ANESTÉSICO NO PACIENTE HIPERTENSO, DIABÉTICO E ASMÁTICO - Terapêutica

Prévia do material em texto

1 BRENDA BRUCE - TERAPÊUTICA 
 
ANESTÉSICO NO PACIENTE 
HIPERTENSO, DIABÉTICO E ASMÁTICO 
HIPERTENSÃO 
Nós sabemos que a hipertensão é uma doença 
silenciosa que acomete muitas pessoas, ela predomina 
dentro das patologias cardíacas que compromete o sistema 
circulatório, já que a hipertensão é uma doença que 
acomete os vasos (principalmente as artérias de grande 
calibre), fazendo com que eles percam a flexibilidade de 
relaxar e contrair (se tornando mais rígidas). Ao se tornarem 
mais rígidas, o coração necessita de maior força para ejetar 
o sengue, e ele consiga ser distribuído para os órgãos de 
maior aporte circulatório. 
Existem dois conceitos em relação a aferição da 
pressão arterial, um pela Sociedade Brasileira de Cardiologia 
e o outro pela Sociedade Americana de Cardiologia (ela é 
mais rígida em relação ao controle da pressão arterial). 
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA 
Ela fala que o PACIENTE NORMAL é aquele que apresenta 
uma pressão máxima (pressão sistólica, onde o coração faz 
maior força para ejetar o sangue) igual ou menor que 
120mmHg, e a menor pressão (aquela quando os vasos 
sanguíneos relaxam, diástole) igual ou menor que 80mmHg. 
Em relação aos indivíduos PRÉ-HIPERTENSOS: quando a 
pressão arterial máxima estiver em torno de 121mmHg se 
estendendo até 139mmHg (diferença ou intervalo de 
19mmHg) e/ou a mínima em torno de 81mmHg e se estende 
até 89mmHg (tendo uma diferença de 9mmHg). 
HIPERTENÇÃO SUSTENTÁVEL: 1400mmHg a 159mmHg 
e/ou 90 a 99mmHg. 
Já para os pacientes em ESTÁGIO II, ele já apresenta a 
pressão arterial em torno de 160 a 179mmHg e/ou 100 a 
109mmHg. 
Enquanto aquele indivíduo que está no ESTÁGIO III, 
apresenta a pressão arterial igual ou superior a 180mmHg 
e/ou sua mínima igual ou superior a 110mmHg. 
SOCIEDADE AMERICANA DE CARDIOLOGIA 
Ela diz que a PRESSÃO NORMAL tem que ser inferior a 
120mmHg (máxima) e a mínima tem que ser inferior a 
80mmHg, ela não aceita o “igual a”. 
E considera aquele individuo com PRESSÃO ELEVADA 
quando ele apresenta pressão arterial igual 120mmHg tendo 
um intervalo que vai até 129mmHg (e esse intervalo é de 
apenas 9mmHg, enquanto a Brasileira dá um intervalo de 
19mmHg), porém a mínima precisa estar abaixo de 
80mmHg. 
Isso quer dizer que aquele paciente com pressão elevada, é 
um paciente que se recomenda que mude seu estilo de vida, 
que vai desde um paciente sedentário começar a caminhar a 
modificar os hábitos alimentares, um paciente que fuma 
precisaria diminuir ou deixar de fumar. A mudança será 
necessária, desde a alimentação, dormir mais, fazer 
exercício físico, tirar gordura e frituras muitas vezes, 
substituir a carne vermelha pela carne branca e depois de 3-
6 meses esse paciente será reavaliado, para verificar se essa 
pressão elevada consegue retornar ao seu estado saudável 
(abaixo de 120mmHg e abaixo de 80mmHg). 
Eles consideram como hipertensão aqueles pacientes que 
estejam no ESTÁGIO I, no qual a pressão arterial desse 
paciente chega a máxima de 130 a 139mmHg e/ou a mínima 
de 80 a 89mmHg (se a máxima estiver normal e a mínima em 
80mmHg ele já é considerado estágio I, pois eles consideram 
que a mínima precisa estar abaixo de 80mmHg para o 
paciente ser considerado como normal). 
Já o estágio II, segundo a Sociedade Americana, ele 
considera que a máxima esteja igual ou maior que 140mmHg 
e/ou a mínima igual ou maior que 90mmHg. 
SOCIEDADE AMERICANA DE ANESTESIOLOGIA 
Em relação a Sociedade Americana de Anestesiologia, eles 
consideram o paciente ASA I: paciente em bom estado de 
saúde, ASA II: doença sistêmica leve a moderada, ASA III: 
doença sistêmica grave que limita a atividade diária, mas não 
é incapacitante. 
Já o ASA IV: doença sistêmica grave que limita a atividade e 
ameaça a vida, ASA V: paciente moribundo e o paciente com 
ASA VI: paciente com morte cerebral. 
PROTOCOLOS DA SOCIEDADE AMERICANA DE 
ANESTESIOLOGIA 
Para o paciente que tem ASA II (doença sistêmica leve a 
moderada), no caso, um paciente hipertenso que esteja com 
sistólica em torno de 160 e diastólica em torno de 
100mmHG. O que deve ser feito: 
▪ Avaliar o paciente para outras doenças 
cardiovasculares que estejam interferindo nessa 
hipertensão arterial, diabetes e insuficiência renal, 
ou seja avaliar outras comorbidade que podem 
interferir na alteração da pressão arterial 
Eles preconizam que nesse caso, nos devemos dar uma 
preferência para a utilização da Prilocaína (3 tubetes no 
 
2 BRENDA BRUCE - TERAPÊUTICA 
máx), mas isso não quer dizer que as aminas 
simpatomiméticas estejam totalmente contraindicadas, em 
alguns procedimentos nos quais sejam necessários a 
utilização das aminas simpatomiméticas para que haja uma 
melhor vasoconstrição, em situações como uma remoção de 
resto radicular ou uma apicectomia, por exemplo, podemos 
lançar mão, utilizando como vasoconstritor as epinefrinas, 
mesmo sabendo que ela tem um efeito beta 1 cardíaco, no 
qual vai provocar um aumento da pressão e da frequência 
cardíaca, da força de contração e frequência daquele 
músculo cardíaco, porém, se aquele indivíduo apresentar 
dor durante o procedimento a descarga endógena de 
adrenalina é muito maior do que se for utilizar uma 
epinefrina com uma diluição maior (no caso 1:100.000 – 2 
tubetes e 1:200.000 – 4 tubetes. E fazer uma boa 
vasoconstrição daquele local) 
Aquele paciente que tem ASA II no qual tem uma 
hipertensão sistólica de 180mmHg e diastólica de 110, nesse 
caso o procedimento eletivo está contraindicado para esse 
paciente. O que eu devo fazer se esse paciente apresentar 
uma urgência (uma pulpite, um quadro de abscesso, ou uma 
hemorragia advinda, por exemplo)? Eu posso realizar o 
procedimento utilizando um anestésico local, a prilocaína, 
sendo a quantidade máxima de 2 a 3 tubetes e tendo o 
cuidado de sedar esse paciente com Midazolam. 
Obs: no caso de uma paciente que não possuía um dos rins, 
foi utilizado a prilocaína (com vasoconstritor, e a utilização 
dele vai diminuir a toxicidade), pois a mepivacaína também 
tem uma agressão renal por passar maior tempo circulando 
(metabolização mais lenta) 
Obs: aqui no Brasil sempre vamos encontrar a prilocaína 
associada a um vasoconstritor (Felipressina ou Octapressin), 
que faz a constrição de vasos e não arteríolas 
consequentemente não tem ação em beta-1 cardíaco. 
ASA III: doença sistêmica grave que limita a atividade, mas 
não é incapacitante. Apresenta uma hipertensão que 
ultrapassa os 180mmHg (sístole) e uma diástole acima de 
110mmHg. 
Assintomático: 
▪ Contraindicado atendimento em consultório; 
▪ Procedimento eletivo contraindicado; 
▪ Urgência no hospital (pois esse paciente corre o 
risco de apresentar um quadro de AVC). 
Sintomático: (dor de cabeça, alteração visual, sangramento 
nasal, sangramento gengival espontâneo e dificuldade 
respiratória) 
▪ Contraindicado atendimento no ambulatório; 
▪ Urgência odontológica no hospital. 
Obs: sabemos que os procedimentos odontológicos em 
menor ou maior grau geram um tipo de ansiedade nos 
nossos pacientes, fazendo com que o paciente que antes 
estava compensado, descompense. 
E o protocolo para um paciente ASA III com hipertensão 
acima de 160 (sístole) e diástole 100, sem ultrapassar 180 de 
sístole e 110 de diástole. 
▪ Contraindicado atendimento eletivo 
▪ Urgência: sedação com midazolam e utilizar no 
máximo 2 a 3 tubetes anestésicos (prilocaína). 
Protocolo para paciente com hipertensão essencial ou 
primária (paciente que possui hipertensão arterial advindo 
de um tumor no SNC, tendo capacidade de secretar 
catecolaminas, logo o paciente apresenta um quadro de 
hipertensão não porque ele tem um problema de vaso e sim 
por conta da tumoração) ou sem qualquer causa 
identificável. Apresentando uma pressão sístole superior a 
140 e diástole superior a 90. 
▪ Deve-se utilizar a prilocaína 3% com Felipressina 
0,03UIpor ml, a dose máxima é de 3 tubetes e 
meio: o que equivale a 6ml da solução; 
▪ A dose máxima é de 0,18UI para o hipertenso; 
▪ Prilocaína pode provocar isquemia do miocárdio 
(assim que a prilocaína foi lançada era tido como 
anestésico seguro para pacientes hipertensos ou 
com doença cardíaca e notou-se com o passar do 
tempo que não era bem assim, ela em grandes 
quantidades de tubetes anestésicos pode 
prejudicar o musculo cardíaco, podendo provocar 
isquemia desse miocárdio). 
LOGO, PACIENTES QUE APRESENTAM UMA HIPERTENSÃO É 
INDICADO A UTILIZAÇÃO DE PRILOCAÍNA COM 
FELIPRESSINA. Quantidade máxima de tubetes é em torno 
de 2 a 3. 
OBS: É contraindicado a utilização de vasoconstritor (amina 
simpatomimética)? Não. Desde que essa pressão arterial 
máxima não ultrapasse os 160mmHg e a mínima abaixo de 
100, mesmo assim devemos ter cautela, controlando o medo 
e ansiedade do paciente para evitar que ele apresente um 
quadro de hipertensão. Quando utilizamos a prilocaína, 
lidocaína ou articaína de 1:100.000 (dois tubetes) ou 
1:200.000 (4 tubetes anestésicos). 
Protocolo para hipertensão sístole até 160 e diástole até 100 
▪ Avaliar: diabetes e insuficiência renal 
▪ Sedação com midazolam ou decepam 7,5 mg 
▪ Prilocaína com Felipressina 2 a 3 tubetes; 
▪ Lidocaína ou articaína epinefrina 1:100.000 ou 
1:200.000 (precisa estar bem diluída por ao utilizar 
 
3 BRENDA BRUCE - TERAPÊUTICA 
as aminas simpatomiméticas ela vai provocar uma 
vasoconstrição mais potente). 
Obs: já que a adrenalina possui uma ação em alfa (em 
vênulas e arteríolas) e em beta, aumentando o tempo de 
anestesia e deixando o campo operatório mais limpo, 
consequentemente agilizando o tempo de trabalho. 
DOSE MÁXIMA DE ANESTÉSICO (INDIVÍDUO NORMAL) 
Obs: professora Katia prefere os dados de Eduardo, pois 
todo efeito adverso de uma droga depende da dose e tempo 
de administração, logo se eu administrar menor quantidade 
de tubetes anestésicos eu corro o menor risco de ter uma 
complicação para o meu paciente. 
Segundo Eduardo um indivíduo normal (70kg) , ao utilizar um 
sal anestésico (a questão da toxicidade está mais relacionada 
ao sal e não ao vasoconstritor) lido ou mepivacaína a 
quantidade máxima por mg/kg de peso é 4,4. Logo eu pego 
essa constante e multiplico pelo peso do paciente, ai 
teremos a quantidade em mg de quanto aquele paciente 
suporta. (TABELA). 
CALCULAR VOLUME MÁXIMO 
Se a lidocaína está a 3%, sabemos que contém 3g do sal em 
100ml de solução (multiplicamos o 3g por 10 para 
transformar em 30mg/ml) , porém, no tubete anestésico 
temos 1,8ml. Logo temos 54mg de lidocaína, e sabemos que 
a dose máxima de 4,4 mg/ml de peso corporal. 
 
308mg = é a quantidade que o paciente suportaria de 
anestésico. 
Porém, existe uma regra de que A DOSE MÁXIMA DE 
LIDOCAÍNA E MEPIVACAÍNA PARA O ADULTO, 
INDEPENDENTE DO PESO, É DE 300MG. 
Obs: sempre iremos realizar a conta, porém se der maior que 
300, vamos realizar a conta com o valor de 300. 
 
 
Obs: fazendo a conta do peso x constante (não está 
representado na imagem) e ele der maior que 400, vamos 
usar 400, se der menor, vamos usar o valor que deu. 
 
 
 EDUARDO MALAMEDE 
LIDOCAÍNA 4,4 mg/kg 7mg/kg 
MEPIVACAÍNA 4,4mg/kg 6,6mg/kg 
PRILOCAÍNA 6mg/kg 8mg/kg 
ARTICAÍNA 7mg/kg 7mg/kg 
BUPIVACAÍNA 1,3mg/kg 2mg/kg 
 
4 BRENDA BRUCE - TERAPÊUTICA 
 
ASMÁTICO 
Cuidado com asmáticos com história de alergia aos sulfitos 
(substâncias preservadoras contidas nos enlatados, para 
evitar oxidação) , especialmente nos dependentes de 
corticoides, são muito mais susceptíveis a apresentar um 
quadro de alergia quando em contato com os sulfitos. 
E TEM SULFITO NO TUBETE ANESTÉSICO? 
Sim, existe tubetes anestésicos que tem a presença de 
sulfitos sobre a forma de Sulfito ou Metabissulfito de sódio, 
mas nem todos eles vão conter o sulfito como substância 
preservadora. 
Quando estão presentes no tubete sal anestésico e 
vasoconstritor, sendo esse último uma amina 
simpatomimética, todos anestésico que tenha uma amina 
simpatomimética vai estar presente uma substância 
preservadora Bissulfito ou Metabissulfito de sódio para 
evitar a oxidação dessas aminas simpatomiméticas. 
▪ Soluções anestésicas que contém vasoconstritores 
adrenérgicos têm incorporado os sulfitos 2mg/ml, 
com o objetivo de evitar a oxidação. 
Obs: se um paciente na anamnese falar, por exemplo, que 
ele toma corticoide frequentemente ou que ele é usuário de 
“bombinha” (broncodilatador), não devemos utilizar 
anestésicos contendo as aminas simpatomiméticas, pois vão 
estar contido 2mg/ml de Bissulfito ou Metabissulfito de 
sódio. Logo, a solução anestésica mais indicada seria a 
prilocaína que está associada a Felipressina. 
DIABÉTICO 
Cuidados com a alimentação antes e após as consultas, pois 
ele pode desencadear um quadro de hipoglicemia e um 
quadro de hipoglicemia pode até levar a morte. Então qual 
seria nossa conduta diante de um quadro de hipoglicemia? 
Dar açúcar para o paciente. 
COMO SABEMOS QUE O PACIENTE ESTÁ TENDO UM 
QUADRO DE HIPOGLICEMIA? 
Ele vai apresentar vontade de vomitar e sudorese intensa, 
por exemplo. 
Obs: a ansiedade aguda e o medo relacionado ao tratamento 
pode induzir a secreção de catecolaminas, 40 vezes mais, 
pelas supra-renais, desencadeando a gliconeogênese 
hepática (a insulina pega a glicose que está na corrente 
circulatória e leva para o fígado, e lá ela é transformada em 
glicogênio, reservas de glicose no nosso organismo)(a 
adrenalina pega o glicogênio hepático e transforma em 
glicose e lança para a corrente circulatória, aumentando o 
nível de glicemia). 
▪ A epinefrina tem ação de estimular a glicogenólise 
e a gliconeogênese hepática, sendo assim 
considerada hiperglicêmica (ela tanto tira a glicose 
do fígado e lança para a circulação como também 
impede que a glicose saia da circulação e vá para o 
fígado se transformar em glicogênio); 
▪ Mesmo os pacientes insulinodependentes podem 
ser beneficiados com epinefrina 1:100.000 no 
máximo 2 tubetes (desde que esse paciente esteja 
controlado e estável); 
▪ Deve-se evitar as catecolaminas nos pacientes 
instáveis ou não compensados; 
▪ Solução anestésica indicada: prilocaína com 
Felipressina, pois não possui essa ação 
hiperglicemiante no seu vasoconstritor. 
HIPERTIREOIDISMO 
Aumento da glândula tireoide. Sinais e sintomas: 
taquicardia, palpitação, nervosismo, tremores nas 
extremidades, hipersensibilidade ao calor e exoftalmia. 
QUAL A RELAÇÃO COM O ATENDIMENTO 
ODONTOLÓGICO? 
É importante lembrar que os procedimentos odontológicos 
em maior ou menor grau vão induzir medo e ansiedade, que 
geram a liberação de catecolaminas pelas suprarrenais 40 
vezes mais. E um paciente que apresenta um aumento dos 
batimentos cardíacos, um paciente altamente nervoso, pode 
alterar inclusive a pressão arterial. 
▪ Cuidados com a alimentação antes e após as 
consultas (pois ele tem um metabolismo 
acelerado, podendo apresentar um quadro de 
hipoglicemia); 
▪ No hipertireoidismo não controlado é 
contraindicado o atendimento; assim como 
também as soluções anestésicas com 
vasoconstritores adrenérgicos (pois esses 
vasoconstritores adrenérgicos podem aumentar os 
quadros de palpitação, aumento dos batimentos 
cardíacos e aumento da pressão arterial do 
paciente). 
 
5 BRENDA BRUCE - TERAPÊUTICA 
▪ O paciente controlado pode utilizar as aminas 
simpatomiméticas (como epinefrina ou 
Felipressina) respeitando-se o limite de 2 tubetes, 
em injeção lenta. 
▪ Se não sei se esse paciente está controlado ou não, 
a solução anestésica indicada é a prilocaína com 
Felipressina.