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Esteffane Seitz- TXVI Abdome Esofago 1ºconstrição: abaixo da cricoide 2ºconstrição: abaixo do cruzamento do brônquio direito, na região do arco aórtico 3ºconstrição: 2 a 6cm acima do hiato diafragmático Segmento infra-hiatal: não é um estreitamento, mas influencia na contração muscular do driafragma Mucosa com pregas longitudinais, na porção distal as pregas sofrem rotação de aproximadamente 90º graus A nível de hiato a mucosa fica em forma de roseta pelo enrugamento da ação do esficnter esofágico inferior 3 camadas: 1. Epitélio: células estratificadas pavimentosas 2. Lâmina própria da mucosa: camada mais fina 3. Muscularis mucosae Na cárdia a transição de epitélio estratificado pavimentos o para epitélio cilíndrico gástrico é abrupta 2 tipos de glândula: 1. Produtoras de muco: mais profundas 2. Glândulas cardíacas: mais superficiais SUBMUCOSA: tecido conjuntivo frouxo, vascularizado e paucicelular, poucas células adiposas MUSCULAR: em duas túnicas (longitudinal externa e circular interna) ADVENTICIA: camada mais externa, consiste em uma condensação do tecido conjuntivo mediastinal sobre o órgão e seu plexo venoso externo ANAMNESE Principais queixas: disfagia, odinofagia, pirose, dor esofágica e regurgitação Outros: eructação, soluço, sialose e hematêmese DISFAGIA BUCOFARÍNGEA Alimento permanece no todo ou em parte na cavidade bucal após tentar deglutir DISFAGIA ESOFÁGICA Paciente tem a sensação de parada do bolo alimentar no esôfago Esteffane Seitz- TXVI ODINOFAGIA Dor que surge com a ingestão de alimentos, caráter variavel PIROSE Azia, queimoação, principal sintoma de refluxo DOR Não depende do ato de ingerir, mas pode reexistir com a odinofagia REGURGITAÇÃO Volta do alimento ou de secreções para a cavidade bucal SIALOSE Produção excessiva de secreção salivar HEMATÊMESE Hemorragia digestiva alta Estomago e duodeno 3 partes: fundo, corpo e antro Irrigação: do estomago é fornecida pelos ramos do tronco encefálico. Artéria gástrica esquerda e direita, veias gástricas direita e esquerda Paredes do estomago: serosa, muscular, submucosa e mucosa A muscular tem 3 camadas: longitudinal externa, circular média, oblíqua interna Histologia: epitélio colunar simples, pontuada por criptas. O epitélio superficial é uniforme Células mucosas Região da cárdia, nas criptas Células parietais Secretam ácido e fator intrínseco Células principais Secretam pepsinogênios Células endócrinas Tem grânulos com serotonina Perguntas norteadoras 1. Quais os principais tipo de abdome? Órgãos e suas regiões: Hipocôndrio direito: vesícula biliar, flexura hepática e lobo direito do fígado. Hipocôndrio esquerdo: baço, flexura esplênica, estomago, cauda do pâncreas. Epigástrio: lobo esquerdo do fígado, duodeno, cólon transverso, cabeça e corpo do pâncreas. Flanco direito: rim direito, cólon ascendente, jejuno. Flanco esquerdo: cólon descendente, jejuno e íleo. Mesogástrio: duodeno, jejuno, íleo, aorta abdominal, mesentério, linfonodos. Fossa ilíaca direita: ceco, apêndice, ovário, tuba uterina direita. Fossa ilíaca esquerda: cólon sigmoide, ovário e tuba uterina TIPOS DE ABDOME Atípico: simétrico Esteffane Seitz- TXVI Globoso: pessoas com ascite, obesas, diabéticos ou gravidas Em avental: Encontrado em pessoas com grau de obesidade elevado. Nesse tipo de abdome, a gordura recai sobre os membros inferiores Abdome em ventre batráquio: Observa-se um franco predomínio do diâmet ro transversal s obre o anteroposterior. Observado em ascite Escavado: Parede abdominal nitidamente retraída. É próprio de pessoas muito magras Pendular: Nota-se quando o paciente está em pé que as vísceras pressionam a parte inferior da parede abdominal, produzindo nesse local uma protrusão. Dentre as causas, tem-se a flacidez no período puerperal e pessoas pós bariátrica 2. Quais as principais cicatrizes que se localizam no abdome 3. Quais as principais hérnias abdominal? Quais as manobras semiológicas utilizadas para diferencia- las? MANOBRA DE VALSAVA: aumenta a pressão intra-abdominal permitindo avaliar herniações. Pede-se ao paciente para soprar a mão fechada MANOBRA DE SMITH-BATES: diferencia se a hérnia é na parede abdominal ou intra- Esteffane Seitz- TXVI abdominal. Pede-se ao paciente para elevar membros inferiores, fazendo contração na musculatura abdominal. Se tiver protrusão da massa é na parede. Se a massa desaparecer é intra. 4. Quais as principais síndromes de circulação colateral que podem ser observadas no abdome? CIRCULAÇÃO COLATERAL TIPO CAVA SUPERIOR Circulação profunda: sangue deixa o sistema porta pela veia gástrica direita e veias gástricas curtas e alcança as veias esofágicas, passa pra veia azigo e depois pra veia cava superior. Aumento da pressão no plexo venoso esofágico pode gerar varizes esofágicas Circulação superficial: sangue deixa o sistema porta e vai pra parede abdominal pelas veias paraumbilicais, das quais, há uma anastomose, alcança as veias epigástricas superiores e as superficiais da parede abdominal CIRCULAÇÃO COLATERAL TIPO CAVA INFERIOR Circulação profunda: hipertensão venosa no território da veia mesentérica inferior impele o sangue pela veia retal superior em direção às veias médias e inferiores, que passa para a veia ilíaca interna e vai para a cava inferior Circulação superficial: sangue deixa o sistema porta pelas veias paraumbilicais e, por meio de anastomoses, alcança as veias epigástricas inferiores e as superficiais da parede abdominal CIRCULAÇÃO COLATERAL TIPO PORTA A rede venosa vicariante localiza-se na face anterior do tronco, principalmente nas regiões periumbilical, epigástrica e face anterior do tórax O fluxo sanguíneo vai seguir de baixo pra cima (abdome pro tórax), em direção a veia cava superior através das veias xifoidianas e longas torácicas superficiais 5. O que são movimentos peristálticos? Normalmente não são visíveis, quando estão presentes representam um sinal de luta contra uma obstrução no trato gastrointestinal 6. Principais questionamentos para paciente com queixa abdominal? Local de incômodo e irradiação da dor → utiliza como referência as 9 regiões e os 4 quadrantes abdominais Início, frequência, duração e horário preferencial dos sintomas → refere dor abdominal 2 vezes ao dia, por cerca de 5 minutos, há uma semana, sem horário preferencial Intensidade dos sintomas → deve ser graduada em cruzes → +++/4+ (3 cruzes em 4); Tipo de dor → em pontada, em aperto, latejante → aconselhável colocar entre parênteses as palavras que o paciente utilizar para descrever a dor; Quantidade de vezes de ocorrência do evento → refere ter vomitado 3 vezes nas últimas 24h; Esteffane Seitz- TXVI Fatores desencadeantes → causas da dor atribuídas pelo paciente → refere dor quando se senta; Fatores de melhora e piora → farmacológicos e não farmacológicos 7. Principais pontos dolorosos do abdome Há alguns pontos hipersensíveis: 1. Ponto epigástrico: localiza-se na metade da linha xifoumbilical e mostra-se muito sensível na úlcera péptica em atividade 2. Ponto cístico: situa-se no ângulo formado pela reborda costal direita, com a borda externa do músculo reto abdominal. Sua compressão desperta dor nos pontos inflamatórios da vesícula. 3. Ponto apendicular: localiza-se na união do terço externo, com os dois terços internos da linha que une a espinha ilíaca anterossuperior à cicatriz umbilical. A dor nesse ponto sugere apendicite aguda 4. Pontos ureterais: localizam-se na borda externa dos músculos retos abdominais em dois níveis:na interseção com uma linha horizontal, que passa pela cicatriz umbilical, e outra que liga as duas espinhas ilíacas anterossuperiores. 8. Como deve ser feito o exame físico do pacientes INSPEÇÃO São observadas as alterações de superfície cutânea, a forma e o volume do abdome Deve ser observado: cicatrizes operatórias, estrias, distribuição anormal de pelos, anomalias na cicatriz umbilical e circulação colateral Abdome normal: levemente abaulado e simétrico Pode se apresentar globoso, proeminente, retraído PALPAÇÃO O paciente deve estar em decúbito dorsal, cabeça no travesseiro, braços e pernas estendidos e músculos relaxados Palpação: superficial e profunda Superficial: avaliar sensibilidade, temperatura, espessura, continuidade da parede abdominal Avaliar presença de hérnias, massas, tumores PERCUSSÃO Deve ser feita com paciente em decúbito dorsal Vísceras maciças (fígado e baço): som maciço Vísceras que contem ar: timpânico Som maciço na topografia do estomago e do cólon indica presença de conteúdo liquido ou sólido nas vísceras Presença de ascite: som timpânico em região mesogástrica e maciço no resto AUSCULTA Deve ser feita antes da percussão, palpação e inspeção Em condições normais ouvem-se ruídos hidroaéreos (1 a cada 3s) A ausculta deve ser feita nos 4 quadrantes por pelo menos 1min Pontos de ausculta: 1. Aorta 2. Artéria renal Esteffane Seitz- TXVI 3. Artéria ilíaca 4. Artéria femoral Descrição da ausculta fisiológica: a ausculta abdominal do paciente apresenta ruídos hidroaéreos de propulsão e mistura presentes e normoaudíveis Descrição patológica: a ausculta abdominal do paciente apresenta ruídos hidroaéreos de propulsão e mistura ausentes 9. Principais hérnias abdominais Hérnia: saída de um conteúdo da cavidade que o contém, por um ponto fraco na parede Musculoaponeurótica: camada que consegue se contrair e distender-se No esforço físico a contração protege alguns locais que não estão cobertos por musculatura A parede abdominal ajuda na manutenção da postura, movimentos ventilatórios, no retorno venoso PRINCIPAIS CAUSAS: Congênitas: não oclusão do anel umbilical; inserção alta dos músculos oblíquo interno e transverso; persistência do conduto peritoniovaginal; história familiar positiva para hérnias Adquiridos: senilidade (diminuição da renovação de colágeno), tabagismo Clinica: varia de assintomáticas até dor em queimação, cólica Hérnias inguinais: mais frequentes, se projetam acima do ligamento inguinal, pode alcançar o escroto e grandes lábios Hérnia femoral: se projeta abaixo do ligamento inguinal, medial aos vasos femorais na raiz da coxa. Mais frequente em mulheres e do lado direito, mais raras que as inguinais Hérnias umbilicais: podem ser congênitas ou adquiridas, podem exteriorizar-se no polo superior, no inferior ou abaular na cicatriz umbilical. Em crianças deve-se esperar completar de 4 a 5 anos. Incidência maior em obesos. Hérnias epigástricas: localizada na linha alba supraumbilical, ocorre pela transposição da gordura pré-peritoneal. Bastante dolorosas. Hérnias incisionais: ocorre especialmente em pessoas operadas por laparotomias medianas, atinge geralmente as cicatrizes Manobra de valsava: paciente faz expiração forçada, prendendo o nariz e a boca Manobra de Smith-Bates: paciente contrai os mm. abdominais, elevando os MMII sem fletir os joelhos. Diferencia hérnia, lipoma ou massas abdominais. Tumores intracavitários se interiorizam com essa manobra 10. Exame do fígado: INSPEÇÃO Grandes nódulos ou massas na superfície hepática podem ser percebidos Se a vesícula estiver obstruída pode ocorrer aumento de volume PERCUSSÃO Determinar os limites e o aumento do fígado Limite superior: determinado pela percussão na linha hemiclavicular, a nível do 5º espaço intercostal esquerdo (som submaciço) Esteffane Seitz- TXVI Limite inferior: de baixo pra cima, projeção na linha hemiclavicular e medioesternal PALPAÇÃO Palpação superficial e profunda são feitas em conjunto Órgãos que só são palpados em condições patológicas: bexiga, baço, vesícula, apêndice, flexura do cólon e intestino delgado SINAIS Sinal de Jobert Desaparecimento da macicez e aparecimento de hipertimpanismo em região hepática, caractertiza pneumoperitoneo Sinal de Chilaidite Intestino delgado ou estomago fica entre o fígado e diafragma Sinal de murphy Positivo quando há parada brusca da inspiração durante a compressão do ponto cístico, indica colecistite aguda Sinal de blumberg Manobra da descompressão súbita aplicada ao ponto de Mcburney para avaliar apendicite Sinal de cullen Equimose periumbilical por hemorragia peritoneal (pancreatite aguda grave). Sinal de grey turner Equimose nos flancos (mesmas causas de Cullen) Sinal do obturador Dor durante a rotação interna da coxa fletida; indica apendicite Sinal de Giordano Dor à punho percussão na região lombar; indica acometimento renal (positivo em litíase, pielonefrite aguda) Sinal do piparote Positivo quando há ascite de GRANDE volume. Pede-se que o paciente coloque sua mão na linha mediana do abdome e realiza-se a percussão na lateral Sinal da macicez móvel Decúbitos laterais e percussão (som maciço X timpânico); ascite de médio volume Sinal de Rovsing Dor na fossa ilíaca direita à palpação da fossa ilíaca esquerda; indica apendicite Sinal de Gersuny Crepitação produzida ao descomprimir o abdome, indicando fecaloma Sinal de Torres- Homem Percussão dígito-digital intensamente Dolorosa, localizada e circunscrita. Característico de abscesso hepático Sinal de Lapinsky Dor à compressão do ceco contra a parede posterior do abdome, enquanto o doente eleva o membro inferior direito estendido Sinal de Courvosier Vesícula palpável sem a presença de dor Sinal do psoas Paciente em decúbito lateral esquerdo, faz-se a extensão forçada da coxa direita. Se isso causar dor, é Esteffane Seitz- TXVI positivo pra inflamação adjacente ao psoas, sugestivo de peritonite MANOBRAS – FIGADO Manobra de Glenard Choca-se a parede abdominal contra algo cheio de líquido. Positivo quando você percebe o som do objeto batendo sobre algo líquido Técnica de Lemos Torres Compressão de uma mão na região lombar para tracionar o fígado e a outra mão palpa a borda hepática Técnica de mathieu Palpação do fígado em garra Técnica bimanual Examinador fica a direita do paciente, coloca a mão esquerda por baixo e a mão direita por cima com os dedos em direção a cabeça Manobra de descompressão brusca Manobra para verificar irritação peritoneal em todo o abdome Manobra de Smith-bates Diferencia os tumores da parede abdominal dos intra- cavitários ESPAÇO DE TRAUBE Espaço semilunar que vai do 6º ao 11º espaço intercostal esquerdo Limites: gradil costal, baço, pâncreas, parte do cólon descendente, rim esquerdo e estomago Geralmente timpânico a percussão A presença de som maciço indica esplenomegalia Gastrite Qualquer inflamação da mucosa gástrica Pode ser: erosiva, não erosiva ou crônica e especifica GASTRITE EROSIVA Lesões erosivas, exsudativas e hemorrágicas, de gravidade e extensão variável Relacionada a ingestão de álcool, anti- inflamatórios, medicamentos, doenças sistêmicas graves Achado comum após gastrectomias distais Quadro clinico: desconforto epigástrico até dor intensa, náuseas e vomito Hemorragia digestiva é a principal complicação GASTRITE NÃO EROSIVA Definido pelo exame histopatológico, revela inflamação da mucosa gástrica Classificação: gastrite superficial ou atrófica e atrofia gástrica Sem manifestações clinicas definidas 50% dos casos tem H. pilory envolvida GASTRITES ESPECIFICAS Conjunto que engloba gastrite tuberculosa, luética, associada a doença de crohn, gastrite hipertrófica de ménetrier e eosinofílica Hemorragia digestiva alta Lesões do estomago e duodeno Pode ocorrer de forma aguda, súbita Esteffane Seitz- TXVI Pode haver manifestação por hematêmese, melena ou enterorragia e sinais de hipovolemia Pode ocorrer também de forma crônica Causas mais comuns: úlcera péptica, varizes esofágicas, lesões superficiais da mucosa e lacerações da junção esofagogástrica provocadas por esforço Endoscopia é o exame padrão para avaliação HDA aguda configura urgência DOENCAS HEMORROIDARIAS 50% das pessoas acima de 50 anos Tipos: internas, externas e mistas Internas: formadas por varizes do plexo hemorroidário interno. Subsidiário do sistema porta Externas: formada pelo plexo hemorroidário externo, subsidiário das veias hipogástricas Mistas: associação das duas Sintoma mais importante é o sangramento, pode haver complicações (trombose e fissura) O controle da doença é feito com uso de medicamentos e medidas higienodietéticas Tratamento cirúrgico é para casos muito sintomáticos FISSURAS Soluções de continuidade no revestimento cutâneo do canal anal Causa mais frequente: microtraumatismos provocados pela eliminação de fezes endurecidas A dor costuma ser intensa e aumenta na defecação Há perda de sangue Quadro clinico: dor anal aguda e lancinante após ato evacuatório com perda de sangue Tratamento: casos agudos deve ser tratado com medicamentos e o crônico com tratamento cirúrgico PANCREATITE AGUDA Processo inflamatório agudo Principal causa é a colelitíase É caracterizada por lesões e disfunção pancreática Clínica: dor abdominal variável em região epigástrica com irradiação para o dorso no mesmo nível, pode levar a quadro de choque Dor continua Sintomas: náuseas e vômitos, alimentares no inicio e depois aquosos Há parada de eliminação de gases com distensão abdominal Exame físico: fácies de sofrimento, hipotensão, taquicardia, sudorese e palidez, cutaneomucosa Abdome com intensa dor, mas flácido Sinal de cullen (manchas azuladas na região periumbilical) e sinal de grey-turner (manchas azuladas nos flancos) mostram gravidade Exames laboratoriais: hemograma, amilasemia, amilasúria, lipasemia, calcemia, glicemia Esteffane Seitz- TXVI Radiografia simples abm: pode revelar o sinal da alça sentinela e o sinal do cólon amputado Radiografia de tórax; revelar derrame pleural USG: deve ser realizada após a hipótese diagnóstica. TC: solicitado nos casos em que o diagnóstico clínico está duvidoso Pancreatite cronica Processo inflamatório crônico com persistência e evolução das lesões, ocorre insuficiência endócrina do órgão Principal causa é o etanol Pancreatite crônica calcificante: ocorre calcificação da glândula, diminuição da concetração de proteína do cálculo no suco pancreático Pancreatite crônica obstrutiva: causada por obstrução de canais pancreáticos primários ou secundários. A obstrução pode se ocorrer devido a neoplasia, estenose. Proteina do cálculo em valores normais Sintomas: dor, emagrecimento e icterícia. -dor em região epigástrica que pode irradiar pra hipocôndrio direito ou esquerdo e para o flanco esquerdo, região lombar no nível de D10-D12 e interescapular. Do tipo transfixante, duração variável -costuma ocorrer 1h a 3h após ingestão de álcool ou alimentos -icterícia surge após crises dolorosas de duração fugaz Sintomas de fase tardia: insuficiência pancreática exócrina, diarreia disabsortiva, insuficiência endócrina, diabetes mellitus Diagnostico clinico A confirmação é feita por elevação da amilase ou lipase e alterações radiológicas e na USG Exame de imagem em estados mais avançados: (1) aumento global da glândula; (2) contornos irregulares; (3) parênquima hiperecogênico; (4) calcificações; (5) Wirsung dilatado, às vezes exibindo formações lacunares; (6) pseudocistos Peritonite Inflamação aguda do peritônio Difusa: toda a cavidade peritoneal fica comprometida. Dor abdominal intensificada pela palpação, dor mais intensa no local de infecção inicial Localizada: processo limitado a uma região. Menor comprometimento do estado geral do paciente, tende a evoluir para formação de abcesso Penetração das bactérias pode ocorrer por processo inflamatório visceral, perfuração de víscera oca, traumas abdominais. Peritonite aguda purulenta e peritonite aguda tóxica Exames complementares; hemograma (leucocitose com desvio à esquerda), raio-x de abdm e USG Esteffane Seitz- TXVI PERITONITE CRÔNICA Maioria de etiologia tuberculosa Ocorre como complicação da tuberculose intestinal, mesentérica ou das tubas uterinas Duas formas: forma exsudativa ou ascítica Ascite Liquido na cavidade abdominal Cirrose é a causa mais comum Diminuição da síntese de albumina: por causa da lesão do hepatócito, com hipoalbuminemia e queda da pressão coloidosmótica Hipertensão portal com aumento da pressão hidrostática Caracterizada por alta concentração de amilase Exame físico: deve ser examinado em pé e depois deitado -atitude lordótica do paciente, principalmente em ascites de grande volume -destaque do relevo venoso na parede abdominal e torácica Hérnia umbilical, inguinal ou inguinoescrotal que podem ser associadas ou isoladas Nas ascites de grande volume, o diagnóstico é quase óbvio à inspeção; uma simples manobra do "piparote" o confirma Nas ascites de médio volume, não há sinal do piparote quando o paciente está deitado, pois o líquido se acumula nos flancos. Com o doente de pé, este sinal pode ser detectado no abdome inferior Na ascite de pequeno volume, as manobras semióticas geralmente falham na sua percepção. O paciente deve ser sempre examinado de pé, e o médico deve estar atento à mudança do som do abdm superior até baixo ventre Câncer de cólon Mais comum é o adenocarcinoma Pode apresentar-se como massa ulcerada, lesão polipoide, infiltrada ou estenosante Incidência maior entre a quinta e a sexta década de vida Sintomas: perda de sangue pelo ânus e a variação brusca do ritmo intestinal (diarreia e/ ou obstipação, muco nas fezes e mudança na sua coloração) Diagnóstico é dado pela história clínica, exame físico (incuindo o proctológico) e retossigmoidoscopia e/ou colonoscopia com biopsia O prognóstico depende do estágio evolutivo da lesão: (1) neoplasia limitada à mucosa e à submucosa (2) comprometimento da serosa, porém com linfonodos não comprometidos (3) linfonodos comprometidos
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