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( Bianca Cardoso 7P / 2021.1 ) ( DERRAME PLEURAL ) DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA Desequilíbrio entre a produção e a absorção do líquido pleural, com acúmulo de líquido no espaço pleural. Produz mais do que consegue absorver (normal 20 ml). Principais causas: insuficiência cardíaca, pneumonia, câncer, tuberculose. Estima-se que cerca de 40% das crianças hospitalizadas com pneumonia bacteriana desenvolvam derrame pleural parapneumônico (exudativo). FISIOPATOLOGIA O desequilíbrio pode ser: Por aumento da pressão hidrostática (ICC), com isso o líquido de dentro do vaso extravasa para a pleura (transudato) Principais causas de transudatos: ICC, cirrose hepática, síndrome nefrótica, desnutrição. Por aumento da porosidade dos vasos, as proteínas também saem do vaso (exsudato). Principais causas: câncer, pneumonia, tuberculose, pancreatite, lúpus, atrite reumatóide. O derrame pleural exudativo (derrame paraneumônico) pode ser classificado em complicado (também chamado de empiema; quando há invasão pelo agente infeccioso) e não complicado (quando o fluido é estéril). A sociedade Americana de Cirurgia Torácica divide o derrame pleural parapneumônico em 3 fases: 1) Fase exsudativa (24-72h). A antibioticoterapia nessa fase ajuda a evitar a evolução para a fase seguinte. 2) Fase fibrinopurulenta (7 – 10 dias): quando há a invasão bacteriana. Há processo inflamatório. Gram e cultura podem mostrar bactérias. Nessa fase é necessária a antibioticoterapia e drenagem ou toracoscopia ou desbridamento químico. 3) Fase de organização (2-4 semanas): quando há formação de fibrose. Se o derrame chega nessa fase sem o controle da infecção nem a drenagem nem o debridamento será eficaz, sendo necessárias intervenções mais agressivas como a toracotomia. QUADRO CLÍNICO E EXAME FÍSICO Não existe achado clínico patognomônico de derrame pleural. Deve ser considerado em todo paciente com pneumonia, principalmente se houver falha de resposta ao tratamento entre 48-72 horas. Dor pleurítica, dispnéia, tosse. Inspeção: abaulamento, desvio contralateral do mediastino, alargamento intercostal. Palpação: redução do FTV (33). Ausculta: MV reduzido, sopro pleurítico (parecido com o esfregar o cabelo). Percussão: macicez ou submacicez. DIAGNÓSTICO A confirmação diagnóstica deve ser feita por método de imagem. RAIO X EM PA E PERFIL: opacidade do hemitórax acometido (fica branco). A radiogradia em decúbito lateral do lado afetado permite estimar o volume para indicar a toracocentese. ULTRASSONOGRAFIA DE TÓRAX: ver derrames pequenos e complicados. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TÓRAX: fornece mais dados que os outros exames. É mais sensível, porém tem alto custo e exposição a radiação. Indicada para casos selecionados. *Após o diagnóstico fazer a TORACOCENTESE quando o volume do derrame permitir. Os critérios radiológicos que indicam a toracocentese são: derrame maior que 10 mm; radiografia em decúbito lateral do lado acometido; derrame livre puncionável à US de tórax. Nos derrames pequenos, deve-se realizar punção guiada por US. Deve-se evitar a drenagem rápida de grandes volumes devido o risco de edema pulmonar, limitando o volume aspirado a 10-20 ml/kg. *Após a toracocentece pedir exames de rotina no líquido pleural: dosagem de proteínas, LDH, pH, glicose, citologia, citiometria, gram, cultura e pesquisa de antígenos bacterianos. CRITÉRIOS DE LIGHT Ajuda diferenciar exsudato de transudato. *DHL=LDH. LDH pleural > 200 U/l. Se tiver um dos critérios é classificado exudato. TRATAMENTO Derrame pleural parapneumônico: ANTIBIOTICOTERAPIA (2-4 semanas) + DRENAGEM (empiemas, bactérias ao gram ou à cultura, alterações bioquímicas que demonstrem invasão bacteriana – pH <7,1, glicose <40 mg/dL e LDH>1.000I). Quando melhora clínica e radiológica (< 15 ml em 24 de drenagem, líquido claro e sem pus) pode retirar o dreno. Na ausência de melhora (persistência de febre, dificuldade respiratória, leucocitose, toxemia) deve-se considerar o DEBRIDAMENTO CIRÚRGICO. Uma alternativa útil são os fibrinolíticos (alteplase). Quando derrame se encontra na dase 3 (organização), deve-se considerar a DECORTICAÇÃO PULMONAR (retirada da pleura parietal fibrosada por meio da toracotomia).
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