Gestação prolongada

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GESTAÇÃO PROLONGADA
CONCEITO
Gestação prolongada (GP) é
definida como aquela que alcança ou
ultrapassa 42 semanas (294 dias),
contadas do 1 dia da última menstruação. 
Apesar de algumas referencias
trazerem o termo Pós-datismo como o
período da gestação referente a 40 a 42
semanas, de acordo com a FEBRASGO
esses termos (pós-datismo ou pós-data)
devem ser abandonados, o uso
indiscriminado desses termos pode falsear
o aumento da prevalência de gestações
patologicamente prolongadas . 
Montenegro e Rezende, em
Rezende Obstetrícia Fundamental 14 ed,
trazem novas definições do “Termo” e “Pós-
termo”, vistas na imagem abaixo.
Além disso, existe uma classificação
que divide a gestação prolongada em
fisiológica e patológica, dependendo da
vitalidade fetal. 
INCIDÊNCIA
A incidência fica entre 4 e 14%,
entretanto, quando se tem como rotina
datar a Data provável do parto (DPP) pela
ultrassonografia de 1 trimestre, essa
incidência é reduzida.
ETIOLOGIA 
A causa mais comum é o erro no
cálculo da idade da gravidez avaliada pela
última menstruação informada. Quando a
data é correta, a etiologia é desconhecida.
Os fatores de risco mais frequentes
são a primiparidade e a GP em gestação
anterior. Raramente, pode estar associada
a deficiência de sulfatase placentária
(doença genética ligada ao X,
caracterizada por baixo estriol circulante),
insuficiência ou hipoplasia da suprarrenal
fetal, e anencefalia (sem polidrâmnio).
Parece haver associação também com o
sexo masculino, raça (italianas e gregas) e
hereditariedade. 
RISCOS FETAIS
A GP está associada a riscos
importantes de natimortalidade e
neomortalidade. Maior risco de hipóxia
intraparto, acidose fetal e hipoglicemia
neonatal.
A incidência de macrossomia é
elevada, bem como as complicações
associadas (distocia de ombros, lesões
ortopédicas e neurológicas).
(Galbiatti et al., 2020)
Cerca de 10 a 20% das GP evoluem
com insuficiência placentária,
oligoidramnio, compressão do cordão
umbilical e eliminação de mecônio. O
Oligoâmnio é resultante de fenômenos
hemodinâmicos fetais em resposta à
hipoxemia. Ocasiona vulnerabilidade do
cordão umbilical e movimentos corporais
mais vigorosos. Leva a resposta
Bruno Henryque Marconato
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parassimpática no feto culminando com a
eliminação de mecônio. 
O mecônio raramente é eliminado no
líquido amniótico antes de 32 semanas de
gestação; no termo, sua frequência é de 10
a 15%. Com 42 semanas isso sobe para 25
a 30%, e o mecônio associado a
oligoidramnio forma o mecônio espesso,
fator agravante na síndrome de aspiração
do mecônio (SAM).
SÍNDROME DA ASPIRAÇÃO DO
MECÔNIO
É quando ocorre dificuldade
respiratória no recém-nascido que inalou
(aspirou) matéria fecal. A SAM leva a
Insuficiência respiratória do recém nascido
através da pneumonite química, obstrução
das vias respiratórias, disfunção do sistema
surfactante e hipertensão pulmonar. 
A SAM é sempre consequência da
hipoxia intrauterina, que aumenta a
peristalse, relaxa o esfincter anal e provoca
gasping respiratório no feto.
A conduta atual não indica a
aspiração intraparto de rotina em recém-
nascidos com líquido amniótico tinto de
mecônio. Se o mecônio estiver presente e
o recém-nascido deprimido, o médico
deverá intubar a traqueia e aspirar o
mecônio abaixo da glote. Ao contrário, se o
recém-nascido for vigoroso e estiver
apresentando esforços respiratórios fortes,
bom tônus muscular e FCF > 100, não
haverá necessidade de aspiração da
traqueia (risco de iatrogenia se aspirar,
probabilidade de lesar as cordas vocais é
maior). (REZENDE) A aspiração da
orofaringe pode ser benéfica, mas a
intubação endotraqueal deve ser reservada
para bebês deprimidos ou não vigorosos ou
para aqueles que desenvolverem sinais de
dificuldade respiratória após a avaliação
inicial. (Halliday & Sweet, 2001)
CARACTERÍSTICAS DO RECÉM-
NASCIDO PÓS-MADURO
Recém nascidos com características
de crescimento intrauterino restrito por
conta da insuficiência placentária são
chamados de pós-maturos. Os testes da
vitabilidade fetal ante e intraparto
costumam ser anormais. Alteações se
devem ao regime intrauterino de carência
de nutrientes e/ou hipoxemia prolongada. 
Classificação de Clifford:
 Grau I: pele seca, descamativa
(planta dos pés e palmas das mãos),
dobras cutâneas excessivas e tecido
subcutâneo escasso, unhas longas,
cabelos abundantes, ausência ou
escassez de lanugem, ossos
cranianos mais rigidos e aspecto
vigil e envelhecido
 Grau II: além das de grau I,
presença de liquido amniótico
meconial, identificado em tintos de
mecômio no recém nascido e outros
componetes do conteúdo intra-
amniótico
 Grau III: além das de grau I e II,
unhas e pele intensamente
amareladas e cordão umbilical
amarelo-esverdeado.
Cabe destacar que apenas 1/6 dos recém
nascidos de gestação prolongada
apresentam essas características, sendo a
influência da insuficiência placentária muito
maior que da pós-maturidade propriamente
dita.
RISCOS MATERNOS
Além das alterações para o feto, a
gestação prolongada pode afetar o
compartimento materno: 
 aumento da incidência de distocias,
sendo a mais prevalente a
biacromial
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 maior número de lesões perineais,
relacionando-se a graves injúrias do
assoalho pélvico
 maior incidência de cesáreas,
associada a altos índices de
endometrites, hemorragias e
doenças tromboembólica
 Ansiedade materna, conturbando
esse período final de gestação.
“Algumas mulheres com gravidez pós-termo
descreveram esse período de espera inesperada
como um estado de limbo, com sentimentos cada
vez mais negativos à medida que a gravidez
continua” (Middleton et al., 2020)
DIAGNÓSTICO
A maior precisão é conferida através
da ultrassonografia precoce, na
mensuração do comprimento cabeça-
nádega (CCN), até a 14a semana e na
medida do diâmetro biparietal (DBP) entre
15 e 22 semanas.
O exame USG entre 9 e 12 semanas
é o método mais fidedigno para avaliar a
idade gestacional.
Se a idade pela data da última
menstruação (DUM) diferir da estimada
pelo exame USG em mais de 10 dias, vale
o valor calculado pela USG.
A data da última menstruação é um
dos métodos utilizados também, porém,
deve se ter atenção em relação aos ciclos
menstruais irregulares, (principalmente na
espaniomenorreia) a ovulação é incerta e
comumente incide em períodos não
reconhecíveis. A utilização de
anticoncepcionais hormonais, também,
quando a gravidez acontece por falha no
método ou após a interrupção, as
ovulações acontecem em datas não
conhecidas. 
TRATAMENTO 
A conduta é indução eletiva a partir
de 41 semanas de gestação. A conduta
expectante só deve ser tomada se não
houver patologia clínica materna (pré-
eclâmpsia, hipertensão arterial, diabetes) e
a avaliação da vitalidade fetal esteja
preservada, na ausência de oligoâmnio e
peso estimado por USG inferior a 4 kg. Na
presença de enfermidades maternas, a
conduta deve ser intervencionista a partir
da 40 semana. (FEBRASGO).
Mesmo nos casos de ausência de
patologia clínica materna, as evidências
atuais sugerem que a indução do parto
com 41 semanas ou mais apresenta ganho
significante para o feto, sem elevar a taxa
de cesarianas ou os riscos maternos.
(REZENDE, 2018) A indução do parto é
amplamente praticada para tentar prevenir
resultados como cesariana, trabalho de
parto prolongado, hemorragia pós-parto e
parto traumático e para melhorar os
resultados de saúde para mulheres e seus
bebês. (Middleton et al., 2020)
Após 41 semanas (depende da
referência, pelo Zugaib, no HC da USP,
esse acompanhamento inicia-sea partir de
40 semanas), os seguintes e sucessivos
estágios parecem pertinentes:
 Cardiotocografia (CTG) e volume do
líquido amniótico (vLA). O Doppler
aqui não tem nenhuma serventia
 Exame pélvico 
 Indução do parto
A conduta visa diagnosticar falência
placentária precocemente e evitar danos
decorrentes de eventual hipóxia. A
frequência de vigilância deve ser de duas
vezes por semana. A Cardiotocografia de
repouso e estimulada (teste da estimulação
sônica): na de repouso, as desacelerações
variáveis causadas por compressões do
cordão umbilical durante as contrações ou
pelos movimentos fetais rigorosos são
importantes, pois refletem a presença de
oligoâmnio. Quanto ao teste de
estimulação sônica, sua aplicação deve ser
feita de forma moderada nos casos
suspeitos de liquido amniótico meconial,
pois pode desencadear reação de susto no
feto, com aspiração de mecônio. 
Bruno Henryque Marconato
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A avaliação do volume de líquido
amniótico (vLA) por meio do índice do
líquido amniótico (ILA), pela técnica dos 4
quadrantes. O oligoâmnio é definido
quando esse índice é menor que 5 cm,
indicando interrupção da gestação.
TÉCNICA: Divide-se o útero em 4 quadrantes.
Determina-se o maior bolsão vertical em cada
quadrante que não contenha cordão umbilical ou
extremidades fetais e a soma desses bolsões em
cm é o ILA
(Garrido et al., 2019)
O Exame pélvico tem como objetivo
avaliar as condições cervicais para possível
indução do parto. Utiliza-se como critério
de favorabilidade do colo à indução o
índice de bishop > 6.
Se os exames estiverem normais e o
índice de Bishop for maior que 6, estará
indicada a indução do parto com Ocitocina.
Exames normais e índice menor que 6, as
opções são misoprostol vaginal ou
descolamento das membranas. Em caso
de sofrimento fetal por CTG ou vLA, a
interrupção da gravidez se fará pela
cesariana. Em gestantes que se recusam a
induzir, deve ser avaliado o bem-estar fetal.
(FEBRASGO)
O parto deve ser realizado se houver
oligoâmnio, presença de mecônio à
amnioscopia ou evidencias de
comprometimento fetal. 
Os métodos de indução do parto
visam induzir o amadurecimento cervical
e/ou o início das contrações uterinas e
incluem principalmente métodos
farmacológicos (como prostaglandinas e
ocitocina) e métodos mecânicos (como
cateter de Foley, cateter de balão duplo e
ruptura artificial das membranas
amnióticas: amniotomia). As
prostaglandinas (misoprostol:
prostaglandina E1 - com administração
oral, bucal/sublingual ou vaginal; e
dinoprostona: prostaglandina E2 -
disponível como géis vaginais ou
pessários) são comumente usadas quando
o colo do útero não é favorável. Quando o
colo do útero está favorável, geralmente é
usada a ocitocina. O cateter de Foley e/ou
amniotomia podem ser usados
isoladamente ou em associação com
ocitocina ou misoprostol. (Middleton et al.,
2020)
RECOMENDAÇÕES FINAIS
O objetivo inicial deve ser excluir a
gestação falsamente prolongada e separar
a gestação fisiologicamente prolongada da
patologicamente prolongada. 
No diagnóstico é necessário saber a
idade gestacional, condições do feto,
condições do colo, presença de patologias
clinicas maternas, maturidade e vitalidade
fetal, através da CTG e vLA. O liquido
amniótico pode ter sua quantidade alterada
(menor que 5cm, oligâmnio) e também a
qualidade (liquido claro, gestação pré-
termo; turvo e leitoso, gestação de termo, e
ainda a presença de mecônio).
A partir de 41 semanas deve ser
feita a avaliação da vigilância fetal por meio
da CTG e da vLA, perfil biofisico fetal e
indicação de indução do trabalho de parto. 
Bruno Henryque Marconato
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Galbiatti, J. A., Cardoso, F. L., & Galbiatti, M. G. P. (2020). Obstetric Paralysis: Who is to blame? A systematic literature
review. In Revista Brasileira de Ortopedia (Vol. 55, Issue 2, pp. 139–146). Sociedade Brasileira de Ortopedia e
Traumatologia. https://doi.org/10.1055/s-0039-1698800
Halliday, H. L., & Sweet, D. G. (2001). Endotracheal intubation at birth for preventing morbidity and mortality in vigorous,
meconium-stained infants born at term. Cochrane Database of Systematic Reviews, 1.
https://doi.org/10.1002/14651858.cd000500
Middleton, P., Shepherd, E., Morris, J., Crowther, C. A., & Gomersall, J. C. (2020). Induction of labour at or beyond 37
weeks’ gestation. Cochrane Database of Systematic Reviews. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004945.pub5
Eduardo FC. Febrasgo - Tratado de Obstetrícia . [Digite o Local da Editora]: Grupo GEN; 2018.
Barbosa MCA, De RFJ. Rezende Obstetrícia Fundamental, 14ª edição . [Digite o Local da Editora]: Grupo GEN; 2017
Zugaib M, Francisco RPV. Zugaib obstetrícia 4a ed. . (4ª edição). [Digite o Local da Editora]: Editora Manole; [2020].
 
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