Asma: Diagnóstico e Tratamento

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Asma
Doença inflamatória crônica das vias aéreas, associada a hiperresponsividade dessas vias com obstrução ao fluxo aéreo intrapulmonar.
Reversível espontaneamente ou com tratamento
Fisiopatogenia 
Estreitamento brônquico intermitente e reversível causado por contração do músculo liso brônquico, edema da mucosa e hipersecreção da mucosa
Hiperresponsividade brônquica → resposta broncocostritora exagerada ao estimulo em asmáticos
Há um ciclo continuo de lesão e reparo que com o tempo vai causando alterações irreversíveis na via aérea
Previsão de asma em criança menor de 3 anos
· Sibilante sem quadro gripal
· Dermatite atópica (eczema)
· Rinite
· Pai/mãe com asma
· Eosinofilia na ausência de parasitose
Diagnostico 
Apenas é possível em crianças maiores de 2 anos que apresenta ou apresentou os sintomas + respondeu com melhora ao uso de B2 inalatório + história familiar.
Sugerido por
· Dispneia
· Sibilância
· Tosse crônica
· Opressão ou desconforto torácico 
· Desencadeamento por irritantes específicos (fumaça, ácaros, odores fortes, exercício)
Sintomas aparecem/pioram a noite ou pela manha 
Ao exame físico: 
· Inspeção: aumento do diâmetro anteroposterior do tórax.
· Palpação: frêmito toraco-vocal diminuído.
· Percussão: hiperressonância (hipersonoridade).
· Ausculta: sibilos respiratórios (broncoespasmo). 
A espirometria pode ajudar no diagnóstico e no acompanhamento da doença 
Solicitar rx de tórax com o intuito de descartar outras doenças, teste de atopia, teste terapêutico (resposta positiva ao uso de broncodilatador), espirometria em crianças >10 anos (Peak flow 50-80% provavel crise asmatica)
Para diferenciar os dois fenótipos utiliza-se o índice preditor de asma, que é um escore para estimar o risco de um lactente sibilante apresentar ou desenvolver asma:
· Critérios maiores: Um dos pais com asma, diagnóstico de dermatite atópica;
· Critérios menores: Diagnóstico de rinite alérgica, sibilância não associada a resfriado e eosinofilia maior ou igual a 4%.
Pacientes com 1 critério maior ou 2 critérios menores devem ser considerados de alto risco para asma.
Os medicamentos antiasmáticos podem ser mais eficazes e são indicados em pacientes de alto risco para asma, enquanto pacientes com sibilância transitória devem receber tratamento mais conservador. 
Diagnóstico diferencial: Broncoaspiração de corpo estranho, fibrose cística, doença do refluxo gastroesofágico, infecção viral de trato inferior (bronquiolite viral aguda), malformação congênita, traqueomalácia, tuberculose, discinesia ciliar, imunodeficiência, cardiopatia congênita. 
Tratamento
Principal tratamento recomendado é Corticosteroide Inalatório (CI), diariamente, a fim de evitar a perda progressiva da função pulmonar – Budesonida, Fluticasona, Beclometasona, Piemonte/montelucaste. 
INTERCRISE/MANUTENCAO
Corticoide inalatório (Budesonida)+ antileucotrieno (Montelucaste) 3-6 meses + LABA (beta-2 agonistas de longa duração – salmeterol, formeterol – efeito de >12h).
· Antileucotrienos NÃO servem na crise, apenas para prevenção (intercrise/manutenção)!
CRISE
SABA (beta-2 agonistas de curta duração – fenoterol e salbutamol – efeito de 4-6h) – 3 resgates a cada 20 minutos (em 1h). Se ação incompleta: + Corticoide IV ou VO. Anticolinérgico inalável (Ipratrópio).
· SEDAÇÃO CONTRA-INDICADA NO TRATAMENTO DA CRISE. Apenas se for intubar!
⇀ “Todos os asmáticos devem usar SABA (beta-2-agonista de curta duração; ex: fenoterol, salbutamol, terbutalina) como medicações de resgate para aliviar a crise aguda.” 
⇀ “Na asma mal controlada, é melhor adicionar uma segunda droga, o LABA (beta-2-agonistas de longa ação, ex: salmeterol, formoterol) em maiores de 4 anos; ou antagonistas dos receptores dos leucotrienos (Montelucaste, Zafirlucaste), do que para aumentar a dose de CI. A administração de Laba, isoladamente, não é recomendada; deve sempre ser administrada em associação com um CI.” 
ASMA CONTROLADA OU LEVE
 Peak Flow >80%. Atividade física normal, sem alteração de consciência, sem alteração de FiO2, sem alteração de saturação ou coloração da pele. Saturação >95%.
ASMA PARCIALMENTE CONTROLADA OU MODERADA
Peak Flow até 80-60%. Faz tratamento e não sai da crise. Beta-2 agonista inalatório de ação rápida (Berotec) e anticolinérgico inalado (Atrovent). Considerar uso de corticoide EV (metilprednisolona, hidrocortisona, betametasona). Continuar tratamento 1-3h desde que haja melhora. Saturação 91-95%.
ASMA NAO CONTROLADA OU GRAVE
Peak Flow <60%, precisa internar em UTI com ventilação mecânica invasiva ou tem várias internações durante o ano. Sem melhora após tratamento inicial. Beta-2 agonista de ação rápida (Berotec), anticolinérgico inalado, corticoide sistêmico, considerar magnésio EV. Saturação <90%.
⇀ Asma leve: tratamento ambulatorial.
⇀ Asma moderada-grave: tratamento hospitalar.
Usar aerossóis dosimetrados com espaçadores – bombas.
- Espaçador – diminui a quantidade e tamanho das partículas, atingindo partes mais periféricas do pulmão, e diminui o tempo de internação. 
Medidas de Profilaxia
 Evitar exposição alergênica excessiva (sensibilização precoce) nos primeiros anos de vida, bem como evitar creches, no primeiro ano de vida, para prematuros e filhos de mães asmáticas. A amamentação com leite materno deve ser encorajada pelos numerosos benefícios dessa prática. Evitar tabagismo na gravidez. As crianças com potencial para asma devem ser vacinadas normalmente.
Parâmetros para Avaliar Crise: dispneia, modo de falar, estado de alerta (moderado ou grave, paciente fica agitado), FR aumenta, uso de musculatura acessória (retração supraesternal), pulso (na leve: <100, na moderada: 100-200, na grave: acima de 200), sibilos (quanto mais grave, menor ausculta de sibilos), pico de fluxo expiratório (leve >80, moderado 60-80%, grave <60%), saturação de O2 no ar ambiente (leve >95%, moderada 91-95%, grave <90%). 
NA UTI: sem melhora após 12h – beta-agonista inalatório + anticolinérgico inalatório + corticoide EV + beta agonista subcutâneo + adrenalina + oxigênio. Usar xantina se já utilizou de todos os recursos (sem eficácia).
Crise asmática leve
Saturação >95%, não tem tiragem, fala sem pausas, taquipneia leve, sem sinais de desconforto respiratório. Tratar com agonista b2: salbutamol (nebulização ou bombinha) e berotec (fenoterol, através de nebulização). Tratamento em casa. Faz de 4 a 6 vezes por dia.
Crise asmática moderada
Saturação de 91 a 94, taquipneia mais intensa, frases pausadas. Interna, corticoide oral, O2, hidratação, agonista b2 de curta duração (20 em 20min, reavalia a cada 3 vezes).
Crise asmática grave
Saturação menor que 90%, não consegue falar direito, sinais de desconforto respiratório importante. Interna, corticoide EV, oxigenioterapia, hidratação endovenosa, beta 2 agonista, suspender dieta, considerar magnésio (relaxamento).