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DERRAME PLEURAL

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Bianca Cardoso
 
7P
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2021.1
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DERRAME PLEURAL
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DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
Desequilíbrio entre a produção e a absorção do líquido pleural, com acúmulo de líquido no espaço pleural.
Produz mais do que consegue absorver (normal 20 ml).
Principais causas: insuficiência cardíaca, pneumonia, câncer, tuberculose.
Estima-se que cerca de 40% das crianças hospitalizadas com pneumonia bacteriana desenvolvam derrame pleural parapneumônico (exudativo).
FISIOPATOLOGIA
O desequilíbrio pode ser:
Por aumento da pressão hidrostática (ICC), com isso o líquido de dentro do vaso extravasa para a pleura (transudato) Principais causas de transudatos: ICC, cirrose hepática, síndrome nefrótica, desnutrição.
Por aumento da porosidade dos vasos, as proteínas também saem do vaso (exsudato). Principais causas: câncer, pneumonia, tuberculose, pancreatite, lúpus, atrite reumatóide.
O derrame pleural exudativo (derrame paraneumônico) pode ser classificado em complicado (também chamado de empiema; quando há invasão pelo agente infeccioso) e não complicado (quando o fluido é estéril).
A sociedade Americana de Cirurgia Torácica divide o derrame pleural parapneumônico em 3 fases:
1) Fase exsudativa (24-72h). A antibioticoterapia nessa fase ajuda a evitar a evolução para a fase seguinte.
2) Fase fibrinopurulenta (7 – 10 dias): quando há a invasão bacteriana. Há processo inflamatório. Gram e cultura podem mostrar bactérias. Nessa fase é necessária a antibioticoterapia e drenagem ou toracoscopia ou desbridamento químico.
3) Fase de organização (2-4 semanas): quando há formação de fibrose. Se o derrame chega nessa fase sem o controle da infecção nem a drenagem nem o debridamento será eficaz, sendo necessárias intervenções mais agressivas como a toracotomia.
QUADRO CLÍNICO E EXAME FÍSICO
Não existe achado clínico patognomônico de derrame pleural. Deve ser considerado em todo paciente com pneumonia, principalmente se houver falha de resposta ao tratamento entre 48-72 horas.
Dor pleurítica, dispnéia, tosse.
Inspeção: abaulamento, desvio contralateral do mediastino, alargamento intercostal.
Palpação: redução do FTV (33).
Ausculta: MV reduzido, sopro pleurítico (parecido com o esfregar o cabelo).
Percussão: macicez ou submacicez.
DIAGNÓSTICO
A confirmação diagnóstica deve ser feita por método de imagem.
RAIO X EM PA E PERFIL: opacidade do hemitórax acometido (fica branco). A radiogradia em decúbito lateral do lado afetado permite estimar o volume para indicar a toracocentese.
ULTRASSONOGRAFIA DE TÓRAX: ver derrames pequenos e complicados.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TÓRAX: fornece mais dados que os outros exames. É mais sensível, porém tem alto custo e exposição a radiação. Indicada para casos selecionados.
*Após o diagnóstico fazer a TORACOCENTESE quando o volume do derrame permitir. Os critérios radiológicos que indicam a toracocentese são: derrame maior que 10 mm; radiografia em decúbito lateral do lado acometido; derrame livre puncionável à US de tórax.
Nos derrames pequenos, deve-se realizar punção guiada por US.
Deve-se evitar a drenagem rápida de grandes volumes devido o risco de edema pulmonar, limitando o volume aspirado a 10-20 ml/kg.
*Após a toracocentece pedir exames de rotina no líquido pleural: dosagem de proteínas, LDH, pH, glicose, citologia, citiometria, gram, cultura e pesquisa de antígenos bacterianos.
CRITÉRIOS DE LIGHT
Ajuda diferenciar exsudato de transudato.
*DHL=LDH. LDH pleural > 200 U/l.
Se tiver um dos critérios é classificado exudato.
TRATAMENTO
Derrame pleural parapneumônico:
ANTIBIOTICOTERAPIA (2-4 semanas) + DRENAGEM (empiemas, bactérias ao gram ou à cultura, alterações bioquímicas que demonstrem invasão bacteriana – pH <7,1, glicose <40 mg/dL e LDH>1.000I).
Quando melhora clínica e radiológica (< 15 ml em 24 de drenagem, líquido claro e sem pus) pode retirar o dreno.
Na ausência de melhora (persistência de febre, dificuldade respiratória, leucocitose, toxemia) deve-se considerar o DEBRIDAMENTO CIRÚRGICO. Uma alternativa útil são os fibrinolíticos (alteplase). 
Quando derrame se encontra na dase 3 (organização), deve-se considerar a DECORTICAÇÃO PULMONAR (retirada da pleura parietal fibrosada por meio da toracotomia).