Apostila Terapia Nutricional Enteral Completa - NUTMED

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Terapia nutricional  conjunto de procedimentos
terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado
nutricional do paciente por meio de nutrição parenteral
e/ou nutrição enteral.
NUTRIÇÃO ENTERAL - DEFINIÇÃO
(Resolução RDC n.° 63):
“Alimentos para fins especiais, com ingestão controlada de
nutrientes na forma isolada ou combinada, de composição
química definida ou estimada, especialmente elaborada
para uso por sondas ou via oral, industrializados ou não,
utilizado exclusiva ou parcialmente para substituir ou
complementar a alimentação oral em pacientes
desnutridos ou não, conforme suas necessidades
nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou
domiciliar, visando a síntese ou manutenção de tecidos,
órgãos ou sistemas”.
BENEFÍCIOS DA TNE
Nos últimos anos tem se observado um maior emprego da
TNE em detrimento da TNP
- Benefícios fisiológicos:
 Presença de nutrientes complexos
o Estímulo de função digestiva / absortiva
o Estímulo para fatores hormonais tróficos na
mucosa (como p. ex. gastrina, bombesina e
motilina) e sais biliares
o Mantém integridade da mucosa GI – mantém
homeostase e competência imunológica
 Reforço da barreira mucosa intestinal  evita
translocação bacteriana (O Tecido linfóide associado
ao intestino é responsável por 50% imunidade do
organismo, sendo que 70-80% IgA do organismo é
secretada no intestino para atuar na defesa contra
patógenos GI);
 Mantém pH e flora intestinal normais;
  crescimento bacteriano oportunista no intestino
delgado;
 Atenua a resposta catabólica;
 Reduz a incidência de hiperglicemia;
 Apresenta < incidência de complicações infecciosas
em pacientes cirúrgicos quando comparada à NPT;
 Apresenta menor custo comparada à NPT.
INDICAÇÕES DA TNE
 Pacientes com TGI funcional ou parcialmente
funcional, incapazes ou impossibilitados de se
alimentarem suficientemente por via oral, com risco de
desnutrição.
Alimentação insuficiente por via oral:
Dan  < 2/3 a 3/4 das necessidades diárias
Chemin  < 60% das suas necessidades
Observações:
 Dan  Não iniciar TNE se não houver previsão de
manter por 5 a 7 dias  não traz benefício para o
paciente.
 Dan  Previsão de jejum superior a 3 dias em
pacientes críticos constitui indicação de TNE segundo
a Sociedade Européia de Nutrição Enteral e
Parenteral (ESPEN).
 Chemin  Segundo a Associação Americana de
Terapia Nutricional Parenteral e Enteral (ASPEN),
pacientes severamente desnutridos deverão receber
terapia nutricional em 1 a 3 dias da admissão
hospitalar.
 Dan  Nutrição enteral pré-operatória – mínimo 10
dias.
 Dan  Quando não se consegue atingir 60% das
necessidades nutricionais por via enteral, deve-se
considerar o uso associado de TN parenteral.
INDICAÇÕES DA TNE DE ACORDO COM A SITUAÇÃO
DO TGI: (Dan)
1. Trato íntegro (ingestão inadequada)
 Lesões no SNC, depressão grave, anorexia nervosa
 Caquexia cardíaca, câncer
 Trauma muscular, cirurgia ortopédica (colar cervical
ou posicionamento a 0° dificultam alimentação via
oral)
 Queimaduras
2. Dificuldade de acesso ao intestino normal
 Lesões de face e mandíbula
 Câncer de boca
 Cirurgia de esôfago
 Deglutição comprometida
 Lesão obstrutiva do esôfago
 Fístulas de anastomose esôfago-jejunal
3. Comprometimento da digestão e absorção
(anormalidades funcionais)
 Insuficiência pancreática ou pancreatite 
possibilidade de nutrir pós ângulo de Treitz, pois o
estímulo é menor  avaliar caso a caso
 Doenças inflamatórias intestinais
 Fístulas entéricas de baixo débito
 Íleo gástrico colônico (normalmente é considerado
mais contra-indicação)
 Síndrome do Intestino Curto
 Doenças intestinais neonatais, obstrução crônica
 Diminuição do esvaziamento gástrico
 Anormalidades metabólicas do intestino
 Má-absorção, alergia alimentar múltipla
 Enterite por radioterapia e quimioterapia
 Anorexia, câncer
 Estados hipermetabólicos
 Queimadura, infecção grave, trauma extenso
 Cirurgia e hipertireoidismo
Obs.: desde que não se constituam contra-indicações
absolutas.
CONTRA-INDICAÇÕES DA TNE
São geralmente relativas ou temporárias, portanto é
importante o julgamento clínico e reavaliação freqüente
das metas da terapia nutricional. Algumas situações
citadas até permitem o uso de TNE, desde que seja
mantido acompanhamento intenso.
 Disfunção do TGI ou condições que requerem repouso
do TGI
 Doença terminal  quando as complicações superam
o benefício
 Síndrome do intestino curto (SIC)  fase inicial de
reabilitação da cirurgia ou ressecção maciça
TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (TNE) Prof. Cristina Fajardo Diestel
cristinadiestel@nutmed.com.br
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 Obstrução intestinal
 Refluxo gastro-esofágico intenso
 Sangramento do TGI  intervenção rápida para
resolver o sangramento (realização de exames que
necessitam de jejum)
 Vômitos incoercíveis / hiperêmese gravídica 
dificuldade de manter a sonda posicionada
 Diarréia refratária  avaliar a causa (considerar
drogas e perdas hidroeletrolíticas)
 Fístulas intestinais  especialmente jejunais e de alto
débito (>500ml/24h)
 Isquemia gastrointestinal
 Instabilidade hemodinâmica  nutrientes no lúmen
intestinal pode levar a isquemia e necrose.
 Íleo paralítico intestinal
- Causas sistêmicas: uremia, DM descompensado,
lesão SNC, hipocalemia
- Causas não sistêmicas: peritonite grave, hemorragia
intraperitoneal, perfuração intestinal.
 Inflamação do TGI  pancreatites graves, enterites
graves (actínica ou por quimioterapia)
 Ausência de função intestinal, devido à estase pós-
operatória;
Obs.: Dan  Ao contrário dos adultos, nos quais em
situação de diarréia a nutrição por sonda nasoenteral pode
estar contra-indicada, nas crianças com desnutrição e
diarréia crônica a nutrição enteral pode trazer melhoras
quando a concentração e volumes são aumentados.
vagarosamente. (Cuidar, diarréia refratária (grave)
encontra-se na lista de contra-indicações de TNE em
adultos)
SELEÇÃO DA VIA DE ACESSO
Nutrição por Sonda ou Ostomia
Deve-se considerar, inicialmente:
1. Período provável da TNE
Curta duração  sonda nasoentérica com posicionamento
gástrico, duodenal ou jejunal
Dan  Até 6 semanas
- Objetivo de evitar complicações pela permanência
prolongada da sonda como: migração da sonda para o
esôfago, aspiração pulmonar, lesão da mucosa do TGI
pela ponta da sonda, infecções das vias aéreas (sinusite,
rinorréia) e trato respiratório superior, estenose esofágica,
paralisia das cordas vocais, irritação e erosão nasais
Longa duração ostomia de nutrição (gastrostomia,
jejunostomia ou gastrojejunostomia)
Dan  > 6 semanas
Sawaya (DITEN)  >3-4 semanas
2. Risco de broncoaspiração ( com déficit neurológico, em
pacientes inconscientes, com doença esofágica, com
distúrbio da deglutição, tumores de cabeça e pescoço,
obstrução gástrica, refluxo gastroesofágico, gastroparesia
e história de aspiração)  via de acesso pós-pilórica
Observação Dan (2009)  Em caso de risco de aspiração
pulmonar recomenda-se administrar nutrição jejunal
sempre que possível. Em unidades que apresentam maior
dificuldade e menor confiabilidade de obter acesso jejunal,
essa via de ser instituída apenas para pacientes com risco
de intolerância à nutrição enteral, em uso de
medicamentos inotrópicos, com alto débito nasogástrico o
risco de regurgitação gastro-esofágica e aspiração
pulmonar.
SONDAS NASOENTERAIS:
É o dispositivo mais utilizado em TNE – trata-se
de sonda de material biocompatível como polituretano e
silicone, calibre entre 8 e 12 Fr, macia e flexível.
Embora raras, podem ocorrer complicações
durante a passagem das sondas nasoenterais como:
pneumotórax, empiema, mediastinite, perfuração
esofágica, perfuração gástrica, lesão de dentes, lesão
tráqueo-brônquica e arritmias.
Existem sondas nasoenterais que tem uma
abertura capaz de drenar o estômago e, pela sua
extremidade distal, permitem administrar NE no jejuno.
As sondas chamadas de Levine são feitas de
poliviniletileno e não devem ser usadas por serem
consideradas iatrogênicas, pois este tipo de sonda torna-
se rígida como calor e na presença de secreções ácidas e
suscetíveis a danos, trazendo desconforto e complicações
aos pacientes. Além do mais, precisam de trocas mais
freqüentes (a cada 07 dias), podendo causar lesões nasais
e da região orofaríngea devido à sua rigidez, além de
causar incompetência do cárdia e refluxo gastro-esofágico.
DECISÃO DA VIA DE ACESSO  GÁSTRICA
VERSUS PÓS-PILÓRICA (Dan)
Entre os critérios utilizados para determinar o
posicionamento da sonda estão:
- velocidade de esvaziamento gástrico
- gastroparesia
- uso de medicamentos inibidores de motilidade gástrica e
digestiva
- risco de aspiração pulmonar
ACESSO PRÉ-PILÓRICO (GÁSTRICO)
 Cateter oro/nasogástrico  posicionamento feito
a beira do leito manualmente ou com auxílio de
endoscopia.
Aferição do posicionamento:
- Aspiração do conteúdo gástrico;
- Ausculta de ruídos hidroaéreos  entretanto, os ruídos
hidroaéreos podem ser audíveis no epigástrio, mesmo
quando a sonda está no esôfago ou na árvore
traqueobrônquica. Por outro lado, outras vezes, pode-se
não conseguir aspirar o conteúdo gástrico, devido ao
colabamento da sonda. Nos casos de dúvida, a radiografia
simples de abdome poderá ser necessária.
- Controle radiológico (raio X)  melhor método
Chemin  a posição da sonda deve ser sempre
certificada através de controle radiológico, pois os outros
métodos podem fornecer informação enganosa.
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 Gastrostomia  pode ser feita por endoscopia
(técnica percutânea - é a mais usada, pode ser feita a
beira do leito e permite início rápido da TNE),
laparotomia exploradora, guiada por exames
radiológicos ou por videolaparoscopia.
Contra-indicações da gastrostomia:
 Absolutas: hipertensão portal, ascite e cirurgia gástrica
recente (as 02 últimas podem virar relativas
dependendo da experiência técnica)
 Relativas: obesidade, cirurgia abdominal prévia e
distúrbios de coagulação
Complicações das Gastrostomias:
 Sangramento GI a partir da incisão gástrica;
 Vazamento do conteúdo gástrico para a cavidade
abdominal
 Deiscência de parede abdominal
 Aspiração pulmonar
 Escoriações de pele
 Persistência de fístula após remoção da sonda
 Migração da sonda e obstrução antropilórica
Obs.: Dan (2009)  em pacientes com escala de
coma de glasgow abaixo de 12 e/ou ventilação artificial
deve-se evitar a alimentação gástrica, devido ao
relaxamento do EEI que favorece o refluxo gastro-
esofágico e a aspiração pulmonar.
Vantagens da utilização via gástrica:
 Boa tolerância a fórmulas
 Fácil posicionamento da sonda
 Maior tolerância a osmolaridade e volumes
 Maior tolerância à alimentação em bolus
 Permite progressão mais rápida da dieta
Desvantagens da utilização da via gástrica:
 Alto risco de aspiração em pacientes com dificuldades
neuromotoras da deglutição
 Tosse/náuseas favorecem saída acidental da sonda
Na tabela 1, podemos observar as diferenças entre a
sonda naso/oro gástrica e a gastrostomia.
Tab. 01 Sonda Nasogástrica x Gastrostomia
Sonda Nasogástrica Gastrostomia
Curta duração Longa duração
Passagem manual Passagem endoscópica ou
cirúrgica
Orifício pequeno  fácil
obstrução, não permite usar
dieta artesanal
Orifício grande  permite
dieta artesanal
Deslocamento comum Difícil deslocamento
Complicações como
migração da sonda para o
esôfago, aspiração
pulmonar, lesão da mucosa
do TGI pela ponta da
sonda, infecções das vias
aéreas e trato respiratório
superior, estenose
esofágica e paralisia das
cordas vocais.
Sem complicações com
longo prazo, somente
problemas com inserção.
ACESSO PÓS PILÓRICO
 Cateter oro/nasoentérico  posicionamento manual
a beira do leito ou com auxílio de endoscopia.
Aferição do posicionamento:
- Aspiração de sucos entéricos (e medidas de pH);
- Ausculta do ar injetado:
- Controle radiológico (raio X)  melhor método
Chemin  a posição da sonda deve ser sempre
certificada através de controle radiológico, pois os outros
métodos podem fornecer informação enganosa.
- Cateter oro-nasoentérico  uma vez dentro do
estômago, a sonda, se não for fixada na face do paciente,
progredirá naturalmente para o duodeno e porção proximal
do jejuno, por ação do peristaltismo digestivo normal, num
espaço de tempo de algumas horas após a introdução.
Para posicionamento mais seguro, pode-se recorrer a uma
endoscopia digestiva alta. Deve-se fazer a confirmação
radiológica antes de iniciar a dieta.
Observações Dan  Deve-se ter em mente que há
dificuldade em evitar-se o RGE mesmo com a extremidade
da sonda posicionada no jejuno, devido ao deslocamento
acidental das sondas e seu retorno para o estômago.
Também tosse, vômitos e alterações de motilidade gástrica
predispõem ao maior risco de refluxo. Recomenda-se
conferir repetidas vezes o local da extremidade da sonda e
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escolher o melhor método de administração de acordo com
as necessidades nutricionais e a doença de cada paciente.
Segundo Sawaya, após a introdução da SNE deve-se
aguardar de 12-24h para que ela progrida para o jejuno.
Embora existam que aumentam o risco de aspiração, não
há evidência clínica que justifique a utilização rotineira da
nutrição pós-pilórica por não eliminar ou reduzir
significativamente o risco de aspiração quando compara a
nutrição gástrica, ficando seu uso reservado nas situações
de evidência clara de gastroparesia, obstrução de saída
gástrica, vômitos e aspirações graves e recorrentes, além
dos pacientes Glasgow <12 ou em ventilação artificial
devido ao relaxamento do EEI, o que aumenta o risco de
aspiração pulmonar.
 Jejunostomia  é realizada pelos mesmos métodos
básicos da GTM, com algumas modificações técnicas
para acomodá-la em jejuno.
Indicações da Jejunostomia:
 Obstrução do TGI alto
 Neoplasia em orofaringe/ esôfago/ estômago e
pâncreas
 Esofagectomia
 Gastrectomia total
 Pancreatectomia
 Gastroparesia
Complicações das Jejunostomias:
 Vazamento do conteúdo intestinal para a cavidade
peritoneal
 Diarréia
 Obstrução da sonda (o calibre da jejunostomia é
semelhante ao de uma sonda nasoentérica)
 Permanência da fístula jejunal após remoção da
sonda
 Isquemia e necrose intestinal no pós-operatório
imediato
 Volvo
Vantagens do acesso pós-pilórico:
 Permite início precoce da alimentação  jejuno
retorna peristalse antes do estômago
 < risco de aspiração
 > dificuldade de saída acidental da sonda
 Permite nutrição enteral quando a alimentação
gástrica é inconveniente e inoportuna;
Desvantagens do acesso pós-pilórico:
 Síndrome de Dumping;
 Necessita de controle mais rigoroso na infusão 
bomba infusora;
 Requer dietas normo a hipoosmolares;
 Tem fino calibre e, por isso, nem todas as formulações
fluem adequadamente;
 Risco de aspiração em pacientes que têm mobilidade
gástrica alterada ou que são alimentados durante a
noite.
 Desalojamento acidental, podendo causar refluxo
gástrico.
OUTRAS INFORMAÇÕES SOBRE OSTOMIAS (GASTRO
OU JEJUNOSTOMIA)
Indicações de Gastrostomias ou Jejunostomia
em situações específicas, segundo Dan (2009):
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RESUMO
Na figura 1A, podemos observar o algorítimo da seleção do acesso de nutrição enteral
Fig 1A Seleção da Indicação de Acesso em TNE
NECESSIDADES NUTRICIONAIS
Sawaya 2013:
- Método ideal para determinação das necessidades
nutricionais calorimetria indireta
- Opção – fórmulas estimativa como Harris Benedict,
FAO/OMS
- Melhor opção para adultos obesos e não obesos 
equação de Miflin SL e para pacientes críticos, a equação
de Ireton-Jones.
- Método mais usado na prática clínica  regra de bolso
ou kcal/kg, sendo recomendado pelas diretrizes atuais, 25-
35 kcal/kg para adultos sem enfermidades graves ou risco
de síndrome de realimentação e 20-25kcal/kg para
pacientes graves.
Chemin
CRITÉRIO DE SELEÇÃO DE DIETAS
ENTERAIS
As variáveis comumente avaliadas para seleção de dietas
enterais são:
1. Densidade calórica
2. Osmolaridade / osmolalidade
3. Fórmula versus via e tipo de administração
4. Fontes e complexidade dos nutrientes
5. Desenho da fórmula x indicação clínica
Densidade calórica versus Quantidade de
Líquido Recomendado
Densidadecalórica é a expressão da quantidade de
calorias fornecida por mililitro de dieta pronta. Pode ser
TGI funcionante?
simnão
Nutrição parenteral NE > 6 ou > 3-4 semanas
simnão
enterostomias
Risco de aspiração pulmonar?
sim
JTT
não
GTT
Sonda nasoentérica
Risco de aspiração pulmonar?
não
Sonda
nasogástrica
sim
Sonda
Pós-pilórica
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calculado pelo n.° total de calorias ao dia dividido pelo
volume total de dieta ao dia.
- Pacientes com restrição hídrica tem indicação de dieta
com > densidade calórica  1,5 a 2,0 kcal/ml.
Na tabela 2, podemos observar a classificação das
dietas em função de sua densidade calórica e quantidade
de água livre.
Tab. 02 Densidade calórica (DC) e quantidade de água
livre nas dietas enterais (Dan e Chemin)
Categorização
da DC
DC fórmula % de
água
Muito baixa < 0,6 Muito
hipocalórica
-
Baixa 0,6 - 0,8 Hipocalórica -
Padrão
(Standard)
0,9 – 1,2 Normocalórica 80 – 86
Alta 1,3 – 1,5 Hipercalórica 76 – 78*
Muito alta > 1,5 Muito
hipercalórica
69 – 71**
Obs. 1: Segundo Dan e Chemin: quantidade de água
referente à * 1,5 kcal/ml e ** 2,0 kcal/ml.
É muito importante, que, conjuntamente seja feito o
cálculo da recomendação hídrica diária para determinar a
quantidade de dieta (ml/dia) a ser infundida, bem como a
necessidade de uma complementação de água livre para
garantir a correta hidratação do paciente.
 Recomendação hídrica para indivíduo adulto sadio:
o 25 a 40ml/Kg/dia (Dan e Chemin);
o 1ml de água/ kcal (Chemin)
 Crianças: 50 – 60ml/kg/dia (Dan e Chemin);
 Pode-se calcular a quantidade de líquido em função
do total de proteína da dieta  40 a 60 ml / g de
nitrogênio. (Dan e Chemin);
 Para prescrição hídrica considerar: faixa etária,
condições climáticas e clínica do paciente (hidratação,
hipertermia, diarréia, vômitos, fístulas, grandes
queimaduras)  ↑ das perdas.
 Todas as fontes de líquidos administrados a uma
paciente que está recebendo NE, incluindo lavagem
da sonda de alimentação, medicamentos e líquidos
intravenosos devem ser considerados na
determinação e cálculo da ingestão do paciente.
Pode-se, como citado anteriormente, fornecer água
adicional através da sonda de alimentação, conforme
necessário.
Na tabela 03, podemos observar diferentes bases de
cálculos para necessidades hídricas, segundo Dan e
Chemin.
Tab. 02 Base para Cálculo das Necessidades Hídricas
1500 ml / m²
1500 ml para os 1os 20kg + 20ml/kg acima
30-35 ml/kg (média adultos)
30-35 ml/kg (18-64 anos)
30 ml/kg (55-65 anos)
25 ml/kg (> 65 anos)
RDA: 1 ml/kcal
1 ml/kcal + 100 ml/g de nitrogênio
Obs.: pacientes em condições clínicas instáveis podem ter
outras necessidades que deve ser individualizadas pelo
balanço hídrico.
Osmolaridade ou Osmolalidade
 Osmolaridade  n° de miliosmoles por litro de solução
 Osmolalidade  n° de miliosmoles por kg de água
Ambas refletem concentração de partículas
osmoticamente ativas em solução. O padrão é usar
osmalilade (mOsm/kg água)
Fatores que interferem na osmolaridade da fórmula:
Aumento da hidrólise dos nutrientes
Nutrientes:
o minerais/eletrólitos,
o proteínas e
o carboidratos (> hidrolisados)
o TCM, por serem mais solúveis que os
TCL (Chemin)
Na tabela 04, podemos observar a categorização das
fórmulas enterais de acordo com sua osmolalidade.
Tab. 04 Categorização da Osmolalidade das fórmulas
enterais (Dan, Chemin)
Hipotônica 280 – 300 mOsm
Isotônica 300 – 350 mOsm
Levemente hipertônica 350 – 550 mOsm
Hipertônica 550 – 750 mOsm
Muito hipertônica > 750 mOsm
Na prática clínica, estes valores são relacionados com a
tolerância digestiva da dieta enteral:
Estômago tolera fórmulas com osmolalidade >, enquanto
no posicionamento pós pilórico as isotônicas são melhor
toleradas. O uso de BI ↓ a intolerância a fórmulas
hipertônicas em TGI distal.
Quanto mais hidrolisada, maior a osmolalidade da
fórmula.
ATENÇÂO: média das medicações = 450 a 10.950
mOsm  observar se não é a medicação a causa da
intolerância.
Fonte e Complexidade dos Nutrientes nas
Fórmulas Enterais
Carboidratos
Normalmente fornecem de 40-60% do VET (Dan e
Chemin)
Conforme mostra o quadro abaixo, apresentam-se na
forma de monossacarídeos (frutose e glicose),
dissacarídeos (sacarose), oligossacarídeos (amido de
milho parcialmente hidrolisado, maltodextrina) e
polissacarídeos (amido de milho).
As formas predominantes de carboidratos nas dietas
enterais são o hidrolisado de milho ou a maltodextrina
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ATENÇÃO: a lactose pode causar intolerância principalmente em desnutridos que tem ↓ da lactase. A maioria das fórmulas é
isenta de lactose.
Fibras
 Principais fontes em NE: pectina, goma-guar e polissacarídeos de soja (principal fonte nas dietas enterais em razão de sua
solubilidade).
 Características do polissacarídeo de soja:
 Chemin  as fontes de fibra mais empregadas em NE
tem sido a pectina de característica solúvel, a goma
guar e o polissacarídeo de soja que, apesar de
conterem uma fração insolúvel importante, são
submetidos a um processo de micropulverizaçao de
suas partículas, o que lhes confere uma ação no
organismo humano, como se fossem fibras do tipo
solúvel – auxiliam na regularização do transito
intestinal.
 Dan  Não há recomendações específicas para fibras
em NE, mas deve-se iniciar com quantidades mínimas e
 gradualmente, mas não é necessário atingir-se as
recomendações para indivíduos adultos normais (25-30
g/dia segundo o Dan).
 Chemin  Hoje, as fibras podem ser ofertadas na
nutrição enteral em quantidades próximas a fornecidas
por via oral, ao redor de 20 a 30 gramas ao dia,
quantidade esta, que parece não interferir na
biodisponibilidade dos nutrientes.
 O conteúdo de fibras nas dietas varia de 4-20 g/litro
(Dan) e 5 a 14 g/l (Chemin).
 Ajudam no controle da glicemia  ↓ a hipoglicemia de
rebote pós prandial.
 Regularizam transito intestinal
 Fermentadas pelas bactérias colonicas  formação
de AGCC (acetato, butirato (principal) e propionato) que
são combustíveis para os colonócitos.
 ATENÇÃO: usar sondas de calibre 10 a 12 Fr, pois
calibres menores ↑ risco de obstrução.
Proteínas
Correspondem, em geral, a 14 a 20% do VET (Dan e
Chemin)
Para a função principal da proteína, plástica, torna-se
imprescindível que haja adequado suprimento de
energia, de onde surge a relação kcal não protéicas / g
de nitrogênio. Estudos mostram que a melhor relação
está ao redor de 150 kcal não protéicas / g de nitrogênio,
150:1, variando de 110 a 180:1.
Principais fontes na NE: soja, caseína e em menor
escala lactoalbumina, gema de ovo e soro de leite.
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Encontradas como:
Lipídeos
Correspondem, em geral, a 30-35% do VET (Dan e
Chemin)
Principais fontes:
- TCL - óleo de milho, girassol, de carne bovina,
gordura láctea, óleo de peixe fornecem AGE importantes
para integridade de membrana e produção de
eicosanóides. Não exercem efeito sobre a osmolalidade
da solução.
- TCM – óleo de coco ou industrialmente extraído 
fornece de 8,2 a 8,3Kcal/g, rapidamente absorvidos pela
veia porta, estimulam menos a contração da vesícula biliar,
tem > influencia na osmolalidade. Não veicula AGE.
Segundo Chemin, sua oxidação produz corpos cetônicos e
CO2 o que, na cirrose e no shunt porto-caval, podem
exacerbar o quadro de confusão mental.
- Lipídeos estruturados – são ácidos graxos de cadeia
longa e média reesterificados. Há o processo de
transesterificação do TCM com o óleo vegetal rico em
AGPI, como o ômega 3 ou o ácido linoléico, resultando em
triacilglicerol misto, em que cadeias médias e longas estão
dispostas na mesma molécula de glicerol. Esta
configuração parece atuar positivamente no sistema
imune.
Vitaminas e Elementos-traço:
 As fórmulas comerciais completas são adequadas em
vitaminas e minerais quando o volume suficiente da
fórmula é utilizado para ir ao encontro das necessidades
energéticas e dos macronutrientes
 Algumas fórmulas especializadas em patologias são
nutricionalmente incompletas em relação ao conteúdo de
vitaminas e minerais. (isso ocorre especialmente nas
fórmulas insuficiência hepática e renal) Suplementações de vitaminas e minerais podem ser
necessárias para pacientes que recebem formulações
nutricionalmente incompletas ou fórmulas diluídas por
longos períodos
 Chemin  Não existem ainda recomendações
específicas de vitaminas e minerais pra pacientes críticos ,
entretanto, o aumento do requerimento de nutrientes
antioxidantes é teoricamente plausível, destacando-se
então, as vitaminas A, C e E.
Categorização das Dietas Enterais
1. Quanto à forma de preparo:
Dieta caseira ou artesanal ou blender: preparadas com
alimento in natura ou mesclas de produtos naturais com
industrializados (módulos) em cozinha doméstica ou
hospitalar.
Vantagens:
 Permite individualização da fórmula, quanto à
composição nutricional e volume.
Custo aparentemente menor;
Desvantagens:
 Instabilidade bromatológica, microbiológica e
organoléptica do produto final, acarretando em
custo real maior que a dieta industrializada;
O fornecimento de micronutrientes se mostra
inadequado  necessária suplementação;
 Dificuldade de formulação de dietas especializadas
Dietas industrializadas em pó: acondicionadas em
pacotes hermeticamente fechados em porções individuais
(60-96g) ou em latas ou pacotes com 300-400g.
Necessitam de reconstituição em água outro líquido.
Vantagens:
 Menor manipulação do que as dietas caseiras;
 Permite > individualização da fórmula com <
manipulação;
 > estabilidade bromatológica e microbiológica do
que as caseiras;
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 Auxiliam no fornecimento adequado de
micronutrientes;
 Armazenamento facilitado.
Desvantagens:
 Ainda tem alguma manipulação;
 Podem apresentar problemas de  viscosidade
dependendo da reconstituição feita.
Dietas industrializadas líquidas semi–prontas: são
dietas já industrialmente reconstituídas que se apresentam
em latas (230-250 ml) ou frascos de vidro (200 – 500 ml)
Vantagens:
 As mesmas que para as em pó, mas que tem um
mínimo de manipulação (apenas envase);
 Baixo risco de contaminação, porém necessitam
área de preparo.
Desvantagens:
 Não favorece individualização da fórmula;
 Mais difícil armazenagem;
Dietas industrializadas prontas (sistema fechado):
acondicionadas em frascos ou bolsas próprias (500 –
1000ml), são diretamente acopladas no equipo. Em geral,
exigem administração contínua, gravitacional ou em
bomba de infusão, mas também pode ser intermitente
observando-se prazo de validade.
Vantagens:
 Não ocorre manipulação, sendo dispensável uma
área de sonda específica na cozinha hospitalar
(RDC n.° 63);
 Mais prática, com risco mínimo de contaminação.
Desvantagens:
 Não tem possibilidade de alteração da fórmula
sendo difícil a individualização;
 Possíveis perdas de dieta na alteração da
prescrição nutricional;
 Difícil armazenamento.
2. Quanto à Indicação:
Dietas enterais de formulação padrão: o próprio nome já
explica.
Dietas enterais de formulação especializada: exemplo para
diabetes, imunonutrição.
3. Quanto ao suprimento de calorias:
Dietas enterais nutricionalmente completas: fornecem
quantidade os nutrientes necessários adequados.
Suplemento nutricional: servem para complementar a
alimentação, não fornecem calorias adequadas.
4. Quanto a complexidade dos nutrientes:
Dietas poliméricas: macronutrientes, em especial a
proteína, estão na forma intacta (polipeptídeos).
Dietas oligoméricas: macronutrientes, em especial a
proteína, estão na forma parcialmente hidrolisada
(oligopeptídeos). Segundo Dan (2009), os termos
oligomérico e parcialmente hidrolisado são sinônimos.
Dietas monoméricas ou elementares: macronutrientes, em
especial a proteína, estão na forma totalmente hidrolisada
(AA).
5. Quanto à presença de algum elemento
específico:
Dietas enterais lácteas ou isentas de lactose
Dietas enterais com fibra ou isentas de fibra
10
CÁLCULO DA CARGA DE SOLUTO RENAL
(Dan e Chemin)
Em situações críticas como, por exemplo, na sepse,
no pós-operatório, no politraumatismo, na queimadura
grave, a urina torna-se muito densa, com alta
osmolaridade, ao redor de 500-1000 mOsm/L, mesmo na
vigência de adequada hidratação.
Dieta ricas em proteína e/ou eletrólitos, como sódio,
potássio e o íon cloreto representam uma elevada carga
de soluto renal. A carga de soluto renal tolerada pelos rins,
numa situação normal, é de 800 a 1200 mOsm. Portanto,
as dietas enterais não devem ultrapassar este valor. Na
tabela 6 é explicada como se calcula a carga de soluto
renal.
Tab. 06 Como calcular a carga de soluto renal
Nutrientes Osmolalidade (mOsm)
Proteína 01 grama  5,7 mOsm adultos
01 grama  4,0 mOsm crianças
Sódio
Potássio
Cloro
01 mEq  01 mOsm
Conversão de mg para mEq
mg de Na  dividir por 23
mg de K  dividir por 39
mg de Cl  dividir por 35
MÉTODOS DE ADMINISTRAÇÃO DE NE
Segundo Dan e Chemin, existem dois métodos de infusão
de nutrição enteral por sonda, intermitente e contínua.
INTERMITENTE
1. Bolus: infusão com seringa de
- 100 a 300ml (Dan) de dieta no estômago a cada 3 a
6h (Dan) por pelo menos 2 a 6 minutos, precedida e
seguida por irrigação da sonda com 20-30 ml de água
potável.
2. Gravitacional:
- 100 a 300ml (Dan) administrado por gotejamento
(60 a 150ml/h) a cada 4 a 6h (Dan) precedida e seguida
por irrigação da sonda com 20-30 ml de água potável.
- Segundo Chemin, é a administração de dieta
utilizando equipo com pinça.
3. Com bomba infusora (BI): igual a gravitacional,
porém com controle de uma BI.
Orientações gerais para infusão de dieta intermitente:
(Dan)
 Similar a nutrição oral.
 Distensão gástrica estimula secreção cloridopéptica.
 Um ↑ na atividade contrátil do estômago com  da
taxa de infusão (60ml/min) e volume acima de 350ml
causa desconforto
 Indicada para pacientes com esvaziamento gástrico
normal e com NE domiciliar  permite deambulação
 Iniciar dieta na concentração total a cada 3 – 4h até a
meta ser alcançada. IMPORTANTE: monitorar resíduo
gástrico e tolerância GI.
 Fazer a administração com paciente sentado oou
reclinado a 45º para prevenir aspiração.
Dieta intermitente cíclica (Sawaya, 2013)  é aquela
que permite pausas de 8-12h diurnas ou noturnas.
Recomenda-se interrupção noturna para simular a
interrupção da alimentação habitual nesse período e para
reduzir o crescimento bacteriano intra-gástrico,
promovendo a função bactericida do pH do estômago, não
bloqueada pela dieta, o que teria implicações na redução
das taxas de pneumonia bacteriana hospitalar. No entanto,
o benefício da pausa durante a noite pode ser perdido
devido a maioria dos pacientes em cuidados intensivos
receberem bloqueadores da secreção ácido no estômago.
A administração intermitente não é considerada a melhor
opção para pacientes críticos, devido ao uso frequente de
sedativos, opiáceos ou outras drogas que diminuem a
motilidade gástrica e podem limitar o alcance por dificultar
a tolerância ao aporte de nutrientes.
CONTÍNUA
 25 a 125ml/h (Dan/Sawaya) durante 24h no estômago,
duodeno ou jejuno  interrompida a cada 6-8h (Dan) /
4-6h (Sawaya) para irrigação com 20 a 30ml de água.
 Dan – administrada por gotejamento gravitacional ou,
de preferência bomba de infusão.
 Chemin administração usando bomba infusora por
um período de 12-24 horas.
 Indicada para pacientes que não toleram alimentação
intermitente ou para aqueles que necessitam de taxas
de infusão menores
 Sawaya, 2013  esta indicada para pacientes com
terapia continua com bomba de insulina para diminuir
o risco de hipoglicemia, para testar a tolerância em
pacientes graves em fase inicial da terapia, em
pacientes com distensão abdominal, refluxo
gastroesofágico ou com risco de broncoaspiração ou
para controlar a diarreia osmótica.
 Maior segurança e confiabilidade de infusão devido a
BI
 Restrição do paciente ao leito
 > risco de oclusão da sonda
 Sawaya 2013  para o cálculo do tempo de infusão é
recomendado considerar as atividades de cuidado
como higiene brônquica, fisioterapia e transferência
para realização de testes diagnósticos, dentre outros.
Essas atividades resultam em até 3 a 4h que devem
ser deduzidas dashoras totais do dia, com o objetivo
de garantir que a quantidade prescrita seja
administrada dentro de 24h.
Obs.: Chemin cita controle da infusão gravitacional por
gotas por minuto. Cada 20 gotas = 01 ml de dieta. Assim,
para transformar de ml/h para gotas por minuto – dividir
ml/h por 3 (constante).
11
Segundo Sawaya, 2013, pacientes estáveis aceitam
a progressão calórica mais rápida, geralmente
atingindo a meta calórica em 24-48h. Sugere-se
iniciar com gotejamento de 10-40ml//h, evoluindo 10-
20ml//h a cada 8-12h, conforme tolerância.
INTERPRETAÇÃO DO RESÍDUO GÁSTRICO
(RG)
A avaliação de resíduos gástricos é importante para
avaliar o esvaziamento gástrico em NE. Altos níveis de RG
sugerem intolerância a alimentação e risco de regurgitação
e aspiração. Outro procedimento que evita a
broncoaspiração é o uso permanente de cabeceira elevada
a 30-45º.
Existem alguns fatures de risco que favorecem o
aumento do RG e a aspiração: redução do nível de
consciência por sedação, aumento de pressão
intracraniana, doença neuromuscular, anormalidades do
trato aerodigestivo, intubação orotraqueal, vômitos,
diabetes, refluxo gastroesofágico e idade avançada.
O procedimento de verificação do conteúdo residual
gástrico é feito após injetar 3 e 5 ml de ar com uma seringa
grande (50ml).
Segundo Dan
 RG > 200ml (sonda nasoentérica) ou > 100ml
(Gastrostomia) + sinais de desconforto abdominal ou
distensão = interrupção da NE e investigação
radiológica do paciente (Dan).
  RG sem sintomas digestivos = retardar dieta por 1h
e reavaliar RG. Para pacientes críticos, com
intolerância à oferta de NE, que apresentam grande
quantidade de resíduo gástrico (250ml) ou vômito,
recomenda-se utilizar procinéticos (eritromicina,
metoclopramida, bromoprida, cisaprida)
 Para pacientes com escala de Glasgow abaixo de 12
e/ou ventilação artificial, deve-se evitar a alimentação
gástrica, devido ao relaxamento do esfíncter
esofagiano interior que favorece o refluxo
gastroesofágico e aspiração pulmonar.
Segundo Dan (2009) existe um algorítimo para manejo da
gastroparesia e do resíduo gástrico:
Obs.: considera-se resíduo gástrico aumentado > 200ml após infusão de 6h.
NUTRIÇÃO ENTERAL PRECOCE
Caracterizada por início da dieta após trauma físico,
cirúrgico ou sepse:
- ideal até 24 horas, aceitável até 48 horas (Dan, 2009)
- entre 24 a 48h (Chemin)
Esse período pode variar em decorrência de cada
caso, mas tem relação com o tipo de paciente (clinico ou
cirúrgico) e com a estabilidade hemodinâmica que é um
pré-requisito para a NE precoce.
Benefícios da Nutrição Enteral Precoce:
Dan
- Segura e efetiva se iniciada entre as primeiras 24 horas
- Diminui a indicação de nutrição parenteral
- Favorece atingir as necessidades nutricionais em 03 dias
- Atenua a reposta metabólica
- Diminui os prejuízos da resposta imunológica
- Melhora a cicatrização da área queimada
- Mantém a integridade estrutural e funcional da mucosa
intestinal
- Diminui a permeabilidade da mucosa intestinal
- Diminui a ocorrência de translocação bacteriana e de
endotoxinas
- Previne a ocorrência de úlceras de Curling (de estresse)
- Não aumenta a ocorrência de pneumonia aspirativa
12
- Diminui a ocorrência de infecção e sepse
- Diminui o tempo de internação
- Diminui a mortalidade
Recomendações de como fazer segundo Dan (2009)
- Iniciar com pequenos volumes (10-15 ml/hora) com
300ml de dieta hidrolisada nas 24 horas e em bomba de
infusão e avaliar a cada 6 horas a ocorrência de
complicações gastrointestinais como vômitos, distensão
abdominal, evacuação e outras complicações.
- Deve-se levar em consideração que quando há suspeita
de baixo fluxo intestinal (baixa perfusão), a NE pode levar
a necrose intestinal não-oclusiva e, assim, deve-se
prescrever suporte metabólico e não nutricional com dietas
hipocalóricas.
Chemin
Vantagens  acelera a transição para dieta oral,  perda
de peso (influência positiva sobre o estado nutricional),
melhora valores de balanço nitrogenado,  demanda
metabólica, melhora balanço calórico e  tempo de
internação.
Vantagens adicionais  menor incidência de complicações
infecciosas, menor readmissão de pacientes cirúrgicos no
CTI, menor antibióticoterapia, menor permanência em CTI
e no hospital.
Recomendações de como fazer segundo Chemin:
 NE precoce  via de acesso de escolha  pós-
pilórica
 O intestino é um órgão que é adversamente afetado
quando não há suprimento de nutrientes;
 O fornecimento de 10 a 15% das necessidades
calóricas totais, precocemente, por via digestiva
parece ser suficiente para minimizar os efeitos
adversos do TGI, mesmo que os demais nutrientes
estejam sendo ofertados por via venosa.
Observem no quadro abaixo os fatores que afetam a
barreira intestinal e a microflora de pacientes críticos:
Nutrição enteral precoce pós-operatória: (Dan,
2009)
Deve ser indicada quando:
- em pacientes cuja via oral precoce não pode ser indicada
(grandes cirurgias de cabeça e pescoço e do TGI alto)
- trauma abdominal grave
- pacientes com desnutrição grave
- aqueles em que se presume que a alimentação oral não
ocorrerá ou será inadequada por 7 a 10 dias no pós-
operatório.
- existe benefício de usar-se fórmula imunomoduladora
Nutrição enteral precoce em pacientes críticos:
(Dan, 2009)
Iniciar também dentro de 24 a 48 horas.
Veja o fluxograma de decisão na nutrição enteral precoce
no paciente crítico abaixo:
13
Nutrição enteral precoce no Paciente com
Trauma Grave: (Dan, 2009)
- Pacientes que possam usar o TGI devem receber NEP
- Pacientes impedidos de receber NE ou que por volta do
7º dia não tenha atingido 50% dos requerimentos
calculados devem receber NP.
PREPARO DA NUTRIÇÃO ENTERAL NÃO-
INDUSTRIALIZADA
Segundo o Dan é regido pela RDC n.° 63 de 06 de
julho de 2000.
Devem existir áreas distintas de preparo: salas para
limpeza e higienização, manipulação, envase, dispensação
e distribuição.
Área de recebimento: recebe o material do fornecedor.
Avaliar validade, embalagem, condições do entregador e
conferir rotulagem (nome e composição do produto, data
de validade e fabricação, lote, registro no órgão oficial,
CGC, endereço do fabricante, condições de
armazenamento e peso)
Área de armazenamento: produtos que vencem 1° devem
ser consumidos 1º, proibido material de limpeza, de
higiene e caixas de madeira, ventilação adequada,
conforto térmico e iluminação uniforme. Os produtos
destinados à devolução devem ser identificados por
fornecedores e colocados em locais separados da área de
armazenamento.
Área de higienização: lavagem das mãos e antebraço
com sabão líquido, neutro e inodoro.
Guarda de amostras: deve-se reservar amostra para
análise das diferentes dietas para correções preventivas e
corretivas.
Uniformes: devem ser usados somente na preparação da
dieta e devem ser de cor clara, constituída de sapato
fechado, avental fechado ou macacão com manga, decote
fechado, gorro ou toca, máscara.
Conservação e transporte: conservadas de 2 a 8°C em
geladeira exclusiva e transportadas em recipientes
térmicos que tenham proteção para luz solar (tempo de
transporte não deve ultrapassar 2h)
CONTAMINAÇÃO MICROBIOLÓGICA EM NE
Quanto maior a manipulação da fórmula, maior o risco de
contaminação. A contaminação:
 Prejudica e pode comprometer a evolução do paciente
 É mais freqüente em ambiente hospitalar
Pode ocorrer por: falta de higiene correta dos
manipuladores, inabilidade na desinfecção dos
equipamentos, aditivos contaminados adicionados a dieta,
ambiente inapropriado. Além disso, temperatura de
transporte da NE, tempo e sistema de administração
podem favorecer a contaminação.
FATORES QUE INFLUENCIAM O CRESCIMENTO DE
MICROORGANISMOS
Nutrientes  presentes em abundancia nas fórmulas,
favorecem o crescimento
Atividade de água (aw)  refere-se à disponibilidade da
água presente no alimento para reações química e 
bacteriano. Ideal para crescimento é  0,8 e  1,0 e a
maioria dos alimentos tem aw dentro desses limites
pH  a maioria das fórmulas tem pH em torno de 7,0
que é o ótimo para microorganismososmolaridade  fórmulas iso-osmolares favorecem
crescimento de microorganismos.
Fontes de contaminação:
 ingredientes não estéreis (alimentos in natura,
módulos, água, medicações),
 manipulação (local e manipuladores),
 utensílios,
 temperatura (< 4°C e > 80°C – previnem crescimento
bacteriano),
 transporte (em recipientes térmicos entre 02 e 08°C),
 tempo de administração (fórmulas prontas = 8-12h /
reconstituídas = 4h / sistema Fechado = 24 – 36h)
 após abertas/manipuladas as dietas devem ser
utilizadas dentro de 24h, se não utilizadas devem ser
desprezadas
14
 utilização do equipo de sistema por mais de 24h,
 condições inseguras de armazenamento.
Prevenção da contaminação
sistema: n° mínimo de conexões.
 fórmulas: preferencialmente estéreis ou menos
manipulada possível, água de bom padrão
manipuladores: capacitados, exames médicos
atualizados
 tempo de administração: respeitar os limites
estabelecidos para cada fórmula.
estocagem: manter a 4°C até infusão no paciente.
material: descartar após 24 horas de uso.
Conseqüências da contaminação: distensão abdominal,
vômito, diarréia, colonização do TGI, infecção e sepse,
maior morbimortalidade
COMPLICAÇÕES DA TNE
As complicações podem ser classificadas
primariamente como gastrointestinais, mecânicas e
metabólicas, infecciosas, respiratória e psicológicas,
entretanto, quando elas ocorrem, a distinção pode não ser
evidenciada tão claramente, tornando o diagnóstico da
etiologia um dado muito importante.
COMPLICAÇÕES GASTROINTESTINAIS  mais comuns
(Dan)
Náuseas e vômitos (Dan)
Causas:
 intolerância a lactose – se for o caso, usar fórmula
isenta de lactose
 excesso de gordura na fórmula – a gordura não
deve exceder 30% VET
 infusão rápida – se sonda gástrica iniciar com 40-
50 ml/h / pos pilórica 20-25 ml/h, progredir
criteriosamente
 solução hiperosmolar (> 350 mOsm) – usar
fórmulas isotônicas, se for o caso
 sabor desagradável – acrescentar flavorizante
 Estase gástrica -  RG (> 50% do volume
infundido após 2h da infusão) -  oferta em bolus
e usar procinético – verificar se gastroparesia
diabética
 refluxo gastroesofágico (RGE) – alimentar pós
pilórico
Estase gástrica (Dan) – corresponde a presença de 50%
ou mais de volume de dieta após 02 horas de infusão.
Causas:
 hipotensão
 sepse
 estresse
 após anestesia e cirurgia
 pacientes com tumor gástrico
 pacientes com doenças auto-imunes
 após a realização de vagotomia
 no uso de alguns medicamentos como:
analgésicos (fentanil, codeína, morfina),
anticolinérgicos (antihistamínicos,
antidepressivos, tricíclicos, fenotiazinas,
medicamentos para doença de Parkinson),
antiácidos contendo alumínio e narcóticos.
Má-absorção: (Dan)
- absorção intestinal reduzida de nutrientes
- ocorre defeitos na mucosa, porém a má digestão também
pode ocorrer.
- diarréia crônica com esteatorréia são os sintomas
principais.
Distensão abdominal (Dan)
Causas:
 infusão rápida
 administração em bolus – mudar para intermitente
gravitacional
 grandes volumes -  volume e  lentamente
 intolerância a lactose
Constipação
Causas:
 inatividade
  da motilidade – bloqueadores neuromusculares,
antagonistas de canal de Ca, vincristina e
anticolinergicos tem essa ação
 Desidratação
 Falta de fibra
A constipação pode ocasionar sintomas como
distensão abdominal, vômitos, inquietude, obstrução e
perfuração intestinal (Dan, 2009).
Diarréia – complicação mais atribuída à dieta
- Causas não relacionadas à TNE:
 medicações – sorbitol, ATB, bloqueadores H2,
laxantes, suplementos com K e P, antiácidos com
Mg, colchicina, propanolol, digitálicos  se for o
caso, suspender merdicamento a base de
magnésio e usar lactobacillus
 hipoalbuminemia – provoca edema de mucosa
intestinal ↓ absorção  se for o caso, administrar
albumina exógena, usar formulações isotônicas e
concentrar gradualmente a dieta
 atrofia de mucosa
 deficiência de lactase  se for o caso, usar dieta
sem lactose
 super-crescimento bacteriano
 intolerância à soja  se for o caso, usar dieta
sem soja
 má absorção de gordura  se for o caso, usar
dietas com baixo teor de gorduras, prescrever
enzimas pancreáticas para pacientes com
insuficiência pancreática.
 citomegalovírus
 Insuficiência Pancreática
 Antibóticoterapia prolongada  Infecção por
Clostridium difficile  colite + diarréia
 Condições clínicas do paciente e doença de base
(Chemin)
- Causas relacionadas à TNE:
 Infusão rápida  reduzir a infusão da dieta para
40-50ml/hora, quando sonda posicionada no
estômagfo; 20-25 ml/horas quando sonda
posicionada no duodeno, progredir lentamente.
 Excesso de gordura (> 35% VET)
 Fórmulas hipertônicas – usar isotônicas e  taxa
de infusão para 40-50 ml/h no estômago e pós-
pilórica 20-25 ml/h, aumentar densidade calórica
com polímeros de glicose.
 Contaminação da fórmula ou equipo  controlar
o preparo e a qualidade microbiológica da dieta.
15
 Dieta gelada  suspender a dieta e aquecer até
temperatura ambiente
 Sonda pós-pilórica  se possível, reposicionar a
sonda a nível gástrico.
 Dieta sem fibras  a presença de fibras na dieta
visa, prioritariamente regularizar o trânsito
intestinal e minimizar o risco de diarréia. A goma-
guar hidrolisada tem sido apontada como uma
fonte de adequada de fibras para a TNE, uma vez
que não exerce influência na viscosidade e fluidez
da fórmula líquida, minimizando o incoveniente de
obstrução da sonda. Segundo Chemin, a goma
guar é a fibra que mais produz ácidos graxos de
cadeia curta
ATENÇÃO Dan: se diarréia intensa e rebelde ao controle,
usar anti-diarreico, suspender dieta por 12h e reiniciar a 40
– 50ml/h, progredindo lentamente. Após, suspender por 2
dias a medicações e monitorar evacuações.
Fórmula enteral de escolha na diarréia, segundo Dan
(2009)  dieta de baixa osmolaridade e enriquecida com
fibras solúveis. O uso de prebióticos, probióticos ou
simbióticos em pacientes críticos ainda estão sob
investigação para tratamento e prevenção da diarréia nos
pacientes críticos.
Veja abaixo, o fluxograma para manejo da diarréia
proposto por Dan (2009):
16
METABÓLICAS
Complicações menos comuns na NE que em NPT e em NE, particularmente comuns com uso de fórmulas elementares. As
complicações metabólicas da TNE são citadas no quadro abaixo.
Complicação Etiologia Controle
Hiper - hidratação
 Desnutrição grave
 Insuficiência Cardíaca, renal ou
hepática
 Excesso de líquidos
administrado
 Aumentar DC da dieta
 Diurético
 BH diário
 Controle de peso
Desidratação
 Formulas hipertônicas
 Diarréia
 Oferta hídrica insuficiente
 Dietas hiperprotéicas
 Formulas isotônicas
 Controlar diarréia
 Repor água após dietas
 Balanço hídrico diário
 Observar pele e mucosa
Hiperglicemia
 Deficiência de insulina (trauma,
sepse, DM, queimadura,
cirurgia, uso de corticóides)
 Oferta energética excessiva
 Insulina e/ou hipoglicemiantes
orais
 Dietas isentas de sacarose
 Monitorização da glicemia
 Avaliar a oferta energética
Hipoglicemia
 Suspensão súbita da dieta em
pacientes hiperglicêmicos
 hiperinsulinização
 Monitorizar glicemia
 Observar sinais e sintomas
 20 ml de glicose a 50% EV
Anormalidades em eletrólitos e
elementos traço
 diarréia
 infecção
 desnutrição
 disfunção renal
 monitorar eletrólitos
 observais sinais clínicos:
tremores, anemia, dificuldade
de cicatrização
 observar drogas que
interferem na absorção
Alterações das funções hepáticas
 sobrecarga calórica
 substratos inapropriados
 toxinas
 observar transaminases
 usar dietas especializadas
17
MECÂNICAS  relacionadas com a sonda e variam com o
tipo e a posição.
Obstrução da sonda:
 lavagem incorreta  30ml de água após dieta e
medicação
 Dan  impactação de drogas  desobstruir com
vitamina C / água morna / enzimas pancreáticas /
bebidas carbonatadas / bicarbonato de sódio /
papaína
 Chemin  no caso de obstrução da sonda a
mesma deve ser desobstruída com água
 dobramento e nó na sonda  retirar e reintroduzir
Saídaou migração acidental da sonda:
- causas relacionadas à TNE:
 alteração da peristalse  auscultar 3x/dia e
avaliar aspirado
 paciente hiperativo  Rx abdome
Erosões nasais, necrose e abcesso septonasal:
 sonda de grosso calibre  usar sondas até 12Fr
 sonda pouco flexível  usar sondas de
poliurietano ou silicone e lubrificar narinas, usar
fitas apropriadas para fixar a sonda
Sinusite aguda, rouquidão, otite
 sonda de pouca flexibilidade
 permanência prolongada  preferir ostomias para
NE de tempo indeterminado
Esofagite, ulceração esofágica, estenose:
 sondas calibrosas
 vômitos persistentes
 RGE
Ruptura de varizes esofageanas:
 Iirritação e pressão excessiva  retirada da
sonda + esclerose endoscópica
 esofagites  JTM, NPT em último caso
Fístula traqueoesofágica:
 necrose por pressão na parede posterior da
traqueostomia e anterior do esôfago  usar GTT,
JTM ou NPT
INFECCIOSAS  tem como principal conseqüência a
gastroenterocolite por contaminação microbiana no
preparo, nos utensílios e na administração da fórmula.
RESPIRATÓRIAS
A pneumonia aspirativa é a complicação mais grave da
TNE, sua incidência varia de 21 a 95%
Causas:
 oferta exagerada de dieta
 retardo do esvaziamento gástrico e íleo paralítico
 posicionamento inadequado da sonda  controle
radiológico + aspiração do conteúdo
 migração da sonda  auscultar e observar
aspirado
 posicionamento inadequado do paciente 
cabeceira a 30-45⁰ e verificar RG antes de cada
nova etapa
Obs.: o paciente neuropata tem maior risco de
broncoaspiração, uma vez que pode apresentar deficiência
de mecanismos reflexos de proteção contra o vômito.
Prevenção:
- Chemin - deve-se manter o paciente em decúbito elevado
durante e por 01 hora após a administração da dieta.
PSICOLÓGICAS
 monotonia alimentar
 auto imagem prejudicada
 depressão e ansiedade
 falta de estímulo ao paladar
 insociabilidade
 inatividade
 desconforto pela presença da sonda
Controle laboratorial: hemograma completo, glicose,
uréia, creatinina, sódio, potássio, fósforo, cloro e
magnésio(semanal). PTNs totais e frações, TAP, PTT,
TGO, TGP, fosfatase alcalina, gamaGT, bilirrubina,
lipidograma, uréia urinária/24h e avaliação antropométrica
(quinzenal)
CONCLUSÃO: a NE é a via mais natural quando a via oral
não é possível, incluindo maiores benefícios fisiológicos e
metabólicos além de maior segurança e menor custo.
Portanto se o TGI funciona, USE-O!
INDICADORES DE QUALIDADE EM NUTRIÇÃO
ENTERAL (RESULTADOS) SAWAYA:
- tempo de jejum antes do início da TNE (não deve
ultrapassar 72h)
- evolução do estado nutricional para verificar resposta
adequada da terapia escolhida
- frequência de reavaliação periódica em pacientes em
TNE
- % de pacientes com volume de NE infundido maior que
70%
- incidência de diarreia
NUTRIÇÃO ENTERAL DOMICILIAR: INTRODUÇÃO E
BASES TÉCNICAS (Chemin)
O custo da terapia nutricional domiciliar é
significativamente menor do que a hospitalar.
Esta modalidade de terapia difere da intra-hospitalar
apenas porque é realizada em domicílio. As indicações
para terapia nutricional domiciliar encontram-se no quadro
abaixo
A seleção dos pacientes para terapia nutricional
domiciliar deve atender aos critérios do quadro abaixo:
usar sonda até 12
FR e/ou realizar
JTM
18
A seleção da via de acesso para nutrição enteral domiciliar
deve seguir os critérios do quadro abaixo:
Todos os pacientes devem ser orientados de
maneira minuciosa quanto a terapia nutricional e,
eventualmente, pode-se hospitalizar o paciente com
objetivo de fornecer treinamento mais intensivo. O período
de adaptação do doente corresponde aos primeiros 14
dias de nutrição enteral dominciliar.
Como critérios de reabilitação nutricional domiciliar
considerar os critérios do quadro abaixo
:
ASPECTOS ECONÔMICOS DOS CUIDADOS
NUTRICIONAIS (Chemin)
O suporte nutricional deve ser corretamente prescrito
para que possamos observar os seus reais benefícios, pois
sua não-prescrição pode acarretar “custos”. A presença
de infecção correlaciona-se com a desnutrição 1,5x a mais
do que em pacientes não desnutridos. A idade acima de 60
anos aumenta a chance de desnutrição em 1,8x. O tempo
de interação, em relação a data de avaliação nutricional ,
quando acima de 08 dias, foi associado a pior estado
nutricional em 2,7x. A presença de câncer aumenta o risco
de desnutrição em 8,1x e a localização anatômica da
enfermidade no trato digestório alto associa-se a
desnutrição 15,7x.
Não tratar precocemente os doentes desnutridos
cirúrgicos aumenta os custos hospitalares de maneira
significativa.
O Inquérito Brasileiro de Nutrição (INBRANUTRI)
revelou que somente 6,1% dos doentes internados
recebem tratamento com nutrição enteral e 1,2% com
nutrição parenteral.
Num estudo feito em São Paulo, foi revelado que
todas as internações sem intervenção de TN resultaram
num leito para 450,4 habitantes, enquanto com o uso da
TN passaria a haver 01 leito para cada 514,6 habitantes,
ocorreria uma taxa maior de ocupação hospitalar e menor
tempo de internação com o uso de TN.
O trabalho em equipe multiprofissional pode ser
responsável por redução do custo. A TN neste contexto
deve ser adotada com base num manual de boas práticas
com vistas a buscar garantir os melhores resultados
clínicos e, conseqüentemente, exibir as significativas
reduções de custos.
Convencionalmente e, na maioria das vezes, a TN tem
sido instituída sob regime de internação e, não
necessariamente, tem seguimento domiciliar após alta
hospitalar. Por outro lado, a alta hospitalar quase sempre
não coincide com a alta nutricional, e muitos são os casos
de interrupção do atendimento nutricional por não existir
modelo integrado para o seguimento pós-alta hospitalar
em home care. Porém, existe economia com o doente em
domicílio, confrontando o custo da internação com o do
tratamento domiciliar.
O modelo de atendimento denominado modelo
integrado hospital-domicílio é uma aplicação organizada do
modelo domiciliar. O paciente, ora internado, ora
domiciliar, não sofre interrupção em seu atendimento
nutricional.
PAPEL DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR NA TERAPIA
NUTRICIONAL – ATUAÇÃO DO NUTRICIONISTA
(Chemin)
O profissional nutricionista pode atuar de maneira
direta ou indireta. Os profissionais de ação direta seriam
229
aqueles que assistem a unidade de internação e os
pacientes ambulatoriais. Já os de ação indireta, os
nutricionistas responsáveis pela área de produção de
dietas enterais das cozinhas hospitalares e aqueles
atuantes nas indústrias de alimentos, responsáveis pela
assessoria técnica na formulação e distribuição dos
produtos enterais industrializados.
Determinou-se ser de competência do nutricionista
como membro de uma equipe de terapia nutricional:
 Realizar a avaliação do estado nutricional inicial e
periódica, envolvendo a abordagem clínica subjetiva,
coleta de medidas mensuráveis (antropométricas, inquérito
alimentar, exames laboratoriais, indicadores clínicos e a
realização da avaliação corporal);
 Determinar as necessidades nutricionais
 Participar da seleção do paciente candidato a suporte
nutricional, considerando a interpretação de dados
procedentes da avaliação nutricional;
 Opinar na indicação quanto ao suporte e via de
acesso;
 Orientar o paciente e/ou familiares sobre a terapia
nutricional a ser utilizada, seja esta durante a internação,
no momento da alta hospitalar ou ambulatorial e domiciliar;
 Formular a prescrição dietética, de acordo com as
necessidades nutricionais do paciente, adaptando-a à via
de acesso de possível utilização, em consonância com a
avaliação da equipe multiprofissional;
 Selecionar e/ou elaborar a formulação a ser utilizada
no suporte nutricional e adequá-las às condições clínicas
do paciente;
 Participar da supervisão da administração das
soluções nutritivas;
 Avaliar a tolerância das soluções nutritivas e a eficácia
do suporte nutricional, realizando as modificações sempre
que necessárias;
 Realizar evolução dietoterápica, estabelecer o
diagnóstico nutricional, determinaros critérios de
reabilitação nutricional;
 Participar da especificação do material, equipamento e
matéria-prima a serem empregados no preparo,
armazenamento, distribuição e administração das soluções
nutritivas;
 Supervisionar o preparo das dietas enterais, em local
específico, assegurando a manipulação, armazenamento e
distribuição adequados bromatológica e
microbiologicamente;
 Participar das atividades didáticas e científicas da
equipe, visando estabelecer um determinado padrão de
qualidade na terapia nutricional;
 Realizar o treinamento e reciclagem do pessoal
técnico e operativo envolvido na terapia nutricional;
 Participar de todas as atividades administrativas
pertinentes à equipe de terapia nutricional;
 Criar mecanismos de auto-avaliação da performance
da equipe de terapia nutricional visando ao seu auto-
gerenciamento. Para tal, devem ser estabelecidos metas e
objetivos mensuráveis, avalia-los periódica e regularmente,
garantindo a busca e a manutenção do mais alto nível de
qualidade de seus processos, procedimentos e de seus
elementos.
Além disso, o nutricionista com membro de uma
equipe de terapia nutricional tem obrigações legais no que
concerne ao aspecto ético. Sob este enfoque, o
nutricionista deve:
 Quanto ao paciente em terapia nutricional:
o Interromper o tratamento quando os riscos superam
os benefícios;
o Prover aos pacientes, sem discriminação, todos os
recursos tecnológicos em suporte nutricional
necessários ao tratamento nutricional e disponíveis
na instituição;
 Quanto ao paciente sem possibilidades terapêuticas:
o Prover, no mínimo, os cuidados nutricionais básicos;
o Continuar o tratamento nutricional, uma vez iniciado;
o Evitar que a terapia nutricional seja a causa mortis;
o Prover tratamento nutricional simbolicamente
significativo;
 Quanto ao desenvolvimento de pesquisa:
o Submeter protocolos de pesquisa à aprovação
prévia pelos comitês de bioética do hospital. Mesmo
aprovados, o paciente deve estar ciente de todos os
detalhes do mesmo e consentir, por escrito, sua
participação;
 Quanto ao aspecto do custo:
o Estar consciente para não tomar decisões
unilaterais quanto à prover, negar ou
o retirar terapia nutricional com o argumento de
limitar custo ou racionar recursos.
230
Questões:
1) A nutrição enteral é de indicação rotineira, com
eficácia comprovada, diante das seguintes
complicações:
(A) Quimioterapia em altas dosagens, pós-operatório
imediato, choque
(B) Fístulas de alto débito, pancreatite aguda grave, pré-
operatório imediato
(C) Disfagia grave, fístulas digestivas de baixo débito,
grandes queimados
(D) Obstrução intestinal mecânica complexa, enterite
aguda e politraumatismo
2) Em terapia nutricional enteral de adultos, quando se
analisa o fator tempo na indicação da via de acesso,
passa-se a recomendar preferencialmente a ostomia
em relação à sonda nasal, quando se prevê uso da
terapia por período maior que: (Hospital Geral Dr.
Waldemar Alcântara – 2002)
(A) 2 semanas
(B) 3 semanas
(C) 5 semanas
(D) 6 semanas
3) Na seleção de dietas enterais é importante considerar
que a presença de goma guar numa formulação
contribui para: (Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara
– 2002)
(A) Retardar esvaziamento gástrico e trânsito intestinal
(B) Retardar esvaziamento gástrico e acelerar trânsito
intestinal
(C) Acelerar esvaziamento gástrico e retardar trânsito
intestinal
(D) Acelerar esvaziamento gástrico e trânsito intestinal
4) Na seleção de dietas enterais é importante considerar a
densidade calórica que, em fórmulas normocalóricas é
padrão variar de: (Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara –
2002)
(A) 0,6-0,8kcal/ml
(B) 0,9-1,2kcal/ml
(C) 1,3-1,5kcal/ml
(D) 1,6-2,0kcal/ml
5) Com relação às dietas enterais, não é correto afirmar
que: (Ministério da Saúde 2005)
(A) o teor protéico em formulas enterais fornece de 4 a
32% do total de quilocalorias;
(B) as formulas poliméricas contem proteínas intactas
biologicamente completas, como caseinato,
lactoalbumina, carne e proteína isolada de soja;
(C) As fontes de carboidratos usadas em formulas enterais
são frutas e vegetais, xarope de milho sólido, amido
hidrolisado de milho e tapioca, maltodextrinas, sacarose,
frutose e glicose;
(D) são necessários 6% das calorias diárias na forma de
acido linoléico para prevenir deficiência de ácidos graxos
essenciais;
(E) as formulas padrão contêm de 80 a 85% de água livre,
as formulas com maior densidade calórica podem ter 60%
de água livre.
6) Na avaliação das formulas alimentares por sonda, além
da concentração de calorias, proteínas, carboidratos,
gorduras, minerais e vitaminas, é importante observar a:
A) liquidez
B) osmolaridade
C) digestibilidade
D) homogeneidade
7) Uma dieta enteral polimérica industrializada, contendo
1,3 kcal/ml e uma osmalalidade de 330 mOsmol/kg de
água, é categorizada, respectivamente, como: (Concurso
da Residência Nutrição HUPE- 2004)
(A) normocalórica / hipertônica
(B) hipercalórica / hipertônica
(C) normocalórica / isotônica
(D) hipercalórica / isotônica
8) “O gotejamento continuo é uma forma mais comum de
administração de alimentação enteral” .
Paciente, criticamente enfermo, iniciará terapia de nutrição
enteral com um volume total de 1500 ml/dia. Considerando
o gotejamento contínuo, você prescreveria inicialmente um
volume de: (Bombeiros – nutricionista – 2001)
(A) 60 a 80 ml/h
(B) 30 a 50 ml/h
(C) 10 a 20 ml/h
(D) 55 a 65 ml/h
(E) 80 a 100 ml/h
9) Forma de alimentação enteral planejada para facilitar a
digestão e a absorção com suprimento de macronutrientes,
particularmente proteínas, em uma forma hidrolisada ou
parcialmente hidrolisada, tais como peptídeos ou
aminoácidos é reconhecida como: (Bombeiros –
nutricionista – 2001)
(A) monomérica
(B) modular
(C) polimérica
(D) dietas para fins especiais
(E) artesanal
10) Para um paciente com trato gastrintestinal funcionante,
porém com retardo no esvaziamento gástrico, náuseas e
vômito, deve-se optar pelo suporte nutricional: (PMRJ
2000)
(A) enteral por via nasogástrica
(B) enteral por via nasoduodenal
(C) oral
(D) parenteral total
(E) parenteral periférico
11) A carga de soluto renal tolerada pelos rins numa
situação normal é de 800 a 1.200 mOsm/1. Qual a carga
de soluto renal em uma formulação enteral contendo 54,3
mEq de sódio, 85,8 mEq de potássio e 52,2 mEq de
cloreto?
(A) 96 mOsm/1
(B) 128 mOsm/1
(C) 192 mOsm/1
(D) 256 mOsm/1
(E) 320 mOsm/1
12) Qual a contra-indicação absoluta de alimentação por
via enteral? (CSM)
(A) fÍstulas enterocutaneas de baixo debito
(B) Íleo pos-operatorio prolongado
(C) desnutrição moderada
(D) queimaduras
231
(E) câncer
13) A diarréia é uma complicação comum ao uso de
nutrição enteral. Quanto aos fatores relacionados à formula
que possam justificar a diarréia, assinale a alternativa
incorrecta:
(A) alta osmolaridade da dieta
(B) intolerância a lactose
(C) contaminação da dieta
(D) intolerância ao volume administrado
(E) presença de má absorção ou de outros distúrbios
gastrointestinais
14) A implementação da terapia nutricional enteral no
paciente crítico deve ocorrer em curto espaço de tempo.
Para inicio da sua administração é exigência primária:
(HUPE 2002)
(A) albumina sérica acima de 2mg/dl
(B) hemoglobina acima de 10mg/dl
(C) balanço acido-basico normal
(D) estabilidade hemodinâmica
15) Entende-se por formula enteral polimérica aquela que
é: (PMRJ-2001)
(A) composta de macronutrientes íntegros, principalmente
proteínas inteiras
(B) composta de proteínas hidrolisadas
(C) administrada em períodos de tempo específicos por
todo o dia
(D) uma mistura de nutrição parenteral total e cíclica
(E) administrada diretamente dentro de uma veia periferica
(D) hidrolizada
16) A ostomia é a colocação cirúrgica de sonda, sendo
indicada nos casos de: (Governo do Estado do Piauí –
2006)
(A) odinofagia;
(B) coma prolongado;
(C) refluxo gastroesofágico;
(D) risco de aspiração;
(E) vômitos
17) As fórmulas poliméricas caracterizam-se por oferecer:
(Marica, 2006)
(A) nutrientes sob a forma de oligossacarídeos
(B) alimentos in naturae/ou industrializados liquefeitos
(C) nutrientes não hidrolisados em soluções de baixa
osmolaridade
(D) nutrientes na sua forma mais simples e hidrolisados
(E) apenas alimentos industrializados liquefeitos
18) Dentre as orientações para o emprego da nutrição
enteral (NE), assinale a alternativa correta.
(A) Deve-se prescrever a NE em casos de íleo paralítico.
(B) O peristaltismo intestinal não interfere no
posicionamento da sonda.
(C) Para as sondas de localização duodenal e jejunal,
prefere-se utilizar as fórmulas hiperosmóticas.
(D) No que se refere à composição das fórmulas enterais,
a ingestão de ácidos graxos essenciais deve ser de 3% a
4% do total das necessidades energéticas.
(E) Atualmente, as fórmulas especializadas para diabéticos
apresentam quantidades mais baixas de gordura total.
19) São indicações de nutrição enteral (UFSC – 2003):
(A) manter trofismo intestinal
(B) trato gastrointestinal intacto
(C) grave comprometimento do trato gastrointestinal
(D) as alternativas A e B são corretas
20) A osmolaridade ideal das dietas enterais, para evitas
complicações como diarréias, náuseas e vômitos, deve ser
de, aproximadamente (mOsm/l) (UFSC – 2003):
(A) 650
(B) 500
(C) 380
(D) 480
21) Embora não seja totalmente unânime, comumente o
período de tempo que diferencia Nutrição Enteral de curto
e de longo prazo é de:
(A) 10 dias
(B) 2 semanas
(C) 6 semanas
(D) 10 semanas
22) Dentre as situações citadas abaixo, constitui indicação
de colocação pós-pilórica da sonda para Nutrição Enteral:
(A) Lesão de face e mandíbula
(B) Gastroparesia
(C) Obstrução intestinal
(D) Caquexia cardíaca
23) A utilização de fibras solúveis em Nutrição Enteral:
(A) Acelera trânsito intestinal
(B) Retarda esvaziamento gástrico
(C) Retarda a atividade da lipase lipoprotéica
(D) Acelera a absorção da glicose
24) D. Júlia 45 anos, com seqüela neurológica devido a
acidente automobilístico, recebe nutrição enteral domiciliar
via gastrostomia há 2 anos. Está impossibilitada de
receber alimentação por via oral e não recebe hidratação
venosa. Portanto, as necessidades hídricas de dona Júlia
devem ser fornecidas exclusivamente por via enteral. As
necessidades de fluidos, ml/Kg, para adultos podem ser
estimadas em: (Residência HUPE / 2007)
(A) 30 a 35
(B) 20 a 25
(C) 35 a 40
(D) 25 a 30
25) Paulo, 62 anos, internou na enfermaria de cirurgia de
tórax para ser submetido a esofagectomia. Durante a
cirurgia, foi confeccionada uma jejunostomia para instituir
nutrição enteral precoce. O nutricionista optou por
prescrever uma dieta a base de di e tripeptídeos porque
esta formulação (Residência HUPE / 2006):
(A) é melhor absorvida do que uma dieta à base de
aminoácidos cristalinos
(B) favorece maior retenção nitrogenada que proteínas
intactas
(C) tem maior osmolaridade do que as dietas
monoméricas
232
(D) requer pequena capacidade de digestão de peptídeos
26) A melhor via de acesso indicada para Terapia
nutricional prolongada (menor que seis semanas),
considerando um paciente, homem idoso, desnutrido (75%
do peso habitual), com comprometimento total da
capacidade de deglutição logo após acidente vascular
encefálico, é: (Residência – HUPE/2000)
(A) Cateter nasogástrico
(B) Cateter nasoentérico
(C) Periférica para NPP
(D) Jejunostomia
(E) Gastrostomia
27) Nas dietas poliméricas e oligoméricas, a proteína
veiculada é oriunda de alimentos que são fontes de
proteína animal ou vegetal. A proteína obtida através do
tratamento térmico de uma emulsão aquosa de soja,
posteriormente desidratada ou liofilizada, é classificada
como (Residência – HUPE/2002):
(A) Intacta
(B) Elementar
(C) Aglutinada
(D) Hidrolisada
28) O conhecimento das fontes de substratos e sua
apresentação nas formulações enterais se fazem
necessário para prescrição dietética. O aumento da
absorção da água e do sódio, diminuindo o risco de
diarréia, pode ser favorecido pela proteína na seguinte
forma (Residência – HUPE/2004):
(A) Intacta
(B) Elementar
(C) Oligomérica
(D) Parcialmente hidrolisada
29) Durante a administração de dieta enteral, a melhor
conduta para um paciente que apresenta distensão
abdominal é: (Residência – HUPE/1997)
(A) Utilizar laxativos
(B) Reduzir gotejamento
(C) Utilizar dietas isentas de fibras
(D) Administras água após a dieta
(E) Aumentar a concentração da dieta
30) A nutrição enteral é de indicação rotineira, com eficácia
comprovada, diante das seguintes situações (Residência –
HUPE/1992):
(A) quimioterapia em altas dosagens, pós-operatório
imediato e choque;
(B) fístula de alto débito, pancreatite aguda grave, pré-
operatório imediato
(C) disfagia grave, fístula digestiva de baixo débito e
grandes queimados
(D) Obstrução intestinal mecânica completa, enterite
aguda e politraumatismos
(E) Enterite aguda, grandes traumatizados e desnutrição
moderada com baixa ingestão oral
31) A osmolaridade é a medida de concentração das
partículas osmoticamente ativas na solução. Os principais
componentes dietéticos que influenciam a osmolaridade
são:
(A) açúcares simples e lipídios
(B) açúcares compostos e lipídios
(C) cloreto de sódio e açúcares simples
(D) cloreto de sódio e açúcares compostos
32) José, 25 anos, índice de massa corporal = 25,2 kg/m²,
foi operado há três dias para ressecção de hemangioma
hepático. Apresenta-se, no momento, com peristalse
inaudível, distensão abdominal franca e cateter
nasogástrico em sifonagem, com drenagem de 800ml nas
últimas 24 horas, estando impossibilitado de alimentar-se
via oral. A conduta nutricional correta para o momento é
dieta do tipo:
(A) Nutrição parenteral periférica
(B) Nutrição parenteral total
(C) Enteral
(D) Zero
Considere o quadro abaixo para responder as questões 13
e 14: João, 45 anos, portador de cirrose crônica, ascite e
varizes de esôfago, é internado no CTI devido a
encefalopatia hepática grau IV. Apresenta-se com
hipoalbuminemia e desnutrição grave.
33) O tipo de acesso para nutrição enteral mais indicado
neste momento é:
(A) cateter nasoentérico
(B) cateter nasogástrico
(C) gastrostomia
(D) jejunostomia
34) Devido ao estado clínico de João, a oferta de líquidos
deve ser bem controlada. Na discussão do caso junto à
equipe, o nutricionista é questionado em relação ao
volume de água livre ofertado através da dieta enteral que
João recebe. Sabendo que o paciente recebe 1000ml de
dieta enteral ao dia, com densidade calórica de 1,5 kcal/ml,
o nutricionista deverá responder que o volume de água
livre, em média, é, em ml, de:
(A) 690 a 710
(B) 760 a 780
(C) 800 a 860
(D) 870 a 900
35) Recentemente, vários estudos têm proposto o uso de
alimentação enteral precoce após trauma e/ou sepse,
prevenindo complicações freqüentes, com exceção de:
(A) secreção excessiva de hormônios catabólicos
(B) aumento do balanço nitrogenado negativo
(C) aumento da carga bacteriana intestinal
(D) translocação bacteriana
(E) distensão abdominal
36) Os alimentos que podem ser utilizados na alimentação
enteral são: (Prefeitura Municipal de Diadema/SP – 1999)
(A) sucos de frutas, açúcar, amido, caseinatos, gema de
ovo, leite e creme de leite.
(B) açúcar, solução fisiológica, suco de frutas e frutas em
pedaços.
(C) caldo de carne, vegetais crus, caseinatos e farinhas.
(D) suco de laranja, alimentos pastosos, açúcar e legumes.
(E) creme de leite, carnes, farinha e ovos.
37) O aminoácido abaixo citado é usado em nutrição
enteral nas situações clínicas que cursam com
imunossupressão: (Niterói - 2008)
(A) triptofano.
(B) histidina.
233
(C) cisteína.
(D) arginina.
(E) metionina.
38) Em uma dieta enteral com 1500ml, ofertou-se 200g de
carboidratos, 80g de lipídios e uma densidade calórica
de 1,2kcal/ml. A relação kcal não protéica / g de
nitrogênio da dieta é: (Secretaria Estadual de Saúde /
2009)
(A) 21,7
(B) 25,7
(C) 135,7
(D) 160,7
(E) 118,60
39) Considerando as características das fórmulas enterais,
assinale V (verdadeiro) ou F (falso) em cada uma das
assertivas abaixo: (Especialização INCA/2009)
( ) Dietas normocalóricas apresentam densidade calórica
entre 0,9 e 1,2 kcal/ml
( ) Dietas contendoaminoácidos promovem maior
estímulo à produção de hormônios intestinais do
que dietas contendo proteínas intactas
( ) Dietas com maiores densidades calóricas apresentam
menores quantidades de água
( ) Dietas poliméricas apresentam especialmente as
proteínas na forma intacta
( ) Dietas enterais contendo 300 a 350 mOsm/Kg de água
são consideradas isotônica
Assinale a alternativa CORRETA:
(A) F, F, V, V, V
(B) V, F, V, V, V
(C) F, V, V, V, F
(D) F, V, F, V, V
40) São consideradas contra-indicações da nutrição
enteral: (Especialização INCA/2009)
(A) Obstrução intestinal completa, íleo paralítico e
esvaziamento gástrico comprometido
(B) Íleo paralítico, refluxo gastroesofágico e sangramento
do trato digestivo
(C) Obstrução intestinal completa, íleo paralítico e má
absorção extrema
(D) Obstrução intestinal incompleta, gastroparesia e íleo
paralítico
41) São consideradas vantagens do cateter de
posicionamento gástrico, EXCETO:
(A) Menor risco de saída acidental da sonda
(B) Progressão mais rápida da dieta
(C) Meio mais fisiológico para fornecimento de nutrientes
(D) Melhor tolerância a fórmulas hiperosmóticas
42) Podem ser indicações de terapia de nutrição enteral
com sonda nasogástrica, EXCETO: (Aeronáutica/2009)
A) Hiperemese gravídica.
B) Caquexia cardíaca.
C) Queimaduras em grande extensão.
D) Anorexia nervosa.
43) O TCM é um recurso muito utilizado em fórmulas de
Nutrição Enteral devido a sua absorção e digestão
facilitada no trato gastrintestinal, além de contribuir para
aumentar a densidade calórica dessas fórmulas. Assinale
quantas calorias são fornecidas por 14mL de TCM em uma
fórmula: (Aeronáutica/2009)
(A) 126kcal.
(B) 47,6kcal.
(C) 112kcal.
(D) 56kcal.
44) Na prática clínica, das situações abaixo, a que está
INCORRETA, em relação à suplementação de glutamina
é: (Macaé, 2009)
(A) doenças inflamatórias intestinais e fases adaptativas
após ressecções maciças
(B) hipercatabolismo como câncer, choque, sepse e
queimaduras severas
(C) jejum digestivo, com suplementação por via enteral
(D) transplante, em especial, no de medula óssea
45) Das alternativas abaixo, aquela que NÃO se relaciona
com a terapia de nutrição enteral é: (Macaé, 2009)
(A) A terapia nutricional enteral é indicada quando houver
risco de desnutrição, ou seja, quando a ingestão oral for
inferior a 2/3 a ¾ das necessidades diárias nutricionais
(B) A osmolaridade e a osmolalidade refletem a
concentração de partículas osmoticamente ativas na
solução, por esta razão, para fins comparativos de
fórmulas, torna-se desnecessário padronizar as grandezas
das medidas
(C) As fórmulas que apresentam valores de densidade
calórica de 0,9 a 1,2 kcal/ml são classificadas como padrão
(D) As formulas enterais que apresentam valores de
osmolalidade de solução entre 300 e 350 mOsm/kg são
classificadas como isotônicas.
46) Correlacione a 1ª coluna (complicações metabólicas
mais freqüentes da nutrição enteral) com a 2ª coluna
(descrição da causa mais comum da complicação
metabólica). (Polícia Militar 2010)
1ª coluna 2ª coluna
1. Hiponatremia ( ) insuficiência renal
2. HIpocalemia ( ) diarréia
3. Hiperfosfatemia ( ) hiperhidratação
4. Desidratação ( ) oferta energética
excessiva
5. Hiperglicemia ( ) síndrome de
realimentação
Assinale a alternativa que apresenta a ordem correta:
(A) 3, 4, 1, 5, 2
(B) 2, 1, 4, 3, 5
(C) 4, 3, 2, 5, 1
(D) 1, 2, 3, 4, 5
47) Em relação à Terapia Nutricional Enteral e Parenteral
assinale a alternativa INCORRETA: (PM São Gonçalo
2010)
(A) Para pacientes com câncer no estômago é
fundamental que a nutrição enteral seja composta por dieta
oligoméricas ou monoméricas, pois a maioria dos
pacientes não tolera bem as fórmulas poliméricas
(B) Em pacientes com fístula digestiva pós-operatória de
alto débito, associada à distensão abdominal, a nutrição
parenteral é a conduta preferencial, pois propicia repouso
intestinal e favorece o fechamento espontâneo da fístula.
(C) Pacientes em uso de Nutrição Parenteral Total (NPT)
podem apresentar colestase e hipofosfatemia
234
(D) A localização da sonda em posição jejunal permite boa
aceitação de fórmulas hiperosmolares
(E) Quando houver risco de broncoaspiração a sonda de
alimentação enteral deve ser posicionada após o piloro
48) Após analisar o rótulo da dieta enteral que se segue,
assinale a alternativa CORRETA: (PM São Gonçalo 2010)
(A) A dieta apresenta elevada densidade calórica ideal
para ser utilizada em pacientes hipermetabólicos e com
restrição hídrica
(B) Esta dieta é levemente hipertônica o que pode ser
observado pelo valor da relação kcal não protéica / g de
nitrogênio
(C) A dieta em questão apresenta um baixíssimo teor de
proteína o que pode ser evidenciado pelo valor da relação
kcal/g de nitrogênio
(D) Esta dieta é própria para ser administrada via sonda
pós-pilórica pois apresenta seus macronutrientes na forma
intacta, ou seja, polimérica.
(E) A fonte de lipídios utilizada é TCM, favorecendo
absorção e o fornecimento de calorias imediatas para o
paciente que estiver utilizando a mesma.
49) Na indicação e emprego de terapia nutricional enteral,
deve-se considerar que: (Emgepron 2010)
(A) a localização duodenal e jejunal da sonda permite boa
aceitação de fórmulas hiperosmóticas.
(B) a motilidade gástrica é menor com soluções
nutricionais enterais de pH superior a 3,5.
(C) a alimentação via sonda nasogástrica apresenta alto
risco de aspiração para pacientes com dificuldades
neuromotoras da deglutição
(D) a osmolaridade da fórmula enteral é influenciada
principalmente pelo conteúdo de lipídios e amido da
solução
Ronaldo, 65 anos internou na enfermaria de clínica médica
com pneumonia e derrame pleural. Após três dias de
tratamento evoluiu com sepse, sendo transferido para a
Unidade de Terapia Intensiva. Foi realizada intubação
endotraqueal, realizada hidratação venosa associada de
antibioticoterapia e indicação de alimentação enteral.
De acordo com o caso, responda as questões 50 e 51.
(Residência HUPE/2011)
50) Os componentes da fórmula a ser infundida que
representam elevada carga de soluto renal são:
(A) sódio, cálcio e ferro
(B) sódio, potássio e cloreto
(C) magnésio, cálcio e fósforo
(D) magnésio, fósforo e potássio
51) No 8º dia de internação na Unidade de Terapia
Intensiva, Ronaldo apresentou vômito em grande volume
seis horas após a infusão da 3ª etapa de nutrição enteral.
A equipe de enfermagem programou a aspiração da sonda
com seringa de 50ml antes de cada infusão e a cada 4
horas nos 5 dias subseqüentes. O nutricionista
responsável verificou que o volume do aspirado gástrico foi
de 160ml. Diante desta situação, a equipe tomou a
seguinte conduta:
(A) mantê-la, retornando o aspirado gástrico
(B) mantê-la, desprezando o aspirado gástrico
(C) suspende-la, mantendo a sonda em sifonagem
(D) suspende-la, reposicionando a sonda a nível entérico
52) Na impossibilidade da utilização da via oral para a
administração da dieta, a via enteral se torna a opção mais
fisiológica. Quanto à via de acesso da dieta enteral, é
CORRETO afirmar que: (Residência UFRJ/2011)
(A) a nasoduodenal geralmente é utilizada para nutrição
no pós-operatório em combinação com a
descompressão gástrica
(B) a jejunostomia é indicada quando a nutrição for inferior
a 3 semanas devido ao risco de aspiração pulmonar
(C) a nasogástrica é preferencial para a nutrição de curta
duração e permite a administração contínua
(D) a nasoentérica permite o uso de sondas de maior
calibre que a enterostomia, o que facilita a
administração de dietas com maior osmolaridade
53) Assinale a alternativa que indica os casos em que a
terapia nutricional enteral é contra-indicada.
(Fiocruz/2010)
(A) alcoolismo crônico, pancreatite e anorexia nervosa.
(B) trauma, neoplasias e septicemia.
(C) refluxo gastroesofágico intenso, enterocolite grave e
pancreatite aguda grave.
(D) inconsciência, fístula grave e doença de Crohn.
(E) íleo paralítico, depressão grave e queimaduras.
54) Na transição da alimentação enteral por sonda para a
oral aconselha-se uma dieta: (Fiocruz/2010)
(A) rica