Alzheimer

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G13, G16 e G18 
 
CASO CLÍNICO: 
Paciente, MSF, feminina de 75 anos, viuva, é levada ao ambulatório por familiares que relataram perda progressiva de 
memória, desorientação têmporo-espacial, dificuldade em encontrar as palavras e reconhecer pessoas próximas. 
Relatam que o quadro evoluiu nos últimos 5 anos. Tem antecedendo-te de TCE há 10 anos e é hipertensa. Atualmente 
a paciente é dependente na maioria das atividades instrumentais de vida diária, principalmente fora de casa. 
 Qual o diagnóstico mais provável? 
 Qual dos domínios cognitivos afetados neste relato? 
 Qual a fisiopatológico provável da doença em questão? 
 Que rotina de exames complementares serão necessários solicitar? 
GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICAS: 
 Insuficiência cognitiva; 
 Insuficiência esfincteriana; 
 Imobilidade; 
 Iatrogenia; 
 Incapacidade comunicativa; 
 Insuficiência familiar — contexto adoecido em torno do idoso. 
INSUFICIÊNCIA COGNITIVA: 
 Demências; 
 Delírio; 
 Depressão; 
 Distúrbio psiquiátrico. 
DEMÊNCIA: 
Só pode ser dado o diagnóstico quando há um prejuízo da cognição suficiente para interferir nas atividades sociais e 
ocupacionais habituais de um indivíduo — Não é apenas qualquer alteração de memória. Tem que ter associado a 
isso, deficiência na cognição. 
 Cognição constitui em percepção, atenção, memória, linguagem, funções executivas; 
 Pode existir demência mesmo sem alteração na memória (mas não a DA); 
 Interfere nas AVDs e AIVD; 
 Há demências potencialmente reversíveis e demências degenerativas 
 
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Demências de causas irreversíveis: 
 Doença de Alzheimer (DA) – 50 a 60% -> é a mais importante entre as demências degenerativas; 
 Doença dos corpúsculos de Lewy; 
 Demência frontotemporal (Pick); 
 Demências subcorticiais (d. Parkinson); 
 Vascular (múltiplos infartos) – 10 a 20%; 
 Demência mista (DA + vascular) – 10 a 20%. 
Maior fator de risco: idade; 
Principal sintoma: esquecimento — Nem sempre começa com alteração de idade inicialmente, mas ainda é o principal 
sintoma; 
Forma mais comum é a Doença de Alzheimer. 
DOENÇA DE ALZHEIMER 
 Patologia neurodegenerativa crônica e progressiva; 
 A Doença de Alzheimer é mais prevalente em pessoas acima de 60 anos e ainda mais acima de 65 anos; 
 Desenvolvimento progressivo de disfunção cognitiva com perda de memória, inicialmente anterógrada, 
envolvimento na percepção, atenção, na linguagem e na função executiva — No início pode não ser 
valorizado, pois pode ser “sintomas da idade”. 
 Alterações nas atividades habituais e função executiva: AVD e AIVD; 
OBS.: 
AVD: Atividade de Vida Diária — Todas as condições que o paciente precisa para cuidar de si próprio — Avaliado 
pela Escala Likert 
AIVD: Atividades Instrumentais de Vida Diária — Habilidade de administrar o ambiente em que convive (pegar 
ônibus, fazer compras, pagar contas, faz as atividade em casa...). 
Alguns dados: 
 63% das consultas ambulatoriais são para pessoas idosas; 
 48% dos internamentos hospitalares são de idosos; 
 Metade das vagas de UTI são preenchidas por idosos; 
 80% das consultas domiciliares e atendimentos de home care são para idosos; 
 Acredita-se que no Brasil tenhamos 1,5 milhão de idosos com Alzheimer. 
Algumas queixas e relatos: 
 Não são exemplos inéditos entre os familiares dos pacientes com DA. 
 Pai chamar FREQUENTEMENTE um filho por outro nome. Não apenas trocar os nomes; 
 Mãe acusar a filha de ter roubado a carteira dela; 
 Avô se despir na frente dos colegas do neto. 
PREVALÊNCIA: 
 Aumenta com o envelhecimento – pois a idade é o principal fator de risco; 
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 No Brasil, a taxa estimada de DA foi de 7,7 por 1000 pessoas-ano em indivíduos com mais de 65 anos, variando 
de estados e/ou regiões; 
 Variações entre 7,1 e 8,3%. 
OBS.: A estimativa é que a progressão da doença aumente consideravelmente com o avançar dos anos (46,8 milhões 
em 2015, 74 milhões em 2030, 131,5 milhões em 2050). 
FATORES DE RISCO: 
(Conhecidos e comprovados): 
 Idade; 
 Genética; 
 Sd. de Down; 
 História familiar. 
FATORES DE RISCO MODIFICÁVEIS: 
 DM2, HAS, Obesidade — Na meia idade. 
 DCV, depressão, tabagismo, baixa escolaridade, inatividade física. 
 Fármacos e dislipidemias — Ainda estão sendo estudados a relação. 
 
Geralmente os casos de início precoce estão mais ligados à genética, com os cromossomos 21,1 e 14. Enquanto as de 
início tardio envolvem o cromossomo 19. 
 
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FISIOPATOLOGIA: 
 A DA acomete tanto a nível extracelular como intracelular as células neuronais. 
 Formação de “placas senis” contendo o acúmulo proteína beta – amilóide (“amyloid cascade”) – 
Extracelulares; 
 Emaranhados neurofibrilares intracelulares contendo proteína tau hiperfosforilada (tau and tangle): levando 
à atrofia cortical (hipocampo, lobos temporal e parietal e áreas associativas) com diminuição da acetilcolina 
e outros neurotransmissores, resultando em densidade sináptica e morte neuronal. 
 
 Placas amilóides; 
 Emaranhados neurofibrilares; 
 Perdas sinápticas; 
 Degeneração neuronal (por apoptose); 
 Infiltrado inflamátorio; 
 Anfiopatia amilóide. 
 Os dois primeiros são os principais na fisiopatologia. 
Com a formação das placas senis extracelulares, a acetilcolina (e outros neurotransmissores) não vai conseguir passar 
bem pelas fendas sinápticas, já que está sendo invadido por essas alterações, causando a perda de memória (as 
informações não serão passadas). 
DIAGNÓSTICO: 
 A clínica e anamnese detalhada!! 
 Sabe-se que é uma doença progressiva de quadro clínico insidioso (cerca de 10 anos para se desenvolver); 
Causando perda de memória anterógrada, desorientação temporoespacial, distúrbio do raciocínio lógico, 
planejamento, linguagem, apraxias, perda de interesses. 
 Até alteração de marcha e da força muscular, desconhecimento de si próprio. 
 
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CRITÉRIOS DE NINCDS – ADRDA: 
DA PROVÁVEL: Presença de síndrome demencial, déficits em duas ou mais áreas da cognição, piora progressiva e de 
outras áreas. Entre 40 e 90 anos, ausência de doenças sistêmicas que causem a síndrome. 
Achados que dão sustentabilidade: 
 Diagnóstico definitivo é pós-morte; 
 Exames complementares servem para descartar outras doenças; 
 Afasia, apraxia e agnosias (incluindo disfunção visuoespacial); 
 AVDs comprometidos, alteração comportamental (delírio, distúrbio de sono e etc.); 
 História familiar; 
 Achados inespecíficos (ou normais) de líquor, EEG e TC crânio. 
DA POSSÍVEL (não é tão precisa quanto a provável): Possibilidade de síndrome demencial presente: Ausência de outros 
transtornos neurológicos, psiquiátricos, ou sistêmicos que causem a Demência. Pode ter achados atípicos, presença 
de um ou outro transtorno que leve a demência, mas que não seja a única causa. 
DA DEFINIDA: Critérios para provável DA e evidência histopatológia obtida de biópsia ou necropsia. — Pós – morte. 
ESTÁGIOS DA DA: 
Como saber que é DA e não sintomas apenas do envelhecimento: 
 Estágio leve (2 a 3 anos): sintomas vagos, difusos e insidiosos. 
Prejuízo de memória recente e de aprendizado; memória remota levemente prejudicada — A senescência do 
envelhecimento há perda de memória mas não atrapalha o dia-a-dia; 
OBS.: A perda de memória é progressiva. 
OBS.: Pode ter um comprometimento cognitivo leve que pode evoluir ora DA ou não evoluir para demência, 
principalmente se for um componente amnésico. 
 Desorientação (podendo ser episódica e passando a ocorrer com mais frequência), perda de 
habilidade visuo-espacial, falta de consciência do déficit cognitivo; 
 Anomalia, dificuldade em geração de listas de palavras; 
 Erros de cálculo; 
 Irritabilidade; 
 Indiferença; 
 Sintomas depressivos. 
Estágio inicial há dificuldade em: 
 Recordar onde colocou objetos; 
 Percorrer novos trajetos; 
 Recordar o nome das pessoas a quem foi apresentadorecentemente; 
 Tirar proveito do que planejar (Ex: realizar pequenos consertos). 
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Estágio moderado (2 a 10 anos): 
 Prejuízo mais severo de memória recente e remota. Predomínio dos déficits cognitivos; 
 Desorientação; 
 Afasia/ agnosia/ apraxia; 
 Dificuldade mais severa de aprendizado e de realização de tarefas complexas; 
 Alteração do julgamento, planejamento abstração; 
 Perda funcional (atividades instrumentais/básicas) — Não sabe mais a senha do banco, não consegue fazer 
bem as compras, pode ter distúrbio comportamental, distúrbio do sono, apatia etc.; 
 Sintomas psicológicos e comportamentais. 
Estágio moderado há dificuldade em: 
 Escolher roupas; 
 Lembrar o nome de familiares próximos; 
 Pode realizar as AVDs — Alterações nas AIVDs; 
 Não lembra o nome dos filhos e cônjuge; 
 Não consegue tomar banho ou vestir-se sem ajuda. 
Estágio grave (8 a 12 anos): 
 Grave comprometimento de todas as funções cognitivas; 
 Incapacidade total para atividades de vida diária — Totalmente sem autonomia; 
 Mutismo; 
 Imobilidade; 
 Complicações clínicas. 
No estágio avançado o paciente apresenta: 
 Vocabulário restrito até a perda da capacidade e expressão; 
 Incontinentes; 
 Não se alimenta só ou necessita de sondas; 
 Eventualmente perde a capacidade de deambular e, até mesmo sentar; 
 Pacientes acamados, mudos e incontinentes; 
OBS.: Óbito geralmente 10-25 anos após o diagnóstico: broncoaspiração, embolia pulmonar, desidratação, 
desnutrição e complicações infecciosas. 
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Sintomas não cognitivos: 
 Depressão (15-21%); 
 Sintomas psicológicos: 
 Delírio (28-46%) — Roubo, envenenamento, infidelidade. 
 Alucinações (17-34%) — auditivas e visuais. 
 Agressividade física (11-51%); 
 Agressividade verbal (10-56%); 
 Incontinência urinária (26-40%); 
 Transtornos do sono (41,8%); 
 Transtornos da conduta alimentar (84,7%). 
 Modificação do estado de ânimo. 
 Apatia (72%); 
 Agitação (60%); 
 Irritabilidade (42%); 
 Desinibição (36%) — Se despir, se masturbar na frente das pessoas; 
 Euforia (38%); 
Incapacidade funcional progressiva. 
DIAGNÓSTICO: 
 História — Paciente familiar e cuidador; 
 AGA (avaliação geriátrica ampla); 
 Exame físico — Medir funções, medir memória... 
 
 
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Exames complementares: 
 Exames de rotina (que devem ser solicitados obrigatoriamente): hemograma (se há sinal de infecção), U, C, Na, 
K, Ca (distúrbios hidroeletrolíticos), função tireoidiana (hipotireoidismo) e hepática, VDRL (neurosífilis), anti-
HIV, vitamina B12 e ácido fólico. 
 Imagem: TC ou ressonância de crânio, SPECT, PET 
 Opcionais: EEG, LCR 
OBS.: Esses exames complementares devem ser feitos, além de serem necessários para pegar as medicações no 
CEDMEX, para descartar outros tipos de demências (e identificar se é demência reversível). 
ANAMNESE: 
 Especificar sintomas, modo de início, duração e evolução; 
 Avaliar comprometimento funcional (AVD/AIVD); 
 Investigar fatores de risco, antecedentes e história familiar; 
 Investigar sintomas depressivos; excluir delirium; 
 Listar drogas. 
O que deve ser investigado: 
 A dificuldade de memória interfere no dia-a-dia? — Se não interfere, pode ser um distúrbio cognitivo leve. 
 Com que velocidade os sintomas progridem? 
 Há evidencia de alteração em outras áreas? 
 Há relação com a introdução de alguma medicação? 
 Evidência de abuso de álcool ou depressão? 
 O acompanhante concorda com as queixas? 
Marcadores de declínio: 
 Mudou de função no trabalho; 
 Parou de dirigir; 
 Parou de trabalhar; 
 Abandonou atividades social ou comunitária; 
 Parou de controlar as próprias finanças; 
 Deixou de sair sozinho; 
 Perdeu habilidades... — Agregado ao diagnóstico de demência. Alterou funções executivas. 
RASTREIO: 
— Avaliação cognitiva breve (rastreio): Inicial: 10 TaGA – escala rápida que precede os outros testes. 
1. Mini exame do estado mental: 
Pontos de corte: 18 (analfabeto)/ 21 (1-3a) / 24 (4-7a) / 26 (>8ª): 
2. Teste de fluência verbal; 
3. Teste do relógio; 
4. Clínicas Dementia Rating — CDR — Critério para receber os medicamentos no SUS; 
5. Avaliação neuropsicológica: dúvidas diagnósticas/ acompanhamento. 
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Para diferenciar o Alzheimer da perda cognitiva leve e da demência da idade. 
OBS.: Escala de Cornell — para avaliação da demência na presença de depressão; 
OBS.: Começo do Alzheimer x perda cognitiva leve: 
 Na perda cognitiva leve tem o comprometimento forte apenas da memória. Este paciente ainda faz as 
atividades em casa, ainda vai ao banco, consegue se concentrar. Porém, ela é repetitiva e perde tudo, esquece 
de tudo. As atividades executivas e habilidades do paciente não estão alteradas. 
NEUROIMAGEM: 
1. TC de crânio e RNM encefálico: 
— Atrofia cortical, predomínio posterior e hipocampal — estágios avançados — Associar à clínica de como iniciou com 
o local da lesão. 
2. Neuroimagem funcional (avaliacao de fluxo sanguíneo e de metabolismo de glicose): 
— SPECT (TC por emissão de fóton único): Diminuição do fluxo nas regiões frontal e têmporo-parietais; Menor 
utilidade diagnóstica (pouco sensível). 
— PET (TC por emissão de prótons): 
Análise do metabolismo cerebral; melhor 
resolução e sensibilidade; Alto custo 
(disponível apenas em centros de 
pesquisa). 
 No Alzheimer tem aumento dos 
sulcos. 
 
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TRATAMENTO: 
ABORDAGEM NÃO FARMACOLÓGICA: 
 Terapia cognitivo-comportamental; 
 Reabilitação cognitiva; 
 Fisioterapia; 
 Enfermagem; 
 Adequação do ambiente; 
 Avaliação estado nutricional; 
 Avaliação da fonoaudióloga; 
 Avaliação odontológica — saúde bucal; 
 Apoio ao cuidador. 
ABORDAGEM TERAPÊUTICA: 
Dois sistemas principais de neurotransmissores foram estudados em relação a estratégias terapêuticas: 
1. Acetilcolina — Uso dos anti-colinesterásicos 
2. Glutamato (neurotóxico) — Uso da memantina. 
OBS.: Tudo começa no hipocampo e depois vai disseminando. 
 
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ACETILCOLINA — Anti-colinesterásicos: 
Os anticolinesterásicos são substâncias que atuam por meio da inibição da enzima Acetilcolinesterase, resultando em acúmulo 
de acetilcolina na fenda sináptica, otencializando os efeitos Parassimpáticos. Os anticolinesterásicos somente bloqueiam a enzima, 
mas sem a acetilcolina, o simples bloqueio da enzima não tem resposta farmacológica. O efeito farmacológico dos 
anticolinesterásicos se deve a ação da acetilcolina, atuando mais tempo nos seus receptores. 
 Tratamento sintomático; 
 Eficácia dose-dependente — tem que ir titulando, aumentando; 
 Para que que a perda de memória não progrida; 
 Período mínimo de tratamento é de 6 meses; 
 Monitorização dos sintomas pré e pós tratamento. 
 
Efeitos adversos: 
 Rivastigmina: TGI, agitação, confusão, pesadelos, ansiedade, tontura, cefaleia, sonolência, tremor, hiper-
hidrose, fadiga, astenia, perda de peso. 
 Donepezil: TGI, insônia, fadiga, dispepsia, cefaleia, mialgia. 
 De preferência a Donepezila é tomada pela manhã, pois pode causar distúrbio do sono. 
 Galantamina: TGI, hiperemia, distúrbios psiquiátricos, depressão, tontura, cefaleia. 
 A Galantamina tem efeito na demência vascular (aquele paciente que já teve AVC). 
GLUTAMATO: Principal neurotransmissor excitatório cerebral e causador de morte neuronal. 
 Memantina: Ação Neuroprotetora desta neurotoxidade; 
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O mecanismo de ação considerado como principal nesta patologia é o seu antagonismo nos canais de cálcio dependentes de 
voltagem, com base na redução da permeabilidade dos íons de cálcio quando estes se apresentam em forma excessiva, algo 
que acontece quando o glutamato se apresenta em quantidades acima do normal, iniciando este processo. 
 Antagonista de receptor NMDA (glutamato); 
 Dose: 5 a 20mg/d — duas doses diária; 
 Titularidade— em 4 semanas começa na dose terapêutica. 
 2x ao dia; 
 Indicado na fase moderada e avançada (Anti-colinesterásicos são usados na fase inicial). 
Efeitos adversos: 
— Alucinações, confusão, tontura, astenia, cefaleia. 
 
 Atenção às doses (pode cair na prova)! 
Em resumo, o tratamento para Alzheimer: 
 Na fase inicial: anticolinesterásicos apenas. A memantina só está indicada nas fases moderada e grave. 
Perspectivas: 
 Terapias anti-amilóide; 
 Vacinas anti-beta amiloide; 
 Inibição da beta e gama secretases — relacionado com a formação das placas senis; 
 Aumentar a atividade da alfa-secretase; 
 Normalização da fosforilação da proteína tau; 
 Inibição enzimática (GSK – 3); 
 Estatinas — relação com dislipidemia; 
https://pt.wikipedia.org/wiki/Canal_de_c%C3%A1lcio_dependente_de_voltagem
https://pt.wikipedia.org/wiki/Canal_de_c%C3%A1lcio_dependente_de_voltagem
https://pt.wikipedia.org/wiki/C%C3%A1lcio
https://pt.wikipedia.org/wiki/Glutamato
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 Redução da homocisteína; 
 Terapias combinadas — células-tronco. 
OUTROS SINTOMAS COMPORTAMENTAIS NA DA: 
 Distúrbio do sono; 
 Delírios; 
 Mudanças comportamentais; 
 Hiperssexualidade; 
 Apatia; 
 Depressão. 
 
 Quando começa a apresentar alterações comportamentais, serve de marcador para a fase moderada da 
doença. O paciente não está apenas confuso no tempo e espaço, mas desaprende atividades manuais que 
fazia antes, esquece orações, tende a ficar mais agressivo com as pessoas que mais tem afinidade. 
Há medicações que podem ser usadas para as mudanças comportamentais: os neurolépticos -> Quetiapina, 
Risperidona e Olanzapina. 
 Apesar dos neurolépticos tradicionais bloquearem ora os receptores adrenérgicos, serotoninérgicos, ora os 
receptores colinérgicos e histaminérgicos, todos eles têm em comum a ação farmacológica de bloquear os 
receptores dopaminérgicos. 
Há também distúrbios do sono, que podemos entrar com tratamento off label (quando trata com o efeito colateral do 
medicamento). Ex.: Trazodona (antidepressivo atípico). 
 Trazodona atua no sistema serotoninérgico cerebral, aumentando a concentração de Serotonina, que é a 
substância neurotransmissora responsável por regular o humor, ajudando assim a reduzir os sintomas relacionados 
com a depressão. O mecanismo de ação postulado para a trazodona envolve a inibição da recaptação de serotonina 
e noradrenalina. A longo prazo ocorre a dessensibilização e diminuição no número de receptores beta-adrenérgicos 
e 5-HT2A. 
Memantina pode ajudar nas mudanças comportamentais. Por isso é indicada para a fase moderada. 
OBS.: Na fase inicial o paciente pode não reconhecer os nomes. Na fase moderada não reconhece mais as pessoas. Na 
fase avançada, não se reconhece mais, mesmo se olhando no espelho. 
LEMBRAR SEMPRE: Fazer o máximo para possibilitar boa qualidade de vida para o paciente!!! 
RESUMO POR LORENA CARTAXO (EDIÇÃO: VALENTE)