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1 INTRODUÇÃO ® A primeira medida em pacientes vítimas de trauma: garantir uma via aérea pérvia e reconhecer em caso de obstrução. ® Deve ser ofertado oxigênio à todo paciente vítima de trauma. ◊ Desde o uso de cânula nasal até a IOT; ◊ A ventilação de suporte deve ser feita apenas quando realmente necessário. ® Principais problemas: ◊ Falha no acesso adequado à via aérea; ◊ Falha em reconhecer a necessidade de intervenção; ◊ Falta de habilidade em estabelecer uma via aérea; ◊ Falta de habilidade em reconhecer a necessidade de uma ventilação alternativa quando falhas a intubação; ◊ Falha em reconhecer posicionamento do tubo e como corrigir; ◊ Falha em reconhecer a necessidade de uma ventilação; ® O que buscar para reconhecer o problema: ◊ Identificar o comprometimento da via aérea: | Repentino e completo; | Insidioso e parcial; | Progressivo e recorrente; ◊ Identificar taquipneia: | Diferenciar de pacientes com dor e/ou ansiosos que também ficam taquipneicos; ◊ Conversar com o paciente (se conseguir falar = via aérea pérvia); ◊ Alteração do nível de consciência; | Indicativo de via aérea definitiva. ® Via aérea definitiva (VAD): ◊ Tubo endotraqueal com balão (cuff) insuflado abaixo das cordas vocais, fixado, conectado a um sistema de ventilação assistida com O2. ◊ Finalidade: | Proporcionar via aérea pérvia; | Ofertar O2 suplementar; | Permitir suporte ventilatório; | Reduzir risco de broncoaspiração; p Em caso de broncoaspiração, deve realizar imediatamente a aspiração e o rolamento em bloco para o decúbito lateral; p Quando realiza a mudança de decúbito o paciente deve ser reavaliado. [ indicativo de via aérea invasiva no trauma ] ® Trauma maxilofaciais: ◊ Precisa de uma abordagem agressiva e cuidadosa; ◊ Comprometimento de oro e nasofaringe; ◊ Aumento das secreções orofaríngeas; ◊ Avulsões dentárias; ◊ Fratura de mandíbula = perda do suporte estrutural da via aérea; ® Trauma cervical: ◊ Lesões vasculares ® hematoma expansivo ® obstrução da VA; ◊ Ruptura de laringe ou traqueia ® hemorragia maciça na árvore traqueobrônquica ® obstrução de VA ® VAD; ◊ Obstrução parcial: suspeita de comprometimento iminente ® VAD; ◊ Obstrução completa súbita ® via aérea cirúrgica (cricotireoidostomia); ® Trauma de laringe: ◊ Fratura de laringe: obstrução aguda de VA; ◊ Tríade clássica: | Rouquidão; | Enfisema subcutâneo; | Fratura palpável; ◊ IRA (insuficiência respiratória aguda) = IOT! ◊ Tratamento: | Traqueostomia de emergência + reparo da lesão; ◊ Pode estar associado à trauma de esôfago, a. carótida, v. jugular, extensa lesão tecidual, etc; ◊ Solicitar TC para diagnóstico. Vias Aéreas 2 [ sinais de obstrução de via aérea ] ® Comportamento do paciente: ◊ Agitado = hipóxia; ◊ Torporoso = hipercapnia; ◊ Cianose = hipoxemia (sinal tardio); ◊ Uso de musculatura acessória? ® Ouvir via aérea: ◊ Respiração ruidosa = obstrução; ◊ Roncos, gorgolejos, estridores = obstrução parcial; ◊ Rouquidão, disfonia = obstrução funcional da laringe; ® Palpar traqueia e verificar seu posicionamento; ® Alteração de comportamento nem sempre é por intoxicação exógena; ® Prováveis problemas: ◊ Obstrução de VA; ◊ Alteração do mecanismo ventilatório; | Pacientes com traumas torácicos contusos se queixam de muita dor e podem apresentar uma respiração superficial e rápida que não é eficaz, podendo resultar em hipóxia. ◊ Depressão do SNC; | Ex. TCE. ◊ Lesão medular na coluna cervical: | Respiração diafragmática; | Transecção medular completa que poupa os nervos frênicos (C3 e C4) ® respiração abdominal ® paralisia dos mm. intercostais. ® Verificar se a ventilação está adequada: ◊ Movimento torácico respiratório simétrico e adequado; | Assimetria: p Fratura de arcos costais; p Tórax instável (retalho costal móvel); ◊ Ausculta pulmonar; | Verificar FR. ◊ Oximetria de pulso; ◊ Capnografia; [ manejo da via aérea ] ® Avaliação da permeabilidade: ◊ Oximetria de pulso; ◊ Verificar o CO2 expirado; ® Sempre manter a proteção de coluna cervical; ® Ofertar alto fluxo de O2; ® Sonda de aspiração com ponta rígida sempre próxima; ® Fraturas de face: cuidado ◊ Podem ter fratura da placa crivosa, e caso utilize sonda pode adentrar a caixa encefálica. ® Capacete: é sempre necessário duas pessoas para retirar o capacete. ® VA potencialmente difícil: ◊ Lesões da coluna cervical; ◊ Artrite avançada da coluna cervical; ◊ Trauma mandibular ou maxilofacial significativo; ◊ Limitação na abertura da boca; ◊ Obesidade; ◊ Variações anatômicas (micrognatismo, prognatismo, pescoço curto e musculoso); ◊ Pacientes pediátricos; ® A dificuldade da IOT também depende do julgamento e da experiência clinica do profissional. ® LEMON: avaliação de intubação difícil. ◊ L: look externally ® localize externamente | Procurar características que levam à dificuldade; ◊ E: evaluate the 3-3-2 rule ® examine as distâncias com a regra do 3-3-2 ◊ M: Mallampati | Classe I: boa intubação; | Pede pro paciente fazer a protrusão máxima da lígua; § Monitorização § Gasometria arterial § Capnografia contínua 3 | Pode precisar usar o laringoscópio para avaliar; ◊ O: obstruction ® obstrução | Epiglotite, abcesso peritonsilar, trauma, etc; ◊ N: neck mobility ® mobilidade cervical | Flexionar queixo no peito e estender; | Colar cervical (não tirar); Técnicas para manutenção da Via aérea ® Em caso de rebaixamento do nível de consciência: ◊ Base da língua pode cair e obstruir a hipofaringe. ® Sempre imobilizar a coluna cervical; ◊ Manobras empregadas para permeabilizar a VA podem causar ou agravar lesões cervicais; [ chin lift ] ® Cuidado: não deve provocar a hiperextensão do pescoço; ® Vantagem: não apresenta o risco de converter uma fratura cervical sem lesão medular em uma fratura cervical com lesão medular; [ jaw thrust ] ® Cuidado: não deve provocar a hiperextensão do pescoço; ® Vantagem: quando realizada em paciente sob ventilação com dispositivo de máscara com válvula e balão, promove vedação e consequentemente uma ventilação adequada; [ cânula nasofaríngea ] ® Não faz em paciente com suspeita de fratura de base de crânio (placa cribiforme); ® Introduzido em uma das narinas (não obstruída e empurrado com cautela em direção a orofaringe posterior; [ cânula orofaríngea ] ® Guedel; ® Introduzido por trás da língua – inserção com a concavidade para cima em direção cranial até o palato mole, roda 180º e desliza por trás da língua; ® Cuidados: ◊ Não usar em paciente consciente; ◊ Não usar em criança; [ dispositivos extraglóticos ou supraglóticos ] ® Pacientes que precisam de abordagem avançada de via aérea; ® Intubação mal sucedida ou difícil; ® Não é VAD, é para planejar a VAD; Protocolo de decisão de via aérea ® Preparando: ◊ Aspirador; ◊ O2; ◊ Tubo orofaríngeo e nasofaríngeo; ◊ Dispositivos de máscara com válvula e balão; 4 ◊ Laringoscópio; ◊ Bougie; ◊ Dispositivo extraglótico; ◊ Kit de cricotireoidostomia por agulha e cirúrgica; ◊ Tubo endotraqueal; ◊ Oxímetro de pulso; ◊ Detector de CO2; ◊ Drogas; ◊ Proteger coluna cervical; ® Pré-oxigenação: ◊ O2 100%; ◊ Dispositivos de máscara com válvula e balão; ◊ Tubo orofaríngeo e nasofaríngeo; ® Conseguiu fazer a oxigenação? ◊ Não ® VAD / cirúrgica; ◊ Sim: | Avaliar anatomia da VA; p Se difícil ® chamar ajuda p Se prever facilidade (LEMON) ® intubar; ® Intubação: ◊ Assistida por drogas ou não; ◊ Pressão na cricóide; ◊ Se insucesso ® considerar medidas auxiliares (bougie, ML, TL): | VAD / cirúrgica; | Considerar intubação com paciente acordado; [ critérios para vad ] ® Alterações na via aérea: ◊ Impossibilidade de manter a via aérea permeável de outra forma, com comprometimento iminente ou potencialda VA; ◊ Lesões por inalação, fraturas faciais, hematomas retrofaríngeos; ® Alterações na ventilação: ◊ Impossibilidade de manter oxigenação adequada com máscara facial; ◊ Apneia; ® Hipoperfusão cerebral: ◊ Obnubilação ou combatividade; ® Alterações na função neurológica: ◊ Glasgow < ou igual a 8; ◊ Necessidade de proteger via aérea; ◊ Convulsões persistentes; [ iot ] ® Diagnóstico de imagem de lesão de coluna cervical não deve retardar VAD; ® Raio x normal não exclui possibilidade de lesão de coluna cervical; ® Bougie (facilita e diminui o tempo de intubação); ® Confirmar posicionamento: ◊ Insuflar balão + ventilação assistida; ◊ Ausculta pulmonar (sempre comparando lateralmente) e epigástrica; | Ventilação gástrica ® distensão do estômago ® compressão da v. cava ® hipotensão e bradicardia; ◊ Capnografia ou detector calorimétrico de CO2; ◊ Gasometria arterial; ◊ Raio x de tórax; ® Orotraqueal: ◊ Apneia; ◊ Fraturas faciais, do seio frontal, base de crânio e placa cribiforme; | Olhos de guaxinim; | Sinal de Battle: equimose atrás da orelha; | Extravasamento de LCR; ® Nasotraqueal: ◊ Complicações: sinusite e necrose por pressão; ® Intubação de sequência rápida: ◊ Indicação: pacientes que precisam de controle de via aérea, principalmente em TCE com reflexo de vômito presente; ◊ Em alguns casos pode ser feita sem o uso de drogas; ◊ Drogas: | Anestésico; 5 | Sedativo; | Bloqueador neuromuscular; | Benzodiazepínico ® Flumazenil (antídoto); ® Passos: ◊ Evitar Succinilcolina em pacientes com grande esmagamento, queimaduras extensas, queimaduras elétricas, pois pode causar hipercalemia grave. ® Técnica 7P: ◊ Preparação; ◊ Pré-oxigenação; ◊ Pré-tratamento; ◊ Paralisia / indução; ◊ Posicionamento; ◊ Passar o tubo; ◊ Pós intubação; [ via aérea cirúrgica ] ® Traqueostomia e cricotireoidostomia; ® Via aérea obstruída: ◊ Edema de glote; ◊ Fratura de laringe; ◊ Hemorragia orofaríngea grave; ® Tubo não se posiciona entre as cordas vocais; ® Cricotireoidostomia: ◊ Preferível; ◊ + fácil; ◊ Menor hemorragia; ◊ Menor tempo; ◊ Por punção: | Inserção de um cateter sobre agulha pela membrana cricotireoidea em direção a traqueia abaixo da obstrução em situações emergenciais para fornecer O2 ao doente em um curto espaço de tempo. | Ofertar O2 complementar de forma temporária (30-45min); | Conectar cateter a fonte de O2 15L/min; p Se tiver obstrução glótica: baixo fluxo 5- 7l/min; | Acúmulo de CO2 devido expiração inadequada; | Complicações: p Barotrauma; p Ruptura pulmonar com pneumotórax hipertensivo; ◊ Cirúrgica: | Incisão na pele que se estende pela membrana cricotireoidea; | Insere tubo 5-7mm de diâmetro; | Contraindicação: p Crianças < 12 anos (porque a cartilagem cricóide é o único suporte circunferencial para a parte superior da traqueia);
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