Problema 3 - Delirium e Meningite

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Caracterizar o delirium e suas etiologias.
DEFINIÇÃO
	Delirium: Síndrome caracterizada pela alteração global das funções psíquicas e se caracteriza por desorientação no tempo e espaço, desatenção, inversão do ciclo sono-vigília, alteração do nível de consciência (hipo/hiperreatividade)
· Pode ser também chamado de estado confusional agudo, confusão mental e encefalopatia metabólica. 
· Pode haver outros sintomas psiquiátricos, como alterações de humor, percepção e comportamento, ou neurológicos, como tremor e incontinência urinária
· Classicamente tem um início súbito, de horas a dias, um curso breve e flutuante, e uma melhora rápida quando o fator causal é identificado e eliminado 
· Importante ser reconhecido dois fatores principais: a natureza flutuante e transitória do quadro e a condição ser um distúrbio mais funcional que estrutural
EPIDEMIOLOGIA:
· 20-50% dos pacientes internados. Na UTI 80%
· Considera-se um sinal de mau prognóstico, sendo a taxa de mortalidade em um ano de até 50% 
· Estima-se que em 36,0 a 67,0% dos casos não é feito o diagnóstico correto de delirium, confundindo-o com outras síndromes (demência; depressão), ou como parte do envelhecimento fisiológico.
· Embora possa ocorrer em qualquer idade, jovens e idosos possuem maior risco de apresentação 
· Jovens: redes neuronais subdesenvolvidas e menos complexas podem ser mais facilmente perturbadas. 
· Idoso: o acúmulo gradual de dano permanente a neurônios, dendritos, receptores e micróglia, bem como o impacto de doença cerebrovascular ou traumatismo craniano, pode torná-los mais suscetíveis ao delirium quando estressado biologicamente
CLASSIFICAÇÃO 
· Hiperativo: Agitação, destenção e combatividade – menos comum 
· Hipoativo – Letargia, desatenção e redução da mobilidade - difícil diagnóstico 
· Misto – Flutuação entre hipo e hiperativo – mais comum
ETIOLOGIA:
	Praticamente qualquer alteração da homeostase pode levar ao quadro, sendo que as principais causas incluem: doenças do SNC, doenças sistêmicas e intoxicação ou abstinência de agentes farmacológicos ou tóxicos. 
· Alterações metabólicas nas células (mais comum): Disfunção generalizada dos neurônios corticais hipoglicemia, hipóxia ou deficiência de tiamina; ou na transmissão de sinais a partir de estruturas não corticais. Eletrolíticos (ex: hipo/hiperglicemia, hipo/hipernatremia, etc.); hipo/hipertermia; hipoxemia e hipercapnia; insuficiência/encefalopatia hepática; insuficiência renal/uremia; insuficiência cardíaca; deficiência de vitaminas; desidratação e desnutrição; anemia; 
· Disfunção de neurotransmissores: Secretados em núcleos do tronco cerebral, partem axônios colinérgicos, dopaminérgicos, serotoninérgicos e noradrenérgicos, com atuação direta ou indireta (via núcleos talâmicos) sobre o córtex cerebral.
· Acetilcolina (diminuição) – Formação reticular – Mais comum!
· Dopamina (excesso)
· Serotonina (diminuição)
· Ácido gama-aminobutírico (GABA) (diminuição ou excesso)
· Histamina (diminuição)
· Glutamato (excesso)
· Situações de estresse: experiências traumáticas, luto ou mudança súbita de ambiente, poderiam precipitar o delirium, que pode ser mediado por níveis elevados de cortisol. O hipercortisionismo crônico tem efeito deletério em receptores de serotonina (5HT) no hipocampo, podendo contribuir para o delirium.
· Citocinas (IL-2 e TNF-alfa): Aumentadas na resposta a infecções ou traumas, ação neurotoxica, em pacientes predispostos a delirium. Já a somatostatina e IGF-1 (Fator de Crescimento Insulina-símile) atuariam como neuroprotetores. Redução reversível da somatostatina ocorre em pacientes com delirium sem doença neurológica.
· Lesões estruturais do cérebro: Áreas corticais e subcorticais. O córtex pré-frontal, hemisfério cerebral direito (especialmente parietal) e os núcleos subcorticais (lado direito do tálamo e núcleo caudado) são importantes áreas relacionadas.
· Causas intracranianas:
· Epilepsia e estados pós-ictais 
· Traumatismo cerebral 
· Infecções, como meningite e encefalite 
· Transtornos vasculares 
· Causas extracranianas:
· Drogas (ingestão e abstinência): sedativos (inclusive o álcool), tranquilizantes, opioides, agentes anticolinérgicos, anticonvulsivantes, antiparkinsonianos, anti-hipertensivos, insulina, esteroides;
· Venenos: monóxido de carbono, metais pesados; 
· Disfunção endócrina: hipófise, pâncreas, adrenal, paratireoide, tireoide; 
· Outros órgãos: fígado (encefalopatia hepática), rins e trato urinário (encefalopatia urêmica), pulmões (hipóxia), sistema cardiovascular (insuficiência cardíaca, arritmia, hipotensão); 
· Doenças carenciais: deficiências de tiamina, ácido nicotínico, vitamina B12, folato; 
· Infecções sistêmicas com febre e sepse; 
· Desequilíbrio eletrolítico por qualquer causa; 
· Estados pós-operatórios; 
· Traumatismo (craniano ou corporal geral)
· A simples mudança de ambiente, como uma hospitalização em UTI pode predispor ao quadro 
Fisiopatologia: Alterações de Neurotransmissores Inflamação Resposta aguda ao estresse Lesão neuronal (insultos metabólicos – hipoglicemia, hipoxemia ou insultos isquêmicos)
FATORES DE RISCO
	No paciente hospitalizado, é importante diferenciar fatores já presentes na admissão e fatores precipitantes (fatores que contribuem para o desenvolvimento)
Na admissão, 4 fatores de risco independentes:
· (1) Déficit cognitivo prévio; (2) Doença grave; (3) Uremia; (4) Déficit sensorial. 
· Outros fatores: depressão e alcoolismo
Em pacientes hospitalizados, 5 fatores de risco independentes – Manutenção dos sintomas em vigência de alta
· (1) Demência; (2) Déficit visual; (3) Alta comorbidade; (4) Restrição física; (5) Prejuízo funcional. 
· Classificação:
· Baixo risco (0 a 1 fator); Risco intermediário (2 a 3 fatores); Alto risco (4 a 5 fatores); as taxas de risco pós alta para delirium foram de 4%, 18% e 63%, respectivamente
Outros fatores de risco:
· Inerentes ao paciente: Idade, demência, depressão, etilismo, tabagismo, comprometimento visual e auditivo, hipertensão arterial e HIV
· Relacionados a doença de base: Sepse, anemia, hipotensão, distúrbios hidroeletrolíticos, hipoxemia e disfunção orgânica.
· Iatrogênica: Imobilização, drogas psicoativas, polifarmácia, privação do sono, restrição física, ausência de luz natural e retirada de óculos/prótese auditiva.
CLÍNICA:
· Comprometimento do nível de consciência e de atenção (cognição) – Sempre presente
· Início súbito e geralmente com caráter flutuante ao longo do dia
· Orientação temporal: Geralmente perdida 
· Orientação espacial: Pode estar prejudicada em casos severos, mas a orientação autopsíquica raramente é perdida 
· Alucinações: Visuais e auditivas tendem a ser vivas e assustadoras 
· Delírios: geralmente, pouco estruturados, flutuantes e de conteúdo persecutório
· Alterações do humor: Medo infundado, ansiedade, depressão ou euforia
· Inversão do ciclo sono-vigília: pode ocorrer
· Alterações da psicomotricidade: lentificação ou agitação
· Hiperativa: é mais fácil de reconhecer - associada à intoxicação ou abstinência de medicamentos ou álcool. 
· Sintomas como raiva, medo, ansiedade, euforia e manifestações autonômicas (rubor facial, taquicardia, sudorese e hipertensão arterial) podem estar associados.
· Hipoativa: é mais difícil de reconhecer - associada a distúrbios metabólicos ou processos infecciosos.
· Piora ao entardecer (sundowning) ou quando o paciente é exposto à estimulação excessiva ou escassa
· Distúrbios de linguagem: Como disnomias e disgrafias
· Estado de alerta ou vigilância: Reduzido ou aumentado
No idoso:
· Início dos sintomas pode ser insidioso, precedido alguns dias por manifestações prodrômicas como diminuição da concentração, irritabilidade, insônia, pesadelos ou alucinação transitória.
· Disfunção global da cognição: com prejuízo do pensamento, torna-se vago e fragmentado, variando de lento ou acelerado, nas formas leves; e sem lógica ou coerência, nas formas graves. 
· Memória comprometida, associada ao prejuízo da atenção e nível de consciência.
Sintomas, duração e evolução Diretamenterelacionados aos fatores causadores relevantes. Após identificação e retirada da causa, os sintomas costumam ceder em uma a duas semanas. A idade e a duração do episódio podem ser indícios de mau prognóstico.
DIAGNÓSTICO
	O diagnóstico é essencialmente clínico. Ou seja, uma boa anamnese com um bom exame físico é suficiente para fazer o diagnóstico. No entanto, a simples observação clínica parece subdiagnosticar a real dimensão do problema. Logo, a pesquisa do delirium baseia-se em ferramentas desenvolvidas para esse fim. 
	Nesse contexto, deve-se usar uma ferramenta validada para a pesquisa do delirium, mas antes é necessário que se faça uma avaliação do nível de consciência do paciente, utilizando a escala RASS (Richmond Agitation Sedation Scale). O CAM-ICU e o ICDSC são os métodos mais utilizados. São simples, de fácil aprendizado e execução, e apresentam uma ótima concordância interobservador. Possuem sensibilidade semelhante, cerca de 80%, porém o CAM-ICU apresenta maior especificidade (95%). Por fim, uma ferramenta que pode ser utilizada, embora não seja muito usada, é o DSM-V. 
	Uma vez identificado o quadro de delirium os exames complementares devem ser solicitados de acordo com a suspeita da causa ou dos fatores relacionados ao delirium, sendo que a exclusão de infecções deve ser o primeiro passo. Alguns exames que podem ser muito úteis são: hemograma, culturas, urinálise, Rx de tórax, líquor, provas inflamatórias, avaliação metabólica (glicemia capilar, eletrólitos) e função renal e hepática. 
	Ademais, os achados nos exames de imagem, por mais que não sejam específicos, podem sugerir o diagnóstico de delirium, como: presença de atrofia dos córtices pré-frontal e temporoparietal, do tálamo e dos gânglios basais, bem como alterações na substância branca e dilatação ventricular. Os exames de neuroimagem são obrigatórios em casos de alterações agudas de consciência e sinais focais.
CAM - Confusion Assessment Method: Instrumento de avaliação para melhorar a detecção do delirium – abrange 9 itens derivados de critérios do DSM-IV. A partir desses 9 critérios, foi composto um algoritmo no qual a presença dos critérios (1) e (2) associada ao critério (3) ou (4) já estabelece o diagnóstico de delirium. É uma ferramenta simples que permite aos médicos identificarem o delírio rapidamente, mostrando ter uma sensibilidade de 94-100% e uma especificidade de 90-95%. 
CAM-ICU - Confusion Assessment Method in a Intensive Care Unit: identifica o delirium em pacientes críticos, principalmente em ventilação mecânica, utilizando-se de métodos não verbais para avaliação também. É uma adaptação do CAM.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Demência: às vezes, a demência pode ser confundida com delirium e vice-versa. No entanto, diferenças características na progressão e características cognitivas geralmente distinguem esses transtornos. 
· Em contraste com o delirium, a mudança cognitiva na demência é tipicamente insidiosa, progressiva e sem muita flutuação e ocorre por um período muito mais longo (meses a anos). A atenção está relativamente intacta assim como as memórias remotas nos estágios anteriores. 
Afasia: pacientes com afasia podem ser confundidos inicialmente como estando em delirium (confusão mental). O exame da capacidade de atenção (preservada na afasia e alterada no delirium) e a capacidade de obedecer a comandos simples e complexos (preservada na afasia e alterada no delirium) são essenciais para a diferenciação. 
PREVENÇÃO: 
	Orientação e estímulo cognitivo; redução de ruído noturno complementado por música suave e ingestão de bebida morna ao deitar; mobilização precoce, evitando-se ao máximo condições restritivas, como uso de sondas, cateteres ou restrição física; uso de óculos e aparelhos auditivos, se necessário; e correção da desidratação. Quando necessário: suporte de oxigênio adequado, balanço hidreletrolítico; tratamento da dor grave, evitando-se, na medida do possível, medicamentos com ação no sistema nervoso central e ação anticolinérgica; e a regulação das funções fisiológicas, evitando-se a constipação intestinal, constituem medidas muito úteis na prevenção
TRATAMENTO:
· Identificar e tratar a condição causadora do problema 
Medidas gerais: Ambientes tranquilos, moderadamente iluminados, evitando o isolamento total
· Reorientação e reasseguramento são frequentemente necessários e eficazes 
· Quando possível, a presença de um familiar junto ao paciente pode ser tranquilizadora 
· Todos os fármacos, especialmente os que têm ação anticolinérgica, devem ser considerados como fatores etiológicos potenciais, necessitando analisar a interrupção de seu uso ou a redução da dose, ponderando sempre o risco-benefício. A retirada súbita de álcool ou sedativos também deve ser sempre considerada como possível fator desencadeante
· O tratamento sintomático é habitualmente realizado com condutas não farmacológicas. O suporte psicossocial pode ser fornecido pela equipe de saúde, familiares ou amigos. Medidas simples, como informações repetidas sobre orientação no tempo e no espaço, condições de saúde atual e procedimentos a serem realizados, podem ser extremamente úteis
· O ambiente hospitalar deve ser tranquilo, com presença de janela no quarto, algum estímulo sensorial como iluminação suave à noite e estímulo sonoro em baixo volume. Calendário, relógio e objetos pessoais já conhecidos também podem ser úteis. A restrição ao leito deve ser evitada sempre que possível.
Medidas específicas:
Controle da hidratação e do equilíbrio hidroeletrolítico, pois podem contribuir para agravamento do quadro. O uso de medicamentos deve ser criterioso, devido ao risco de piora do déficit cognitivo. 
· Benzodiazepínicos de meia-vida longa: deve ser evitada no tratamento do delirium, exceto nos casos de delirium tremens (síndrome de abstinência por álcool).
· Antipsicóticos em baixas doses: para sintomas psicóticos – Haloperidol VO (primeira escolha)
· Os antipsicóticos atípicos como a risperidona, olanzapina e quetiapina estão disponíveis apenas na forma oral, porém geram com menos frequência efeitos extrapiramidais.
· Benzodiazepínicos de curta meia-vida ou meia-vida intermediária: lorazepam 1-2 mg/dia, para o tratamento da insônia
· O tratamento farmacológico deve ser reservado aos casos de delirium hiperativo no qual os sintomas põem em risco a segurança do paciente, de outras pessoas
· Nos casos de delirium secundário à abstinência de álcool ou benzodiazepínicos, o tratamento é feito com benzodiazepínico, dando-se preferência ao lorazepam, por sua vida curta e menor quantidade de metabólitos ativos.
COMPLICAÇÕES
As complicações dependem do tipo de manifestação do paciente. A agitação psicomotora do delirium hiperativo pode causar dissincronia com o ventilador, aumentando o consumo de O2 e o risco de extubação acidental. Além disso, os pacientes que desenvolvem delirium apresentam uma maior incidência de falha da extubação, maior tempo de ventilação mecânica, de internação e, consequentemente, maior custo para o sistema. 
Os pacientes com delirium possuem maior risco de quedas, úlceras de pressão, infecções nosocomiais e desnutrição. Todos esses riscos devem ser avaliados no momento e ao longo da internação, além da tomada de medidas preventivas para esses riscos. 
O delirium quando persistente é um fator independente associado a uma maior mortalidade hospitalar, em 6 meses a 1 ano. A mortalidade em 1 ano dos sobreviventes à internação hospitalar pode chegar a 40%. Além disso, a incidência de demência também é maior nesses pacientes, em tese, um acelerador do processo de demência.
Estudar meningite bacteriana (epidemiologia, fisiopatogenia, quadro clinico, diagnostico, tratamento e prognóstico).
REVISÃO ANATÔMICA:
· O tecido do SNC é muito delicado. Por esse motivo, apresenta um elaborado sistema de proteção que consiste de quatro estruturas: crânio, meninges, líquido cerebrospinal (liquor) e barreira hematoencefálica.
· O sistema nervoso é envolto por membranas conjuntivas denominadas meninges que são classificadascomo três: dura-máter, aracnoide e pia-máter. A aracnoide e a pia-máter, que no embrião constituem um só folheto, são às vezes consideradas como uma só formação conhecida como a leptomeninge; e a dura-máter que é mais espessa é conhecida como paquimeninge.
· A dura-máter, ao contrário das outras meninges, é ricamente inervada. Como o encéfalo não possui terminações nervosas sensitivas, toda ou qualquer sensibilidade intracraniana se localiza na dura-máter, que é responsável pela maioria das dores de cabeça
DEFINIÇÃO 
Meningite bacteriana: Infecção purulenta das meninges e do espaço subaracnóideo, sendo relacionada a uma intensa reação inflamatória do SNC, que se manifesta como rebaixamento do nível de consciência, convulsões, aumento da Pressão Intracraniana (PIC) e eventos isquêmicos. Pelo frequente envolvimento do parênquima cerebral, o termo mais adequado para esta grave infecção seria meningoencefalite.
· A infecção pode atingir, por contiguidade, estruturas do SNC, constituindo: meningomielite (meninges e medula), meningoencefalite ou meningomieloencefalite
· Quando ocorre uma paquimeningite (comprometimento inflamatório da dura-máter), os espaços virtuais subdurais e epidurais coletam secreção purulenta, caracterizando um empiema
· O comprometimento infeccioso do SNC e de suas membranas envoltórias pode ser:
· Agudo: Bactérias e vírus, particularmente – ou, 
· Crônico (>4 semanas): Protozoários, espiroquetas, helmintos, fungos ou micobactérias. E ainda temos agentes não infecciosos
EPIDEMIOLOGIA:
· 90% dos casos ocorrem entre 1 mês a 5 anos de idade – mas pode-se apresentar em qualquer idade. 
· O diagnóstico precoce e a instituição imediata da terapia apropriada permitem reduzir a mortalidade e prevenir sequelas irreversíveis
· No mundo: + 1mi com meningites bacterianas, cerca de 200 mil óbitos por ano. 
· No Brasil: 30 mil casos/ano. 
FISIOPATOLOGIA:
	A meningite bacteriana espontânea:
1. Colonização das vias aéreas superiores por germes patogênicos, em geral organismos capsulados como meningococo, pneumococo e hemófilo tipo B. Na dependência da virulência do micro-organismo – bem como da competência das defesas do hospedeiro – pode ocorrer: 
2. Invasão do epitélio pelo agente e posterior disseminação para a corrente sanguínea. 
3. Alcançam o plexo coroide, invadem o espaço subaracnoide e se multiplicam no liquor.
· Na criança é incomum a disseminação pela via sanguínea a partir de focos como endocardite infecciosa, pneumonia e tromboflebite. Menos frequente ainda é o comprometimento das meninges por extensão direta de focos infecciosos em seios paranasais, ouvido médio, mastoide ou osteomielite de crânio
	O liquor, por apresentar baixa concentração de imunoglobulinas e complemento, é um sítio favorável à multiplicação de bactérias, sendo que atualmente se sabe que é a reação imune do hospedeiro à infecção e não a própria bactéria em si a grande responsável pelas manifestações neurológicas 
	A lise bacteriana e a posterior liberação de elementos de sua parede celular, como o lipopolissacarídeo (bactérias Gram-negativas) e ácido teicoico e peptidioglicano (bactérias Gram- -positivas), induzem inflamação intensa das meninges devido à produção de citocinas, principalmente o fator de necrose tumoral-alfa (TNF-α) e interleucina-1 (IL-1).
· As células envolvidas na síntese destes mediadores são: leucócitos (presentes no liquor), células da micróglia, astrócitos e células endoteliais da microvasculatura.
· As citocinas levam a um aumento da permeabilidade capilar, alterando as propriedades da barreira hematoencefálica. Este fenômeno favorece o aparecimento de edema cerebral do tipo vasogênico e permite o extravasamento de proteínas e leucócitos para o liquor, elementos que determinam a formação de um espesso exsudato
· O exsudato pode bloquear a reabsorção liquórica pelas granulações aracnoideas, o que leva à hidrocefalia e ao edema cerebral do tipo intersticial
· As citocinas levam ao surgimento de selectinas, que são receptores para leucócitos expressos em células endoteliais. Este fenômeno favorece a migração destas células para o liquor. A liberação de radicais livres derivados do oxigênio e a degranulação de neutrófilos contribuem ainda mais para o edema citotóxico que se instala
· A autorregulação cerebrovascular também é perdida nas meningites bacterianas por conta da ação das citocinas, sendo que esse é um mecanismo essencial para preservação da perfusão cerebral adequada frente a variações na Pressão Arterial Média (PAM)
· Caso ocorra hipotensão durante o episódio de meningite (o que é comum, sobretudo na meningocócica), o hipofluxo cerebral pode determinar alterações isquêmicas. Por outro lado, o aumento da PAM é transmitido com facilidade para o encéfalo, o que pode agravar o edema cerebral.
· O processo inflamatório no espaço subaracnóideo pode acometer também vasos sanguíneos por contiguidade (vasculites), ocasionando trombose e infarto cerebral isquêmico (a isquemia do SNS causa edema do tipo citotóxico) ou então favorecendo a disseminação do processo infeccioso para o encéfalo, determinando o aparecimento de abscessos cerebrais
· O surgimento precoce da síndrome de secreção inapropriada do ADH piora ainda mais o edema cerebral, com a decorrente elevação da PIC e baixa perfusão do sistema nervoso
As meningites se desenvolvem, em geral, secundariamente a focos infecciosos distantes (geralmente orofaringe). A infecção pode atingir o SNC por meio de 3 mecanismos básicos/vias:
· Hematogênica: a maioria das bactérias causadoras de meningite se coloniza na orofaringe e, através do sangue, atinge o SNC – ex.: meningococo, pneumococo e hemófilo; outras provém do intestino (enterobactérias), pulmões (pneumococo), geniturinário (gram -).
· A bacteremia costuma se desenvolver, tanto no recém-nascido como nos demais segmentos etários, a partir de infecções de pele, pulmão, coração, trato intestinal e geniturinário. A orofaringe é uma fonte de infecção por bactérias que podem se colonizar assintomaticamente nessa região.
· Contiguidade: focos próximos ao SNC – otites médias crônicas, mastoidites, sinusites (*veia facial e meningite – pressão no sistema venoso é baixa, paciente com furúnculo nasal, trombose séptica de seios cavernosos e meningite).
· Continuidade/ Acesso direto: traumatismo craniano, manipulação do SNC (punção liquórica, cateter sem devida assepsia).
Bactérias se distribuem no SNC ao longo das paredes venosas, penetram a dura-máter, conseguindo alcançar o espaço subaracnóideo. Aqui há um ponto crítico: se os mecanismos locais de defesa não conseguirem promover rapidamente a depuração bacteriana, os microorganismos se colonizam e disseminam a infecção. Após ultrapassar a BHE, podem se colonizar com certa facilidade, uma vez que no SNC, o sistema humoral é precário. O líquor, por apresentar baixa concentração de imunoglobulinas e complemento é um sítio favorável à multiplicação bacteriana
A habilidade dessas bactérias em atingir o espaço subaracnóideo e as meníngeas decorre de fatores de virulência que as permitem burlar o sistema imunológico de defesa. Fatores de virulência que permitem colonizar o epitélio da mucosa hospedeira, invadir e sobreviver na corrente sanguínea, atravessar a barreira hematoencefálica e multiplicar-se no líquido cefalorraquidiano (LCR).
· Os meningococos possuem adesinas em sua superfície que auxiliam na colonização. Já os pneumococos, hemófilos e meningococos secretam proteases que fazem clivagem das igAs secretórias na superfície da mucosa oral. Na corrente sanguínea, os polissacarídeos podem se livrar do sistema complemento, que é ativado pela via alternativa. Se a bacteremia é mantida, as bactérias invadem o espaço subaracnóideo e o SNC por vias e mecanismos ainda não bem esclarecidos.
· Componentes da estrutura bacteriana – LPS, ácido teicoico, peptidoglicanos (parede celular do pneumococo, LPs do H. influenzae, N. meningitidis e E. coli) induzem a produção e a secreção local de citocinas (IL-1, IL-6 e TNF-alfa) que medeiam o processo inflamatório.As citocinas ativam o endotélio cerebral, exposição de selectinas, induzindo a adesão de leucócitos e glicoproteínas e a diapedese dos leucócitos para o liquor. A adesão da microvasculatura cerebral e o processo inflamatório das meníngeas facilitam a produção de edema cerebral (exsudação de albumina e redução na reabsorção de LCE pelas granulações aracnóideas). Ambos os processos aumentam a pressão intracraniana. A produção de mediadores vasoativos (oxigênio e nitrogênio peroxinitrito (um potente agente oxidativo) e aminoácidos excitatórios) reduz a autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral, prejudicando o metabolismo celular (déficit de oxigênio e glicose em nível tecidual), produzindo dano cerebral (isquemia, convulsões, herniações, lesão de nervos).
Fenômenos que conferem maior gravidade à meningite e consequentemente originar sequelas:
· Tromboflebite de vasos corticais, consequente a focos de necrose no endotélio dos vasos.
· Edema inflamatório endocraniano, síndrome da hipertensão endocraniana com risco de herniações.
· Exsudato fibrinopurulento no espaço subaracnóideo, bloqueando parcial ou totalmente a drenagem do LCE (hidrocefalia).
Há 3 etapas de resposta imunológica conhecidas como meningite bacteriana. A primeira é a reação inflamatória inespecífica (grande afluxo de micróglia); seguida imunológica humoral (imunoglobulinas e complemento); e, por último, a reação macrofágica (monócitos e macrófagos). A presença de imunoblastos (células B imaturas) e plasmócitos secretores no líquor é infrequente na meningite bacteriana aguda, ao contrário das crônicas ou etiologia viral.
Tríade Patogênica na Meningite Bacteriana: Invasão de Patógenos, Ativação de NF-κB e Transmigração de Leucócitos que Ocorrem na Barreira Hematoencefálica
· Meningites recidivantes
· Deficiência na resposta imunológica específica a determinada bactéria
· Defeitos anatômicos congênitos (cistos epidermoides, mielomeningocele...)
· Defeitos anatômicos traumáticos
· Derivações liquórica cirúrgicas, com implante de válvulas; focos infecciosos crônicos (mastoidite, otite média, sinusite).
ETIOLOGIA:
De forma geral, as bactérias mais comumente relacionadas com a meningite bacteriana são Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis e Haemophilus influenzae. Listeria monocytogenes pode ocorre em pacientes imunocomprometidos (etilistas crônicos, portadores de HIV, câncer, quimioterapia, diabetes, insuficiência renal e hepática crônicas) e indivíduos com > 50 anos.
· Recém-nascido e no lactente (até três meses): Streptococcus agalactiae (estreptococo do grupo B), Listeria monocytogenes e bactérias Gram-negativas entéricas (Escherichia coli (principal), Enterobacter spp., Klebsiella pneumoniae, Salmonella enteritidis). A aquisição dessas bactérias se dá no momento do parto, devido à colonização da mucosa vaginal.
· 3 meses aos 18 anos: Neisseria Meningitidis (meningococo), o Streptococcus pneumoniae (pneumococo) e o Haemophilus influenzae tipo b (Hib).
· 18 aos 50 anos: Pneumococo mais frequente que o meningococo (que assume a segunda posição no ranking), permanecendo o Hib como o menos frequente dos três
· > 50 anos: Pneumococo também é o principal agente etiológico de meningite bacteriana, seguido agora pela Listeria e pelos bacilos Gram-negativos entéricos, que voltam a ter importância estatística.
· Quadro mais graves: Streptococcus pneumoniae (letalidade 15-30%) geralmente deixando mais sequelas entre os sobreviventes. 
· O fator de risco mais significativo é a pneumonia, presente em até 25% dos pacientes. 
· Outras condições que aumentam o risco incluem sinusite/otite média aguda ou crônica, alcoolismo, diabetes, esplenectomia, hipogamaglobulinemia, trauma cranioencefálico com fratura de base de crânio e fístula liquórica (rinorreia de liquor), anemia falciforme e deficiência de complemento
· Meningite simultânea por mais de um agente: o isolamento e a identificação de mais do que umas bactérias em pacientes com meningite são raras. Quando estão implicadas duas ou mais bactérias, geralmente trata-se de uma associação entre uma bactéria de alta virulência com um ou mais germes “oportunistas”. Outro tipo de interação etiológica possível é a de meningite por bacilo tuberculoso, ou fungo, com bactérias piogênicas. Essas infecções polimicrobianas têm incluído o isolamento simultâneo de enterovírus concomitantemente com os microrganismos citados. Essas situações (superinfecções) costumam estar associadas a defeitos anatômicos congênitos ou traumáticos da estrutura encefálica ou, ainda, à presença de síndromes clínicas imunossupressoras
FATORES DE RISCO:
· Idade (extremos de idade, principalmente RN)
· Ambiente comunitário (instituições)
· Gravidez (listeriose)
· Viagens recentes, particularmente para áreas com doença meningocócica endêmica, como a África subsaariana (N. meningitidis)
· História clínica e comorbidades
· Infecção recente (especialmente respiratória ou ouvido);
· Exposição recente ao alguém com meningite;
· Uso de drogas injetáveis;
· TCE recente;
· Asplenia, deficiência de complemente, excesso de glicocorticoides, DM, alcoolismo;
· HIV.
CONTÁGIO:
· As mães podem passar Streptococcus do grupo B e Escherichia coli aos seus bebês durante o trabalho de parto e parto.
· As pessoas espalham Hib e Streptococcus pneumoniae ao tossir ou espirrar enquanto estão em contato próximo com outras pessoas que respiram a bactéria.
· As pessoas se espalham pela Neisseria meningitidis compartilhando secreções respiratórias ou na garganta (saliva ou cuspe). Isso geralmente ocorre durante contato próximo (tosse ou beijo) ou demorado (morar na mesma casa).
· As pessoas podem obter Escherichia coli Listeria monocytogenes comendo alimentos contaminados.
QUADRO CLÍNICO:
· Tríade: febre, meningismo e alteração do estado mental
· Caracteriza-se pela presença de três síndromes concomitantes:
· Síndrome toxêmica 
· Síndrome de irritação meníngea
· Síndrome de hipertensão intracraniana 
· A presença de duas delas ao mesmo tempo é muito sugestiva de diagnóstico 
· Importante salientar que em crianças pequenas, principalmente em lactentes, os sinais e sintomas de irritação meníngea podem estar ausentes, apresentando sintomas inespecíficos, como choro intenso e persistente, agitação e recusa alimentar
· Porque a caixa craniana pode se distender devido à presença de suturas cranianas abertas, as quais permitem a expansão do conteúdo endocraniano sem causar aumento da sua pressão. Nessas circunstâncias, a criança apresenta poucos sinais, como hipotermia, choro ou gemidos agudos e persistentes, irritabilidade, recusa alimentar, fontanelas abauladas; ocasionalmente, vômitos e/ou diarreia; com menos frequência, rigidez de nuca, estado comatoso, convulsões e cianose de extremidades
· Nessas crianças nunca se deve exitar da realização de uma punção lombar (PL) diagnóstica frente a mera suspeita clínica da doença 
Síndrome toxêmica:
· Febre alta, mal-estar geral, prostração e eventualmente agitação psicomotora
· Sinal de Faget (dissociação pulso-temperatura): Febre alta e pouca taquicardia - relativamente comum
· Em 40-60% das meningites meningocócicas, um rash cutâneo hemorrágico, marcado pelo surgimento de petéquias e equimoses disseminadas, pode ser encontrado (dano endotelial nos capilares da derme pela “semeadura” local do meningococo).
Síndrome da irritação meníngea:
· Rigidez de nuca:
· Com o paciente em decúbito dorsal tenta-se fletir seu pescoço. Há dificuldade na manobra devido à contratura reflexa da musculatura cervical posterior
· Sinal de Kernig:
· Paciente em decúbito dorsal, realiza flexão da coxa e extensão passiva da perna. Se referir dor: Sinal positivo para irritação meningea.
· Sinal de Brudzinski:
· Paciente em decúbito dorsal, coloca-se a mão atrás da cabeça e flexiona passivamente o pescoço do paciente. Se paciente flexionar as pernas: Sinal positivo para irritação meningea. 
· Sinal de Lasègue: no qual o paciente reage com manifestação de dor à movimentação passiva da coxa sobre a bacia (mantendo a perna estendida). Secundariamente,há flexão ativa, concomitante, da outra coxa sobre a bacia. O diferencial com lombociatalgia, é que a dor é bilateral na meningite (mesmo com a manobra sendo realizada unilateral)
· Sinal do desconforto lombar:
· O paciente em decúbito dorsal flexiona um joelho. O examinador coloca sua mão na região plantar ipsilateral, exercendo resistência, e pede ao paciente que empurre com força. O sinal é positivo quando o paciente refere uma sensação de "choque elétrico" na região lombar.
· Sinal do “tripé”: observado quando, ao se flexionar passivamente o tronco, no sentido de manter sentado o paciente, este adota uma posição característica, com a cabeça rígida, joelhos articulados e braços para trás, obrigando-se a se sustentar em três pontos de apoio: as mãos, a bacia e os pés. 
A síndrome de comprometimento meníngeo se completa com uma postura antálgica adotada pelo paciente em decúbito lateral, com flexão das coxas sobre o abdome e as pernas flexionadas (posição de “gatilho de espingarda”); a coluna, o pescoço e a cabeça são mantidos rigidamente estendidos. Os sinais meníngeos não são patognomônicos de meningite. Frequentemente, alguns desses sinais estão ausentes ou apenas esboçados
Síndrome da hipertensão intracraniana:
· Sintomas:
· Cefaleia holocraniana intensa 
· Paroxismos desencadeados por flexão da cabeça ou aumento da pressão intratorácica e/ou abdominal (tosse, esforços à defecação, espirro etc.); eles não cedem aos analgésicos comuns e podem persistir por alguns dias nos pacientes em tratamento. 
· Náuseas e vômitos: ocorrem em episódios repetidos e coincidem com vertigens e acentuação da cefaleia; não têm relação com a irritação gástrica e, por vezes, apresentam-se “em jato”. Pode ocorrer sem náusea precedente. 
· Alterações de consciência com mais frequência, situam-se entre obnubilação e coma superficial. 
· Sinais de estimulação simpática por pressão compressiva de centros adrenérgicos; pode causar taquicardia, palidez, hipertensão arterial, pulso fino e rápido, além de sudorese.
· Edema de papila, constatado pelo exame do fundo de olho, ocorre em cerca de 80% dos casos (escotomas cintilantes, fotofobia e/ou diminuição da acuidade visual).
· Convulsões, generalizadas ou localizadas: dependendo da predisposição do paciente e da intensidade da hipertensão endocraniana, os episódios convulsivos tônico-clônicos podem assumir um caráter grave; quando os acessos convulsivos surgem tardiamente no curso da meningite, podem estar denunciando uma complicação supurativa ou neurológica; em crianças, as convulsões podem resultar de causas reversíveis (hipertermia súbita, hipoglicemia, alterações hidroeletrolíticas – hiponatremia dilucional por ADH secretado inapropriadamente).
· Sinais neurológicos focais: compreendem inúmeros sinais, ocasionalmente encontrados, e que resultam da compressão de áreas específicas do encéfalo (anisocoria, paralisia espástica com hiperreflexia osteotendinosa assimétrica, paresia, etc.). Tríade de Cushing: hipertensão arterial; bradicardia e bradipnéia = HIC)
OBS: Idosos ou debilitados: Mais grave e, em consequência, se exterioriza com quadro clínico atípic: Febre e confusão mental podem ser os únicos sinais iniciais. Os sinais meníngeos podem estar ausentes ou ser de difícil caracterização, em razão da osteoartrite cervical ou da doença de Parkinson, mas podem ocorrer convulsões e sinais focais. A mortalidade é superior a 60%.
DIAGNOSTICO LABORATORIAL: 
Deve ser confirmado por uma punção lombar diagnóstica (raquicentese). No entanto, na presença de rebaixamento do nível de consciência, com deficits focais novos e/ou papiledema, muitos autores recomendam um exame de neuroimagem antes da punção (TC de crânio)
· Caso se opte por esta conduta, a primeira dose do antibiótico intravenoso deve ser ministrada antes do transporte para a radiologia, e após coleta de hemoculturas
· Puncionar pacientes com HIC <1% tem herniação, mas se tiver é letal 
· Em pacientes com nível de consciência normal, sem papiledema ou deficits focais, a punção liquórica é realizada na região lombar, entre L1 e S1, sendo mais indicados os espaços L3-L4, L4-L5 ou L5-S1
· A única contraindicação ABSOLUTA à punção liquórica é a presença de infecção no local da punção (piodermite)
1- Estudo do LCR:
· Pressão de abertura (opening pressure): 
· Deve ser medida com o paciente em decúbito lateral
· Adultos: <18 cmH2O. 
· Meningite bacteriana: >18 cmH2 O em 90% dos casos.
· Coloração: 
· Normal: Límpido e incolor, como “água de rocha”
· Turvo: Aumento de elementos figurados (células) - intensidade de acordo com a quantidade e o tipo desses elementos
· Turvo purulento: Neutrófilos degenerados – meningite bacteriana
· Xantocromia: Coloração derivada, primariamente, dos pigmentos de bilirrubina. Associada à hemorragia subaracnoidea, em que o LCR não se torna límpido após centrifugação, pois é devido à lise de hemácias por período superior a quatro horas. No acidente de punção, o LCR, inicialmente xantocrômico, torna-se límpido após centrifugação.
· Contagem de células: 
· Normal: até 4 células/mm³, sendo constituído de linfócitos e monócitos
· Meningite bacteriana: Contagem celular >500 células neutrófilos (> 70%).
· Os linfócitos e eosinófilos predominam nos casos subagudos e crônicos
· Faz-se a contagem global (total) de células por milímetro cúbico e a contagem específica (diferencial) dessas células (neutrófilos, eosinófilos, monócitos, etc) através de esfregaços corados 
· Em cerca de 1/3 dos pacientes com meningite por L. monocytogenes pode haver predomínio de mononucleares 
· Bioquímico:
· Utilizam-se técnicas bioquímicas para dosagem de glicose, proteínas, clores, ureia e etc 
· Glicose normal: > 2/3 do valor do sangue. Um método mais confiável de avaliar a glicose do liquor é relacioná-la a do soro (glicose liquórica/glicose do soro).
· Meningite bacteriana: Diminuída (hipoglicorraquia). Glicose <40 mg/dL ou relação inferior a 0,40 em relação a glicose sérica 
· Proteínas normais: até 30 mg/dl Varia com a idade - maior nas primeiras semanas de vida e na velhice. Varia, também, com o local da punção. 
· Meningites bacterianas: > 45 mg/dl 
· Aglutinação pelo látex:
· A pesquisa de antígenos bacterianos poderá ser processada pela técnica de aglutinação pelo látex ou contraimunoeletroforese, sendo a primeira mais comumente utilizada
· Especificidade de 95 a 100% na meningite por pneumococo e meningococo. Sendo assim, um resultado positivo confirma o agente infeccioso. 
· Especificidade de de 33 a 70% na meningite meningocócica e 70 a 95% na pneumocócica
· Exame microbiológico: exame realizado, sob assepsia, para detectar a presença de bactérias
· Bacterioscopia pelo Gram e a cultura. Se disponível, também podemos empregar a pesquisa de ácidos nucleicos por meio da técnica de PCR (Reação em Cadeia da Polimerase). Esta última possui como vantagem o fato de não sofrer influência do uso recente de antibióticos, pelo menos em relação às primeiras doses do tratamento (isto é, se o paciente recebeu antibióticos antes da punção lombar, o Gram e a cultura podem não revelar a presença de bactérias, porém a PCR ainda pode firmar o diagnóstico ao demonstrar a existência de fragmentos do material genético do patógeno).
· Coloração Gram: Positividade em cerca de 80- 85% das vezes, mas pode não revelar micro-organismos em até 60% dos casos de meningite por L. monocytogenes. A cultura é positiva em > 80%.
2- Neuroimagem:
· Em algum momento da evolução os métodos de neuroimagem devem ser solicitados, uma vez que evidenciam com clareza áreas de edema e/ou isquemia. A RM é superior a TC de crânio
3- Hemocultura e biópsia de lesões cutâneas:
· Em casos de meningite associada à meningococcemia, as hemoculturas costumam ser positivas e a biópsia de lesões petequiais costuma revelar o micro-organismo, inclusive de forma rápida pelo método de Gram
TRATAMENTO:
A Meningite Bacteriana Aguda (MBA) é uma emergência infecciosa e, como tal, deve ser tratada sem demora – Antibioticoterapia instituída em até 1 hora da admissão!
·A aplicação da dose inicial de antibiótico na suspeita, embora altere um pouco a sensibilidade dos métodos diagnósticos, diminui enormemente a morbiletalidade da doença
· A antibioticoterapia é ministrada por via intravenosa, por um período de 7-14 dias, ou até mais, dependendo da evolução clínica e da etiologia
Glicocorticoides (GC):
· Dexametasona – Dose de Ataque 10mg EV, depois 4 mg 6/6h por 4 dias 
· Idealmente ele deve ser iniciado 15-30 minutos antes do início da antibioticoterapia ou, no máximo, junto com a primeira dose do atb 
· A morte dos micro-organismos por efeito da medicação costuma agravar ainda mais o processo inflamatório no espaço subaracnoide.
· Seu início > 6h após início do tratamento antimicrobiano é inútil
· Se utilizarmos a dexametasona para a meningite por pneumococo resistente à penicilina, a rifampicina deve ser acrescentada ao esquema, uma vez que os glicocorticoides diminuem a penetração da vancomicina no sistema nervoso central
Medidas gerais:
· Isolamento respiratório por 24 horas em meningites por meningococo ou hemófilo; 
· Casos suspeitos ou confirmados de meningite por meningococo ou Haemophilus devem permanecer em precaução respiratória contra gotículas (partículas de diâmetro > 5 micra) durante as primeiras 24h de antibioticoterapia. As seguintes medidas são indicadas:
· Quarto privativo ou enfermaria de pacientes com o mesmo agente etiológico. Distância mínima entre dois pacientes > 1 metro. A porta pode permanecer aberta e não são necessários sistemas de filtragem do ar ambiente; 
· Máscara cirúrgica para quem se aproximar do paciente a uma distância < 1 metro. Logo, devem utilizar a máscara: os profissionais de saúde, os visitantes e os acompanhantes;
· O transporte intra-hospitalar do paciente deve ser limitado ao mínimo indispensável. Quando o transporte for necessário, o paciente deve usar máscara cirúrgica.
· Hidratação com solução isosmolar evitando a hiper-hidratação, o que agravará o edema cerebral e a Secreção Inapropriada do Hormônio Antidiurético (SIADH); 
· Elevar a cabeceira da cama;
· Manitol: promove diurese osmótica e melhora o edema cerebral nos pacientes com HIC. É empregado em dose de ataque de 0,5 a 1,0 g/kg EV e manutenção de 0,25 g/kg a cada 4/4 horas;
· Diazepam para o tratamento das convulsões e hidantoína ou fenobarbital para o controle;
· Ventilação mecânica: presença de coma ou arritmias respiratórias.
EVOLUÇÃO E CONTROLE:
· A resposta ao tratamento antimicrobiano corretamente instituído costuma ser RÁPIDA, havendo melhora da confusão mental nas primeiras seis horas de terapia. A febre também costuma melhorar já nas primeiras 6-12h. Os sinais e sintomas da síndrome de irritação meníngea, por outro lado, levam de três a cinco dias para desaparecer.
· A febre e os sintomas clínicos começam a regredir após 1 a 3 dias do início da antibioticoterapia. Na dependência do agente bacteriano envolvido, o paciente evolui para a cura completa em um período variável entre 7 e 21 dias (média de 10 dias). A meningite meningocócica é a que mais rapidamente evolui para a cura.
· Alta: Inexistência de sintomas e sinais clínicos e quando houver normalização do exame liquórico, embora isso não seja consensual. A presença de neutrofilorraquia no liquor pode significar a presença de bactérias no processo inflamatório residual, mesmo em pacientes já com recuperação clínica total. É preciso lembrar que as complicações supurativas somente se exteriorizam quando a coleção purulenta se organiza e começa a comprimir estruturas neurológicas (em torno de 15 dias)
· O seguimento ambulatorial do paciente deverá se prolongar por alguns meses e deve incluir avaliação neurológica clínica, psíquica e sensorial, por meio de eletroencefalografia e pesquisa de sinais indicativos de hipertensão endocraniana (bloqueios tardios da circulação liquórica). Em crianças, recomenda-se seguimento psicológico e neurológico até a idade escolar
· Eventualmente, na doença meningocócica, a febre se mantém ou reaparece após alguns dias, devido ao surgimento de um quadro de artrite reativa
· Neste caso o tratamento se baseia apenas com as drogas anti-inflamatórias habitualmente empregadas nestes quadros
· Quando nos defrontamos com febre de evolução prolongada, devemos afastar COMPLICAÇÕES DA MENINGITE como efusão subdural (mais comum em RN e lactentes), tromboflebites sépticas, febre por antibiótico, abscesso cerebral e infecção urinária.
· Uma nova punção lombar após 72h de tratamento é classicamente indicada para avaliar a evolução das alterações inflamatórias do liquor, bem como para demonstrar a esterilização do mesmo. No entanto, nos casos em que a evolução clínica do paciente é boa, pode-se prescindir da repetição do exame
· Quando a resposta clínica não é satisfatória (ex.: o paciente permanece em estado grave), ou quando a evolução é arrastada, suscitando dúvidas a respeito do correto diagnóstico etiológico e/ou do perfil de sensibilidade do germe, podem-se realizar punções lombares seriadas, de modo a permitir um acompanhamento mais amiúde da evolução do quadro (garantindo, quando indicado, uma mudança mais precoce nas decisões terapêuticas)
COMPLICAÇÕES:
· Hidrocefalia, epilepsia, déficits focais e morte
· Coma: edema cerebral com herniação dos lobos temporais ou cerebelo/lesão cortical difusa (aumento da PIC, oclusão de vasos cerebrais)
· Choque séptico: mais comumente associado à meningite meningocócica.
· Comprometimento de pares cranianos: na criança, o facial (VII par) e o ramo acústico do vestibulococlear (VIII par) são os mais afetados.
· Secreção inapropriada do ADH: levando à hiponatremia e piora do edema cerebral. 
· Efusão subdural estéril: típica dos lactentes infectados por pneumococo ou hemófilo; caracteriza-se por retorno ou manutenção da febre, irritabilidade, vômitos, crises convulsivas. A Ultrassonografia (US) de crânio geralmente diagnostica. O tratamento consiste em punções repetidas.
· Empiema subdural: menos frequente que a efusão, tem as mesmas características clínicas e epidemiológicas da efusão, porém, aqui existe infecção da coleção. 
· Ventriculite: mais comum em crianças menores de dois meses. Está relacionada à demora do início da terapia e à meningite por enterobactérias. O comprometimento ventricular leva a aumentos da PIC e hidrocefalia. A US é diagnóstica e revela aumento da ecogenicidade da membrana ependimária e duplo contorno da parede ventricular. A conduta muitas vezes envolve o posicionamento de uma válvula de derivação externa e a administração intraventricular de antibióticos.
· Hidrocefalia: pode surgir durante o episódio de meningite ou após a resolução do processo infeccioso. É importante o acompanhamento ambulatorial de crianças, através de medidas seriadas do perímetro cefálico.
· Sequelas: a surdez, a hidrocefalia, a epilepsia, a cegueira, a hemiplegia, o retardo psicomotor e o deficit intelectual são as sequelas mais comuns.
· Complicações supurativas:
· Coleção subdural, empiema subdural, abscessos cerebrais, trombose séptica de seios venosos e ventriculite. Elas são suspeitadas pela persistência da febre e das alterações sensoriais ou pelo surgimento de sinais neurológicos de localização. 
· O exame do liquor mostra dissociação proteinocitológica (concentração de proteínas bastante elevada e celularidade baixa ou mesmo normal) e glicose (e, em alguns casos, cloretos) em níveis baixos. O diagnóstico confirmatório é fornecido por um conjunto de testes propedêuticos, que compreende TC tridimensional de crânio e pesquisa de coleções subdurais ou superações ventriculares por ultrassonografia. 
· Alguns métodos não invasivos podem ser úteis na avaliação da propedêutica neurológica: angiotomografia, ressonância magnética, eletroencefalografia e cintilografia cerebral.
· Complicações neurológicas:
· As principais complicações neurológicas incluem: a) arterites de vasos cranianos (a artéria basilar é mais comumente afetada), cujo diagnóstico pode ser feito pela carotidoangiografia ou por tomografia com contraste; b) flebitese tromboflebites (menos frequentes que as arterites), as quais podem ocasionar acidentes vasculares cerebrais; c) herniações encefálicas, de evolução geralmente fatal; d) comprometimento de nervos cranianos, que ocorre em cerca de 10 a 20% dos pacientes com meningite bacteriana, geralmente atingindo o nervo facial ou o oculomotor comum (com exceção do comprometimento do VIII par, que resulta em surdez definitiva, essas afecções são reversíveis); e) secreção inadequada de hormônio antidiurético, indicada por concentração sérica de sódio baixa
· Sequelas neurológicas e neuropsiquiátricas tardias:
· Vários estudos mostram que as sequelas neurológicas tardias (paralisia cerebral, retardo mental, epilepsia, surdez e outras) ocorrem em cerca de 5 a 30% dos casos de meningite bacteriana. A hidrocefalia é mais comum entre crianças com menos de seis meses de vida, e os primeiros sinais e sintomas começam a surgir após cerca de três meses da cura da meningite, mas ela pode ser detectada precocemente medindo-se o perímetro cefálico da criança durante a fase aguda de doença. A surdez incide em 2 a 5% dos casos, sem que se possam excluir os antimicrobianos como fatores causais, e ataxia transitória, em decorrência de distúrbios vestibulares, pode ocorrer mais raramente. Sequelas medulares não são frequentes; paralisias flácidas e pós-aracnoidites excepcionalmente são verificadas. Mielopatias, apesar de infrequentes, podem ocorrer como complicações tardias de meningites bacterianas neonatais, em geral por envolvimento da medula cervical
PROFILAXIA:
· Meningite meningocócica:
· Indicada em contatos familiares e íntimos do paciente. Exemplos destes últimos incluem crianças em creches, orfanatos, jardim de infância ou maternal. Indivíduos que permaneceram com o paciente por cerca de quatro horas por dia durante cinco a sete dias também devem receber profilaxia, assim como profissionais de saúde que foram expostos às secreções respiratória do paciente, como em procedimentos de intubação orotraqueal e aspiração de secreções sem a devida utilização de equipamentos de proteção adequados. O médico que realizou fundoscopia sem máscara também se enquadra nesse grupo
· As drogas escolhidas são a rifampicina (1ª opção) na dose de 10 mg/kg a cada 12 horas durante dois dias para crianças e 600 mg de 12 em 12 horas para adultos. Em mulheres grávidas utilizamos a ceftriaxona em dose única (250 mg IM).
· Vacinação: atualmente, a vacina conjugada contra o meningococo sorotipo C faz parte do calendário vacinal básico das crianças brasileiras. As vacinas que contemplam outros sorotipos são menos imunogênicas, conferindo proteção parcial e transitória, e por isso não fazem parte do calendário vacinal. Todavia, é válido dizer que mesmo assim poderão ser feitas em campanhas, na vigência de surtos epidêmicos.
· Meningite por Haemophilus influenzae:
· A profilaxia é indicada para contatos familiares somente quando houver uma criança com menos de quatro anos de idade além do caso índice. É necessário o uso de antibiótico para todos os membros da família.
· Para creches ou escolas onde existam crianças expostas com idade inferior a 24 meses e diante da ocorrência de um segundo caso confirmado, indica-se, então, a profilaxia para os contatos íntimos, incluindo os adultos. 
· A droga de escolha é a rifampicina na dose de 20 mg/kg uma vez ao dia por quatro dias para crianças, e 600 mg uma vez ao dia por quatro dias para adultos.
· Conduta para crianças vacinadas:
· Criança com vacinação completa: não fazer a quimioprofilaxia.
· Criança com vacinação incompleta: completar. 
· < 1 ano – começar e/ou completar a vacinação + a quimioprofilaxia
· > 1 ano até 5 anos – 1 dose + quimioprofilaxia.
· Adultos e/ou contatos domiciliares em ambiente onde existam as crianças com menos de quatro anos, além do caso índice, vacinadas – não fazer quimioprofilaxia. 
· Adulto e/ou contato domiciliar em ambiente onde existam as crianças < 4 anos, além do caso índice, NÃO vacinadas – fazer quimioprofilaxia.
· Vacinação: A vacina contra o Hib é produzida a partir do componente polissacarídico da cápsula bacteriana, conjugado a uma proteína carreadora. Apresenta altos níveis de eficácia quando aplicada nas doses recomendadas, conferindo imunidade duradoura. Atualmente, no Brasil, a vacina anti-Hib faz parte da vacina PENTAVALENTE (DTP + Hib + HBV), preconizada pelo calendário vacinal oficial.
MARCADORES DE MAU PROGNÓSTICO:
· Rebaixamento do nível de consciência à admissão hospitalar; 
· Convulsões dentro de 24 horas da admissão hospitalar;
· Extremos das idades (crianças e adultos > 50 anos); 
· Sinais de aumento da pressão intracraniana; 
· Choque ou necessidade de ventilação mecânica; 
· Atraso no início da terapia; 
· Liquor com glicose < 40 mg/dl ou PTN > 300 mg/dl
OBS – Meningite viral:
· As meningites virais são entidades comuns e ocorrem em crianças maiores do que um ano, adolescentes e adultos jovens. Os vírus mais comumente envolvidos são os da caxumba, o Epstein-Baar, acompanhando uma síndrome de mononucleose infecciosa, enterovírus outros (Cocksackie, echovirus etc.) o CMV e o HIV. No lactente, a presença de meningite com o liquor claro nos faz sempre pensar em comprometimento sifilítico. No adulto jovem e sexualmente ativo, a pesquisa de HIV é mandatória
· Quadro clínico:
· O início é agudo com náuseas, vômitos, cefaleia, diarreia e rash maculopapular, em casos de enteroviroses. Uma infecção respiratória alta pode preceder a instalação do quadro. 
· Alguns doentes manifestam também envolvimento do encéfalo, com agitação, rebaixamento do nível de consciência e crises convulsivas, justificando o termo meningoencefalite. O aumento das parótidas pode preceder, ser concomitante ou aparecer durante a convalescença da meningite por paramixovírus. 
· Determinados vírus comprometem o encéfalo preferencialmente, como é o caso do herpes- -simplex (encefalite com acometimento preferencial do lobo temporal).
· Diagnóstico laboratorial:
· O diagnóstico etiológico é feito com cultura do liquor, sorologia pareada, com intervalo de 10 a 14 dias entre as amostras de sangue colhidas, coprocultura para vírus (na suspeita de enteroviroses) e cultura de secreções da nasofaringe (até três dias de início da doença).
· Tratamento:
· Na maioria das vezes é de suporte, com reposição hidroeletrolítica e controle das convulsões, quando presentes. O isolamento respiratório deve ser feito em casos de meningite pelo vírus da caxumba enquanto durar o aumento das parótidas ou até nove dias a partir do início de doença.
Atentar para a técnica de coleta do líquor, cuidados, indicações e contraindicações, bem como sua interpretação.
A punção lombar é indicada para diagnóstico e por motivos terapêuticos. Riscos, embora raros, podem ser importantes e até ameaçar a vida do paciente.
INDICAÇÕES:
· A punção é utilizada para obter uma amostra de fluído cerebrospinal para auxiliar no diagnóstico de processos infecciosos, inflamatórios, oncológicos e metabólicos
CONTRAINDICAÇÕES
· Comprometimento cardiopulmonar pode acontecer devido a posição do paciente durante a punção; pacientes com algum grau de comprometimento deve evitar a punção lombar. 
· O procedimento também deve ser evitado em pacientes com sinais de herniação cerebral, pacientes com herniação incipiente devido à pressão intracraniana aumentada, e aqueles com potencial aumento na pressão intracraniana ou sinais neurológicos focais. 
· Se existir alguma dúvida/preocupação, uma TC deve ser realizada antes da punção lombar, lembrando que a tomo pode não revelar sinais de aumento na pressão intracraniana. 
· Coagulopatia aumenta o risco de hematoma espinal.
EQUIPAMENTOS
· Agulha espinal, agentes de limpeza para pele, campos, tubo coletor, e um manômetro. Agulha de 22 gauge é a preferência, já que o orifício menor reduz o risco de vazamento do liquor. Em geral, 3.8cm para crianças de 1 a 12 meses, 6.3 cm para crianças, e 8.9 para adultos.
POSICIONAMENTO
· O paciente pode tanto assumir a posição de decúbito lateral fletida ou sentada.A preferência é a lateral para atingir a pressão de abertura adequada e para reduzir o risco de cefaleia pós-punção. Depois de escolhida a posição, o paciente deve ser instruído para assumir posição fetal, com dorso fletido para aumentar a fenda entre os processos espinhosos. A espinha lombar deve estar perpendicular à mesa na posição sentada ou paralela se estiver em decúbito.
REFERENCIAIS
· Desenhe uma linha entre a região superior da crista ilíaca que intersecta a linha mediana do processo espinhoso da L4. A agulha deve ser inserida no espaço entre L3 e L4 ou L4 e L5, já que nessa região é o final do cordão medular. Devemos palpar a região e aplicar anestesia local.
PREPARAÇÃO
· Luvas estéreis, limpeza da pele com desinfetante (clorexidina por exemplo). Aplicar em círculos concêntricos e depois cobrir com campos estéreis
ANESTESIA E SEDAÇÃO
· Deve ser realizada no mínimo anestesia local. Sedativos sistêmicos e analgésicos também podem ser usados.
PUNÇÃO
· Inserir a agulha no aspecto superior do processo espinhoso inferior, na linha médica, aproximadamente 15 graus cefálico, como se estivesse mirando no umbigo do paciente. O bisel da agulha deve estar no plano sagital, para espalhar as fibras do saco dural ao invés de cortá-las. Se estiver bem posicionada, a agulha deve passar através da pele, subcutâneo, ligamento supraespinhoso, ligamento interespinhoso (entre os processos espinais), ligamento flavo, espaço epidural, dura e aracnoide, até o espaço subaracnóideo. Assim que a agulha perfura o ligamento flavo, sentimos a sensação de “estouro” (popping). Depois desse ponto, recue 2-mm para permitir a passagem do líquor. Se isso não acontecer ou se deparar com o osso, recuamos a agulha até o subcutâneo sem sair da pele e redirecionar a trajetória. Se ocorrer trauma, o LCR pode vir tingido com sangue. O sague deve acabar conforme o LCR é coletado, a não ser que seja uma hemorragia subaracnóidea. Se o fluxo for baixo, rotacionamos 90 graus, alguma raiz nervosa pode estar obstruindo a abertura.
COLETA
· O LCR deve gotejar nos tubos de coleta; NUNCA aspirado, o mínimo de pressão negativa pode precipitar hemorragia. A quantidade deve ser a mínima necessária, em torno de 3 a 4 ml.
SEGUIMENTO
· Devemos limpar o sítio, e aplicar curativo. Ao contrário de que todos pensam, repouso na cama não diminui a incidência de cefaleia pós punção.
COMPLICAÇÕES
· Pacientes obesos são desafios para identificar referências. As complicações da punção incluem herniação, comprometimento cardiorrespiratório, dor local ou referida, cefaleia, sangramento, infecção, cisto epidérmico subaracnoide, e vazamento de LCR. A mais comum é a cefaleia, ocorrendo em até 36,5% dos pacientes nas primeiras 48 horas do procedimento. Ela pode ser causada por excesso de extração do LCR.
Comentários adicionais do material enviado e do caderno do tutor:
 Amostras de sangue devem ser colhidas para hemograma, hemoculturas, ureia, creatinina, eletrólitos, enzimas hepáticas, coagulograma, glicose, proteína C reativa, VHS, anti-HIV, VDRL, FTA-Abs e urina com urocultura. Em áreas endêmicas uma sorologia para dengue deve ser solicitada. Rx de tórax deve ser solicitado para excluir pneumonia. Uma TC de crânio deve ser realizada imediatamente para excluir lesões com efeito massa ou edema cerebral com hipertensão intracraniana. Uma punção lombar com medida da pressão de abertura deve ser realizada imediatamente após a TC ter descartado lesão em massa intracraniana com risco de herniação. No líquor deve ser observado o aspecto (límpido ou turvo), a presença ou ausência de sangue a pesquisa de leucócitos com diferencial, proteínas, glicose, lactato além de reações para sífilis e neurocisticercose. Coloração de GRAM, pesquisa de BAAR e fungos e antígeno criptocócico também devem ser realizados. Testes de aglutinação do látex para S. pneumoniae, N. Meningitidis e H. influenzae são úteis nos pacientes em que iniciaram o tratamento antibiótico antes da punção lombar. Reação em cadeia da polimerase (PCR) para o vírus herpes simples tipo 1 e 2 também deve ser rotina na suspeita de encefalite. PCR e sorologia para VZV, EBV, CMV e tuberculose no líquor são solicitados em casos especiais. Culturas para bactérias, BAAR e fungos complementam o estudo do líquor.
 A maioria das bactérias do líquor são esterilizadas pelos antibióticos dentro de 4 horas da administração, mas a N. Meningitidis pode ser esterilizada em 30 a 60 minutos. Portanto, sempre que a administração dos antibióticos for feita antes da punção lombar, é fundamental colher 2 amostras de hemoculturas em veias diferentes antes do início dos antibióticos e solicitar a realização dos antígenos bacterianos no líquor pela aglutinação do látex.
O tratamento empírico para meningite bacteriana no adulto inclui: 
· Ceftriaxona 2 gramas EV 12/12 h; e 
· Vancomicina 1 grama EV 12/12 h (essa última é recomendada onde há alta incidência de streptococo resistente à cefalosporinas de terceira geração). A dose da vancomicina deve ser ajustada de acordo com a vancocinemia (alvo entre 15-20 mcg/ml). Se a vancocinemia for < 10 ug/ml, deve-se reduzir o intervalo entre as doses para cada 8 horas ou a cada 6 horas. Se mesmo assim persistir abaixo de 10 ug/ml, aumenta-se a dose em 250 a 500 mg/dia. Se a vancocinemia for entre 20 30 ug/ml, diminuir a dose em 500 mg/dia. Se a vancocinemia for maior que 30 ug/ml, suspende-se a administração até a próxima dosagem. 
Em pacientes com fatores de risco para infecção por Listéria, acrescenta-se ao tratamento: 
· Ampicilina 2 gramas EV 4/4 h 
Para prevenir sequelas neurológicas e, principalmente auditivas, todos os pacientes devem receber: 
· Dexametasona na dose de 10 mg EV antes da primeira dose de antibiótico e depois a cada 6 horas por 4 dias. Como o diagnóstico de encefalite herpética não pode ser totalmente descartado neste momento, início empírico de aciclovir na dose de 10 mg EV a cada 8 horas também é recomendado.
 Em caso de punção traumática com presença de hemácias no líquor, é necessário descontar um leucócito para cada 700 hemácias e 1 mg/dl de proteína para cada 1000 hemácias.
 Com raras exceções, nas meningites bacterianas há predomínio de leucócitos polimorfonucleares (80-90%), enquanto nas meningites de outras etiologias há predomínio de monomorfonucleares (linfócitos).
 Técnicas de reação em cadeia da polimerase (PCR) no líquor para as principais bactérias causadoras de meningite já são disponíveis comercialmente. Testes ampliados com capacidade de detectar as principais bactérias mostraram sensibilidade de 100% e especificidade de 98%, valor preditivo positivo de 98% e valor preditivo negativo de 100%. Baseados nesses resultados conclui-se que as técnicas ampliadas de PCR para bactérias no líquor são úteis para definir o diagnóstico etiológico e decidir sobre o tratamento. Atualmente existe no mercado um painel de PCR (FilmArray) capaz de detectar 14 agentes etiológicos no líquor em apenas 1 hora, incluindo bactérias (E. coli, H. influenzae, L. monocytogenes, N. meningitides, S. agalactiae e S. pneumoniae), vírus (CMV, enterovírus, HSV-1, HSV-2, vírus herps humano tipo 6, VZV) e Criptococcus neoformans. 
 Cultura para bactérias no líquor deve ser solicitada em todos os pacientes. Ela deve ser observada diariamente por no mínimo 72 horas, podendo ser estendida para uma semana. Bactérias que são organismos intracelulares obrigatórios e se apresentam com baixas concentrações no líquor, como a L. monocytogenes, podem levar até 5 dias para crescer. Em pacientes com derivação ventricular externa ou ventrículo-peritoneal, a cultura deve ser observada por até 10 dias devido à possibilidade de organismos de crescimento lento, como o Propionibacterium acnes. Tem sensibilidade de 70 a 85%. Algumas bactérias tem baixo crescimento nos meios usuais de cultura e bactérias anaeróbias podem não crescer. Portanto, uma cultura negativa também não descarta totalmente uma meningite bacteriana.
 Uma outra punção lombar para documentar melhora bacteriológica é recomendada em 48 a 72horas após o início do tratamento. Espera-se melhora parcial do líquor e negativação do GRAM e das culturas. Em caso de melhora clínica rápida após o início do tratamento, o controle liquórico pode ser adiado para o final do tratamento. É importante destacar que, mesmo após tratamento bem sucedido e melhora clínica, o líquor pode ser anormal. A glicose pode permanecer < 50 mg/dl em 36% dos pacientes e < 40 mg/dl em 8%, a concentração de proteína pode ser > 45 mg/dl em 38% dos pacientes e > 100 mg/dl em 8%. Mais importante ainda é que a contagem de leucócitos é normal (< 5 células/mm3) em somente 28% dos pacientes, podendo ser > 40 células/mm3 em 32% dos pacientes e > 100 células/mm3 em 15% dos pacientes. Portanto, não é necessário um líquor normal para a decisão de interrupção do tratamento após a conclusão dos antibióticos. Muito mais importante é a resposta clínica do paciente.
 Quando o paciente for imunossuprimido, tiver nível de consciência alterado, convulsão, déficit focal ou papiledema, deve ser realizada a TC de crânio antes de punção lombar, buscando sinais de HIC. Do contrário, pode realizar o procedimento sem o exame. 
 Uma análise simples do LCR requer cerca de 3mL, para culturas de bactérias 4-5mL, culturas de fungos e tuberculose 10mL e pesquisa de células neoplásicas cerca de 20mL em duas ou mais coletas. 
 Aumento do lactato sérico é característico de meningite bacteriana 
 Cefttriaxona foi prescrito para cobrir pneumococo ou meningococo; a vancomicina para pneumococos resistentes à ceftriaxona, a ampicilina para cobrir Listeria e o aciclovir o herpes simples.
 A dose de ceftriaxona nesta situação é de 2g de 12/12hrs por 10-14 dias, a vancomicina é usada na dose de 500mg de 6/6hrs ou 1g 12/12hrs e a ampicilina na dose de 2g 4/4hrs. A dose de dexametasona é de 10mg de ataque seguida de 4mg 6/6hrs por 4 dias