TABELA OSTEOPOROSE (FR, DX, FISIOPATO..)

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OSTEOPOROSE
A osteoporose (OP) é uma doença esquelética crônica e progressiva, de origem multifatorial, caracterizada pela baixa massa óssea e deterioração da microarquitetura do tecido ósseo (ossos + porosos, quebradiços e frágeis), afetando milhões de pessoas, principalmente pessoas idosas, tanto homens quanto mulheres (geralmente após a menopausa), causando alto risco de fraturas (e ao contrário doq se imagina, a fratura é causa da queda e não a conseq.) e perda da qualidade de vida.
Caracteriza-se por resistência óssea comprometida, predispondo ao aumento do risco de fratura, à dor, à deformidade e à incapacidade física. A resistência óssea reflete a integração entre densidade e qualidade óssea, que, por sua vez é determinada por vários fatores: microarquitetura trabecular interna, taxa de remodelamento ósseo, macroarquitetura, acúmulo de microdanos, grau de mineralização e qualidade da matriz 
O diagnóstico pode ser feito baseado na ocorrência de fraturas sem trauma significativo ou na baixa densidade mineral óssea medida pela densitometria óssea (DXA). Esse método, considerado o exame padrão-ouro, diagnostica precocemente a OP. É de grande exatidão e precisão, exigindo conhecimento técnico específico para sua realização. No estado pré-clínico, a OP é caracterizada, simplesmente, pela baixa massa óssea sem fraturas, e, geralmente, é assintomática, não levando o paciente ao médico, retardando o diagnóstico.
 É comum conceituar OP como sendo sempre o resultado de perda óssea. Entretanto, uma pessoa que não alcançou seu pico máximo durante a infância e a adolescência, por desnutrição, doenças disabsortivas ou anorexia nervosa, por exemplo, pode desenvolver OP sem ocorrência da perda óssea acelerada. Portanto, otimizar o pico de massa óssea na infância e na adolescência é tão importante quanto a perda óssea no adulto. 
A OP é classificada como primária, subdividida em tipos I e II, ou secundária
	PRIMÁRIA TIPO I 
	PRIMÁRIA TIPO II 
	SECUNDÁRIA 
	Predominante em mulheres, associadas à menopausa 
	Ocorre tanto em ♀ quanto ♂ idosos 
	Endocrinopatias (hiperparatireoidismo) 
	Perda acelerada do osso trabecular 
	Compromete osso cortical e trabecular 
	Fármacos (glicocorticoides) 
	Fraturas vertebrais comuns 
	Ocorrência de fraturas vertebrais e fêmur 
	Doenças genéticas (osteogenesis imperfecta) 
	
	
	Artrite reumatoide 
	Anemias crônicas 
	
	
	Doenças gastrintestinais 
	Mielomas múltiplos 
 
· FISIOPATOLOGIA
O osso é uma forma rígida de tecido conjuntivo, formado por células, osteócitos, osteoblastos (Ob) e osteoclastos (Oc). 
Os osteócitos encontram-se embebidos em uma matriz proteica de fibras colágenas impregnadas de sais minerais, especialmente de fosfato de cálcio. A matriz apresenta-se, na fase orgânica, constituída de colágeno, proteínas e glicosaminoglicanos; na fase inorgânica, encontram-se, principalmente, hidroxiapatita (fosfato de cálcio) e menores quantidades de outros minerais. 
Os Ob e os Oc estão no periósteo e no endósteo, formando a matriz óssea. As fibras colágenas dão elasticidade, e os minerais, resistência. 
· Na infância, dois terços da substância óssea são formados por tecido conjuntivo.
· Na velhice, são os minerais que predominam. Essa transposição de conteúdo leva a menor flexibilidade e aumenta a fragilidade do osso.
 Na composição do esqueleto, há aproximadamente 80% de osso cortical ou compacto, com funções mecânica e protetora, portanto mais resistente, e 20% de osso trabecular ou esponjoso, mais frágil, responsável pela função metabólica 
A osteoporose ocorre quando o equilíbrio dinâmico entre formação do tecido ósseo pelos osteoblastos e a reabsorção de tecido ósseo pelos osteoclato se inclina a favor da reabsorção 
· Remodelação óssea 
Embora a imagem do esqueleto seja uma estrutura inerte, de suporte corporal, o osso é um tecido dinâmico, que está em remodelação constante, não uniforme, por toda a vida. O processo de remodelação é realizado pelos Oc e Ob, coordenado com fases de formação e reabsorção óssea, renovando o esqueleto e mantendo sua estrutura. Sendo que no osso trabecular, esse processo é mais intenso (velocidade ↑) 
A remodelação ocorre na face interna do osso e é realizada por um conjunto celular justaposto com os Oc, na frente, e os Ob, atrás, formando a unidade básica multicelular (UBM). A velocidade da destruição e reposição de osso velho ou danificado é determinada pelo número de UBM que está funcionando em dado momento
. 
Os osteoclastos são células diferenciadas da linhagem macrófago/monócito, multinucleadas, dirigidas para uma sequência de eventos, que inclui proliferação, diferenciação, fusão e ativação. Esses eventos estão sob controle de hormônios e citocinas locais, juntamente com o microambiente ósseo. Interleucinas (IL-1, IL-6, IL-4, IL-7, IL-11, IL-17), fator de necrose tumoral (TNF-α), fator de transformação do crescimento β (TGF-β), prostaglandina E2 e hormônios atuam em conjunto para controlar os osteoclastos. A descoberta de um receptor ativador do fator nuclear κB ligand (RANKL), uma citocina essencial para a osteoclastogênese, veio melhorar a compreensão da patogênese das doenças osteometabólicas 
RANKL é um membro da superfamília TNF, expressa pelos Ob e seus precursores imaturos. Essa citocina ativa seus receptores RANK, promovendo a formação e ativação dos Oc, prolongando sua sobrevivência por meio da supressão da apoptose. Os efeitos do RANKL são bloqueados pela osteoprotegerina (OPG), a qual atua como receptor solúvel, agindo como antagonista do RANKL. 
O equilíbrio entre RANKL e OPG é regulado pelas citocinas e hormônios e determina as funções dos Oc. Alterações da relação entre RANKL/OPG são críticas na patogênese das doenças ósseas reabsortivas; entretanto, seus papéis na osteoclastogênese são controversos, exigindo investigação mais aprofundada 
Deficiência de estrogênio, uso de corticosteroide, ativação das células T (artrite reumatoide e outras) e doenças malignas (mieloma e metástase) alteram a relação RANKL/OPG, promovendo a osteoclastogênese, acelerando a reabsorção óssea e induzindo a perda óssea 
Uma vez alcançado o pico de massa óssea, o processo de remodelação torna-se a principal atividade metabólica do esqueleto. O resultado final é a reposição óssea em igual quantidade da absorvida, mantendo a massa constante. Após os 30 anos, em vários locais do esqueleto, o processo de reabsorção e reposição não se faz na mesma proporção, predominando a fase de reabsorção, devido ao aumento da atividade Oc ou por diminuição da Ob, sendo mais marcante na mulher pós-menopausa (Khosla, 2005). 
· FATORES DE RISCO 
Clinicamente, o que se observa é um somatório dos fatores de risco do passado e do presente, incluindo tanto a genética quanto o estilo de vida. A ocorrência de uma fratura é um importante fator de risco para futuros episódios. Por isso, o objetivo clínico é prevenir a primeira fratura
	sexo ♀
	Historia materna de FFP e/ou OP 
	Baixo IMC (<19) 
	↓ massa óssea 
	Menopausa precoce nn tratada (<40 anos) 
	Amenorreia 1ª ou 2ª 
	Fratura previa 
	Tratamento c/ corticoides 
	Tabagismo, alcoolismo, sedentarismo 
	Raça asiática ou caucásica 
	Idade avançada em ambos os sexos 
	Imobilização prolongada 
	Passado de dieta pobre em cálcio 
	Doenças q/ induzem à perda de massa óssea 
	
A partir dos 35 anos de idade, o osso cortical apresenta perda de 0,3 a 0,5% por ano, tanto em homens quanto em mulheres, podendo ser 10 vezes maior na menopausa. A perda de osso trabecular anual, pela sua alta atividade metabólica, varia de 0,6 a 2,4% nas mulheres e de 0,2 a 1,2% nos homens. Ao longo da vida, as mulheres perdem 35 a 50% do osso trabecular e 25 a 30% do osso cortical, enquanto os homens perdem 15 a 45% do osso trabecular e 5 a 15% do osso cortical. 
A diferença sexual no esqueleto está mais relacionada com o tamanho do que com a densidade, sendo o osso masculino frequentemente maior que o feminino. Contribuindo para a maior frequência de fratura osteoporótica nas mulheres, sabe-se que a diminuição da massa esqueléticaé primariamente causada pela queda dos hormônios gonadais dependente da idade. A queda dramática dos hormônios nas mulheres está relacionada com a redução de massa óssea, enquanto, nos homens, o decréscimo é gradual. 
Fatores genéticos são responsáveis por 85% da variância interpessoal da densidade mineral óssea (DMO). Por isso, a presença de OP e a história de FFP materna estão classificadas como fatores maiores de risco. Embora a maioria dos estudos genéticos seja realizada com mulheres, recentes trabalhos sugerem que história familiar positiva de fratura é também importante na detecção da DMO em homens. 
A maioria dos estudos ressalta o efeito positivo do exercício físico na DMO, especificamente no local musculoesquelético ativado. Na zona rural da Turquia, onde as mulheres fazem todo trabalho físico, as fraturas osteoporóticas são mais comuns nos homens. Durante a atividade física, com a contração da musculatura, ocorre deformação do osso, chamada de piezeletricidade, estimulando sua formação. Também há aumento do fluxo sanguíneo para os ossos, trazendo os nutrientes necessários, favorecendo assim sua formação. 
A nutrição pode ter um papel na perda óssea relacionada com a idade. Os principais pilares do osso – cálcio, proteína e fósforo – têm recebido maior atenção. A má absorção do cálcio instala-se gradualmente com o avançar da idade. A redução na absorção do cálcio parece ser devida à queda de 25(OH) D com a idade, secundária à redução da exposição ao sol e à piora do metabolismo de 25(OH)D para 1,25(OH)D, pelo declínio da função renal. Além disso, os receptores da vitamina D estão em menor número na mulher idosa e na pós-menopausa.
Nos idosos, a síntese cutânea da vitamina D é bem menor quando comparada com os jovens devido ao envelhecimento da pele. Soma-se o fato de permanecerem mais em casa e, quando saem, cobrirem mais seus corpos com roupas, constituindo-se em um grupo risco para deficiência de vitamina de D. 
Vários medicamentos afetam a massa esquelética, podendo acelerar a perda óssea, assim como alterar o cálcio sérico. Os principais são os corticosteroides, mas também os anticonvulsivantes, os imunossupressores e os antirretrovirais têm sido responsabilizados pela perda óssea. Por isso, devem ter indicação precisa e serem utilizados na menor dose efetiva, durante o menor tempo necessário 
· DIAGNÓSTICO E MONITORAMENTO DA OSTEOPOROSE 
EXAMES LABORATORIAIS 
Feito normalmente p/ o diagnostico de OP em suas fases iniciais, porém exame físico e anamnese completos deverão ser realizado no indv sob suspeita da doença na tentativa de uma classificação etiológica, além disso, a investigação dos fatores de risco é fundamental e os exames complementares podem ajudar nesse diagnostico 
Os exames laboratoriais são geralmente normais na OP involucional ou primária, do tipo I ou II. Sua solicitação visa estabelecer a presença de fatores secundários determinantes da perda de massa óssea, mesmo na ausência de sinais e sintomas clínicos. Devem ser solicitados em todos os pacientes que apresentem OP.
A seleção de exames que se segue foi adaptada do Consenso sobre Osteoporose da Sociedade Americana de Endocrinologia: hemograma, velocidade de hemossedimentação (VHS), cálcio sérico, fósforo sérico, proteína total, albumina, enzimas hepáticas, creatinina, eletrólitos, glicemia de jejum, dosagem de cálcio na urina de 24h.
Atualmente, a dosagem de vitamina D sérica tem sido incorporada a esse arsenal diagnóstico devido à grande prevalência de deficiência na nossa população.
BIOMARCADORES ÓSSEOS 
Os biomarcadores ósseos são produtos da degradação do osso, liberados para a circulação ou urina, derivados de atividade osteoblástica e/ou osteoclástica, durante as fases de formação e reabsorção óssea, traduzindo, em última análise, a remodelação (turnover) óssea. A velocidade de formação ou degradação da matriz óssea pode ser determinada tanto pela atividade enzimática de células formadoras e reabsorvedoras, quanto pela medida dos componentes da matriz óssea liberados na circulação durante a remodelação.
Nenhum desses marcadores é específico da OP, podendo ser influenciados por outros fatores, como, por exemplo: clearance metabólico, seus próprios ritmos circadianos e precisão dos testes. A variabilidade dos biomarcadores depende basicamente do ritmo circadiano (alto turnover à noite e baixo à tarde, por isso os exames devem ser coletados sempre em uma mesma hora do dia); da idade, etnia, status menopausal e certas medicações (ainda existem dúvidas quanto à relação custo/ benefício) 
Ex de biomarcadores: fosfatase alcalina total, osteocalcina 
DENSITOMETRIA ÓSSEA 
A DXA é um termo aplicado a métodos capazes de medir a quantidade de osso (conteúdo mineral) em uma área ou volume definido, calculando, como resultado desses dois parâmetros, a DMO. Mede a densidade óssea, em valores absolutos (g/cm2), em todo o esqueleto ou em regiões específicas, comparando-os às curvas de normalidade, estabelecendo o diagnóstico precoce da doença, o nível de gravidade e o risco de fratura óssea.
A DXA permite estabelecer o diagnóstico da OP; determinar o risco de fraturas; auxiliar na identificação de candidatos para intervenção terapêutica; avaliar as mudanças na massa óssea, com o tempo, em pacientes tratados ou na evolução natural da doença; e aumentar a aceitação e a adesão aos diferentes tratamentos.
A escolha do local de análise dependerá basicamente do tipo de OP que se esteja estudando, da idade do paciente, do tipo histológico de osso envolvido em cada caso e da presença de alterações morfológicas ou artefatos. Assim, mulheres na pós-menopausa, imediata e tardia, apresentam perda basicamente de osso trabecular e devem ter a coluna lombar bem avaliada, assim como o fêmur proximal. Em indivíduos idosos, o fêmur proximal sempre será avaliado. A coluna lombar, se acometida por doença degenerativa, poderá fornecer resultado falso-negativo para a OP. Essas alterações funcionarão como artefatos, majorando o resultado final. A avaliação de um outro local, como o antebraço, poderá ser útil nesses casos e deve ser considerada.
No exame da coluna lombar, deve estar centrada e retificada com mesma quantidade de tecido ósseo bilateralmente, estando presentes no campo pequena porção das cristas ilíacas e o início das costelas e no exame do fêmur proximal, é necessário o posicionamento da metáfise retificada em relação à linha média, com quantidades significativas de tecido mole acima do grande trocanter e abaixo do ísquio
Tal exame possui indicações, o ideal seria poder realizar uma varredura de todas as mulheres na perimenopausa e estabelecer quais apresentam baixo pico de massa óssea, o principal fator predeterminante de OP; no entanto, essa conduta não tem custo-benefício estabelecido
Elisa Almeida-T6