Acidentes com animais peçonhentos ofídicos

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Thaís Laurentino UC12
Acidentes com animais peçonhentos ofídicos
1. Identificar os primeiros socorros utilizados no acidente de
animais peçonhentos ofídios e medidas que não devem ser
realizadas.
2. Sobre os acidentes com animais do gênero Botrópico/
Laquético/ Crotálico/ Elapídico:
Epidemiologia
➔ No caso do Brasil, segundo dados do Sistema Nacional de Informações
Tóxico-Farmacológicas – Sinitox, só em 2016, foram 3.322 casos, sendo que a
partir da faixa etária dos 20 anos até os 49 anos, a média é de 519,75
ocorrências, com a maioria dos casos sendo por mordidas de cobras como a
coral verdadeira, a cascavel, a surucucu pico-de-jaca e a jararaca.
➔ Os acidentes mais comuns são por Bothrops 70%, Crotalus com
7,7%, Lachesis em torno de 1%, e Micrurus com menos de 1%.
➔ Óbitos: índice nacional de aproximadamente 0,5%, maior em acidentes
crotálicos. Quanto maior o tempo de picada e o atendimento médico, maior o
risco de complicações: 40% têm intervalo de até 6h. após 6h do evento maior
mortalidade e complicações.
➔ A faixa etária mais atingida é entre 15-29 anos, com prevalência no sexo
masculino 70%
➔ Locais de picadura: 70% pés e pernas e 15% mãos e antebraços
➔ A maioria dos acidentados não fazia uso de EPIs.
BOTRÓPICO
● Espécies mais comuns
conhecidas popularmente por jararaca, ouricana, jararacuçu, urutu-cruzeira,
jararaca-do-rabo-branco, malha-de-sapo, patrona, surucucurana, combóia, caiçara, e
outras denominações.
● características do animal
Possuem fosseta loreal (orifício entre o olho e a narina) e cauda lisa. Dependendo da
espécie, seu tamanho pode variar de pequeno a grande porte, assim como a coloração
e o desenho de sua pele. Habitam zonas rurais e periferias de grandes cidades,
preferindo ambientes úmidos como matas, áreas cultivadas e locais onde haja
facilidade para proliferação de roedores. Têm hábitos predominantemente noturnos
ou crepusculares. Podem apresentar comportamento agressivo quando se sentem
ameaçadas, desferindo botes sem produzir ruídos.
● Ação do veneno
○ Proteolítica: são as responsáveis por lesões locais como edema, bolhas e
necrose. Decorrem da atividade de proteases, hialuronidases e
fosfolipases, liberação de mediadores inflamatórios, ação das
hemorraginas sobre o endotélio vascular e ação pró-coagulante.
○ Coagulante: O veneno botrópico possui capacidade de ativar fatores de
coagulação sanguínea, ocasionando consumo de fibrinogênio e
formação de fibrina intravascular, induzindo frequentemente a
incoagulabilidade sanguínea. A maioria das serpentes do gênero
Bothrops possui, isolada ou simultaneamente, substâncias capazes de
ativar fibrinogênio, protrombina e fator X. Quadro semelhante ao da
CID. Podem também levar a alteração da função plaquetária bem como
plaquetopenia.
○ Hemorrágica: são decorrentes das hemorraginas, que provocam lesões
na membrana basal dos capilares, associadas à plaquetopenia e
alterações de coagulação
● Quadro clínico
Manifestações locais:
➢ Dor e edema endurecido no local da picada, de intensidade variável e,
geralmente, de instalação precoce e caráter progressivo;
➢ Equimoses e sangramentos no ponto da picada são frequentes;
➢ Bolhas, associadas ou não a necrose, estão presentes nos acidentes
graves com cobras adultas (maior fração proteolítica do veneno).
Manifestações sistêmicas:
➢ Sangramentos em ferimentos prévios, hemorragias em gengivas,
epistaxe, hematêmese e hematúria. Em gestantes, há risco de
hemorragia uterina;
➢ Náuseas, vômitos, sudorese, hipotensão arterial, hipotermia e,
raramente, choque;
➢ Complicações são síndrome compartimental, abscessos, necrose,
choque e IRA.
❏ Laboratorial
➢ Tempo de protrombina (TP), tempo de protrombina parcialmente
ativada (TPPA): estar normais ou alargados;
➢ Hemograma completo: leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda
e plaquetopenia de intensidade variável;
➢ CPK: elevada nos acidentes com manifestações locais;
➢ Ureia, creatinina, sódio, potássio: elevados na presença de insuficiência
renal aguda e, também, de desidratação (insuficiência pré-renal);
➢ EAS: hematúria, proteinúria e leucocitúria.
● Tratamento
➢ Limpeza e antissepsia local para evitar infecção secundária;
➢ Manter segmento picado elevado e estendido;
➢ Analgésico para alívio da dor;
➢ Hidratação: controlar parâmetro pela diurese - 30 a 40 mL/hora no
adulto, ≥ 1 mL/kg/hora na criança;
➢ Antibioticoterapia na presença de infecção local;
➢ Tratamento de suporte;
A classificação da gravidade e a soroterapia recomendada pelo Protocolo do
Ministério da Saúde do Brasil estão resumidas a seguir.
Leve:
● Manifestações locais (dor, edema e equimose): ausentes ou discretas;
● Manifestações sistêmicas (hemorragia grave, choque e anúria): ausentes;
● Tempo de coagulação (TC): normal ou alterado;
● Soroterapia (SAB/SABC/SABL): 2-4 ampolas EV.
Moderada:
● Manifestações locais (dor, edema e equimose): evidentes;
● Manifestações sistêmicas (hemorragia grave, choque e anúria): ausentes;
● Tempo de coagulação (TC): normal ou alterado;
● Soroterapia (SAB/SABC/SABL): 4-8 ampolas EV.
Grave:
● Manifestações locais (dor, edema e equimose): intensas.
● Manifestações locais intensas podem ser o único critério para classificação
de gravidade nos acidentes com cobra adulta. Nos acidentes com cobras jovens
(menor fração proteolítica do veneno), considerar as alterações do coagulograma e
manifestações sistêmicas na avaliação da soroterapia;
LAQUÉTICO
● Espécies mais comuns
Lachesis muta com duas subespécies. São popularmente conhecidas por surucucu,
surucucu-pico-de-jaca, surucutinga, malha-de-fogo. É a maior das serpentes
peçonhentas das Américas, atingindo até 3,5m.
● características do animal
Fosseta loreal presente. Maior serpente das Américas, podendo atingir até 3,5
metros. Escamas granulares, corpo alaranjado com manchas negras e cauda com
escamas eriçadas. Encontradas em zonas florestais como Amazônia, Mata Atlântica e
em enclaves de matas úmidas do Nordeste. Acidentes são raros.
● Ação do veneno
○ Ação proteolítica: os mecanismos que produzem lesão tecidual local
parece ser os mesmos do veneno botrópico; são as responsáveis por
lesões locais como edema, bolhas e necrose. Decorrem da atividade de
proteases, hialuronidases e fosfolipases, liberação de mediadores
inflamatórios, ação das hemorraginas sobre o endotélio vascular e ação
pró-coagulante.
○ Ação coagulante: ação tipo trombina;
○ Ação hemorrágica: presença de hemorraginas;
○ Ação neurotóxica: age através da estimulação vagal.
● Quadro clínico
Manifestações locais:
➢ Dor e edema endurecido no local da picada, de intensidade variável e,
geralmente, de instalação precoce e caráter progressivo; que podem
progredir para todo o membro;
➢ Vesículas e bolhas de conteúdo seroso ou sero-hemorrágico nas
primeiras horas após o acidente; As manifestações hemorrágicas
limitam-se ao local da picada na maioria dos casos.
Manifestações Sistêmicas:
➢ Caracterizadas por síndrome vagal;
➢ Escurecimento da visão;
➢ Tonturas;
➢ Cólicas abdominais e diarreia;
➢ Hipotensão arterial;
➢ Bradicardia.
❏ Laboratorial
➢ Hemograma completo e plaquetas: leucocitose com neutrofilia.
Plaquetopenia de consumo;
➢ Tempo de coagulação, PT, PTT: alargados;
➢ Ureia, creatinina e eletrólitos: podem estar alterados, dependendo das
manifestações clínicas;
➢ CPK: pode estar elevada pela ação proteolítica do veneno;
➢ EAS: hematúria, proteinúria e hemoglobinúria.
Atenção! Os acidentes laquéticos são classificados como moderados e graves.
● Tratamento
Geral:
➢ Manter segmento picado elevado e estendido;
➢ Analgésico para alívio da dor;
➢ Hidratação venosa: controlar parâmetro pela diurese - 30 a 40 mL/hora no
adulto; 1 a 2 mL/Kg/hora na criança;
➢ Reposição de eletrólitos, se necessário, na presença de diarreia e vômitos;
➢ Antibioticoterapia na presença de infecção local;
➢ Tratamentode suporte;
➢ Tratar as complicações locais.
Específico:
➢ Soro antilaquético (SAL) ou antibotrópico-laquético (SABL), por via
intravenosa, deverá ser utilizado de acordo com a presença de manifestações
vagais.
CROTÁLICO
● Espécies mais comuns
Agrupa várias subespécies, pertencentes à espécie Crotalus durissus. Popularmente
são conhecidas por cascavel, cascavel-quatro-ventas, boicininga, maracambóia,
maracá e outras denominações populares.
● características do animal
Fosseta loreal presente, cauda com chocalho ou guizo. Coloração marrom-amarelada
e corpo robusto, medindo aproximadamente 1 metro. Não tem por hábito atacar e,
quando ameaçada, vibra o chocalho emitindo ruído. São encontradas em campos
abertos, áreas secas, arenosas, pedregosas e, raramente, na faixa litorânea. Não se
localizam em florestas e no Pantanal.
● Epidemiologia
Responsáveis por cerca de 7,7% dos acidentes ofídicos registrados no Brasil e da
maior taxa de letalidade entre os acidentes ofídicos.
● Ação do veneno
○ Neurotóxica - Produzida principalmente pela fração crotoxina, uma
neurotoxina de ação pré-sináptica que atua nas terminações nervosas
inibindo a liberação de acetilcolina. Esta inibição é o principal fator
responsável pelo bloqueio neuromuscular do qual decorrem as
paralisias motoras apresentadas pelos pacientes.
○ Miotóxica - Produz lesões de fibras musculares esqueléticas
(rabdomiólise) com liberação de enzimas e mioglobina para o soro e
que são posteriormente excretadas pela urina. Não está identificada a
fração do veneno que produz esse efeito miotóxico sistêmico. Há
referências experimentais da ação miotóxica local da crotoxina e da
crotamina. A mioglobina, e o veneno como possuindo atividade
hemolítica “in vivo”. Estudos mais recentes não demonstram a
ocorrência de hemólise nos acidentes humanos
○ Coagulante - age na atividade da trombina que converte o
fibrinogênio diretamente em fibrina. O consumo de fibrinogênio pode
levar à incoagulabilidade sanguínea, porém as manifestações
hemorrágicas, quando presentes, são discretas.
● Quadro clínico
Manifestações locais:
➢ A dor pode estar ausente ou ser de pouca intensidade. Pode ocorrer
parestesia local ou regional, que pode persistir por tempo variável,
associado ou não a edema e eritema discretos no local da picada;
Manifestações sistêmicas:
➢ Gerais: sudorese, vômitos, mal-estar, cefaléia, secura de boca,
sonolência ou inquietação;
➢ Neurológicas: surgem nas primeiras horas após a picada e regridem
3 a 5 dias após o acidente. Caracterizada pela fácies miastênica
evidenciada por ptose palpebral uni ou bilateral, flacidez da
musculatura da face; oftalmoplegia, visão turva e/ou diplopia e
midríase. Paralisia velopalatina, com dificuldade de deglutição,
diminuição do reflexo do vômito, alterações do paladar e olfato,
ocorrem com menor frequência;
➢ Musculares: mialgias generalizadas, rabdomiólise com
mioglobinúria, que leva à necrose tubular aguda e, consequentemente,
insuficiência renal aguda (principal complicação e causa de morte dos
acidentes crotálicos); Distúrbios da coagulação: pode ocorrer aumento
do tempo de coagulação ou incoagulabilidade sanguínea (40% dos
acidentes), sangramentos são raros e, geralmente, restritos à
gengivorragia.
❏ Laboratorial
➢ CK, LDH, AST e ALT elevadas devido à rabdomiólise;
➢ Leucocitose com neutrofilia;
➢ Ureia, creatinina, ácido úrico e potássio elevados e hipocalcemia na
presença de insuficiência renal aguda;
➢ Tempo de coagulação alargado.
● Tratamento
Geral:
➢ Limpeza e antissepsia local para evitar infecção secundária;
➢ Manter segmento picado elevado;
➢ Analgésico para alívio da dor
➢ Hidratação adequada: fundamental para evitar insuficiência renal aguda,
mantendo a diurese de 30 a 40 mL/hora no adulto e de 1 a 2 mL/kg/hora na
criança;
➢ Diurese osmótica, induzida com manitol a 20% (5 mL/kg na criança e 100 mL
no adulto) e alcalinização da urina com bicarbonato de sódio, mantendo o pH
urinário acima de 6,5 com monitorização da gasometria arterial, estão
indicados na presença de mioglobinúria, com o objetivo de diminuir a
toxicidade renal e prevenir a insuficiência renal aguda;
➢ Na presença de oligúria está indicado o uso de diuréticos de alça, como a
furosemida. E, na presença insuficiência renal aguda, deve se instalar um
tratamento dialítico precoce;
➢ Antibioticoterapia na presença de infecção local;
➢ Tratamento de suporte.
Específico:
➢ Soro anticrotálico (SAC), por via intravenosa, deve ser administrado o mais
precocemente possível de acordo com a classificação do acidente.
➢ Na falta do SAC poderá ser utilizado soro antibotrópico-crotálico (SABC).
➢ A frequência de reações à soroterapia parece ser menor quando o antiveneno é
administrado diluído. A diluição pode ser feita, a critério médico, na razão de
1:2 a 1:5, em soro fisiológico ou glicosado 5%, infundindo-se na velocidade de
8 a 12 mL/min, observando, entretanto, a possível sobrecarga de volume em
crianças e em pacientes com insuficiência cardíaca.
ELAPÍDICO
● Espécies mais comuns
O gênero Micrurus compreende animais de pequeno e médio porte, com tamanho
em torno de 1,0m, conhecidos popularmente por coral, coral verdadeira ou boicorá.
Apresentam anéis vermelhos, pretos e brancos em qualquer tipo de combinação. As
falsas-corais são serpentes não peçonhentas, porém sem dentes inoculadores, e os
anéis que, em alguns casos, não envolvem toda a circunferência do corpo.
● características do animal
Fosseta loreal ausente, apresentam anéis vermelhos, pretos e brancos em qualquer
tipo de combinação. As falsas-corais são serpentes não peçonhentas, porém sem
dentes inoculadores, e os anéis que, em alguns casos, não envolvem toda a
circunferência do corpo. Na região Amazônica e áreas limítrofes, são encontradas
corais de cor marrom-escura (quase negra), com manchas avermelhadas na região
ventral. Não são agressivas e raramente causam acidentes. No entanto, são
consideradas graves pelo alto risco de insuficiência respiratória.
● Ação do veneno
○ Ação neurotóxica pós-sináptica: presentes em todos os venenos
elapídicos, são rapidamente absorvidas e difundidas para todos os
tecidos. As neurotoxinas competem com a acetilcolina nos receptores
nicotínicos pós-sinápticos atuando de maneira semelhante ao curare. O
uso de inibidores da acetilcolinesterase pode prolongar a meia-vida do
neurotransmissor levando a uma melhora da sintomatologia;
○ Ação neurotóxica pré-sináptica: bloqueia a liberação de
acetilcolina impedindo a deflagração do potencial de ação. Esse
mecanismo não pode ser antagonizado por substâncias
anticolinesterásicas. Presente em apenas algumas corais (M. coralinus)
● Quadro clínico
Os sintomas podem surgir precocemente, em menos de uma hora após a picada.
Paciente assintomático deve permanecer em observação clínica no ambiente
hospitalar por 24 horas, pois há relatos de aparecimento tardio dos sinais e sintomas.
Manifestações locais:
➢ Costumam ser discretas tendo em vista que o veneno é essencialmente
neurotóxico.
➢ Marca das presas: podem ser encontrados dois ou mais pontos de
inoculação, às vezes com o aspecto de arranhadura. É comum não
encontrar marcas das presas, o que não afasta a possibilidade da
inoculação da peçonha; Dor local discreta, geralmente acompanhada de
parestesia com tendência à progressão proximal; Edema local é raro e,
quando presente, costuma ser leve.
Manifestações sistêmicas:
➢ O início das manifestações é variável e, de maneira geral, surgem
poucas horas após o acidente (1-3 horas). Uma vez iniciadas, tendem a
progredir e agravar caso não se institua o tratamento adequado.
➢ Caracterizada por síndrome miastênica aguda, semelhante à observada
na miastenia gravis.
➢ Ptose palpebral bilateral, simétrica ou assimétrica, com ou sem
limitação dos movimentos oculares, evoluindo para presença de fácies
miastênica ou “neurotóxica”;
➢ Dificuldade da acomodação visual, visão turva, podendo evoluir para
diplopia;Oftalmoplegia, midríase, anisocoria e nistagmo;
➢ Dificuldade de deglutição e mastigação; Diminuição do reflexo do
vômito e ptose mandibular;
➢ Dificuldade para se manter na posição ereta, para se levantar da cama
ou para deambular, por diminuição da força muscular, podendo evoluir
para paralisia total dos membros;
➢ Dispneia restritiva e obstrutiva, respectivamente por paralisia da
musculatura torácica intercostal e por acúmulo de secreções, podendo
evoluir para paralisia diafragmática;
● Tratamento
Geral:
➢ Limpeza e antissepsia local para evitar infecção secundária;
➢ Analgésico para alívio da dor;
➢ Anticolinesterásicos: neostigmina na dose de 1-2 mg EV em adultos e de
0,01-0,04 mg/kg/EV em crianças. Em determinados casos, apenas uma dose é
suficiente para a reversão completa dos sintomas. Havendo recorrência dos
sintomas paralíticos, pode-se repetir a mesma dose, a cada 2-4 horas ou em
intervalos menores;
➢ Atropina deve ser sempre empregada antes da administração da neostigmina.
O objetivo é antagonizar os efeitos muscarínicos da acetilcolina,
principalmente a broncorreia e a bradicardia. A dose recomendada pode ser
na razão de 0,25 mg de atropina para adultos e de 0,01-0,02 mg/kg/EV para
crianças, calculada para cada 0,5 mg de neostigmina.
Específico:
➢ Em todos os acidentes por “corais-verdadeiras” com manifestações clínicas
sistêmicas de envenenamento está formalmente indicado o soro elapídico
(SAEl). As manifestações clínicas encontradas de acordo com a gravidade e as
medidas terapêuticas recomendadas pelas novas diretrizes do Ministério da
Saúde do Brasil (2017).
3. Apontar as estratégias de prevenção contra os acidentes de
animais peçonhentos ofídicos.
● O uso de botas de cano alto ou perneira de couro, botinas e sapatos pode
evitar cerca de 80% dos acidentes.
● Usar luvas de aparas de couro para manipular folhas secas, montes de lixo,
lenha, palhas, etc. Não colocar as mãos em buracos. Cerca de 15% das picadas
atingem mãos ou antebraços.
● Cobras se abrigam em locais quentes, escuros e úmidos. Cuidado ao mexer em
pilhas de lenha, palhadas de feijão, milho ou cana. Cuidado ao revirar
cupinzeiros.
● Evitar acúmulo de lixo ou entulho, de pedras, tijolos, telhas e madeiras, bem
como não deixar mato alto ao redor das casas. Isso atrai e serve de abrigo
● Usar calçados e luvas nas atividades rurais e de jardinagem
● examinar calçados, roupas pessoais, de cama e banho, antes de usá-las;
afastar camas das paredes e evitar pendurar roupas fora de armários;
● não acumular entulhos e materiais de construção; limpar regularmente
móveis, cortinas, quadros, cantos de parede; vedar frestas e buracos em
paredes, assoalhos, forros e rodapés; utilizar telas, vedantes ou sacos de areia
em portas, janelas e ralos;
● manter limpos os locais próximos das casas, jardins, quintais, paióis e
celeiros;
● evitar plantas tipo trepadeiras e bananeiras junto às casas e manter a grama
sempre cortada; limpar terrenos baldios, pelo menos na faixa de um a dois
metros junto ao muro ou cercas.
● Onde há rato, há cobra. Limpar paióis e terreiros, não deixar lixo acumulado.
Fechar buracos de muros e frestas de portas. Não montar acampamento
próximo a áreas onde normalmente há roedores (plantações, pastos ou matos)
e, por conseguinte, maior número de serpentes.
● No amanhecer e no entardecer, evitar a aproximação da vegetação muito
próxima ao chão, gramados ou até mesmo jardins, pois é nesse momento que
serpentes estão em maior atividade.
4. Compreender a ficha de notificação compulsória para
acidentes de animais peçonhentos ofídicos.
SINAN – sistema de informação de agravo de notificação. Desde 2010 foi incluído na
lista de notificação compulsória.
➢ Acidentes por animais peçonhentos são de Notificação Compulsória
➢ Em agosto de 2010, o agravo foi incluído na Lista de Notificação de
Compulsória (LNC) do Brasil, publicada na Portaria N° 2.472 de 31 de agosto
de 2010 (ratificada na Portaria N° 104, de 25 de janeiro de 2011). Essa
importância se dá pelo alto número de notificações registradas no Sistema de
Informação de Agravos de Notificação (SINAN), sendo acidentes por animais
peçonhentos um dos agravos mais notificados.
➢ A partir das análises dos dados do SINAN, a vigilância epidemiológica é capaz
de identificar o quantitativo de soros antivenenos a serem distribuídos às
Unidades Federadas, além de determinar pontos estratégicos de vigilância,
estruturar as unidades de atendimento aos acidentados, elaborar estratégias
de controle desses animais, entre outros.
➢ O propósito do Programa Nacional de Controle de Acidentes por Animais
Peçonhentos é o de diminuir a letalidade dos acidentes ofídicos e
escorpiônicos, através do uso adequado da soroterapia e de diminuir o
número de casos através da educação em saúde.
Notificação: todo acidente por animal peçonhento atendido na Unidade de Saúde
deve ser notificado, independentemente do paciente ter sido ou não submetido à
soroterapia. Existe uma ficha específica, que se encontra disponível nas unidades de
saúde e que deve ser corretamente preenchida por se constituir em instrumento
fundamental para o conhecimento da abrangência desse tipo de agravo em nível
local/regional, possibilitando o estabelecimento de normas de atenção adequadas à
realidade local.