Cirrose hepática

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Os sinusoides (fenestrados e desprovidos de membrana basal) conduzem sangue das circulações porta e 
sistêmica (ramos da veia porta e artéria hepática) para a veia centrolobular (sistema cava). Durante esta 
passagem, substâncias provenientes do sangue são captadas pelos hepatócitos para serem metabolizadas. 
Graças as fenestrações, todas as substâncias atravessam as fenestras e alcançam o espaço de Disse, que 
fica entre o sinusoide e o hepatócito, o qual representa o interstício lobular e contém as células estreladas/de 
Ito. As células estreladas possuem pouca atividade metabólica e tem a função primordial de armazenar 
vitamina, mas na presença de alguns estímulos podem se transformar em células altamente capazes de 
sintetizar MEC (colágeno tipo I e III) → essa transformação é induzida por efeitos parácrinos e de citocinas 
pró-inflamatórias, secretadas pelas células de Kupffer. 
A deposição de fibras colágenas no espaço Disse, obstrui as fenestrações e impede que haja contato 
entre os hepatócitos e as substâncias do sangue, comprometendo a metabolização hepática. A 
capilarização dos sinusoides também diminui seu calibre, aumentando a RV intra-hepática. Além disso, as 
próprias células estreladas, em seu processo de transformação patogênica, acabam por adquirir 
capacidade contrátil (tornam-se miofibroblastos) e reduzem ainda mais o diâmetro sinusoidal. O sangue 
passa a circular por dentro dessas traves fibróticas sem entrar em contato com as placas de hepatócitos 
(shunt hepático), indo diretamente dos espaços-porta para as veias centrolobulares. Com o ciclo vicioso de 
necrose, fibrose e regeneração celular devido a doença hepática crônica, a regeneração hepatocitária 
fica restrita aos espaços formados entre as diversas traves fibróticas, denominando-se nódulos de 
regeneração. 
Cirrose hepática – conceito: processo patológico irreversível do parênquima hepático caracterizado por 
fibrose hepática em ponte e rearranjo da arquitetura lobular (nódulos de regeneração). É a resposta comum 
do parênquima hepático a qualquer estimulo lesivo persistente – inflamação e necrose hepatocitária. 
Diagnóstico: padrão ouro é a biópsia revelando fibrose em ponte = nódulos. Todavia, a maioria das vezes, 
o exame não é necessário para o diagnóstico, bastando uma análise conjunta do quadro clínico, 
laboratorial e radiológico. A biópsia pe utilizada em casos de dúvida persistente e para acompanhamento 
das hepatites virais crônicas já que indicam tratamento e estimam prognóstico. 
O tamanho do fígado depende do grau de cirrose, mas de forma geral a tendência é sua redução e 
atrofia como um todo. O dado semiológico patognomônico de cirrose é o encontro de redução do lobo 
hepático direito (<7cm) e hepatimetria de percussão, associado a um lobo esquerdo aumentado, palpável 
abaixo do grail costal, de superfície nodular e consistência endurecida. 
Quadro clínico: reflete o desenvolvimento da hipertensão 
porta e insuficiência hepatocelular. 
- Sinais do complexo hiperestreogenismo-
hiperandrogenismo (presentes já nas fases iniciais da 
cirrose): eritema palma, telangiectasias, ginecomastia, 
atrofia testicular, perda da libido, disfunção erétil, rarefação 
de pelos 
- Sinais de hipertensão porta: ascite, varizes de esôfago e 
fundo gástrico (sangramento digestivo), esplenomegalia 
congestiva – hiperesplenismos – trombocitopenia, 
leucopenia, anemia (pancitopenia), circulação porta visível 
no abdome (“cabeça de medusa”, síndrome de 
hipertensão pulmonar 
- Sinais de insuficiência hepatocelular descompensada 
(estágio muito avançado): icterícia, encefalopatia 
hepática, coagulopatia, hipoalbuminemia – anasarca, desnutrição,imunodepressão, síndromes 
hepatorrenal e hepatopulmonar. 
Os achados da cirrose não são específicos de nenhuma etiologia, exceção feita aos seguintes sinais 
sugestivos de etiologia alcoolica: intumescimento de parótidas, contratura palmar de Dupuytren 
(enrijecimento das fáscias no interior das palmas das mãos, resultando em mão no aspecto de garra), 
neuropatia e pancreatite crônica associada. 
Exames laboratoriais: 
1. Aminotransferases: quando aumentadas sugerem atividade inflamatória no parênquima, mas na 
cirrose inativa podem estar normais, não sendo parâmetro para estimar gravidade da doença. Em 
uma hepatopatia sem cirrose, os níveis de ALT (TGP) costumam estar maiores que os de ASG (TGO), 
dando uma relação ALT/AST >. A partir do momento que a cirrose se instala, o paciente apresenta 
ALT/AST < 1. Exceção feita a casos de doença hepática alcoólica o ALT/AST costuma ser < 1. 
2. Fosfatase alcalina e gamaglutamiltranspeptidase (Gama GT): elevam-se mais significativamente 
nas hepatopatias colestáticas. Logo, diante da suspeita de cirrose hepática, o encontro de 
elevados nível de FAL e GGT sugere etiologias como cirrose biliar primária e colangite esclerosante. 
3. Bilirrubina: hiperbilirrubinemia é um fator de mau prognóstico na cirrose hepática, ocorrendo 
principalmente a custa da fração direta 
4. Albumina: hipoalbuminemia: denota insuficiência crônica de síntese hepatocelular 
5. Alargamento do tempo de protrobina e diminuição da atividade de protrobina: fígado é a principal 
sede da síntese de fatores de coagulação, incluindo síntese dos fatores vitamina K-dependentes (II, 
VII, IX e X). 
6. Hipergamaglobulinemia: cirrótico apresenta tendência a ocorrência do fenômeno de 
translocação intestinal bacteriana → o menor clearence hepático de bactérias presentes no 
sangue portal, bem como fuga das bactérias pelos shunts portossistemicos, explicam tal fato. Assim, 
há hiperestimulação de linfócitos B que resultam em hipergamaglobulinemia policlonar, sendo que 
na hepatite alcoolica há aumento de IgA, na cirrose biliar primária há aumento de IgM e na 
hepatite autoimune há elevação de IgG 
7. Sódio sérico: hiponatremia é sinal de péssimo prognóstico na cirrose avançada com ascite. 
8. Pancitopenia: cirrose avançada complicada por hipertensão porta há esplenomegalia e 
hiperesplenismo, com consequente redução do número de plaquetas circulantes. 
A anemia do paciente cirrótico costuma ser multifatorial (desnutrição, sangramento digestivo 
crônico, supressão medular pelo álcool ou por vírus 
Exames de imagem: avaliam alterações morfológicas, vascularização hepática e extra-hepática, 
detectam e estimam os efeitos da hipertensão porta e identificam tumores hepáticos, diferenciando 
carcinoma hepatocelular de outros tipos de tumores. Fases iniciais = todos os exames podem ser normais e 
nas fases avançadas USG, TC e RM podem detectar alterações. As alterações encontradas são: 
• Nodularidade da superfície hepática 
• Heterogeneidade do parênquima hepático 
• Alargamento da porta hepatis e da fissura interlobar 
• Redução volumétrica do lobo direito e segmento médio do lobo hepático esquerdo 
• Identificação de nódulos regenerativos (RM é melhor para ver) 
A USG é utilizada no rastreamento mensal de CHC em pacientes cirróticos, junto com a dosagem sérica da 
alfafetoproteína. Em caso de dúvida, a arteriografia com lipiodol possui alta especificidade para o dx de 
CHC. 
Biópsia hepática: padrão ouro para confirmação do diagnóstico de cirrose, revelando completa 
desorganização da arquitetura lobular e vascular. Quando o quadro clínico, laboratorial e radiológico é 
sugestivo de cirrose (ascite, esplenomegalia, hipoalbuminemia, INR alargado, fígado atrofiado, 
heterogêneo e nodular) a biópsia não é necessária. É contraindicada em pacientes com PROTROMBINA < 
50% ou INR > 1,30 ou PLAQUETAS < 80.000/mm3 → se for necessário, corrigir os distúrbios previamente. 
Classificação funcional da cirrose (classificação de Child-turcotte modificada por Pugh): 
 
Etiologia (8 grandes grupos): vírus hepatotrópicos (hepatite C, B, B+D), álcool, drogas (metildopa. 
Amiodarona, metotrexato, isoniazida, fenitoína), hepatopatias autoimunes (tipo 1, tipo 2, cirrose biliar 
primária, colangiopatiaautoimune), doenças metabólicas (hemocromatose, doença de wilson, deficiência 
de alfa-1-antitripsina, esteato-hepatite não alcoolica), hepatopatias colestáticas, doenças da infância 
(fibrose c[ística, tirosinemia, galactosemia, atresia biliar, cisto de colédoco, rarefação de ductos biliares 
interlobulares), cirrose criptogênica (idiopática – 10-15% dos casos). Estima-se que a hepatite C crônica e a 
doença hepática alcoólica são responsáveis por cerca de 80% dos casos de cirrose no Brasil. 
- Cirrose idiopática: casos sem etiologia definida, a despeito de extensa investigação propedêutica. Depois 
da descoberta da esteato hepatite não alcoolica, viram que a maioria dos casos era devido a esta 
entidade e suspeita-se que o restante dos casos seja na verdade de hepatites autoimunes avançadas sem 
a presença de autoanticorpos circulantes identificáveis. 
- Deficiência de alfa-1-antitripsina: polimerização e acúmulo de a1-antitripsina mutante no interior dos 
hepatócitos que gera lesão crônica e pode evoluir para cirrose. Deve ser suspeitado em JOVEM + CIRROSE 
HEPÁTICA/ENFISEMA PULMONAR (pct não tabagista com enfisema predominante nos lobos inferiores) + HF 
positiva. Confirmação: genotipagem da a1-antitripsina. 
- Cirrose cardíaca: congestão venosa sistêmica leva a hepatomegalia congestiva que leva a icterícia e 
aumento das aminotransferases. A principal etiologia é a pericardite constritiva (espessamento do pericárdio 
causado por qualquer doença que provoque pericardite aguda) já que a ICC biventricular resulta em óbito 
antes do desenvolvimento da cirrose. Aspecto clássico da cirrose cardíaca é a presença de pontes de 
fibrose interligando várias veias centrolobulares poupando os espaços-porta. 
- Galactosemia: erro inato do metabolismo causado pela deficiência de galactose-1-fosfato 
uridiltransferase (GALT) que resulta em desnutrição, hepatopatia crônica, catarata e retardo mental 
progressivos. Detectado no teste do pezinho. 
- Tirosinemia: existem 3 tipos (1,2,3), mas a tipo 1 (tirosinemia hepatorrenal) que resulta em cirrose, causada 
pela deficiência da fumarilacetoacetato hidrolase (FAH) que se localiza nos hepatócitos e células do túbulo 
proximal. As lesões causadas são decorrentes do acúmulo intracelular de substratos tóxicos que seriam 
metabolizados pela FAH. Se não tratada, leva a óbito no segundo ano de vida, ou causa cirrose na infância. 
Dx: ácidos orgânicos na urina (succinil-acetona). Tto: nitisinona. 
- Fibrose cística: doença genética autossômica recessiva causada por mutação no gene do CFTR (proteína 
transmembrana responsável pelo transporte de cloreto para as secreções exócrinas de vários órgãos) → 
resulta na produção espessa e viscosa no pulmão, pâncreas, fígado, intestino, trato reprodutivo, podendo 
desenvolver lesões crônicas → acúmulo de material eosinofílico gera inflamação progressiva. 
- Atresia congênita das vias biliares: etiologia multifatorial (genética, autoimune e infecciosa). Manifesta-se 
por icterícia tipicamente iniciada após 2-3 semanas de vida, hipocolia fecal, hepatomegalia, 
esplenomegalia, prurido, baqueteamento digital, xantomas, rosário raquítico e insuficiência de crescimento. 
USG sugere dx e biópsia hepática diferencia causa de colestase intra-hepática da atresia biliar extra-
hepática. 
- Cistos de colédoco: Suas manifestações clínicas, laboratoriais e histológicas são indistinguíveis dos 
achados na atresia biliar. Na verdade, os cistos sintomáticos neonatais são geralmente associados à atresia 
do colédoco. 
- Colestase intra-hepática familiar progressiva (doença de byler): A PFIC se inicia nos primeiros 6 a 12 meses 
de idade, com icterícia de intensidade variável, prurido intenso e persistente, colúria e hipocolia fecal. Há 
hepatomegalia com ou sem esplenomegalia. Em consequência da colestase crônica, surgem deficit de 
crescimento, síndrome de má absorção, deficiência de vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K). Não há 
tratamento que evite a evolução da doença. 
- Rarefação de ductos biliares interlobulares (RDBIL): Síndrome de Açagille é a causa mais comum de 
colestase intra-hepáica familiar, acomete principalmente o sexo masculino que nascem PIG. Principais 
manifestações clínicas: fácies típica (fronte e orelha proeminentes, olhos fundos, hipertelorismo e 
hipognatismo, voz estridente e aguda, colestase com icterície variável, prurido e xantomas tardios, 
cardiopatias congênitas, defeitos do arco vertebral, anomalis culares, anomalias renais, alterações 
neurológicas e retardo mental, hipogonadismo com micropênis. 
Tratamento da cirrose hepática: é uma condição irreversível, sendo que o tratamento é baseado no 
manejo das complicações. 5 pilares de tratamento: antifibrótico, nutricional, específico da causa, 
complicações da cirrose, transplante hepático. 
- Fibrose: estudos demonstraram que a colchicina pode melhorar bioquímica hepática mas não existem 
evidências consistentes que reduza fibrose ou aumente sobrevida. 
- Nutrição: cirróticos tendem a ser desnutridos e hipercatabólicos, agravando intensidade da disfunção. 
Suplementos nutricionais padrão podem ser tão efetivos quanto as formulações especiais. Não existe 
indicação de restrição proteica. Refeições frequentes ajudam a manter um balanço adequado. A correção 
de vitaminas (B, D, A, E, K) devem ser feitos, com exceção de portadores de cirrose hepática por 
hemocromatose que não devem receber sais de ferro e vitamina C, porque podem agravar dano hepático 
devido ao acúmulo orgânico de ferro. Devem evitar a ingestão de frutos do mar devido ao risco de sepse 
grave e morte da infecção por Vibrio vulnificus e Yersinia spp.