Quando iniciar a TARV na gestante

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Quando iniciar a terapia anti-retroviral (TARV) em gestantes?
 A terapia anti- retroviral é recomendada para as pessoas que vivem com HIV, independentemente do seu estágio clínico e/ou imunológico, com o benefícios quanto a redução da morbimortalidade. A TARV está indicada para todas as gestantes infectada pelo HIV, independentemente de critérios clínicos e imunológico, e não deverá ser suspensa após o parto, independentemente do nível de LT-CD4+ no momento do início do tratamento ( ministério da saúde, 2020).
 O início da TARV com esquema contendo DTG apresenta taxas superiores de supressão viral (cv-HIV<50 cópias/ml) e menor risco de descontinuaçao de uso devido a eventos adversos quando comparado a esquema iniciais baseados em inibidores da transcriptase reversa análogo de nucleosideos ou nucleodeos (ITRNN), inibidores da protoase (IP) ou outros inibidores da integrase ( ministério da saúde, 2020).
 A TARV poderá ser iniciada na gestante antes mesmo de se terem os resultados dos exames de LT-CD4+, CV-HIV e genotipagem, principalmente nos casos de gestantes que iniciam tardiamente o acompanhamento do pré-natal com o objetivo de alcançar a eliminação viral o mais rápido possível( ministério da saúde, 2020).
 É fundamental que todas as gestantes façam teste para detectar o HIV, que é realizado no 1° e 3° trimestre durante o pré- natal e no memento do parto. As gestantes com diagnóstico positivo devem iniciar o tratamento com o uso de anti- retrovirais para prevenir a transmissão vertical e tratar de sua saúde( Brasil, 2017). 
 No brasil, com inicio da terapia antirretroviral (TARV) em 1996 os portadores tiveram o aumento de sobrevida e de sua qualidade de vida( Brasil, 2010).
 A escolha entre o nilfinavir e a nevirapina deverá levar em consideração a idade gestacional, o grau de imunodeficiência materna, a magnitude da carga viral, o potencial de adesão ao acompanhamento clínico e ao uso dos medicamentos( ministério da saúde, 2007).
Fonte: IESPE
 O nelfinavir é o mais indicado em idades gestacional <28 semanas e para mulheres com imunossupressão mais acentuada.
 Os seguintes aspectos devem ser levados em consideração ao se indicar a nevirapina:
• O uso da nevirapina em mulheres com T-CD4+>250 cel./mm3 tem sido associado a risco aumentado ( até 12 vezes) de toxicidade hepática sintomática, quando comparado as mulheres com T-CD4+<250 cel./mm3.
• Nas situações de indicação de uso da nevirapina, é obrigatório o controle rigoroso da função hepática durantes as primeira 18 semanas, com a dosagem das transaminases a cada 15 dias. Após esse período, é recomendado o seguimento mensal.
• O maior risco de hepatotoxicidade grave, geralmente associado a rash, ocorre nas primeiras 6 semanas de tratamento.
 A literatura indica que gestantes aderentes ao tratamento e pré-natal também tendem a apresentar maiores níveis de adesão a medicação antirretroviral (Bardeguez et al., 2008).
 
 Para evitar que, ao aguardar o resultado dos exames de T-CD4+ e carga viral, a gestante permaneça longo tempo sem receber intervenção com anti-retroviral, a zidovudina (300mg VO a cada 12 hrs deverá ser iniciada após a coleta de sangue para exames, estando a gestação após 14 semanas.
 Caso a paciente atinja a 28 semanas de gestação sem que, por qualquer moti, os exames de T-CD4+ e carga viral estajam disponível, deverá ser instituída a TARV combinada com três drogas. Os esquema são preferencialmente: AZT+3TC+NEVIRAPINA OU AZT+3TCNELFINAVIR. Neste caso,não se deve interromper a administração dos anti- retrovirais no pós parto até que os resultados da carga viral e T-CD4+ sejam conhecidos, permitindo a definição da conduta terapêutica da mulher ( ministério da saúde, 2003).
 Fluxograma de manejo de INÍCIO DE TARV na gestante vivendo com HIV 
 Fonte: DDCI/SVS/MS
 REFERÊNCIA
www.aids.gov.br/pcdt
https://BUSMS.SAUDE.gov.br
http://azt.aids.gov.br
https://telelab.aids.gov.br
https://www.ufrgs.br