Clínica de Pequenos Animais III (Cirurgia - Resumo)

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Clínica de pequenos III
 Aula dia 22/02/21
Introdução a cirurgia veterinária
Conceitos cirúrgicos 
· Formas de classificação:
A) Urgência (eletiva, urgência ou emergência)
B) Finalidade: é curativo? Ex: tirar corpo estranho (finalidade curativa), 
diagnóstico ex : laparoexploratoria (cirurgia diagnostica), ou paliativa, ,reparadora ou estética/plástica
C) Grau de contaminação: se a ferida é limpa, contaminada, potencialmente contaminada, infectada.
· Conceito cirúrgico:
· Eletiva: é cirurgia que você se programa para fazer, ex: remoção de nódulo cutâneo, castração de macho e fêmea
· Emergência: é a cirurgia mais grave, o paciente está em risco eminente de morte, ou seja, se não fizer a cirurgia o paciente tem grande riscos de morrer, ex: piometra rompida (o pús caiu na cavidade abdominal), evisceração, esplenequitomia (em casos de baço rompido, os nódulos podem romper, e causam hemorragia), torção gástrica.
· Urgência: a cirurgia tem q fazer com urgência, mas não na hora exatamente, mas depois de um tempo pode vir a óbito, não está em risco iminente na hora, mas se demorar muito o quadro pode virar emergência, estabiliza o animal primeiro, depois faz a cirurgia. ex: corpo estranho, tem q operar assim q possível, piometra, ruptura diafragmática.
ESTERILIZAÇÃO
· Destruição de todos os microrganismos (bactéria, vírus ou esporos)
· O termo esterilização Refere-se a objetos (somente a objetos) : panos de campo, aventais, instrumental, luvas, fio de sutura.
· Métodos físico:
· Estufa:
· é um método físico seco (compara ao forno)
· Só pode por material de ácido inoxidável, pq papelão vai queimar
· 160 C – 2 horas
· 180 C- 1 hora
· Autoclave:
· é um método físico úmido (compara a panela de pressão)
· Pode por todos os materiais como: pano de campo, papel, os instrumentos
· 10 a 25 minutos – 132 a 135 C ou 15 a 30 minutos- 121 C
Obs.: Para colocar material na autoclave, esse material tem q estar protegido: 
Duas formas de proteção/embalagens:
Papel crepado/crepeado
Ou 
Pano de algodão
Depois coloca na autocalve
Armazenamento do material esterilizado
 Radiação Ionizante: usa se o cobalto 60 (caríssimo. Só é utilizado em indústria) 
· Método de esterilização: QUIMICO
· Gás: óxido de Etileno
· Ação: alteração do DNA dos microrganismos
· Usa se em materiais óticos q não podem derreter de forma alguma (seringa, sonda de intubação endotraqueal, equipo)
· O oxido de etileno muda a fita rosa do papel crepeado para amarelo (se ele for autoclavado fica preto)
· Gás termo-lábel e explosivo! Tóxico
· Não usar em acrílico soluções e itens farmacêuticos
· Formol: pastilhas de formol
· Formaldeído: pastilhas de formol
· Ação:–Coagulação de proteína
· Cheiro forte, irritante, hidrossolúvel
· Desinfecção: 30 minutos
· Esterilização: 10 horas
· Utilização: material cirúrgico, panos (s/ autoclave)
 O formol: não usa, porque quando ocorre a sublimação, o formol solta pozinho, e imagina passar gaze com pozinho de formol no animal.
Então esse método NÃO SE USA!
•Glutaraldeído 2%:
· Não é corrosivo, ideal para instrumentos com lentes (endoscópios)
· Tempo de imersão: desinfecção:10 min a 20/25 ºC esterilização: 10 h a 20/25º C
Desinfecção
Diferença entre esterilização e desinfecção: desinfecção só vai destruir a maior parte dos microrganismos patogênicos em um objeto, na esterilização destrói TODOS os microrganismos.
Desinfecção é utilizado para mesas de cirurgia, piso por exemplo.
Desinfetantes: 
· Álcool (etílico 70% e isopropílico 50 a 70%) Tempo para desinfecção: 5 a 10 minutos Recomendado para desinfecção e antissepsia 
· Hipoclorito e compostos liberadores de cloro ativo Irritante pele e mucosas/corrosivos metais Recomendado para desinfecção Tempo de disposição para desinfecção:10 a 30 min
· Compostos iodados:–Apresenta propriedades desinfetantes e antissépticas–Matéria orgânica reduz sua atividade–Coram tecidos vivos e sintéticos–Promove iodação e oxidação de moléculas, Ex: PVPI (polivinilpirrolidona + iodo)
Antissepsia
Destruição da maioria dos microrganismos patogênicos presentes na pele (paciente e equipe cirúrgica).
Refere-se a preparação cutânea (cirurgião e paciente) para a intervenção cirúrgica.
Diferença entre desinfecção e antissepsia: desinfecção só vai destruir a maior parte dos microrganismos patogênicos em um objeto/ ambiente, já antissepsia destrói a maior parte dos microrganismos presentes na pele.
antissépticos: 
Iodóforos: Iodo associado à uma molécula transportadora-Povidine (polivinilpirrolidona). 
Álcool (etílico e isopropílico 60 a 95%): Recomendado para desinfecção e antissepsia. 
Gluconato de clorexidine 0,2%: Grande afinidade pela pele sem ser irritante, ação até 6 horas após aplicação e cumulativo. (o mais utilizado hoje em dia).
Princípios da antissepsia 
Esterilizou o material, desinfectou a sala/calha/mesa e fiz a antissepsia do paciente/ mãos = a Técnica asséptica (esses 3 da igual técnica asséptica).
Métodos e práticas utilizados para evitar a contaminação cirúrgica. Inclui o preparo adequado das instalações, do ambiente, da equipe e do instrumental cirúrgico.
Fatores que predispões a infecção cirúrgica:
· Quantidade de microrganismos
· Coágulos, seroma (seroma é causado por que na hora da cirurgia divulciona a musculatura, e quando divulciona demais vira um buraco sem preenchimento e organismo percebe q tem um buraco vazio e não pode ficar vazio, e produz alta quantidade de liquido inflamatório para preencher o local, ou seja o seroma é o acumulo de liquido inflamatório) e hematoma (se sangrar mais do que deveria a cirurgia, pode formar um desses três)
· Aporte sanguíneo deficiente (porque o tecido pode necrosar, o que vai predispor a infecção)
· Conteúdo do TGI
Obs.: Seroma-> deixa o organismo secar sozinho, porque se drenar o organismo vai produzir mais liquido.
· Cirurgião: tempo/destreza (cirurgião mais experiente tem menos complicações)
· Corpos estranhos (por ex: fiapo de gaze na ferida, vai gerar resposta inflamatória e vai gerar infecção)
· Ferimentos traumáticos: ex: mordedura (desvitalização de tecidos) 
· Tratamento protelado (tratamentos que deveriam ser feitos mais rápidos, ex: fratura exposta que é uma emergência.
Classificação das feridas cirúrgicas por potencial para infecção
· Limpas: realizadas em tecidos estéreis na ausência de processo infeccioso ou inflamatório, ou técnica asséptica. Ex: Esplenectomia, cardíaca, OHE, nefrectomia, cirurgia no tórax, ou seja, é uma ferida programada para ser feita;
· Potencialmente contaminadas: Flora microbiana pouco numerosa, ocorre penetração em trato digestivo, respiratório ou urinário, mas sem contaminação significativa. Ex: Enterotomia...a ferida tem o potencial de se contaminar ou seja locais como trato urinário/digestivo/respiratório, enterotomia;
· Contaminadas: flora bacteriana abundante, mas sem supuração local, não tem processo infeccioso instalado, mas você sabe que tem potencial para infecção ex: fratura exposta, enterotomia;
· Infectadas: Lesão local causada pela proliferação bacteriana: ex enterectomia com peritonite;
Nomenclaturas
Nomenclaturas 
Oto- ouvido
Rino- cavidade nasal
Gastro- estomago
Cisto- bexiga 
Adeno- glandula
Toraco- torax
Entero- intestino
Tomia- incisão
Stomia- nova abertura para o meio externo
Ectomia- retirada
Rafia- sutura
Pexia- fixação
Scopia- inspeção através de um aparelho
Plastia- reconstrução (cirurgia reconstrutiva)
	Centro Cirúrgico
· Sempre pedir banho e tosa na véspera (no dia anterior da cirurgia) de cirurgia;
· Tricotomia (com a máquina de tosa);
· Equipe cirúrgica no centro cirúrgico: pro pé, touca, pijama cirúrgico, mascara;
· No centro cirúrgico: 
O ambiente deve ter o mínimo trânsito, vestuário da equipe adequado, conversação limitada e cuidado com os materiais estéreis;
· Postura de equipe: antissepsia.
Tempos cirúrgicos (dividido em 3): 
1. diérese: corresponde a incisão, quando vai iniciar a cirurgia
2. Hemostasia: controlar o sangramento
3. Síntese: Suturar o paciente
Regras para uma boa Sutura
· Assepsia e antissepsia
· Hemostasia
· Bordas regulares· Material delicado
· Evitar espaço morto
· Não deixar corpos estranhos entremeados na sutura ou tecido necrosado
· Distribuição adequada dos pontos
Instrumentação
Pessoal: se paramentar (lavar as mãos, colocar o avental e as luvas e a partir daí não encostar em mais nada)
Instrumentador: o instrumentador passar os instrumentos para o cirurgião
Dia 01/03/21
Laparotomia ou celiotomia
Laparotomia = abertura da cavidade abdominal
Laparotomia média ventral: feita na linha média ventral
Outra forma de acesso ao abdômen seria pelo flanco:
Outra forma seria paracostal:
Outra forma seria Paramediana:
O que vai dizer quando você vai usar cada uma delas é o órgão que você quer acessar, então é muto importante conhecer bem a anatomia e órgão onde você quer chegar.
O tipo de laparotomia mais utilizada é a linha média ventral (e ai vem suas divisões: pré umbilical, retro umbilical, Pré retro umbilical ou Pré púbica), porque é a que mais da visualização de órgãos (da para acessar quase todos os órgãos), faz a incisão na altura que do órgão que precisa acessar
Processo xifoide é o limite cranial da laparotomia, o púbis (sente o tendão pré púbico, onde é o limite da incisão) é o limite caudal da laparotomia.
· Laparotomia em linha pré umbilical: Se fizer uma incisão pré umbilical (quando vem antes da cicatriz umbilical)
Órgãos: vesícula biliar, fígado, baço, estomago, diafragma, pâncreas, intestino delgado, direito fica mais fácil por seu mais cranial, adrenal, ovários.
· Retro umbilical: do umbigo até o púbis
Os órgãos que dá para ter acesso: intestinos (delgado e grosso), bexiga, rins, útero, ureter, próstata, baço, reto
· Pré retro umbilical: começa antes do umbigo e acaba a incisão depois 
do umbigo, órgãos: intestino, rins, ovários, baço, útero;
· Pré púbica: usada quando for explorar a bexiga
· Laparotomia pelo flanco: da para acessar o rim, adrenal, útero e ovários.
· Laparotomia pelo paracostal: fígado, diafragma, estomago, baço (porém, depende) vesícula.
· Pode associar a laparotomia paracostal com a pré umbilical
Indicações de laparotomia (em casos de cirurgia):
· Laparotomia exploratória:
Gastrotomia, Enterotomia, Esplenectomia, Cistostomia, OHE (ováriohisterectomia, é retro umbilical), nefrectomia, adrenalectomia.
Laparotomia em linha média ventral 
A operação é em planos, sendo a Incisão em 3 planos (abre a cavidade em 3 planos, e depois sutura esses três planos.
· Incisão em 3 planos: pele, subcutâneo (faz a divulsão do subcutâneo para encontrar a linha alba, é uma linha branca na parede muscular, é a junção da fáscia da musculatura abdominal), parede muscular (incisa bem na linha alba, a parede muscular é composta por três camadas (da mais externa para mais interna): fáscia, músculo, peritônio.
Laparotomia pela linha média ventral (abertura em 3 planos)
· Preparo: banho e tosa (24 horas antes da cirugia), jejum, MPA, tricotomia
· Antissepsia
· Colocação dos panos de campo (1)
· Incisão de pele com bisturi
· Divulsão do SC com tesoura
· Colocação dos panos de campo (2)
· Tração do músculo reto do abdômen
· Incisão da linha alba com bisturi
· Sutura em 3 planos: 
· parede muscular: fáscia, musculatura (precisa obrigatoriamente pegar a fáscia e um pouco da musculatura, não tendo a obrigatoriedade de pegar o peritônio, porque quem sustenta a sutura é ela)
Usar um fio não absorvível de preferência e o padrão de sutura pode ser: ponto simples interrompido, ponto Sultan/ em X, ponto simples continuo (para diminuir o espaço morto)
· Subcutâneo (usa fio absorvível e o padrão de sutura é o Cushing (padrão invaginante) para aproximar o subcutâneo, e assim diminuir mais o ponto morto, pode usar o ponto simples interrompido, mas o cushing diminui mais o ponto morto.
· Pele: fio não absorvível, mas pode usar o absorvível, pontos podem ser: simples interrompido, X/Sultan, em U horizontal interrompido, ou em U horizontal contínuo.
Sistema reprodutor feminino:
Ovariohisterectomia:
Osh nomenclatura antiga
OHE nomenclatura nova
OHE- técnica clássica das 3 pinças 
· Cadelas: os ovários são mais firmes, corpo de útero e cornos uterinos são mais moveis
· Gatas: Ovários são mais móveis, corpo uterino e cornos uterinos são mais firmes
Obs.: Por isso que o local de incisão para ambas é laparotomia retro umbilical;
· Nas cadelas faz a incisão no segmento cranial para facilitar a exposição dos órgãos
· Nas gatas faz a incisão no segmento medial para facilitar a exposição dos órgãos 
Ovarioesterectomia: Vai remover os ovários, os cornos e corpo uterino. Então lembrar da anatomia: o ovário esquerdo é um pouco mais caudal que o ovário direito, nos ovários tem o pedículo ovariano (é uma veia e uma artéria), o ovário tem o ligamento suspensor do ovário que vai cranial ao ovário e se insere na parede abdominal, cornos/corpo uterinos que saem dos ovários (esquerdo e direito), na transição útero e canal vaginal tem um anel fibroso que é a cérvix, paralela ao corno uterino tem a artéria uterina (que joga ramificações para os cornos uterinos), tem um ligamento nos cornos uterinos (que fica de ambos os lados), sendo o ligamento largo do útero. Então na OHE é praticamente como se fosse um ligadura porque tem que ligar as artérias e vasos.
Técnica clássica das 3 pinças:
Fiz uma Laparotomia retro-umbilical, identifiquei os cornos uterinos, achei o ovário na extremidade cranial de cada corno uterino e localizei o pedículo ovariano (onde tem a veia e artéria ovariana). Se estiver difícil de expor o ovário, não consegue visualizar ele, a opção é: ir com o dedo no ligamento suspensor do ovário e rompe esse ligamento, e assim o ovário fica mais solto, e ai vai fazer técnica clássica das três pinças: (fazer nos dois lados: esquerdo e direito)
· Primeira pinça: mais longe possível do ovário no pedículo ovariano
· Segunda pinça: logo depois da primeira pinça no pedículo ovariano, em direção ao ovário
· Terceira pinça: um pouco mais próxima do ovário e com um espaço maior entre a segunda a terceira pinça no pedículo ovariano.
Para assim fazer a hemostasia e interromper o fluxo entre a veia e artéria ovariana e o ovário.
· Fazer a secção do pedículo entre a segunda e a terceira pinça, porque fica com duas pinças de segurança para evitar sangramento, e a terceira pinça sai junto com o ovário para evitar o sangue que vem do ovário e não ficar sangrando.
· Depois tem que ligar os vasos, e não pode ligar com a pinça apertando, abraça o pedículo com o fio de sutura embaixo da primeira pinça, preparar o nó e apertar (hemostasia definitiva), depois disso a primeira ligadura vai substituir a primeira pinça, e faz o nó duplo e mais os nós simples de travamento do fio (tira a primeira pinça), agora para poder tirar a segunda pinça: ou corto o fio e abraço o pedículo com o fio de sutura fazendo uma ligadura, e quando apertar o nó tiro a segunda pinça ou quando ao invés de cortar o fio de sutura do primeiro nó, eu viro as pontinhas para o outro lado abraçando o pedículo, faço um novo nó e quando eu apertar a segunda ligadura eu substituo a segunda pinça.
Obs.: Faz as duas ligaduras e assim a chance de escapar uma ligadura é menor, e garantir que não sangra dentro da cavidade
· O útero continua preso pelo corpo do útero e a cérvix
· Para remover o corpo do útero faz de novo a técnica das três pinças:
Primeira pinça: coloca o mais caudal possível, só que cranial a cérvix
Segunda pinça: próximo da primeira pinça
Terceira pinça: um pouco mais distante da segunda e primeira pinça.
Secciono do corpo uterino entre segunda e terceira pinças, seccionei removi ovários e corpo uterino e tiro a terceira pinça. E depois faz a mesma ligadura que fiz no pedículo.
· Passo o fio abraçando o coto uterino, fiz a primeira ligadura tirei a primeira pinça, abraço o coto com o fio de sutura para o outro lado, fiz segunda ligadura, tirei a segunda pinça. 
· Sobrando os três pontos de ligadura (nos dois pedículos ovarianos e no corpo do útero que passa a ser chamado de coto uterino).
 
Indicações da OHE
· Esterilização
· Tratamento de infecções (piometra,metrite pós parto, fetos enfisematosos)
· Tratamento/prevenção de neoplasias (ovarianas, uterinas e glândula mamária)
· Doenças sistêmicas (por ex: diabetes, até mesmo estabilizar epilepsia)
Complicações da OHE
· Hemorragia
· Cio persistente (resquício de ovário), para ter piometra de coto tem que ter obrigatoriamente deixado o resquício de coto
· Ligadura de ureter
· Incontinência urinária
· Granuloma (por causa do fio de sutura)
· Infecção
· Deiscência de pontos (sutura) (ocorre por falta de antissepsia, fio contaminado, contaminação durante a cirurgia, se tiver muita tensão na hora de suturar, o cachorro lamber/morder a sutura 
· Eventração (Órgãos abdominais no subcutâneo, abriu a sutura do musculo, mas não da pele, os órgãos abdominais saem, mas ainda estão recobertos pela pele)
· Evisceração (os órgãos saem para fora da pele)
Obs: sempre entrar com a pinça na paralela e perpendicular ao pedículo assim evitando pegar o ureter.
Piometra 
Fisiopatologia:
O animal tem o ciclo estral normal, e um determinado momento do ciclo estral (na fase do éstro, momento do cio), a cérvix relaxa pela a ação do hormônio estrógeno tendo mais facilidade de cominação do meio esterno com o interior do útero (bactérias (a bactéria mais comum é a E. Coli) podem ascender pelo canal vaginal, passar pela cérvix e colonizar o útero). Passado esse tempo do ciclo estral (na fase de diestro) essa cérvix fecha (progesterona, que além de fechar a cérvix, diminui a contração para segurar os fetos caso tenha um), essas bactérias ficam represadas dentro do útero encontrando calor, umidade e alimento, começam a proliferar, causando a infecção intrauterina.
O animal que tem pré disposição para ter piometra, é aquele que teve influência do estrógeno no endométrio, podendo ter 
hiperplasia endometrial cística 
porque o estrógeno age no endométrio de uma forma exacerbada (em alguns animais), e essa influência hormonal faz que ali no endométrio forme vários cistos, ele fica mais espesso, cheio de cistos com mais secreção. E essa hiperplasia endometrial cística pode ser um fator inicial da piometra ou um fator pré disponente a essa infecção.
Depois que infecção está instalada tem proliferação bacteriana, essas bactérias produzem toxinas bacterianas e antígeno, e assim o organismo vai fazer anticorpo para combater esses antígenos (vai produzir para defender o complexos antígeno-anticorpo, que vão cair na circulação e vão se depositar nos túbulos e lesar o rim) e o animal vai ter aumento de ureia e creatina (azotemia), e essa lesão renal pode ser temporária ou permanente. As toxinas bacterianas quando caem na circulação e chegam no rim, elas inibem o hormônio ADH (hormônio antidiurético), fazendo com que o animal tenha perda liquido. O paciente azotêmico vai apresentar, além de desidratação, náusea, vomito, e por causa da infecção vai ter produção de secreção (pús), pode ter febre também.
· Piometra fechada: é quando a cérvix fecha, e não tem sinal nenhum de secreção
· Piometra aberta: é quando a cérvix abre e essa secreção é eliminada pelo canal vaginal.
Quanto tempo depois do cio (éstro), o animal vai desenvolver sintomas? São de 45 a 60 dias após o último cio.
Sintomas de piometra:
· Náusea
· Vomito
· Febre
· Apatia
· Dor abdominal 
· Diarreia
· Pode ou não ter secreção vaginal, podendo ser piosanguinolenta, ou só purulenta
· Prostração
· Poliuria e polidipsia compensatória 
· Na palpação dá para sentir o útero aumentado
Métodos de diagnóstico:
· Sinais clínicos + tempo decorrido do último cio + hemograma (sinais de infecção: leucocitose com desvio a esquerda) e função renal (pode ou não estar alterada)
· Ultrassom abdominal: útero aumentado de tamanho, preenchido com um conteúdo liquido de alta celularidade, podendo ser: piometra, mucometra, hemometra
Obs.: Não puncionar o abdômen porque pode extravasar secreção para todo o abdômen e piorar o quadro.
Tratamento:
· Fluidoterapia (se tiver desidratado)
· Fazer os exames: hemograma, perfil renal, ultrassom
· Fazer antibioticoterapia profilática (antibiótico de amplo espectro)
· Antiemético
· Antitérmico e para dor (buscofin ou dipirona ou tramal)
· Protetor gástrico (porque azotemia causa necrose de mucosa): sucralfim ou omeprazol ou maropitant (cêrenia). 
· E depois fazer Ovarioesterectomia (OHE)
· Dependendo de como estiver a cavidade abdominal durante a cirurgia, além de fazer a ovarioesterectomia, pelo fato de o útero estar inflamado e infeccionado pode ter sinal de peritonite (inflamação no abdômen), então dependendo de como os órgãos estiverem dentro da cavidade pode lavar a cavidade com solução fisiológica aquecida que ajuda diminuir a inflamação do abdômen.
Pós operatório: mantém esse animal na fluidoterapia (dependendo de como estiver a lesão renal dele e normalmente os tem alteração que tem perfil renal volta ao normal dentro de umas 4 a 5 semanas), mantém a antibioticoterapia, mantém a analgesia e 10 dia retira os pontos.
Obs.: se perfil renal não der alterado pode fazer o anti-inflamatório, se não, não pode fazer 
Obs.: só vai direto para cirurgia se tiver ruptura de abdômen 
Pode fazer cultura e anti biograma do conteúdo liquido depois da cirurgia, mas na maioria dos casos dá a bactéria E. Coli sensível a quase tudo (por isso que antibióticos de amplo espectro atuam bem).
Dia 15/03/21
Anatomia
· 2 rins
· 2 ureteres
· 1 bexiga
· 1 uretra (saindo da bexiga)
· O Rim direito é mais cranial que o rim esquerdo (chegando no rim tem a artéria renal, que é um ramo da artéria aorta, saindo do rim a veia renal que é um ramo da veia cava)
· 1 Ureter que sai do rim em direção a bexiga (lembrando a posição do ureter: (o inicio é retroperitoneal e depois que ele penetra o peritônio é um órgão abdominal)
Obs: região (Circulada de amarelo na imagem), onde sai a artéria e veia renal e a saída do ureter é chamado de hilo renal
Rim é localizado no espaço retro peritoneal 
Obs.: se mover o duodeno para o lado esquerdo (Segmento do intestino), vai dar para visualizar bem o rim direito
Para visualizar o rim esquerdo: move o colon para direita, para visualizar o rim esquerdo.
Sempre que for operar o rim sempre procurar os vasos supranumerários já que varia a quantidade de animal para animal, além de localizar uma veia e uma artéria.
A artéria renal vem da aorta sendo um ramo que penetra na região do hilo, se transformando em artérias interlobares 
Lembrar da fisiologia:
A urina de cada paciente varia de acordo com a sua anatomia, o organismo sabe quando tem que armazenar e esvaziar a bexiga (é um órgão muscular, tem o musculo detrusor que envolve todo ao redor da bexiga), na hora de esvaziar a bexiga esse musculo contrai, tudo isso é controlado neurologicamente, por estímulos nervosos, a bexiga fica relaxada para armazenar urina, e na saída da bexiga, tem o esfíncter uretral que ‘’fecha’’ a saída da bexiga. A pressão na bexiga relaxada está baixa, e a pressão no esfíncter vai estar alta. O rim filtra o sangue e produz a urina e essa urina cai na bexiga, armazenando e distendendo a bexiga, a pressão vesical se mantem estável (quando a bexiga está vazia, ou enchendo), quando a bexiga distendeu o máximo possível a pressão vesical começa aumentar, e a pressão uretral (do esfíncter) desce. Se a pressão vesical (ou seja, dentro da bexiga), está muito alta, começa acumular urina fora de bexiga, ou seja, no ureter, até podendo até acumular urina no rim, podendo levar a uma lesão de trato urinário superior, e para prevenir esse tipo de lesão o organismo tem o mecanismo de pressões que quando atinge uma pressão alta estimula a contração da bexiga.
Para lembrar: Hidronefrose: perda de parênquima por compressão de urina dentro do rim, e essa urina não está sendo eliminada da forma correta do rim, acumulando na pelve renal, o que vai começar distender a pelve, fazendo ter perda de parênquima renal, e a perda do parênquima é hidronefrose, de graus leves avançado. 
Urolitiase
· Em cães 0,4 a 2 % das consultas
· Raças mais acometidas: yorkshire, chihuahua, teckel, dálmata (pelo fato de ter faltada enzima ureato, acaba acumulando cristais na bexiga), Schanauzer
· Obstrução: > machos (os machos (gatos e cachorros) tem mais chances de obstrução que fêmeas pela uretra ser mais longa e mais estreita.
Tendo um agravante na uretra do cão que favorece a obstrução, que é o osso peniano (já o gato não tem), é como se fosse uma calha, que vai diminuindo na extremidade o que dificulta o cálculo a sair.
· Trato urinário elimina resíduo na forma liquida (urina)
· Urólitos: concreções policristalinas em urina supersaturada
Urinas superconcentradas: tem maior predisposição a formarem cristais que quando se unirem vão formar o calculo
. Urinas menos concentradas: tem menor predisposição a formar cálculo.
Fatores que propiciam a formação:
· Elevados níveis de cálcio, oxalato e ácido úrico (É eliminado em alto nível na urina, o que predispõe a super saturação e a aglomeração de cristais que irão formar calculo renal ou na bexiga.)
· Baixa ingestão de líquidos;
· Anormalidades anatômicas (o uraco (porque o feto não faz xixi na barriga da mãe, por isso existe o uraco) desaparece logo após o nascimento, divertículo de uraco (é quando fica um resquício do uraco no animal ao invés de desaparecer por completo) faz com que urina e sedimento fique ali retido, podendo pré dispor a formação de cálculo)
· Presença de infecção; (bactéria dentro da bexiga, altera ph da bexiga, fazendo formação de cristais que poderam formar cálculo)
· Corpos estranhos (ex: suturou a bexiga com um fio de sutura, vai juntar cristais ali nesse fio, podendo formar calculo);
Para estimular a ingestão água:
· Cão:
· Caminhada, exercício;
· Ração úmida;
· Frutas (melancia, melão....);
· Água de coco
· Cubo de gelo (dias de muito calor fazer cubo de gelo de frutas);
· Chuchu
· Frango cozido
· Gelatina (sem sabor, não pode dar a com sabor, pode colocar pellet no meio)
· Gatos:
· Água fresca sempre
· Fonte de água corrente
· Bebedouros transparentes
· Distribuir fontes em locais diferentes pela casa
· Número de gatos +1 (ou seja, sempre ter um pote a mais de água)
· Ração úmida
· Gelo de fruta
· Caixa limpa e em local calmo (sendo uma caixa de areia por gato +1 (mais uma caixa).
Urolitos
Camadas:
1. Núcleo- sua origem (ex fio de sutura)
2. Pedra- (formação dos cristais, chamado de pedra ou calculo)
3. Parede
4. Superfície – em cima da parede (cristais livres, não aglomerados, um ex: é tipo o pó em cima da mesa, se você limpar ele sai, ou seja, não está aderido)
Obs.: É importante saber porque você precisa saber quer é o núcleo a origem do cálculo para impedir recidiva.
Analise para o cálculo:
· Analise quantitativa- fala quantos porcentos de qual cristal tem em cada camada do urolito. (USA- SE ESSE AQUI)
· Na análise qualitativa: macera o cálculo e te fala quais cristais tinham (POR ISSO NÃO SE USA ESSE METODO, porque não fala quantos porcentos tinha de qual tipo de cristal tinha em cada das 4 camadas)
Classificação
Localização: 
· nefrólito (rim) 
· ureterólito (ureter)
· urocistólito (bexiga)
· uretrólito (uretra)
Formato: 
· liso 
· facetado 
· piramidal 
· laminado 
· ramificados
Composição Mineral: (a analise quantitativa que vai mostrar esses resultados): 
- SIMPLES: >70% da sua estrutura composta apenas de um tipo de material 
- MISTOS: praticamente uma camada identificável, com mais de um componente e nenhum ultrapassa 70%
 - COMPOSTOS: presença de camadas justapostas de composições diferentes, com pelo menos 70% de um mesmo mineral numa camada, e de outro mineral em outra camada
 composição mineral: (ordem dos cálculo mais comuns para os menos comuns)
· estruvita
· oxalato de cálcio 
· ácido úrico e urato de amônio 
· cistina 
· fosfato de cálcio 
· sílica 
· mistos
Obs.: pacientes com shunt portossistêmico tem predisposição a formarem cálculos de urato de amônio 
Sinais Clínicos
· Polaciúria;
· Disúria;
· Estranguria (dor ao terminar de urinar);
· Tenesmo (o animal faz a menção de defecar e não defeca, mas pode ser porque está com obstrução na uretra e na verdade ele está querendo fazer xixi);
· Incontinência urinaria ocasional (incontinência é o escape de urina involuntário, ou o paciente tem incontinência ou ele não tem incontinência, é chamado de ocasional porque o paciente com cálculo ou cistite, tem o que é chamado de incontinência de urgência, a inflamação está muito alta e o estimulo de micção é tão forte que o animal faz xixi involuntariamente, porque a inflamação da mucosa fica gerando esse estimulo exacerbado); 
· Gatos obstruídos costumam a ficar lambendo muito a região do pênis 
· Hematúria (Presença de sangue da urina)
Diagnóstico 
· Sinais clínicos;
· Exame urina (urinálise + cultura e antibiograma): de preferencia colher a urina por cistocentese, mas pode ser feito por cateterismo e micção espontânea, mas lembrar que vai ter contaminação bacteriana)
· Radiografias (só mostra calculo radiopaco, e não os radioluscentes), ajuda a contar quantos cálculos tem
· Ultrassonografia (mostra a presença de cálculos, localização e outras informações como: tem sinal de obstrução ou não, se tem inflamação de parede bexiga, se está espessada ou não)
Obs.: então sempre associar raio x e ultrassom.
Obs.: formação na região de trígono vesical (visto no ultrassom) indica altas chances de neoplasia, por ser uma área que tem alta incidência de neoplasia
Rins
Técnicas aplicadas: 
· tomias (abertura) - nefrotomia (abertura do rim)
· rrafias (suturar) - nefrorrafia (sutura do rim)
· ectomias (retirada) - nefrectomia (retirada do rim)
· stomias (nova abertura do órgão pro meio externo) – nefrostomia (rim fica no meio exerteno, fica para fora), (raro de fazer porque acaba sendo uma fonte de infecção- pielonefrite, além disso fica gotejando)
 Problemas mais frequentes: 
· Cálculos renais 
· Obstruções = hidronefrose
· Neoplasias 
· Parasitas (dioctophyma renale), predisposição: animais que se alimentam de peixes ou girinos, tem acesso a rios/lagos
Nefrotomia
Abertura do rim pelo parênquima renal
Muito vascularizado então tem a Necessidade de hemostasia temporária (interrompendo o fluxo sanguíneo, não chega oxigênio vai ter morte celular do tecido renal)
Essa lesão do tecido renal não ocorre só pela hipoxia renal transitória, e também pela própria incisão
O que vai gerar uma azotemia transitória no pós operatório que dura em torno de 15 dias, por isso é indicado fazer fluidoterapia no pós operatório para reestabelecer a função renal.
· Nefrotomia é indicada em caso de remoção de cálculo em pelve renal
Pielolitotomia
Abertura do rim pela pelve renal
Pelve renal não é vascularizada, então não tem necessidade de hemostasia temporária, sem lesão renal no pós operatório, sem azotemia, sem necessidade de fluidoterapia nos pós operatório, remoção de cálculo renal em pelve
· Remoção de cálculo renal em pelve renal (vai ter que identificar a pelve renal, o que não é nada fácil visualizar a pelve renal)
· Obs.: para fazer a pielolitotomia a Pelve renal e início de ureter tem que estar dilatada.
Técnica cirúrgica: usada só se tiver dilatação de pelve e início de ureter.
Faz incisão, iniciando na pelve e indo até o inicio do ureter, removo o calculo e fazer sutura continua da pelve e inicio de ureter, evitando que o fio passe pela mucosa.
Obs: O prof não pede técnica cirúrgica na prova
Nefrotomia 
Abertura do rim pelo parênquima renal;
Muito vascularizado;
Necessidade de hemostasia temporária; 
Lesão renal por hipóxia transitória e também pela própria incisão;
Azotemia transitória no pós operatório que dura em torno de 15 dias;
Fluidoterapia no pós operatório para reestabelecer função renal
Quando vai ser indicado abrir o rim e tirar cálculo (nefrotomia)?
Remoção de calculo em pelve renal – porque onde quer que seja da superfície renal, incisa até chegar na pelve renal e chega o cálculo, tirando o cálculo de lá, não tendo risco de não acertar o cálculo.
Técnica cirúrgica:
Hemostasia temporária de veia e artéria renal, incisar o parênquima renal do lado contrario do hilo renal, até chegar na pelve, com uma pinça, tirar o cálculo, lavar a pelverenal, e passar uma sonda em direção ao ureter, para ter certeza que não tem nada obstruindo e depois faz a sutura, pegando pouco parênquima (para não lesar o tecido) e capsula renal, para essa sutura usa fio absorvível (sutura simples continua). 
Depois da sutura se continua sangrando, pode fazer pontos em U para forçar o parênquima um contra o outro e fazer a hemostasia. Cuidado para não garrotear uma a artéria interlobar, pode causar uma área de infarto isquêmico (porque não vai receber sangue), e a lesão renal vai ser muito maior do que deveria. Então se precisar fazer a sutura adicional, fazer a sutura na vertical, paralela as artérias interlobares.
Obs.: quanto mais rápido fizer a nefrotomia menor vai ser a lesão tecidual, já que quanto menos tempo de hemostasia, menos tempo de hipoxia da igual menos tempo de lesão. O tempo máximo de hemostasia para ter o mínimo possível de lesão é de 15 minutos. 30 minutos é o limite já obrigatório liberar a hemostasia para ter fluxo sanguíneo, porque vai ter muita morte já.
Nefrectomia (remoção do rim)
Remoção do rim é indicada quando:
· Neoplasia renal (para as células não se espalharem), 
· Em caso de hidronefrose por causa do acumulo de urina, que pode se transformar em uma fonte de infecção e não somente porque o rim perdeu a função (obs.: não se retira o rim só porque ele perdeu a função)
· Parasita (dioctophyma renale) dentro do rim que está ali no parênquima posando ovos.
Para remover o rim precisa fazer a Hemostasia definitiva (ligadura e secção dos vasos, ligar a veia e artéria renal, sempre ligar com o fio não absorvível), e se existirem vasos supra numerários precisa ligar todos. E o rim ainda estará preso no ureter (se tiver operando neoplasia ou parasita (dioctophyma renale) tem que tirar o ureter também), já em caso de hidronefrose não precisa remover o ureter e somente o rim.
Ligaduras de vasos e ureter é com o fio não absorvível.
Dioctophyma renale: parasita que fica dentro do rim e se alimenta do parênquima renal (Deixando praticamente só a capsula do rim), é mais comum em animais que tem acesso a rios/lagos, que se alimenta de peixes ou girino. 
Ureteres
· Problemas mais frequentes:
· Cálculos ureterais
· Traumas (a coluna vertebral e a musculatura lombar (dorso), já cranialmente tem o tecido adiposo, musculatura e órgãos abdominais, protegem o ureter o que torna mais difícil trauma em ureter)
· Neoplasias (é muito raro de acontecer em foco primário, em caso de secundário: vem por continuidade, ou seja, a neoplasia veio do trígono)
· Ectopia (o ureter não está inserido no local onde ele deveria estar).
Técnicas aplicadas:
· Tomias – abertura do ureter para remover cálculo ureterotomia
· Ureterrafia
· Ureterectomia está sempre associada a nefrectomia
· Reiplantação – para corrigir o ureter ectópico 
Cálculos ureterais: 
Obs.: sem sinais de obstrução do ureter (pode fazer o tratamento clinico antes de tentar cirurgia) tanto para cão e gato:
· Prazosina (relaxa a musculatura lisa): 
Cão: 1mg/15kg BID-TID, VO- 
Gato: 0,25-0,5mg/ SID–BID, VO 
· Manitol (diurético): 0,5-1g em 15 minutos (para aumentar o fluxo urinário, para tender a empurrar mais o cálculo para bexiga)
· Rowatinex (fitoterápico, para lubrificar as vias urinarias para que o cálculo deslise de forma mais fácil): 1 ou 2 cps TID 
Obrigatoriamente precisa repetir o ultrassom a cada 48 horas, porque o cálculo pode mudar de posição e obstruir, e aí para esse tratamento e já vai para cirurgia.
Se depois de 48/72 horas o cálculo permanecer no mesmo lugar tem que ir para cirurgia, porque o cálculo não vai migrar.
Para gatos com Cálculos ureteral obstrutivo 
Manejo de eleição: o consenso de medicina indica bypass, mas o professor indica ureterotomia microcirúrgica porque a longo prazo o bypass tem complicação, porque o bypass é uma prótese que coloca dentro do organismo do gato (do rim passa pela prótese e vai para bexiga), desviando o fluxo de urina, existe a possibilidade de obstruir o bypass por um cálculo. E a cada 3 meses o gato vai ter que passar por uma revisão o bypass (o que diminui a qualidade de vida do animal)
Ureterotomia microcirúrgica: abertura do ureter e sutura do ureter com um fio 10-0 (super fino), sem pegar a mucosa, esse tipo de cirurgia minimiza o risco de estenose de uma cirurgia de ureter. E se mesmo ocorrer a estenose ainda tem a possibilidade de pôr o bypass.
Para gatos com Cálculos ureteral obstrutivo 
Para cães com cálculos em ureter obstrutivo, o consenso é colocar o cateter duplo ‘’J’’, é colocado para evitar estenose.
Faz a ureterotomia: incisa o ureter, retira o cálculo e sutura o ureter, mas para evitar que ocorra estenose desse ureter e obstrução, coloca o cateter duplo J (um J fica dentro da pelve renal, e sai pelo ureter até chegar na bexiga e o outro J fica preso na bexiga, até que a cicatrização retrai, e ele é uma barreira mecânica para não estenosar).
Em 21 a 28 dias remove o cateter duplo J.
Coloca por cistotomia: abre a bexiga para passar o duplo J
Remoção: ou é feita por cistotomia, ou passa um fio de Nylon que fica para fora durante a cirurgia e depois de 21 a 28 dias puxa para fora.
05/04/21
Ureter ectópico
Queixa principal: Incontinência urinaria desde filhote 
Incidência: acomete mais as fêmeas, huscky siberiano, poodle, Golden 
Sinais clínicos: 
· Gotejamento de urina
· Região perivulvar umedecida
· Dermatite perivulvar
· Odor forte
· Pelo úmido e escurecido de urina
Exames complementares
· Ultrassom
· Urografia excretora (as vezes pode não ter uma visualização tão boa)
· Tomografia computadorizada (paciente anestesiado, consegue visualizar a imagem em 3D e da ótima informações sobre o ureter)
· Cistoscopia (pode fazer junto com o tratamento cirúrgico)
Tipo de ureter ectópico
Intramurais: sai do rim, vem pelo abdômen, penetra na parede da bexiga, e ao invés de desembocar dentro da bexiga, ele continua o trajeto dele por dentro da parede da bexiga e abre atras da bexiga.
Extramurais: Sai do rim, vem pelo abdômen e não encontra a bexiga, vai por fora da parede da bexiga e desemboca lá na frente.
Tratamento
Cirúrgico: 
· Ureter ectópico extramural: reinserção do ureter: tirar a ponta do ureter do lugar errado e coloco no certo
Secciona o ureter, pega a ponta dele, e leva ele para dentro da bexiga
· Ureter ectópico intramural: derivação intravesical/intravesicular
Incisa a parede da bexiga e do ureter que está dentro da bexiga, até chegar na luz do ureter, e fazendo um novo orifício na bexiga, fazendo a urina desembocar já na bexiga. Depois fechar o orifício do ureter la embaixo, ocluindo a parte ectópico dele.
Bexiga (trato urinário inferior)
Técnicas aplicadas:
· tomias (abertura da bexiga)
· rrafias (sutura da bexiga)
· ectomias (remover uma parte ou totalmente a bexiga)
· stomias (nova abertura da bexiga para o meio externo)
Patologias mais frequentes:
· Anomalias do Úraco podem ser: divertículo do úraco faz a pré disposição de cálculos (faz uma cistectomia parcial, remove o divertículo e sutura a bexiga) Persistência do úraco (o trajeto de comunicação da bexiga com a cicatriz umbilical por onde o feto elimina a urina, não involui, persistindo) (além de fazer a cistectomia parcial, remove toda a estrutura que se liga até a cicatriz umbilical)
· Rupturas
· Cálculos Vesicais
· Pólipos
· Neoplasias
Sinal clinico de persistência de úraco:
· gotejamento de urina no umbigo
· Volumes pequenos no ato da micção
· Onfaloflebite 
· Abdômen úmido 
· Pelos molhados e queimados
· Odor forte de urina
E normalmente é filhotinho
E o tratamento é cirúrgico 
Cistotomia (abertura da bexiga) para remoção de cálculo:
Laporotomia pela linha média ventral, na região caudal do abdômen (retro umbilical), isolar a bexiga da cavidade com compressa, para quando incisar a bexiga, a urina vai cair na compressa e não dentro da cavidade, remove o calculo e sutura a bexiga (é feita em dupla camada para vedar melhor e não extravasar urina, 1 º plano (todas as camadas): simples continuo e fio absorvível, o fio tem que ser absorvível para evitar granuloma e urólito,2º (evita a mucosa): padrão invaginante com fio absorvível.
No pós operatório:
 pode ter hematúria por conta da incisão que foi feita na bexiga, então avisar o tutor que é normal. Normalmente essa hematúria cessa em 48 a 72 horas, mas avisar o tutor que pode ficar até por 10 dias porque as vezes o animal prolonga a hematúria.
Diagnostico de ruptura de bexiga: Raio X (antes, passar uma sonda e jogar um contraste na bexiga)
Obs.: Para evitar deiscência de pontos em caso de bexiga que tem chances de necrosar, sondar o animal, para favorecer a eliminação da urina de forma mais rápida e assim favorecer uma melhor recuperação dela.
Obs.: Cistostomia: bexiga aberta para o meio externo, aumenta a chance de infecção, a qualidade de vida fica ruim pois vai cotejar urina o tempo inteiro 
Neoplasia de bexiga: cistectomia parcial, no pós operatório o paciente vai urinar mais vezes, mas em 5 meses mais ou menos a bexiga pode recuperar 100% ou próximo disso sua capacidade de armazenar urina.
Neoplasia mais comum em bexiga é o carcinoma de células de transição é um tipo de neoplasia que atinge o interior da bexiga na região da mucosa, sendo uma formação extremamente esfoliativa (desfaz e solta bastante célula), o animal apresenta uma hematúria intensa pelo fato dessa formação ser bastante friável e a região mais acometida é a região do trigonovesical. É ruim em termos de cirurgia, porque tem que remover as áreas dos ureteres e uretra e as vezes acabar reinserindo essas estruturas. Da para fazer uma cistectomia parcial mas as vezes é necessário fazer a cistectomia total, ou seja, a remoção total da bexiga
Derivações urinarias
Como fazer para manter o fluxo normal de urina
 Ureterostomia: Bilateral, faz a abertura do ureter direto na parede abdominal de um lado e de outro, para manter a eliminação de urina no organismo.
Chances de complicações dessa técnica:
· infecção ascendente
· Contaminação
· Pielonefrite
· Estenose 
· Bricker (isola um segmento de íleo, e insere os ureteres nesse segmento isolado de intestino, um dos lados veda, e o outro lado abre na parede abdominal e insere os dois ureteres no íleo, quando a urina chega no íleo ele conduz a urina para o meio externo), clinicamente o animal vai ficar urinando constante, mas pelo fato desses ureteres não estarem abertos para o meio esterno diretamente, diminui a chance da infecção ascendente e diminui a chance de estenose porque a abertura do intestino é maior do que a abertura do ureter.
Técnica de Neobexiga Ilea – Studer: é feita a cistectomia total igual na técnica de Bricker. Separa um segmento de íleo, estilo o de Bricker, só que em um tamanho maior/mais longo, abre o íleo ao meio na borda anti mesentérica, e faz dobraduras desta alça intestinal para transformar em um aspecto similar ao da bexiga, insere os ureteres e a uretra, tendo uma neobexiga. No pós operatório, o paciente vai reter urina, o animal vai ter que ser sondado várias vezes ao dia, ou massageado varias vezes ao dia para esvaziar essa bexiga, porque vai ter retenção de urina.
O contato continuo com a urina transforma a mucosa intestinal em mucosa vesical.
Usa-se o íleo porque ele é o segmento do intestino que faz menos absorção de liquido.
Uretra (trato urinário inferior)
Problemas mais frequentes:
· Cálculos uretrais
· Traumas
· Estenoses (É comum como consequência de sondagem) 
· Prolapso
Um cão obstruído por calculo (ou seja, animal está com a bexiga cheia e está tentando urinar, mas não consegue), ou seja, ele está com muita dor.
Tem que passar uma sonda uretral, então cão obstruído não vai tentar sondar com ele acordado, porque ele precisa relaxar/ fique tranquilo, para que o vet consiga empurrar o cálculo para bexiga.
· Primeiro passo: anestesiar o cão com propofol para ele apagar.
· Segundo passo: Precisa diminuir a pressão da bexiga e conseguir sondar o animal, tem que fazer cistocentese (esvaziar a bexiga por completo e assim diminuir pressão) e tem que esvaziar por completo porque a pressão dentro da bexiga está tão grande que se não esvaziar por completo, vai ficar vazando urina para o abdômen 
· Terceiro passo: fazer sondagem com o animal anestesiado e ao mesmo tempo faz palpação retal (colocar o dedo para baixo no assoalho pélvico e oclui a uretra) chamado de retro-hidropropulsão ou hidropropulsão retrógrada e começa a injetar soro na sonda, e quando percebe que a uretra distendeu bastante, mantem a pressão de fluxo da sonda para dentro e tiro o dedo, liberando o trajeto da uretra, quando a uretra é liberada, a pressão do soro faz um turbilhonamento que empurra o calculo de volta para bexiga. Depois passa para cistotomia e retira o cálculo, mas se o calculo não sair do lugar, tem que fazer uretrostomia (uma nova abertura da uretra para o meio esterno). Podendo ser perineal, pré escrotal e escrotal. A melhor dentre essas três o local de eleição para fazer uma uretrostomia é a região escrotal porque a uretra nessa região é mais superficial, a uretra na região escrotal tem maior diâmetro/maior distensibilidade, e onde o corpo cavernoso tem menor quantidade de tecido, sendo assim vai ter menos sangramento na cirurgia.
Técnica cirúrgica: tirar a bolsa escrotal (orquiectomia), vendo corpo cavernoso e o músculo retrator do pênis, rebate o músculo retrator do pênis para qualquer um dos lados, embaixo está a uretra, incisa a uretra (o tamanho da abertura é variável de acordo com o cão, o comprimento da incisão da uretra, deve ser de 5 a 8 vezes o diâmetro da uretra, para fazer) e sutura, mucosa uretral na pele, para manter esse orifício aberto para sempre.
Obs.: o prof. não onde técnica cirúrgica na prova 
Avisar o tutor que vai ter bastante sangramento no pós operatório
Gato obstruído por calculo
Primeiro passo: anestesiar (propofol)
Segundo passo: cistocentese para esvaziar a bexiga
Terceiro passo: sondar com: sonda tom cat ou slippery sam 
Lembrar que: O pênis do gato é da região perineal, vem caudal e tem uma flexura ventral (onde sai o pênis), então tem que mudar essa posição anatômica para não forçar a sondagem e perfurar a uretra.
Então segurar a ponta do pênis e traciona ela para dorsal e caudal, esticado ele, e a flexura que existe fica retilínea para assim a sonda deslizar mais fácil.
Se no caso o animal estiver obstruído por plugs (tipo uma massinha), mantem o animal sondado e levar a bexiga, para desfazer essa ‘’areia’’. 
Se não conseguir desobstruir a uretra com a passagem de sonda, tem que desobstruir cirurgicamente.
O gato diferente do cão tem o pênis na região perineal, não tendo a flexura, não possibilitando abrir a uretra do gato, sem amputar o pênis, então é chamado de uretrostomia e penectomia: incisão elíptica ao redor da bolsa escrotal e do prepúcio, castra o gato caso ele não for castrado, depois desinserir os músculos, ísquio cavernosos esquerdo e o direito, mantém o corpo cavernoso preso no ísquio, e tirar o tecido conjuntivo que tem ventral ao corpo cavernoso, e expondo mais corpo cavernoso, encontrando o musculo retrator do pênis, secciona esse músculo, bem embaixo dele ,tem a uretra, faz a incisão dela (incisa a uretra até chegar na altura da glândula bulbo uretral, chegando nela, sabe que está no maior diâmetro de uretra possível) suturar mucosa uretral na pele, distribuindo essa sutura até chegar no terço distal, ou seja, na glande, ligar o corpo cavernoso e amputar o pênis.
Os pontos ficam por mais ou menos 15 dias e depois retira os pontos.
Prolapso de uretra
Acomete mais os animais machos, jovens, que tem comportamento de monta exacerbado; 
Leva a inflamação da uretra, fazendo ela prolapsar;
Queixa do tutor: animal sangrando pelo pênis, normalmente quando ele se agita e pinga uma gotinha
Quando for fazer o exame físico: vai ser visto como se fosse uma cerejinha na ponta da glande (prolapso da uretra)
Tratamento cirúrgico: orquiectomia obrigatória (porque se não o cão não vai parar de se esfregar em almofadas etc.), e depois fazer a ressecção do prolapso (lâmina de bisturi na transição, glande e uretra, faz uma incisão de 360 graus, seccionao prolapso e faz sutura de 360 graus da uretra fixando de novo ela no lugar)
No pós operatório: Tirar tudo em casa o que o animal se esfrega, para ele parar de ter esse comportamento e não ter o prolapso novamente.
Lembrar que se eu não tiver alguma matéria anotada, foi uma das aquelas aulas de cirurgia online
Aula 24/05/21
Afecções cirúrgicas do trato gastro-intestinal em pequenos animais
· Afecções cirúrgicas frequentes em cães e gatos 
· Afecções que causam importantes alterações hemodinâmicas e sépticas
· Geralmente envolvem afecções obstrutivas do sistema gastrintestinal
Importância da avaliação pré-operatória
PRINCÍPIOS DA CIRURGIA DO ESÔFAGO
Anatomia Cirúrgica:
O esôfago: fica mais ventral, mais para o lado esquerdo, depois que ele entra no tórax ele, ele volta para posição dorsal a traqueia, chegando no estomago.
· Toracotomia esquerda: vê todo o trajeto do esôfago
· Toracotomia Direita: só vê, o esôfago na porção caudal 
Anatômia
– Cranial a Carina = esquerda
– Caudal a Carina = direita
– Camadas: são quatros:
• mucosa
• Submucosa (sustentação)
• Muscular
• Adventícia (leva a fragilidade do órgão quando tem a intervenção cirúrgica)
• Ausência de SEROSA
– Selagem de fibrina mais lenta
Acesso Cirúrgico
Esôfago cervical: acesso é sempre ventral
Puxa a traqueia para o lado direito, consegue visualizar melhor o esôfago, cuidado com o laríngeo recorrente, e a glândula tireoide para não lesar essas estruturas.
Princípios da cirurgia esofágica 
Materiais e métodos cirúrgicos
· Fios de sutura (não absorvível para dificultar a deiscência);
· Diâmetro adequado e tipo de agulha (3-0, mas pode ser usado o 2-0 também);
· Força do nó (não apertar, só usa tensão adequada para aproximar os bordos);
· Padrão de sutura (pontos simples, separado para caso se tiver deiscência);
· Agulha atraumática (para não dificultar mais a cicatrização);
Principais afecções cirúrgicas do esofago (pontos- chave na abordagem terapêutica)
 Afecções de interesse cirúrgico 
Obstrutivas:
· Corpos estranhos
· Corpos estranhos lineares
· Estenoses
· Megaesôfago
· Neoplasias 
Estrangulantes:
· Persistência de 4 arco aórtico direito
Traumáticas:
· Traumas perfurantes
· Iatrogênicas
Esôfago 
Conceito:
– Incisão no lúmen
esofágico
• Indicação:
– Corpo estranho
– Perfuração
– Fístulas
– Neoplasia
– Estenoses
Ressecção e anastomose esofágica (raríssimo de fazer)
Secciona um pedaço do esôfago e faz a anastomose 
Anomalias dos anéis vasculares (PROVA)
· Persistência de 4 arco aórtico direito (PAAD) não involui (como é o normal) e acaba levando a obstrução do esôfago (porque ele abraça o esôfago), causando um megaesôfago; 
· PAAD é diferente de PDA (persistência do arco aórtico);
Animal regurgita a comida, começa a regurgitar quando o filhote começa a comer alimento solido que não passa pela a área obstruída, o leite conseguia. Com o passar do tempo, acumula alimento na parte obstruída e começa a desenvolver o megaesôfago 
Diagnóstico: raio x contrastado (cuidado porque ele pode regurgitar e aspirar)
Se o megaesôfago é secundário ao 4 arco a oartico o alimento vai parar cranial a base do coração sendo um PAAD
Toracotomia esquerda
Tricotomia de todo o tórax lateral esquerdo do tórax do paciente, antissepsia Toracotomia, procura o 4 arco aórtico direito, divulsiona ele, faz duas ligaduras porque pode ter resquício de ligadura, para seccionar no meio, depois que desfaz o anel, tem que dilatar o esôfago, com uma sonda com foley (tem uma balão na ponta), inflar o balão da sonda, e assim liberar o esôfago para assim ter o transito necessário. 
Quando é filhote, pós cirurgia o esôfago pode voltar ao normal, mas se fizer a cirurgia muita tarde e o megaesôfago já está instalado, o megaesôfago vai ficar para sempre, porque não tem mais a inervação correta na parede do esôfago, não tendo mais o peristaltismo adequado.
Princípios da cirurgia do estomago 
· Cárdia entrada do estomago
· Piloro saída do estomago 
· Na curvatura maior é onde está o ligamento gastroesplênico
Capacidade:
· Cães: 100 – 7000ml
· Gatos: 300-350ml
Materiais e métodos cirúrgicos
· Fios de sutura (absorvível (monofilamentar para não ter acumulo de bactérias no fio) ou não absorvível, depende de cada cirurgião)
· Diâmetro adequado e tipo de agulha (2-0, e o tipo de agulha é a atraumática/ não traumática)
· Força do nó (não apertar, só usa tensão adequada para aproximar os bordos)
· Padrão de sutura (dois planos de sutura: um de aposição (penetra na mucosa, e por isso acaba sendo uma camada de sutura contaminada, obrigatoriamente tem que trocar de luva, tesoura, porta agulha e ai sim fazer o padrão de sutura invaginante) e outro invaginante – engloba somente a camada sero-muscular da mucosa de forma estéril);
Afecções de interesse cirúrgico do estomago 
Obstrutivas:
· Corpos estranhos
· Corpos estranhos lineares
· Hipertrofia de piloro
· Neoplasias 
Estrangulantes:
· Hérnias encarceradas
· Torção gástrica
Traumáticas:
· Traumas perfurantes
· Traumas contusos
· Iatrogênicas
· Ulceras perfuradas
Corpos estranhos gástricos 
· Animal com episódios eméticos e consequentemente vai apresentar desidratação
· Síndrome obstrutiva: vomito sem progressão do conteúdo no trato gastrointestinal, e o corpo estranho leva a compressão da parede, gerando perda de liquido e quebra da barreira da parede do estomago , favorecendo a translocação bacterina que pode levar a choque séptico;
· Séptico 
A abordagem deve ser rápida, racional e criteriosa: analisar se pode ser feita endoscopia ou cirúrgica;
Obs.: Nem todo corpo estranho gástrico da para ser retirado por endoscopia, tem dois fatores que impedem que indique a endoscopia: 
· Corpo estranho linear que passou do piloro e está indo para o intestino não pode retirar por endoscopia;
· Estomago cheio de conteúdo porque atrapalha a visualização da endoscopia; 
Expõe o estomago, isola ele da cavidade com conteúdo estéril para se cair conteúdo quando abrir o estomago, não cair na cavidade. Incisa entre a curvatura menor e a curvatura maior, retira o corpo estranho e faz a sutura (dois planos de sutura: um de aposição (penetra na mucosa, e por isso acaba sendo uma camada de sutura contaminada, obrigatoriamente tem que trocar de luva, tesoura, porta agulha e ai sim fazer o padrão de sutura invaginante) e outro invaginante – engloba somente a camada sero-muscular da mucosa de forma estéril)
No corpo estranho não é indicado fazer acompanhamento (principalmente meia), e sim a remo~ção endoscópica ou cirúrgica 
 Para corpo estranho pode ser feito ultrassom ou Raio x – para visualizar o corpo estranho ele precisa ser radiopaco 
Hipertrofia de piloro 
· Piloro: esfíncter que fica na saída do estomago, controla o esvaziamento gástrico;
· Na hipertrofia o musculo do piloro fica mais espessado, diminuindo a luz e dificultando o esvaziamento gástrico
· Musculatura muito espessa por isso o tratamento é único e exclusivamente cirúrgico;
Técnicas cirúrgicas:
1. Primeira técnica: Incisão longitudinal no sentido do piloro da camada sero-muscular (A técnica mais simples). Quando incisar a sero-muscular, ele vai abrir e a mucosa vai protruir e acaba tendo um diâmetro/luz maior.
2. Segunda técnica : Incisar toda a parede (Serosa, muscular, mucosa e submucosa) no sentido longitudinal, chegando até a luz da parede, para aumentar o diâmetro faz a sutura transversal. 
3. Terceira técnica que pode ser feita: Y-U : Faz a incisão na forma de Y e sutura na forma de U para aumentar o diâmetro
Neoplasias gástricas
Remove o seguimento que tem a formação e faz a anastomose, igualar os bordos para suturar, e conseguir juntar o intestino no estomago (gastrectomia e gastroenteroanastomose)
Dilatação - Torção Gástrica
· Incidência: tórax profundo e grande porte (mas pode acometer outros portes também);
· Idade variável;
· Normalmente associado a sobrecarga alimentar;
· Exercício pós-prandial (cães que comem e saem para correr);
· Alterações no piloro (Comprometimento do esvaziamento gástrico, e esse estomago vai dilatar mais e acabar torcendo);
Acumulode liquido e gás dentro do estomago, o gás distende o estomago, o que altera a angulação do cárdia e piloro, o paciente não consegue eructar (Arrotar), nem vomitar, e por conta de o piloro estar com o ângulo alterado o estômago não esvazia o paciente não consegue flatular (peidar).
Obs.: o estomago tem que dilatar antes, para acontecer a torção.
Obs.: Corpo e fundo para um lado e o piloro e fundo para o outro lado, até que ocorre a torção gástrica (vai girar);
· Origem: acúmulo de gás e líquido no estômago, falha nos mecanismos de eructação, vômito e esvaziamento pilórico.
# Dilatação antecede a torção
· Tem que fazer cirurgia para reposicionar o estomago
· A dilatação do estomago pressiona os órgãos da cavidade abdominal e também os vasos, levando a hipoxia tecidual; 
· 
 Síndrome de reperfusão:
Ausência de oxigênio e subsequente fornecimento de oxigênio abrupta, promovendo liberação de radicais livres e ativação do processo inflamatório generalizado, causando aumento da permeabilidade vascular, que vai gerar edema tecidual, que vai gerar insuficiência respiratória, lesão em epitélio intestinal (por conta da translocação bacteriana que pode levar a choque endotóxico/sepse), além de dano cerebral por lesão neuronal.
PROVA Faça o esquema da fisiopatologia da torção gástrica:
Sintomas de um paciente com torção gástrica:
· Dispneia (dificuldade respiratória);
· Dor abdominal;
· Abdômen distendido; 
· Frequência cardíaca aumentada;
· Mucosas congestas ou hipocoradas (pálidas);
· Pressão alta inicialmente e depois abaixa;
· Percussão :Timpânico 
O dono chega falando: inquietação, ele tenta vomitar (mimicas de vômitos improdutivos), apático, náusea 
Como animal chega em emergência a primeira coisa a se fazer é:
Pegar acesso venoso
· Não pode pegar o acesso nos membros pélvico porque não tem retorno venoso por compressão
· Canular membros torácicos e os dois para descer bastante fluido para compensar a estase sanguínea caudal
· Em alguns casos pode puncionar o estomago (gastrocentese) em casos de condições muito ruins, se o paciente estiver estável evita puncionar.
Após distorcer o estomago cirurgicamente, passa uma sonda no animal para esvaziar o estomago, e lavar, aspira, até tirar todo o conteúdo.
Quando baço torce junto com o estomago, ele fica meio preto e tem que fazer a esplenectomia associada.
Quando é visualizado uma coloração verde acizentado/preto/ branco acizentado: tem que fazer a gastrectomia parcial
Necrose: Gastrectomia parcial
· Coloração de verde-acizentado a preto
· Margem de tecido saudável 1 cm
· Invaginação (Cushing) : beneficio de não precisar abrir o estomago durante a cirurgia, não vazou conteúdo para fora durante a cirurgia;
Gastropexia
 Aderir estômago na parede corporal para prevenir uma nova torção, fixa a região do antro piloro do lado na parede abdominal direita (posição anatômica)
• DVG
• Hérnia Hiato
São três gastropexias possíveis de fazer:
• Gastropexia circuncostal
• Gastropexia alça de cinto
• Gastropexia com flap muscular ou incisional
Obs.: Sempre que corrige uma torção gástrica precisa fazer uma gastropexia (o cirurgião que escolhe na hora), não pode deixar de fazer!
Gastropexia circuncostal
Divulsiona a última costela da parede, vai na região da antro piolho, pega um flap sero muscular sem abrir a mucosa, e passa pela costela e sutura.
Gastropexia alça de cinto
Região de antro piloro faz um flap sero muscular sem abrir a mucosa, faz duas incisões paralelas e divulsiona, vai ficar tipo uma alça, pega o flap em alça, passa atras da alça peritônio musculatura e sutura
Gastropexia com flap muscular ou incisional
Região de antro piloro, incisão longitudinal sero muscular nunca invade a luz, sutura as bordas que vão aparecer, junta uma borda parede na outra e pronto o estomago fica fixo na parede.
Pós operatório de um animal com torção gástrica
Não precisa fazer jejum, alimentação normal para o paciente, 
Medicações: antibiótico, protetor gástrico, por conta da hipoxia de miocárdio e por ter tirado o baço tem que monitorar possíveis arritmias, então esses animais precisam de acompanhamento de 24 a 48 horas.