Choque: Causas, Classificação e Abordagem Inicial

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INTRODUÇÃO 
® É uma anormalidade do sistema circulatório que 
resulta em um perfusão orgânica e oxigenação 
tecidual inadequadas. 
® A hemorragia é a causa mais comum de choque 
no trauma. 
® Mecanismos que podem levar ao choque: 
◊ Oxigenação inadequada; 
◊ Obstrução mecânica; 
◊ Disfunção neurológica; 
◊ Disfunção cardíaca; 
◊ Outros; 
® O principal objetivo do tto é o 
reestabelecimento da oxigenação tecidual. 
® Abordagem inicial: 
◊ Reconhecimento clínico do choque; 
◊ Identificação da provável causa; 
◊ Inicio do tratamento adequado; 
 
[ CLASSIFICAÇÃO ] 
® Hemorrágico: 
◊ Causa mais comum de choque após o 
trauma; 
◊ Tratar inicialmente como se estivesse 
hipovolêmico: reposição volêmica adequada, 
identificar e interromper a hemorragia; 
| Pode ser modificado se não apresentar boa 
resposta à reposição ou tiver algum achado 
no exame físico que sugira a modificação. 
® Não hemorrágico: 
◊ Choque cardiogênico: contusão do músculo 
cardíaco, tamponamento cardíaco, embolia 
gasosa ou IAM; 
◊ Pneumotórax hipertensivo: deve ser 
reconhecida clinicamente e tratada 
imediatamente, ainda na avaliação primária; 
◊ Choque neurogênico: lesão medular cervical 
ou torácica alta; 
| Lesões intracranianas isoladas não causam 
choque. 
◊ Choque séptico: pode ocorrer de a chegada 
do doente demorar algumas horas; 
Choque hemorrágico 
® Classificação: 
◊ Classe I: 
| Perda sanguínea menor que 15%; 
| Não apresenta sinais e sintomas e nem 
alterações hemodinâmicas (na maioria das 
vezes); 
| Tratamento: controle da hemorragia, nem 
sempre precisa fazer reposição com 
cristaloides; 
◊ Classe II: 
| Perda sanguínea de 15-30%; 
| Apresenta algumas alterações clínicas 
sugestivas de descompensação 
hemodinâmica; 
| Aumento discreto da FC; 
| Diminuição da pressão de pulso (diferença 
entra a PAS e PAD); 
| Deficit de base (gasometria) maior; 
| Tratamento: controle da hemorragia + 
cristaloides, em alguns casos precisa fazer 
hemoderivados; 
◊ Classe III: 
| Perda sanguínea entre 31-40%; 
| Alteração significativa dos padrões 
hemodinâmicos; 
| Aumento da FC (>100bpm); 
| Queda nos níveis da PA; 
| Aumento da FR; 
| Diminuição do débito urinário; 
| Pode apresentar alteração do nível de 
consciência; 
| Déficit de base mais elevado; 
Choque 
 
 
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| Tratamento: controle da hemorragia + 
hemoderivados, pode precisar de um tto 
cirúrgico mais urgente; 
◊ Classe IV: 
| Perda sanguínea > 40%; 
| Paciente crítico; 
| Tratamento: transfusão maciça (comum) para 
estabilizar mais rapidamente; 
p Identificar a causa o mais rápido possível 
para otimizar o tratamento de escolha. 
 
[ abordagem inicial ] 
® O diagnóstico e o tratamento devem acontecer 
de forma simultânea; 
® Princípio básico: interromper sangramento + 
repor perdas volêmicas + ofertar oxigênio 
suplementar; 
® Sempre anotar as condições iniciais do 
paciente; 
® Via aérea pérvia é prioridade! 
® Controle da hemorragia externa, obtenção de 
acesso venoso adequado e avaliação da 
perfusão tecidual; 
® Avaliação neurológica e exposição do 
paciente. 
◊ Sempre estabilizar o paciente antes de 
realizar essa avaliação. 
® Descompressão gástrica (ajuda o paciente a 
esvaziar o estômago, evita broncoaspiração) e 
sondagem vesical (para monitoração da diurese); 
® Acesso vascular adequado; 
◊ Veias periféricas (preferível, jelco 18 ou 16); 
◊ Se for infundir líquidos em uma velocidade 
maior ou medicações e hemocomponentes: ter 2 
acessos é o ideal; 
◊ Caso não consiga realizar o acesso 
periférico, pode ser feito o acesso venoso 
central ou o intraósseo; 
® Colher amostras de sangue (para ter parâmetros 
comparativos posteriores); 
® O diagnóstico clinico deve ser obtido antes da 
hipotensão; 
® Manifestações clínicas: 
◊ Taquicardia; 
◊ Hipotensão (mais tardia); 
◊ Extremidades frias (vasoconstrição periférica 
– palidez e queda da temperatura); 
◊ Pulso periférico filiforme; 
◊ Aumento do tempo de enchimento capilar; 
◊ Diminuição da pressão de pulso; 
◊ Alteração do estado mental; 
® Os níveis de hematócrito e hemoglobina devem 
ser checados, mas não são parâmetros confiáveis 
para avaliar o grau de choque do paciente. 
® Principais causas de perda sanguínea: 
◊ Hemorragia externa; 
◊ Cavidade torácica; 
◊ Cavidade peritoneal; 
◊ Retroperitônio (principalmente associados à 
fraturas de bacia); 
◊ Lesões musculares com fratura de ossos 
longos (fêmur, tíbia, úmero – mesmo quando são 
fraturas fechadas podem apresentar 
sangramento); 
® Exames de imagem iniciais: 
◊ Ultrassom FAST: 
| Identifica a presença de líquidos no abdome, 
tórax e pericárdio; 
| Deve ser solicitado para todos os pacientes 
com algum sinal de instabilidade 
hemodinâmica, assim como pacientes que 
apresentem sinais de traumatismo abdominal 
importante mesmo que não tenham alterações 
hemodinâmicas. 
◊ Rx de tórax, pelve e cervical em perfil; 
◊ Tomografia computadorizada; 
® Lesões de face e de couro cabeludo sangram 
bastante e podem levar o paciente a um quadro 
de choque. 
® Sempre tentar identificar: 
◊ Tipo de lesão; 
◊ Sinais vitais; 
◊ Gravidade da hemorragia; 
◊ Recursos disponíveis; 
 
 
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[ ressuscitação volêmica ] 
® Reposição inicial com soluções cristaloides. 
◊ Menos agressiva; 
◊ Reposição de grandes volumes aumentam 
risco de hipotermia e distúrbios de coagulação; 
◊ Soro não carreia oxigênio; 
® SRL x SF: 
◊ Se a quantidade for pequena (500-1000ml), 
não faz tanta diferença; 
◊ Em caso de infusão > 1000ml, preferir soro 
Ringer Lactato. 
| SF está mais associado a acidose metabólica 
hiperclorêmica. 
® Damage Control Resuscitation (ressuscitação 
volêmica com hipotensão permissiva): 
◊ Controle de hemorragia e prevenção de 
coagulopatias (evita hemodiluição); 
◊ Permite que o paciente perca uma 
quantidade menor de sangue; 
◊ Mantém a pressão do paciente em um nível 
que mantenha a perfusão adequada, mas não 
aumente o sangramento de forma exagerada. 
◊ Em trauma penetrante: PAM = 65mmHg ou PAS 
= 90mmHg. 
◊ Em trauma fechado: PAM = 85mmHg ou PAS > 
120mmHg. 
| Cuidado principalmente nos casos que 
apresentam TCE. 
◊ Bolus de 1000ml de cristaloides; 
| Se o paciente não apresentar melhora, 
cogitar o inicio da transfusão sanguínea. 
| Transfusão: 1:1:1 ou 1:1:2 
p 1:1:1: um plasma, um concentrado de 
hemácias e uma unidade de plaqueta; 
p 1:1:2: um plasma, uma unidade de plaqueta 
e dois concentrados de hemácias; 
® Avaliação da reposição volêmica: 
◊ Débito urinário; 
◊ Gasometria arterial (forma mais sensível de 
avaliar); 
 
 
 
Resposta à Ressuscitação Volêmica Inicial 
 
Resposta 
rápida 
Resposta 
transitória 
Resposta 
mínima ou sem 
resposta 
Sinais vitais 
Voltam ao 
normal 
Melhora, mas 
descompensa 
novamente 
Permanece 
alterada 
Perda 
sanguínea 
estimada 
Mínima (<15%) 
Moderada e 
ainda 
ocorrendo 
(15-40%) 
Severa (>40%) 
Necessidade 
de sangue 
Baixa 
Moderada a 
alta 
Imediata 
Sangue 
preparado 
Verificar o 
tipo e provas 
cruzadas 
Tipo 
específico 
Liberação de 
sangue de 
emergência 
Necessidade 
de 
intervenção 
cirúrgica 
Possivelmente Provavelmente 
Muito 
provavelmente 
Presença 
precoce do 
cirurgião 
Sim Sim Sim 
 
◊ Resposta rápida: pacientes que obtiveram o 
controle do sangramento com compressão e 
medidas simples; 
 
[ reposição de sangue ] 
® A decisão depende da condição do paciente; 
® É preferível que seja feito com todas as provas 
cruzadas; 
® Sangue tipo específico para todos os pacientes 
que respondem transitoriamente; 
® Sangue tipo O- para pacientes com hemorragia 
exsanguinante; 
® Evitar hipotermia (tentar fazer infusão de líquidos 
aquecidos); 
® Autotransfusão em casos de hemotórax volumoso 
(tem que ter certeza que o sangue não está 
contaminado, ex.: trauma de tórax fechado); 
® Protocolo de transfusão maciça; 
® Coagulopatias: 30% dos pacientes gravemente 
traumatizados; 
◊ Correção da coagulopatia ou pelo menos 
tentar evitar sua progressão.4 
[ controle da hipoxemia ] 
® Acidose e distúrbios hidroeletrolíticos: 
◊ Exames que podem auxiliar na evolução e 
devem ser solicitados no atendimento inicial: 
| Hemograma: Hb, hematócrito, plaquetas, 
leucograma, Na+, K+, Mg++ e Ca+; 
| Gasometria arterial / BE / Lactato; 
| Gasometria venosa central; 
| Beta-HCG; 
| RNI, TAP, TTP; 
p Provas de coagulação. 
® Evitar hemodiluição (paciente perdeu sangue, 
oferta sangue): 
® Protocolo de transfusão maciça (PTM): 
◊ Pacientes indicados: 
| Paciente que perdeu 100% da volemia em 
24h; 
| Paciente que perdeu 50% da volemia em 3 h; 
| Paciente que fez uso de > 10 concentrados 
de hemácias (CH); 
| Paciente que apresenta perda volêmica > 
150ml/h; 
◊ Scores: 
| ABC Score: acima de 2 pontos. 
p Mecanismo penetrante; 
p PAS < ou igual 90mmHg; 
p FC > ou igual 120bpm; 
p FAST positivo; 
| Index Score: 
p FC / PAS (divisão) 
p O normal é que esse valor seja < 0,7; 
p Se > 0,8: atenção maior na reanimação; 
p Se > ou igual a 1: indicar protocolo de 
transfusão maciça. 
◊ Controle da fibrinólise: uso de ácido 
tranexâmico 
| Nas primeiras 3h do trauma; 
| 1g na admissão; 
| 1g em 8h; 
| Diminui a mortalidade;