiplicação assexuada: formação de duas gerações de merontes
Multiplicação sexuada: formação de macrogameta e microgameta
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Introdução
Após fecundação resulta no oocisto
Formação de dois tipos de oocistos: 	
um de parede espessa, eliminado nas fezes; 	
um de parede delgada, que se rompe no intestino delgado onde acredita-se que seja o causador dos casos de auto-infecção
Os oocistos esporulam no interior do hospedeiro e já são infectantes quando eliminados para o meio ambiente
A duração do ciclo biológico é curta e varia em média de 2-7 dias
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Transmissão
Ocorre por meio da ingestão ou inalação de oocistos ou pela auto-infecção
Pessoa a pessoa: ambientes com alta densidade populacional, como creches e hospitais e contato direto, incluindo atividades sexuais
Animal a pessoa: contato direto de pessoas com animais que encontram-se eliminando oocistos
Água e alimento: contaminados com oocistos
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Patogenia e Sintomas
Influenciados por vários fatores que incluem 
Idade
Competência imunológica
Associação com outros patógenos
Alterações provocadas nas células epiteliais da mucosa gastrintestinal interferem nos processos digestivos e resultam, na síndrome da má absorção
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Patogenia e Sintomas
Em imunocompetentes causa:
Diarréia aquosa
Dor abdominal
Náusea
Flatulência
Febre
Dor de cabeça
Em imunodeficientes causa:
Meses de diarréia aquosa
Acentuada perda de peso
Má absorção 
Mortalidade elevada
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Epidemiologia
Oocistos são estruturas 
pequenas 
leves 
imóveis 
que se dispersam no meio ambiente através 
Do ar
De insetos
Vestuário
Fezes
Contaminando água e alimentos
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Epidemiologia
Em condições adequadas de umidade e temperatura permanecem viáveis e infectantes no ambiente por várias semanas
Resistem a ação da maioria dos desinfetantes usuais 
São destruídos pela 
água oxigenada 
amônia 
formol 
aquecimento 
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Epidemiologia
A prevalência da doença é variável e depende de muitos fatores como 
Idade
Hábitos de higiene
Costumes da população
Época do ano
Estado de imunocompetência do paciente
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Diagnóstico
Demonstração de oocistos nas fezes, material de biópsia intestinal ou raspado da mucosa
Pesquisa de anticorpos
circulantes usando técnicas como ELISA e HAI 
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Tratamento
Visa aliviar os efeitos da diarréia e desidratação
Em imunocompetentes geralmente a cura é espontânea
Fármacos não apresentam eficácia especifica comprovada 
Nitazoxanida foi o primeiro fármaco a ser liberado para o tratamento da criptosporidiose nos EUA
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Profilaxia
Adoção de medidas que previnam ou evitem a contaminação do meio ambiente, água e alimentos com oocistos do parasito e o contato de pessoas suscetíveis com fontes de infecção
Usar fossas ou privadas, protegendo reservatórios de água
Higiene pessoal
Imunodeprimidos devem evitar contato com animais
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Balantidium coli
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Introdução
Existente no intestino grosso de suínos
Há diversidade de opiniões sobre a patogenicidade desse protozoário nos humanos, porém, como é o único ciliado que pode ser encontrado na nossa espécie, merece ser estudado
Já foi encontrado em porco, humanos, chimpanzé e raramente em cão e rato
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Morfologia
Apresenta duas formas básicas:
trofozoíto 
Cisto
Trofozoíto: apresenta o corpo recoberto por cílios, possui dois núcleos (macro e micronúcleo)
Cisto: esférico, parede lisa, presença de macronúcleo
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Ciclo Biológico
Monoxênico
Reprodução assexuada: divisão binária
Reprodução sexuada: tipo conjugação
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Ciclo Biológico
Reprodução sexuada tipo conjugação
Dois organismos se unem temporariamente pelo citóstoma, promovendo trocas genéticas.
 
Macronúcleo desintegra-se no citoplasma de cada protozoário. 
Micronúcleo cresce, sofre divisão por meiose, que é seguida de mitose, que migram e tomam posição citoplasmática em cada um dos protozoários envolvidos.
 
Segue-se a separação dos indivíduos, com a formação de novos macronúcleos. 
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Ciclo Biológico
Reprodução assexuada tem como principal função a manutenção e ampliação da colônia do protozoário
Reprodução sexuada por conjugação tem importância nas trocas genéticas e na formação de cistos para a disseminação da espécie
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Transmissão
Ingestão de cistos através de 
Alimentos
Água 
Mãos
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Patogenia e Sintomas
Normalmente é um protozoário comensal da luz intestinal de suínos, onde alimenta-se de amido, bactérias...
Os sintomas constituem
Diarréia
Dor abdominal
Fraqueza
Às vezes febre
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Diagnóstico
Clínico
Difícil de ser feito, devido à semelhança de sintomas de outras infecções
Laboratorial
EPF para identificação de cistos ou trofozoítos
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Epidemiologia
Maioria dos casos esta entre os tratadores, criadores, comerciantes e abatedouros de suínos
Porco: fonte natural das infecções humanas
Transmissão pode ocorrer através de trofozoítos, apesar dessa forma durar pouco tempo no meio externo, enquanto o cisto resiste mais
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Profilaxia
Higiene individual principalmente de profissionais que trabalham com suínos
Engenharia sanitária, impedindo a contaminação de água por excrementos suínos
Criação de suínos com boas condições sanitárias
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Tratamento
Como se alimentam de amido: adoção de dieta láctea por alguns dias é o suficiente para eliminar o Balantidium do organismo
Alguns casos recomenda-se uso de fármacos como metronidazol ou tetraciclinas
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Babesia
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Introdução
Parasito das hemácias de várias espécies de animais e humanos
Dentro da hemácia, o parasito é encontrado isolado, aos pares, ou em infecção múltipla de vários formatos
Possui várias espécies que parasitam animais silvestre e domésticos que são transmitidas por carrapatos
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Ciclo Biológico
Carrapato suga hospedeiro infectado
Ingere várias formas do parasito presente nas hemácias, mas somente os gametas são capazes de evoluir no seu organismo
No carrapato, os gametas evoluem, tornam-se maduros e ocorre a fecundação, originando o zigoto, que invade as células intestinais, onde se multiplica de forma assexuada formando esporocinetos
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Ciclo Biológico
Esporocinetos são disseminadas por todo o organismo do carrapato, atingindo órgãos, ovários e glândulas salivares
Nos ovários, podem penetrar nos ovos originando larvas infectadas, sendo transmitida para a próxima geração de carrapatos
Nas glândulas salivares, os esporocinetos se multiplicam e formam os esporozoítos, formas infectantes, transmitidas ao hospedeiro vertebrado na picada
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Ciclo Biológico
Os humanos se infectam ao serem picados por carrapatos infectados ou através de transfusões sanguíneas
As maiores possibilidades de ocorrência de babesiose humana no Brasil são através da transmissão pela picada de carrapatos dos gêneros Amblyomma e Rhipicephalus, prováveis transmissores da babesiose equina e canina, respectivamente
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Sintomas
Febre aguda
Mialgia
Fadiga
Anemia
Icterícia
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Diagnóstico
Fase aguda:
Encontro do parasito em esfregaço de sangue corado
Fase subaguda ou crônica:
Pesquisa de anticorpos
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Tratamento
Cloroquina
Quinina
Pirimetamina
Clindamicina
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Microspora
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Introdução
Protozoários parasitos com desenvolvimento intracelular obrigatório
Espécies que infectam mamíferos são pequenas, ovais 
Organismo maduro é o esporo: envolvido por uma parede celular espessa tornando-o resistente ao meio ambiente
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Introdução
São verdes ao microscópio óptico
A característica que define um organismo como um microsporídeo é o filamento polar, um tubo em espiral no interior do esporo maduro
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Introdução
Durante a infecção, o filamento polar é projetado para fora, permitindo a passagem do conteúdo do esporo (esporoplasma) para o interior da célula hospedeira, sem danificar a membrana da célula
Podem ser internalizados por macrófagos através da fagocitose
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Ciclo Biológico
Após a penetração na célula hospedeira, os microsporídeos entram em fase proliferativa e multiplicam-se por esporogonia
Quando a célula não é mas capaz de conter os parasitos, ocorre ruptura da membrana e liberação dos esporos e estágios imaturos
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Ciclo Biológico
Esporos liberados podem infectar outras células ou migrar para outros tecidos
Esporos podem ser eliminados na urina ou fezes
A infecção ocorre geralmente via fecal-oral ou urinária-oral, ingestão de água e alimento contaminado
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2- penetração do filamento polar para introduzir o esporoplasma
3- multiplicação por esquizogonia
4- microsporídios desenvolvem por esporogonia 
5- formação de camada externa nos esporos
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Ciclo Biológico
Transmissão pode ocorrer ainda por inalação
Indivíduos imunocompetentes desenvolvem infecções crônicas subclinicas
Imunodeficientes desenvolvem infecções com sintomas clínicos significativos, que podem ser fatais
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Patogenia e Sintomas
Conjuntivite
Sinusite
Traqueobronquite
Encefalite
Hepatite
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Patogenia e Sintomas
Sintomas como
Diarréia
Má absorção
Perda de peso
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Diagnóstico
Colorações especiais com capacidade de detectar esporos ou estágios prematuros de desenvolvimento
Exame microscópico de esfregaço fecal corado é o método mais utilizado
Microsporídeos se coram de rosa por essa técnica
Testes sorológicos não tem sucesso
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Tratamento
Opções terapêuticas limitadas:
Albendazol
Metronidazol
Dependendo da espécie
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