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Neoplasias_de_pele (1)

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 Metástase: t quimioterapia
 
 
 
 
 
 
 
 
 biópsia t de t Linfonodo t sentinela
 
 
 
 
 
 
 
 
 Cirúrgico: t exérese
 
 
 
 
 
 
 
 
 Radioterapia
 
 
 
 
 
 
 
 
 São t os t maiores t responsáveis t por t causar
 
 
 danos t diretos t aos t DNA
 
 
 
 
 
 
 
 
 Responsável t pelas t queimaduras t solares
 
 
 
 
 
 
 
 
 Possui t maior t intensidade t nos t horários t de
 
 
 pico t (10h t - t 16h)
 
 
 
 
 
 
 
 
 Atinge t até t a t epiderme
 
 
 
 
 
 
 
 
 UVB
 
 
 
 
 
 
 
 
 Responsáveis t por t causar t danos
 
 
 indiretos, t por t meio t de t dano
 
 
 oxidativo
 
 
 
 
 
 
 
 
 Responsáveis t pelas t lesões t de
 
 
 fotoenvelhecimento
 
 
 
 
 
 
 
 
 É t constante t ao t longo t do t dia
 
 
 
 
 
 
 
 
 Penetra t até t a t DERME
UVA
 
 
 
 
 
 
 
 
 Radiação t Ultravioleta
 
 
 
 
 
 
 
 
 Tipo t I t - t Alta t sensibilidade; t Peles t brancas t (pouco t pigmentadas)
 
 
 Tipo t II
 
 
 Tipo t III
 
 
 Tipo t IV
 
 
 Tipo t V
 
 
 Tipo t VI t - t Baixa t sensibilidade t ao t sol; t Peles t negras t (pigmentadas)
 
 
 
 
 
 
 
 
 Classifica t a t pele t quanto t ao t grau t de t sensibilidade
 
 
 à t luz t solar t e t sua t resposta t quando t exposta
 
 
 
 
 
 
 
 
 Fototipos t de t FITZPATRICK
 
 
 
 
 
 
 
 
 Pele
 
 
 
 
 
 
 
 
 Principais t locais t de t metástase t do t câncer t de t pele
 
 
 
 
 
 
 
 
 • t ≤ t 1 t mm
 
 
 • t 1,01 t a t 2 t mm
 
 
 • t 2,01 t a t 4 t mm
 
 
 • t > t 4 t mm
 
 
 
 
 
 
 
 
 Avalia t a t espessura t do t tumor
 
 
 
 
 
 
 
 
 A t profundidade t do t melanoma t é t o t principal t fator t
 
 
 preditivo t de t prognóstico t e t de t tratamento, t já t que t é
 
 
 pelo t contato t com t as t estruturas t mais t profundas t que t
 
 
 ele t se t metastatiza.
 
 
 
 
 
 
 
 
 mensuram t a t profundidade t dos
 
 
 melanomas:
 
 
 
 
 
 
 
 
 • t Nível t I t – t Epiderme t (in t situ)
 
 
 • t Nível t II t – t Chega t à t derme t papilar t (mais t superficial)
 
 
 • t Nível t III t – t Transição t da t derme t papilar t e t derme t reticular
 
 
 • t Nível t IV t – t Derme t reticular
 
 
 • t Nível t V t – t Hipoderme
 
 
 
 
 
 
 
 
 Índice t de t Clark
 
 
 
 
 
 
 
 
 Índice t de t Breslow
 
 
 
 
 
 
 
 
 associado t a t sinais t e t sintomas
 
 
 (prurido, t ulceração t e t sangramento)
 
 
 
 
 
 
 
 
 Biópsia
 
 
 
 
 
 
 
 
 Em t casos t de t dúvidas t entre t nevo
 
 
 displásico t (com t atipia) t e t melanoma
 
 
 
 
 
 
 
 
 mais t de
 
 
 20 t cm
 
 
 
 
 
 
 
 
 • t Assimetria
 
 
 • t Bordas t irregulares
 
 
 • t Coloração t múltipla t (mais t de t uma t cor)
 
 
 • t Diâmetro t > t 6 t mm
 
 
 • t Evolução t – t aumento t em t tamanho,
 
 
 surgimento t de t prurido, t sangramento
 
 
 e t formação t de t crosta
 
 
 
 
 
 
 
 
 Caracterizado t pela t ausência t da
 
 
 coloração t característica t dos
 
 
 melanomas
 
 
 
 
 
 
 
 
 Amelanocítico
 
 
 
 
 
 
 
 
 PODEM t EVOLUIR t PARA
 
 
 
 
 
 
 
 
 aparece t em t áreas t que t já t tem t danos
 
 
 solares. t É t in t situ. t Quando t atravessa t a
 
 
 membrana t basal, t vira t Lentigo t maligno
 
 
 melanoma
 
 
 
 
 
 
 
 
 associado t a t nevos t
 
 
 é t o t mais t comum
 
 
 
 
 
 
 
 
 Acomete t adultos t jovens
 
 
 (pico t entre t 30 t e t 40 t anos) t
 
 
 
 
 
 
 
 
 placa t esbranquiçada
 
 
 aderida t a t mucosas t
 
 
 
 
 
 
 
 
 Leucoplasia
 
 
 
 
 
 
 
 
 nódulo t eritematoso t com t crosta t superficial,
 
 
 podendo t ter t ulceração t ou t infiltração
 
 
 
 
 
 
 
 
 CEC t verrucoso
 
 
 
 
 
 
 
 
 CEC t clássico
 
 
 
 
 
 
 
 
 3 t tipos
 
 
 
 
 
 
 
 
 Risco t de t metástase t sobe t de t 6%
 
 
 t para t 40% t nessas t áreas
 
 
 
 
 
 
 
 
 Figado
 
 
 Pulmão
 
 
 Cérebro
 
 
 Ossos
 
 
 
 
 
 
 
 
 Sítios t comuns t de t metástase
 
 
 
 
 
 
 
 
 Metástase t para t ossos t ou t cérebro
 
 
 
 
 
 
 
 
 Descreve t a t invasão t neoplásica
 
 
 
 
 
 
 
 
 Índice t de t CLARK
 
 
 
 
 
 
 
 
 Espessura
 
 
 
 
 
 
 
 
 ìndice t de t BRESLOW
 
 
 
 
 
 
 
 
 Laudo t com t base t em
 
 
 
 
 
 
 
 
 Biópsia t exsicional t com t
 
 
 margem t de t 1 t a t 3mm
 
 
 de t pele t normal t e t
tecido t subcutâneo
 
 
 
 
 
 
 
 
 Dermatoscopia
 
 
 
 
 
 
 
 
 Características t que t sugerem t malignidade
 
 
 
 
 
 
 
 
 Faz t diagnóstico t diferencial t com t os t NEVOS
 
 
 
 
 
 
 
 
 Regra t do t ABCDE
 
 
 
 
 
 
 
 
 Exame t Físico
 
 
 
 
 
 
 
 
 Frequente t em t
 
 
 negros t e t asiáticos
 
 
 
 
 
 
 
 
 Mais t agressivo, t crescimento
 
 
 longitudinal, t típico t em t homens
 
 
 
 
 
 
 
 
 Lesão t macular t que
 
 
 ocorre t na t face
 
 
 
 
 
 
 
 
 Cresce t na t superficie t horizontal t lentamente, t
 
 
 mas t apresenta t crescimento t vertical t nas t fases
 
 
 t mais t tardias t
 
 
 
 
 
 
 
 
 Lentiginoso t Acral
 
 
 
 
 
 
 
 
 Nodular
 
 
 
 
 
 
 
 
 Lentigo t Maligno
 
 
 
 
 
 
 
 
 Extensivo t superficial
 
 
 
 
 
 
 
 
 4 t tipos
 
 
 
 
 
 
 
 
 Tumor t mais t agressivo t da t pele
 
 
 
 
 
 
 
 
 Alto t potencial t metastático
 
 
 
 
 
 
 
 
 Tem t origem t nos t melanócitos t localizados
 
 
 na t camada t basal t da t epiderme
 
 
 
 
 
 
 
 
 Nevos t congênitos t gigantes
 
 
 
 
 
 
 
 
 Mais t de t 50 t nevos t no t corpo
 
 
 
 
 
 
 
 
 Risco t de t melanoma
 
 
 quando:
 
 
 
 
 
 
 
 
 Proliferação t de t melanócitos
 
 
 
 
 
 
 
 
 Neoplasia t BENIGNA
 
 
 mais t comum t da t pele
 
 
 
 
 
 
 
 
 Nevos t
 
 
 
 
 
 
 
 
 Lesões t melanocíticas
 
 
 
 
 
 
 
 
 * t Exposição t solar t intermitente t
 
 
 * t Fatores t genéticos
 
 
 * t Histórico t pessoal t (aumenta t 9 t vezes t o t risco) t
 
 
 * t História t familiar t (aumenta t 5 t vezes t o t risco)
 
 
 * t queimadura t solar t com t bolha t na t infância t
 
 
 * t Fototipo t 1 t e t 2 t de t FITZPATRICK
 
 
 * t Nevos t melanociticos
 
 
 
 
 
 
 
 
 Fenótipo t favorecedor t nessas t regiões t
 
 
 
 
 
 
 
 
 Maior t incidência t no t
 
 
 Sul t e t Sudeste t no t Brasil t
 
 
 
 
 
 
 
 
 3% t dos t tumores t malignos t de t pele
 
 
 
 
 
 
 
 
 79% t das t mortes t por t câncer t de t pele
 
 
 
 
 
 
 
 
 Menos t comum t e t mais t letal
 
 
 
 
 
 
 
 
 Estadiamento
 
 
 
 
 
 
 
 
 Diagnóstico
 
 
 
 
 
 
 
 
 Quadro t clínico t
 
 
 
 
 
 
 
 
 Patogenia
 
 
 
 
 
 
 
 
 Fatores t de t risco
 
 
 
 
 
 
 
 
 Epidemiologia t
 
 
 
 
 
 
 
 
 Melanoma
 
 
 
 
 
 
 
 
 Para t os t não t cirúrgicos
 
 
 
 
 
 
 
 
 Radioterapia
 
 
 
 
 
 
 
 
 Exérese t cirúrgica t deve t conter
 
 
 de t 4 t a t 6mm t de t margem
 
 
 
 
 
 
 
 
 Curetagem, t cauterização t
 
 
 
 
 
 
 
 
 Linfonodos t submandibulares,
 
 
 submentonianos, t retroauriculares t e
 
 
 occipitais t são t os t mais t comuns t de
 
 
 serem t acometidos
 
 
 
 
 
 
 
 
 Metástase t com t maior t frequência
 
 
 t para t linfonodos t regionais t
 
 
 
 
 
 
 
 
 Todo t paciente t com t diagnóstico
 
 
 espinocelular t deve t ter t seus t linfonodos
 
 
 palpados, t mesmo t que t a t lesão t seja
 
 
 considerada t de t baixo t risco
 
 
 
 
 
 
 
 
 Localização t e t espessura t do t tumor t
 
 
 
 
 
 
 
 
 Biópsia t + t queixa t + t fatores t de t risco
 
 
 
 
 
 
 
 
 Pápulas, t placas t e t nódulos t ásperos t e
 
 
 eritematoso t com t borda t e t crostas t bem
 
 
 demarcadas, t verrucoso, t leucoplasias
 
 
 
 
 
 
 
 
 Imunossupressão t - t aumento t do t risco t de t infecção t por t HPV t
 
 
 Danos t de t DNA t - t t TP53 t e t Receptores t NOTCH
Origem t na t proliferação t anormal t de t queratinócitos
 
 
 
 
 
 
 
 
 Risco t intensificado t em t áreas t cicatriciais t
 
 
 
 
 
 
 
 
 Exposição t crônica t aos t raios t UV, t áreas
 
 
 queimadas, t ulceradas, t imunosuprimidos, t HPV.
 
 
 Histórico t familiar t e t pessoal, t bronzeamento
 
 
 artificial, t fototipos t baixos t de t Fitzpatrick.
 
 
 
 
 
 
 
 
 É t o t segundo t mais t prevalente.
 
 
 20-30% t dos t casos t não t melanoma.
 
 
 Acomete t mais t homens.
 
 
 Na t faixa t dos t 40 t anos t
 
 
 
 
 
 
 
 
 Tratamento t
 
 
 
 
 
 
 
 
 Estadiamento
 
 
 
 
 
 
 
 
 Diagnóstico
 
 
 
 
 
 
 
 
 Quadro t clínico t
 
 
 
 
 
 
 
 
 Epidemiologia
 
 
 
 
 
 
 
 
 Fatores t de t risco
 
 
 
 
 
 
 
 
 Patogenia
 
 
 
 
 
 
 
 
 Alto t risco t de t RECIDIVA
 
 
 
 
 
 
 
 
 20mm t ou t mais t em t outras t áreas
 
 
 do t corpo t (exceto t mãos t e t pés)
 
 
 
 
 
 
 
 
 10mm t ou t mais t no t pescoço
 
 
 
 
 
 
 
 
 6mm t ou t mais t na t face
 
 
 
 
 
 
 
 
 Tumores t com
 
 
 
 
 
 
 
 
 TAMANHO
 
 
 
 
 
 
 
 
 LOCALIZAÇÃO
 
 
 
 
 
 
 
 
 Avaliar
 
 
 
 
 
 
 
 
 DIAGNÓSTICO t
 
 
 DEFINITIVO
 
 
 
 
 
 
 
 
 Biópsia t da t lesão t e t estudo
 
 
 t anatomopatológico
 
 
 
 
 
 
 
 
 Fatores t de t risco t em t áreas t de t risco
 
 
 
 
 
 
 
 
 * t Pele t clara
 
 
 * t Idade t acima t de t 40 t anos
 
 
 * t Lesões t em t áreas t de t risco t endurecidas t que t sangram t com t facilidade t e t pruriginosas
 
 
 * t História t de t exposição t prolongada t ao t sol t cronicamente t sem t protetor
 
 
 
 
 
 
 
 
 Queixa t do t paciente
 
 
 
 
 
 
 
 
 Avaliada t pelo
 
 
 exame t físico
 
 
 
 
 
 
 
 
 Dermatoscópio
 
 
 
 
 
 
 
 
 Lesão t constituída t pelos t carcinomas t basocelular t e t espinocelular
 
 
 
 
 
 
 
 
 Metatípico
 
 
 
 
 
 
 
 
 Extensão t em t superfície t da t forma t ulcerativa t com t cicatrização t central
 
 
 
 
 
 
 
 
 Plano t Cicatricial
 
 
 
 
 
 
 
 
 Placa t fina t de t coloração t rosa t ou t vermelha
 
 
 
 
 
 
 
 
 Pode t apresentar t telangiectasias
 
 
 
 
 
 
 
 
 Superficial
 
 
 
 
 
 
 
 
 Placa t hipocrômica
 
 
 
 
 
 
 
 
 É t o t subtipo t mais t agressivo
 
 
 
 
 
 
 
 
 Esclerodermiforme
 
 
 
 
 
 
 
 
 Hipercromia, t diagnóstico t diferencial t com t melanoma
 
 
 
 
 
 
 
 
 Pigmentado
 
 
 
 
 
 
 
 
 Mesmas t características t do t nodular, t mas t com t ulceração t central
 
 
 
 
 
 
 
 
 Nódulo t Ulcerativo
 
 
 
 
 
 
 
 
 Nódulo t eritematoso, t brilhoso t (perláceo), t com t telangiectasias
 
 
 
 
 
 
 
 
 Nodular
 
 
 
 
 
 
 
 
 7 t tipos
 
 
 
 
 
 
 
 
 Crescimento t lento
 
 
 Localmente t invasivo
 
 
 
 
 
 
 
 
 Tem t origem t na t camada t basal t da t pele
 
 
 
 
 
 
 
 
 Causado t por t mutações t celulares t induzidas
 
 
 pela t radiação t ultravioleta t e t pela t supressão
 
 
 da t resposta t inflamatória t cutânea.
 
 
 problemas t nos t genes t TP53 t e t t PTCHI
 
 
 gene t supressor t de t tumor t da t via t de t
 
 
 Sonic t Hedgehog t (SHH)
 
 
 
 
 
 
 
 
 Tratamento
 
 
 
 
 
 
 
 
 Estadiamento
 
 
 
 
 
 
 
 
 Diagnóstico
 
 
 
 
 
 
 
 
 Quadro t clínico
 
 
 
 
 
 
 
 
 Patogenia
 
 
 
 
 
 
 
 
 Fatores t de t risco
 
 
 
 
 
 
 
 
 Invasão t local; t raramente t sofre t metástases t
(risco t de t 1%). t Menos t agressivo t dos t CA t de t pele
 
 
 
 
 
 
 
 
 Incidência t em t homens t é t 30% t mais t alta t que
 
 
 em t mulheres
 
 
 
 
 
 
 
 
 Câncer t mais t comum
 
 
 
 
 
 
 
 
 Epidemiologia
 
 
 
 
 
 
 
 
 Número t de t mortes t no
 
 
 Brasil: t 2.329, t sendo
 
 
 1.358 t homens t e t 971 t mulheres
 
 
 (2018 t - t Atlas t de t Mortalidade
 
 
 t por t Câncer t - t SIM).
 
 
 
 
 
 
 
 
 Não t Melanoma
 
 
 
 
 
 
 
 
 Carcinoma t de t Células t Escamosas
 
 
 
 
 
 
 
 
 t Exposição t solar t crônica t e t em t
 
 
 indivíduos t com t pouca t pigmentação.
 
 
 
 
 
 
 
 
 Elevada t parcela t dessas t lesões t está t associada t com t mutações t no t gene t TP53
 
 
 causadas t por t danos t ao t DNA t induzidos t pela t radiação t UV.
 
 
 
 
 
 
 
 
 Tratamento
 
 
 
 
 
 
 
 
 Representam t 70% t dos t
 
 
 cânceres t não t melanoma
 
 
 
 
 
 
 
 
 Carcinoma t Basocelular t (CBC)
 
 
 
 
 
 
 
 
 t Abaixo t dele t pode t haver t lesões
 
 
 t malignas t ou t benignas
 
 
 
 
 
 
 
 
 Lesão t com t aspecto t de t chifre t que t corresponde
 
 
 t ao t acúmulo t de t material t queratinizado
 
 
 
 
 
 
 
 
 Possui t risco t de t invasão t de t 5%. t
 
 
 Quando t ocorre t no t pênis, t o t risco t de
 
 
 invasão t aumenta t para t 33%, t e t recebe
 
 
 denominações t diferentes
 
 
 
 
 
 
 
 
 t placa t eritematosa t com t descamação
 
 
 superficial, t com t ou t sem t crostas
 
 
 
 
 
 
 
 
 Na t verdade, t não t é t uma t lesão t pré-maligna, t e t sim
 
 
 um t carcinoma t espinocelular t in t situ
 
 
 
 
 
 
 
 
 Este t tipo t de t lesão t tem t potencial t risco t de t transformação
 
 
 em t carcinoma t espinocelular t (CEC).
 
 
 
 
 
 
 
 
 É t originada t pela t radiação t UV, t que
 
 
 leva t à t formação t de t queratinócitos
 
 
 aberrantes, t ocorrendo t principalmente
 
 
 em t áreas t fotoexpostas t como t face,
 
 
 lábio t inferior t e t membros t superiores.
 
 
 
 
 
 
 
 
 caracterizada t por t placas t eritematosas, t secas t e t ásperas, t
 
 
 com t uma t superfície t descamativa t e t algumas t crostas.
 
 
 Geralmente t são t mais t palpáveis t que t visíveis
 
 
 
 
 
 
 
 
 t É t a t lesão t pré-maligna t mais t comum
 
 
 
 
 
 
 
 
 Principais
 
 
 neoplasias t malignas
 
 
 
 
 
 
 
 
 Corno t cutâneo
 
 
 
 
 
 
 
 
 Doença t de t Bowen
 
 
 
 
 
 
 
 
 Queratose t actínica t
 
 
 
 
 
 
 
 
 Tumores t benignos t com t potencial
 
 
 t pré-maligno
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 NEOPLASIAS
 
 
 DE t PELE
 
 
 
 
 
 
 
 
 pode t evoluir t para
 
 
 
 
 
 
 
 
 essencial t fazer t a t exérese
 
 
 para t biópsia t
 
 
 
 
 
 
 
 
 Papulose t Bowenóide
 
 
 
 
 
 
 
 
 O t fator t de t risco t é t o t HPV
 
 
 
 
 
 
 
 
 Acomete t mais t o t 1/3 t superior t da t face
 
 
 
 
 
 
 
 
 mais t comum
 
 
 
 
 
 
 
 
 Telangiectasias t arboriformes
 
 
 Lesão t que t não t cicatriza
 
 
 Perlácea t (lesão t brilhosa)
 
 
 
 
 
 
 
 
 os t diferentes t tipos t variam t no t tratamento
 
 
 
 
 
 
 
 
 Criocirurgia
 
 
 
 
 
 
 
 
 para t idosos;
 
 
 usa t nitogênio t líquido
 
 
 
 
 
 
 
 
 Exérese t com t margem t de t 2 t a t 5mm
 
 
 
 
 
 
 
 
 Cirurgia t de t Mohs
 
 
 
 
 
 
 
 
 Para t controlar
 
 
 risco t de t recidiva
 
 
 
 
 
 
 
 
 retirada t do t câncer t da t pele, t camada t por
 
 
 camada, t e t do t exame t de t cada t uma t delas
 
 
 ao t microscópio, t até t que t se t obtenha t margem t livre
 
 
 
 
 
 
 
 
 Prevenção
 
 
 
 
 
 
 
 
 Protetor t solar
roupas t de t manga
 
 
 sombra
 
 
 chapéu
 
 
 
 
 
 
 
 
 Biópsia t até t o t subcutâneo
 
 
 
 
 
 
 
 
 Localização t principalmente
 
 
 nos t lábios t inferiores
 
 
 devido t ao t uso t de t cigarro t de t palha
 
 
 
 
 
 
 
 
 Diagnóstico t diferencial t é t a t Candidíase
 
 
 
 
 
 
 
 
 Medicamentos t tópicos
 
 
 
 
 
 
 
 
 Terapia t fotodinâmica
 
 
 
 
 
 
 
 
 uso t de t ácido t + t luz
 
 
 
 
 
 
 
 
 se t recidivante
 
 
 
 
 
 
 
 
 tipo t mais t benigno
 
 
 
 
 
 
 
 
 Os t tipos t histológicos t são t separados t pelos
 
 
 Diferentes t graus t de t diferenciação. t
 
 
 Quanto t mais t indiferenciado, t pior.
 
 
 
 
 
 
 
 
 ????
 
 
 
 
 
 
 
 
 Estimativa t de t novos t casos t - t 8450 t
 
 
 4200 t - t homens
 
 
 4250 t - t mulheres
 
 
 
 
 
 
 
 
 Existem t os t congênitos t
 
 
 e t os t adquiridos t por
 
 
 exposição t solar
 
 
 
 
 
 
 
 
 4 t a t 20% t de t risco
 
 
 para t melanoma
 
 
 
 
 
 
 
 
 2 t origens
 
 
 
 
 
 
 
 
 nevo t melanocitico t prévio
 
 
 
 
 
 
 
 
 nevo t melanocitico t novo
 
 
 
 
 
 
 
 
 Danos t ao t DNA t que
 
 
 alteram t os t genes
 
 
 P16 t , t P14 t e t BRAF;
 
 
 deficiência t de t endonucleares t
 
 
 (reparadoras t de t DNA)
 
 
 
 
 
 
 
 
 quando t cresce t de t forma t longitudinal,
 
 
 t o t risco t de t metástase t é t maior
 
 
 
 
 
 
 
 
 o t Ungueal t é t uma t variação t dele. t Está t nas t unhas
 
 
 
 
 
 
 
 
 Prurido, t ardência, t ulceração,
 
 
 nevos t em t grandes t quantidades t
 
 
 ou t grandes, t desconforto t na t lesão,
 
 
 dor, t sangramento
 
 
 
 
 
 
 
 
 números t de t mortes t - t 1791
 
 
 1038 t - t homens
 
 
 753 t - t mulheres
 
 
 
 
 
 
 
 
 Margem t de t 0,5 t a t 1cm t
 
 
 em t área t nobre t ou t em t situ
 
 
 e t maiores t que t 2cm t quando t
 
 
 os t tumores t são t grandes
 
 
 
 
 
 
 
 
 começa t da t camada t granular t da t epiderme
 
 
 
 
 
 
 
 
 t Importante t para t avaliar t
 
 
 Sobrevida t e t
 
 
 estadiamento t (T t de t TNM)
 
 
 
 
 
 
 
 
 Não t é t mais t tão t usado
 
 
 no t estadiamento
 
 
 
 
 
 
 
 
 Ossos, t fígado, t cérebro, t pulmões
 
 
 trato t gastrintestinal

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