Infecção do trato urinário

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Tatiane Lira – MED UFPE
Infecção do trato urinário
· Conceitos:
· É um termo geral que indica invasão do sistema urinário, previamente estéril (por exceção da uretra distal), por bactérias.
· C/ multiplicação de um único germe patogênico em qualquer segmento do TU.
· Pielonefrite: infecção do rim.
· Cistite: infecção da bexiga.
· Uretrite: infecção da uretra (raro a infecção se limitar apenas a uretra mas, é comum nos casos de ISTs).
· Etiopatogenia:
· Via ascendente: 
○ Responsável por 95% das ITU.
○ Contaminação do TU por germes do reservatório fecal (bactérias ascendem à zona periuretral) c/ progressão da uretra até os rins.
○ Necessário ancoramento “escalada de uma montanha”.
○ E. coli de forma superficial se ancora no uroepitélio c/ fímbrias.
○ Multiplicação na cél e ascensão.
○ Gerando processo inflamatório mediado, principalmente por IL6 e IL8.
○ Macrófagos, inicialmente, tentam a defesa (imunidade inata) + força do jato urinário varre e esfolia o epitélio p/ retirada de bactérias virulentas (recomendação de beber muita água, + urina).
· Via hematogênica: 
○ + comum no período neonatal (maior permeabilidade e menor imunidade).
○ Staphylococcus aureus é a principal causadora.
· Principais bactérias causadoras de ITU em criança:
○ E. coli uropatogênica (UPEC) é a + comum por possuírem fatores de virulência que aumentam sua sobrevivência no hospedeiro:
▪ Flagelo: mobilidade.
▪ Pili ou fímbrias (S, P e a tipo 1): ancoração; facilitam a sua ascensão ao TU por mecanismo de contra-corrente, por aderirem ao epitélio de bexiga e TU superior (podendo ficar quiescentes, não se sabendo qual o estímulo que as reativam).
▪ Oligossacarídeo que destroi cél do hospedeiro.
○ Proteus acomete o prepúcio dos meninos.
○ Klebsiella comum no período neonatal.
○ S. aureus é uma das responsáveis pela via hematogênica.
○ S epidermidis é agente de infecções hospitalares e após cateterização.
· Infecção por outros agentes:
○ Fungos: imunodeprimidos → Cândida albicans.
○ Vírus: cistite hemorrágica determinada pelo Adenovírus.
· Fatores de risco:
· M > H: 
○ Uretra + curta: facilita a via ascendente.
○ Proximidade entre uretra feminina e ânus (maior probabilidade de contaminação).
· Bacteriúria na gestação: maior chance em RN (via hematogênica).
· Grande densidade de receptores p/ a fímbria P.
· Desmame precoce: déficit na imunidade.
· Fimose/balanopostites.
· Baixo teor de IgA secretor na urina.
· Estase urinária: criança prende p/ poder brincar.
· Resíduo pós-miccional: bexiga neurogênica → não consegue expulsar toda urina → resíduo como meio de cultura.
· Cateterismo vesical.
· Constipação crônica: segurando a constipação, segura o xixi (constipação funcional).
· Alteração da flora intestinal normal c/ o uso prévio ATB de largo espectro: flora aberrante/patógena.
· Características:
· Uma das infecções bacterianas + frequentes, principalmente em lactentes.
· Predomina no ♀ (20:1), exceto no 1º semestre de vida, quando é + comum no ♂.
· Incidência maior em: 
○ Pré-escolar: controle esfincteriano.
○ Adolescente: por alterações hormonais (que favorecem a colonização bacteriana) e, em alguns casos, início precoce de atividade sexual.
· A recorrência é frequente: 40%.
· Importância:
· Possibilidade em desenvolver processo infeccioso sistêmico (urosepse), pode levar a meningite e tem grande mortalidade → predominante em RN e lactentes.
· Atraso no C e D da criança às custas de infecções de repetição: leva a desnutrição.
· Possibilidade de lesões renais (formação e progressão da cicatriz renal), c/ comprometimento da função renal:
○ HAS e DRC (principal causa de DRC na infância).
○ Necessário ATB precoce, preciso e início de antibioticoterapia.
○ Fatores de risco p/ cicatriz renal: 
▪ Crianças < 1a: medula renal hipoplásica, menor trato urinário, maior permeabilidade e menor imunidade.
▪ Atraso no tto > 72h.
▪ Crianças c/ mal formação do TU: altos graus de refluxo.
▪ Malformações c/ caráter obstrutivo.
▪ ITU recorrentes.
· Classificação:
· Localização: 
○ Cistite (baixa).
○ Pielonefrite (alta).
· Quadro clínico: 
○ Sintomática.
○ Assintomática.
· Patogênese: 
○ Obstrutiva: ligada a má formações.
○ Não obstrutiva.
· Anatomopatológica: 
○ Aguda.
○ Crônica.
· Amplo espectro clínico da ITU: depende do grupo etário e localização.
· Quando suspeitar de ITU?
· < 2m: 
○ S/ comunicação, s/ controle esfincteriano.
○ Medula renal não densa → não concentra urina → urinam muito. 
○ Desenvolvem quadros graves por imunidade reduzida e difícil identificação precoce.
○ Sintomas inespecíficos: febre, vômito/diarreia, irritabilidade/letargia, poliúria/oligúria.
○ Geralmente sepse por bacteremia por via hematogênica.
· Lactentes: 
○ Melhor imunidade, por via ascendente.
○ Sintomas inespecíficos: febre (único sinal), vômito/diarreia, irritabilidade/letargia, poliúria/oligúria, recusa alimentar, atraso no crescimento.
· > 2a: 
○ Verbalização (em especial, escolares) e melhor imunidade.
○ Queixas urinárias + específicas (cistites): disúria, polaciúria, retenção, urgência, incontinência, enurese (em crianças que já apresentavam controle esfincteriano prévio) e tenesmo.
○ Sintomas sistêmicos (pielonefrite aguda: evolução do quadro anterior; tem incidência maior em < 1a): anorexia, prostração, febre, vômitos, dor abdominal e em flancos.
○ DD: vaginite, corpo estranho vaginal ou uretral, oxiuríase, irritantes locais (sabonetes líquidos, maiôs), abuso sexual.
○ EF: Giordano + (percussão em região lombar c/ dor), aumento do volume renal, bexiga palpável por retenção.
· Diagnóstico laboratorial:
· Sumário de urina:
○ Não substitui a urocultura no diagnóstico de ITU, mas pode apresentar alterações permitindo iniciar precocemente o tto, antes do resultado da urocultura (48-72h).
○ Leucocitúria: 
▪ + de 5-8 leucócitos / campo.
▪ Leucocitúria estéril:
☆ Leucorréia: IST, vaginoses.
☆ Balanopostite.
☆ Gastroenterocolite.
☆ VOP.
☆ Viroses.
☆ Litíase.
☆ Glomerulonefrite.
☆ Tubulopatia renal.
○ pH urinário: Proteus aumenta o pH.
○ Albuminúria: inflamação do glomérulo → aumenta permeabilidade.
○ Hematúria (período menstrual) → microscópica.
○ Bacteriúria.
○ Reação do Nitrito → produto bacteriano.
· Urocultura: 
○ Padrão ouro (pedir p/ confirmação ou p/ redirecionar ATB).
○ Não tratar bacteriúria assintomática!!! S/ sintomas, não é ITU.
· Coleta: depende se criança tem controle esfincteriano ou não.
○ Jato médio: 
▪ Criança c/ controle esfincteriano.
▪ No pote; + seguro.
▪ 1ª urina da manhã.
▪ Lavar períneo c/ sabão neutro.
▪ Desprezar 1º jato e usa o 2º.
▪ Ter cuidado p/ não encostar o recipiente no períneo (contaminação).
▪ Em crianças c/ fralda: higieniza, dá muita água e fica esperando c/ o pote o bb urinar.
▪ Contagem bacteriana ≥ 100.000ufc/mL ou + de 50.000ufc/mL associada c/ a análise de urina demonstrando evidência de piúria confirma o diagnóstico.
○ Saco coletor: 
▪ S/ controle esfincteriano;
▪ Cola adesivo na pele e deixa até urinar (ideal < 30min).
▪ Alta chance de contaminação e ocorrência de falsos positivos (se positivo, faz sonda ou punção).
▪ Valor preditivo negativo.
○ Punção suprapúbica:
▪ C/ agulha palpa púbis e introduz acima;
▪ Retira amostra direto da bexiga.
▪ Invasivo, mas c/ poucos riscos.
▪ Crescimento de qualquer patógeno, independentemente do nº de colônias confirma o diagnóstico.
○ Cateterismo vesical:
▪ Coleta por sonda.
▪ Presença de crescimento bacteriano ≥ 1000ufc/mL confirma o diagnóstico.
· Estudo morfológico do trato urinário:
○ Após 1° episódio bem documentado de ITU (por urocultura).
○ Quanto menor a faixa etária, maior a incidência de Refluxo Vésico-Ureteral*.
○ Objetivos:
▪ Detectar malformações.
▪ Avaliar a presença de lesão renal.
▪ Melhorar o prognóstico do pcte: evitar DRC.
*RVU:
Sua presença é mostrada em até 30% dos pctes c/ ITU. 
Desaparecem espontaneamente (mesmo os de maiores graus) entre os 2-3ºs anos de vida.
Válvula entre bexiga e ureter deficiente/inexistente → caminho retrógrado da urina → ureter vira local de armazenamento → dilatação do sistema ureter-pielocalicial (deformidade no grau + grave).· Algoritmo da investigação por imagem da ITU (SBP):
· USG do aparelho urinário e bexiga: 
○ Fácil acesso.
○ Não invasivo.
○ Não requer preparação prévia. 
○ Não expõe a radiação.
○ Independe da função renal.
○ Operador dependente.
○ Exame de triagem: útil p/ confirmar e/ou detectar malformações do TU.
○ Mas USG normal não exclui a existência de alterações. 
· Urografia excretora (UGE): 
○ Melhor exame p/ a avaliação estrutural dos rins p/ planejamento cirúrgico.
○ Usa contraste iodado.
○ Risco de reações alérgicas.
○ Pode ser normal na fase aguda da infecção,
○ Maior exposição à radiação.
· Uretrocistografia miccional (UCM): 
○ Morfologia do TU inferior: método de escolha p/ RVU.
○ 6s após fim do tto, c/ urocultura negativa.
○ P/ não espalhar bactéria iatrogenicamente faz uso de quimioprofilaxia.
○ Administração de contraste iodado injetável intravesical.
○ “Pinta” de forma retrógrada e se há refluxo ureter acende.
○ Visualiza uretra e observa alterações de coluna, bexiga (presença de divertículo e demonstração de RVU).
○ Indicação:
▪ USG e/ou cintilografia c/ DMSA alteradas.
▪ E/ou quadros repetitivos de ITU associados à disfunção miccional.
· Cintilografia renal c/ DMSA: 
○ Pequena quantidade de de material radioativo.
○ Após resolução da fase aguda.
○ Intervalo > 5m (4-6m do episódio inicial).
○ Avaliar função dos rins, a forma, tamanho, localização e presença de cicatrizes.
○ Padrão ouro na detecção da cicatriz renal.
○ Detecção de cicatriz renal (S 98% e E 100%).
○ Indicação:
▪ Todos lactentes c/ ITU febril.
▪ Crianças c/ quadro clínico de pielonefrite (mesmo c/ USG normal).
▪ Pctes c/ RVU.
· Tto: é empírico, observando-se idade e EG do pcte.
· Período neonatal: 
○ Casos de via hematogênica; urosepse; muitas bactérias gram negativas e anaeróbicas.
○ Ampicilina + Gentamicina.
○ Cefalosporina + Amicacina.
· Fora do período neonatal: 
○ Via ascendente, E. coli.
○ ATB em domicílio ou hospitalar.
○ Pcte em sepse: torporoso, oligúria, irritabilidade, sinais de choque; toda pielonefrite c/ tto venoso?? → 2d no hospital e segue oral no domicílio.
○ Tto hospitalar parenteral:
○ Tto domiciliar oral:
· Tempo de ATB: 
○ 10-14d p/ pielonefrite.
○ 7d p/ cistite.
· Quimioprofilaxia:
· Em crianças c/ TU normal, ela deve ser avaliada c/ cautela pela possibilidade de aparecimento de cepas + resistentes, aumentando o risco de infecção.
· Uso de antimicrobianos em doses baixas por 3-6m é capaz de inibir multiplicação de bactérias uropatogênicas.
· Indicações:
○ Portadores de RVU (a partir do grau III).
○ ITU de repetição c/ TU normal.
○ Disfunção miccional.
○ Crianças que já apresentam cicatriz renal.
○ Em certas patologias até a correção cirúrgica: estenose de junção uretero pélvica e uretero vesical.
○ Usar até a realização da UCM.
· Medidas protetoras:
· Higiene: 
○ Direção correta de limpeza.
○ Higiene perineal (combate à leucorreia).
○ Higiene prepucial.
· Hábitos no banheiro:
○ Posição adequada.
○ Tempo de 1-2min.
○ Esvaziamento completo.
· Tto de constipação:
○ Dieta rica em fibras.
○ Reflexo gastro-cólico.
○ Uso de laxantes.
· Investigação de febre como único sintoma.
· Relação fimose e infecção de repetição.
· Prognóstico:
· Está relacionado a uma série de fatores: 
○ Idade de apresentação.
○ Presença ou não de cicatrizes renais.
○ Malformações.
○ Atraso no diagnóstico e na instituição de terapêutica.
· Diagnóstico + instituição precoce de tto + correção de malformações associadas melhoraram muito o prognóstico.