Pneumonia: Conceito, Tipos e Importância

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• Conceito de pneumonia: infecção dos alvéolos e dos bronquíolos, podendo ser causada por bactérias, vírus e fungos. 
 Pneumonia bacteriana: há troca do parênquima pulmonar normal por líquido (sai um pouco de ar e entra 
líquido). Esse líquido penetra no bronquíolo, no alvéolo, fazendo a imagem no raio-x ficar branca. 
 Hepatização: o pulmão fica com material inflamatório, com muita secreção, fazendo o pulmão ficar parecido 
com um fígado. 
 Pneumonia adquirida na comunidade: acomete o paciente fora do ambiente hospitalar ou até 48 horas após 
sua admissão (pegou na comunidade, mas só manifestou dentro do hospital). 
 Pneumonia nosocomial: pneumonia que acontece no home care, em asilos, em pacientes na comunidade mas 
que estão em quimioterapia. 
 
• O que é pneumonia para a prova de residência? 
 Clínica 
 Exame físico (40% clínicos diagnosticam); 
 “Mancha no pulmão”= consolidação (troca ar alveolar por líquido/material inflamatório. 
 
• Tipos de pneumonia: 
 Broncopneumonia: lesão em parede brônquica e inflamação peribrônquica, com invasão dos alvéolos vizinhos 
(inflamação e infecção nos brônquios, com inflamação também nos alvéolos); 
 Pneumonia alveolar: inflamação na luz dos alvéolos (pneumonia propriamente dita, com inflamação dos 
alvéolos) 
 Pneumonia intersticial: inflamação no interstício alveolar e peribrônquico (não é em via aérea, é no interstício, 
na parte do pulmão que dá sustentabilidade). É muito comum em vírus (COVID-19 dá muito desse tipo) e em 
pneumonias atípicas. 
 
• Consolidação: 
 Consolidação pulmonar é caracterizada por substituição do ar alveolar por líquido prejudicial (como 
transudato, exsudato ou tecido conjuntivo) lesionando a área. 
 Pode ser identificado como uma área opaca em um Raio-x torácico ou em ultrassonografia 
 Obscurece os vasos e as paredes das vias aéreas. 
Alvéolos preenchidos por ar e raio-x normal. 
 
 
 O ar sendo substituído, dentro dos alvéolos por material 
inflamatório. Quando há vários focos, como representado nessa foto, no raio-x aparece assim, bem difuso. 
 Se há uma pneumonia mais localizada no lobo, aparece 
uma consolidação. Nesse caso, no lobo superior direito. 
 
• Importância: 
 Segundo a OMS, causou 3,3 milhões de mortes em 2015. Até ano passado (2020), a pneumonia era a terceira 
causa de morte no mundo. Hoje, é considerada a quarta maior causa, já que o DPOC subiu para o terceiro 
lugar. 
 Incidência de 12:1.000 habitantes 
 Maior incidência nos extremos de idade (<5 e > 65 anos); 
 Maior incidência nos esses de outono e inverno (sazonalidade); 
 No Brasil: 
1. Estima-se 2.100.000 casos por ano 
2. Segunda causa de internação hospitalar 
3. Terceira maior causa de óbito 
4. Mortalidade é maior em idoso e portadores de comorbidades, mas está diminuindo 
5. Os pacientes em tratamento ambulatorial por pneumonia tem mortalidade de 1-2%, os que necessitam 
de tratamento hospitalar tem mortalidade em torno de 10% e os que precisam de UTI, tem mortalidade 
em torno de 40%. 
 
• Patogênese: 
 As vias aéreas inferiores são estéreis; 
 Os agentes infecciosos penetram as vias aéreas inferiores, por: 
1. Aspiração das vias aéreas superiores 
2. Inalação de aerossóis 
3. Via hematogênica. 
 Influenzae e covid-19 podem anteceder e facilitar a ação de pneumococo, S. aureus e H influenzae. Em outras 
palavras, tanto o vírus da influenza quanto o vírus da covid-19, através das alterações que fazem na via aérea, 
há uma predisposição a ter uma infecção bacteriana secundária, sendo as principais bactérias o pneumococo, 
o staphylococo aureus e o Haemophillus influenza. 
• Quais são as alterações do organismo que servem para proteger as vias de acesso dos microrganismos ao 
parênquima pulmonar? 
 Nos casos de partículas > 10µ: usamos a angulação da via aérea, clearance mucociliar (nariz) e tosse; 
 Nos casos de partículas de 3-10µ (quanto menor, mais artifícios usamos para nos defender): adiciona-se o 
surfactante 
 Nos casos de partículas < 3 µ: adiciona-se a todos esses, os macrófagos alveolares (principalmente quando as 
partículas são muito pequenas e estão chegando na via aérea mais distal) e mediadores vasoativos. 
Covid pode lesar essas alterações e favorecer uma lesão bacteriana secundária. 
 
Agentes principais 
• É importante salientar que o tratamento da PAC é, em sua maioria, empírico, por isso, é fundamental sabermos quais 
são os agentes principais. Em todo o mundo, o principal agente é o S. pneumoniae ou pneumococo, por isso, o 
tratamento sempre deverá cobri-lo. 
• Bactérias: 
 Streptococcus pneumoniae: 16-20% 
 Hamophilus influenzae: 3-38% 
 Outros gram negativos (Klebisiella pneumoniae): 7-18% 
 Staphylococcus aureus: 2-5% 
 Legionella pneumophila: 2-8% (atípico) vem através de ar condicionado, e tem exame de antígeno urinário 
para fazer diagnóstico. 
 Mycoplasma pneumoniae: 1-20% (atípico) 
 Chlamydophila pneumoniae: 6-12% (atípico) 
 
• Vírus: 
 COVID-19 
 Influenza A e B 
 Adenovírus tipos 3, 4 e 7 
 Parainfluenza 
 Vírus sincicial respiratório. 
 
• Pneumonia em pacientes com AIDS: a etiologia depende do grau de imunodeficiência 
 CD4 > 200: semelhante ao imunocompetente 
 CD4 < 200: pneumocistose, maior incidência de S. aureus e P. aeruginosa 
 CD4 < 100: critpcocose 
 CD4 < 50: citomegalovírus, micobactérias atípicas. 
 
• Vale a pena saber qual é o agente? 
 Se for PAC não grave, não vale a pena nunca, até porque a chance de encontrar o bicho é baixa (<50%); 
 No entanto, é valido fazer a investigação para saber qual o agente nos seguintes casos: PAC grave, não 
respondedores ao antibiótico empírico, internados em UTI. Daí sim, é necessário solicitar hemocultura, cultura 
de secreção, se tiver derrame pleural fazer cultura do líquido pleural; 
 Como mencionado, só é achado em aproximadamente 40% dos casos, por isso não é necessário fazer a 
investigação via de regra (só nos casos específicos supracitados); 
 Não existe nenhum critério, clínico ou radiológico, com valor preditivo adequado para definir a etiologia 
microbiológica da PAC (Ex: determinada alteração no raio-x ou na clínica é típica de tal agente) 
 Jamais deve atrasar o início do tratamento devido a exames para definir o agente: primeiro inicia o tratamento, 
depois que chegar o resultado da cultura, pode pensar em fazer o descalonamento do antibiótico se preciso. 
• Diagnóstico microbiológico: descobrindo qual o agente... 
 Mais comuns: Hemocultura, gram associado à cultura do escarro 
 Pesquisa antígeno urinário (pensando em pneumococo ou legionella), broncoscopia com coleta de lavado 
broncoalveolar ou aspirado endotraqueal, toracocentese, sorologia, PCE e biópsia pulmonar. 
 
• Anaeróbios: 
 Mesmo que não haja nenhum exame ou clínica com valor preditivo positivo para determinados agentes 
etiológicos, existem alguns achados que são mais comuns em determinados agentes 
 Nos casos dos anaeróbios, os dentes em mal estado de conservação são fator de risco para broncoaspiração 
(por isso pensar nos moradores de rua); 
 A expectoração costuma ser volumosa e fétida 
 Raio x apresentando: 
1. Abscesso pulmonar 
2. Pulmão direito e segmentos posteriores de lobos superiores e inferiores 
 Pneumonia aspirativa: 
 
Alteração com nível hidroaéreo, com ar em cima e líquido em baixo, pode-
se pensar em anaeróbios = abscesso pulmonar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Pseudomonas aeruginosa: 
 Pneumopatia estrutural (bronquiectasia e DPOC), uso crônico de corticoide e uso recente de antibiótico. 
 DPOC muito grave (VF1 < 50%) pode ter pseudomonas aeruginosa. Ainda dentro de DPOC, é importante 
lembrar que o principal agente que causa a exacerbação da DPOC é o Haemophillus influenzae. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Pneumonia atípica: 
 Quadro clínico: tosse seca, febrícula; 
 O diagnóstico de pneumonia atípica só é dado quando se encontra os seguintes agentes:mycoplasma 
pneumoniae, chamydophila pneumoniae e legionella pneumophila. Ou seja, o diagnostico não é pela clínica, 
nem pelo exame radiográfico. 
 Esse tipo de pneumonia faz diagnóstico diferencial com COVID-19 (o raio-x pode dar um infiltrado em vidro 
fosco) 
 
 
 
 
 
 
 
 
Quadro clínico 
• Critérios diagnósticos: quadro radiológico compatível (mancha no pulmão) + 1 critério maior ou 2 critérios menores. 
CRITÉRIOS MAIORES CRITÉRIOS MENORES 
1. Tosse 80-90% 
2. Expectoração 60-80% 
3. Febre (T ≥ 37,8 °C) 68-78% 
1. Dor torácico 
2. Dispneia 
3. Ausculta pulmonar alterada 
4. Confusão mental 
5. Leucocitose > 12.000/m³ 
 Os sintomas geralmente são agudos: 3-4 dias. 
• Pneumonia em idosos: 
 Tosse, febre, dispneia são menos prevalentes nos idosos; 
 Geralmente apresenta confusão mental, diminuição da capacidade funcional, descompensação da doença de 
base; 
 Em 2/3 dos casos com taquicardia e taquipneia. 
 
Exame físico 
• Síndrome da condensação (frêmito toracovocal aumentado, macicez e estertores crepitantes): geralmente acontece 
em pneumonias muito graves. 
Pulmão do lado direito tem ar, pulmão do lado esquerdo (da foto) está 
preenchido por líquido/material inflamatório. 
Frêmito toracovocal (falar 33 e colocar a mão nas costas): há um aumento, 
visto que o som de propaga muito mais no líquido do que no ar (analogia: 
colocar o celular para tocar debaixo d’água faz um barulho estarrecedor); 
Macicez à percussão: pode ter hepatização do pulmão. 
Estertores creptantes na ausculta. 
Diagnóstico 
• Confirmação radiológica é OBRIGATÓRIA: raio-x de tórax PA e perfil é fundamental (fazer em TODOS os casos). A 
radiografia mostra: 
 Gravidade (se bilateral ou não, extensão, etc). 
 Complicações: derrame pleural, abscesso... 
 Evolução: principalmente nos que evoluem de forma ruim; 
 Pacientes baixo risco (sem comorbidades, jovens, saudáveis) é único exame: não precisa fazer exame de 
sangue para diagnóstico. 
 Jamais deve postergar início do antibiótico! 
 Metade dos diagnósticos de pneumonia NÃO SÃO pneumonia: se suspeita de pneumonia, exame clínico bem-
feito e o raio-x torácico PA e Perfil. 
• Importante: 
 Geralmente nos pacientes com pneumonia não precisa ficar repetindo o raio-x de tórax, uma vez que a 
resolução completa das alterações radiológicas ocorre em 2 semanas após a apresentação inicial na metade 
dos casos e, em 6 semanas, em dois terços dos casos; 
 Faz-se, portanto, a repetição do raio-x, nos pacientes que tem uma maior chance de ter outra comorbidade, 
como nos pacientes com: idade avançada, DPOC, imunossupressão, alcoolismo, diabetes e pneumonia 
multilobar associam-se com resolução mais lenta; 
 Além disso, se o paciente estiver indo mal, ou com febre, repete antes pela chance de ser uma falência 
terapêutica; 
 Até 10% dos raio-x em pneumonia são “normais”. 
 
• TOMOGRAFIA DE TÓRAX: 
 São mais sensíveis e possuem melhor acurácia do que o raio-x; 
 Feitos se dúvida da presença ou não de infiltrado radiológico; 
 Na presença de um quadro exuberante associado à radiologia normal (ou seja, se há forte suspeita de 
pneumonia, mas raio-x é normal); 
 Na detecção de complicações, como derrame pleural loculado e abscesso; 
 NÃO EXISTE PNEUMONIA COM TOMOGRAFIA DE TÓRAX NORMAL!! 
 
 
Sinal típico da pneumonia bacteriana na TC: broncograma aéreo (consolidação + ar no 
meio). 
 
 
 
• Exames laboratoriais (de sangue): 
 PCR: inespecífica pois ela se eleva em qualquer quadro inflamatório. Deve ser solicitada em: 
1. PAC internados em UTI: paciente com rápido declínico da PCR tiveram declínio de 4,8%, declínio lento 
tiveram mortalidade de 17,4% e nos que tiveram redução da proteína C reativa tiveram mortalidade de 
36,4%. 
 
 Procalcitonina: mais específica para infecção bacteriana, não se eleva em infecção viral (quanto maior o valor, 
maior a mortalidade). É o melhor biomarcador para PAC, pois, como dito, é o exame que mostra a gravidade 
da doença, além de mostrar se a pneumonia é viral ou bacteriana. No entanto, é muito cara!!! 
Tratamento 
• Definir o local do tratamento: CURB-65 (recomendado pela sociedade brasileira de pneumologia e tisiologia) 
C Confusão mental 
U Ureia > 50 mg/dl 
R Frequência respiratória > 30 irpm 
B Pressão arterial 
a) PAS < 90 mmHg e/ou 
b) PAD < 60 mmHg 
65 Idade maior do que 65 anos. 
Legenda: 
• 0- 1 pontos (mortalidade baixa 1,5%) = provável candidato ao tratamento ambulatorial; 
• 2 pontos (mortalidade intermediária 9,2%) → considerar tratamento hospitalar; 
• 3-5 pontos (mortalidade alta 22%) → tratamento hospitalar como PAC grave 
• 4-5 pontos → avaliar UTI. 
 
• Importante: como em geral não precisa fazer exames de sangue, apenas o Raio-x de tórax para fazer o diagnóstico, 
existe o escore chamado CRB-65, onde se exclui a UREIA (do CURB-65), que é o único exame laboratorial. Assim, 
ficaria: 
C Confusão mental 
R Frequência respiratória > 30 irpm 
B Pressão arterial 
c) PAS < 90 mmHg e/ou 
d) PAD < 60 mmHg 
65 Idade maior do que 65 anos. 
Legenda: 
• 0 pontos (mortalidade baixa 1,2%) → provável tratamento ambulatorial; 
• 1-2 pontos (mortalidade intermediária 8,5 %) → avaliar tratamento hospitalar; 
• 3-4 pontos (mortalidade alta 31%) → hospitalização urgente! 
 
 Críticas ao CURB-65: 
1. Não avalia se o paciente tem comorbidade (Ex: curb-65 1, mas em quimioterapia) 
2. Não avalia a imagem radiológica (ex: CURB-65 1 mas com uma pneumonia multilobar) 
3. Não avalia a oxigenação 
4. Não considera fatores psicossociais e econômicas; 
5. Levar em consideração o fator financeiro. 
Por isso, deve-se levar em conta o julgamento clínico, avaliando o CURB-65 associado a todos esses fatores 
supracitados e à condição financeira do paciente (não adianta dar alta ao paciente para ele fazer tratamento hospitalar 
se ele não tem condições de comprar a medicação. 
 
• Indicação de UTI = critérios de Ewig 
ADeve preencher pelo menos 2 critérios menores ou 1 critério maior. 
CRITÉRIOS MAIORES CRITÉRIOS MENORES 
1. Necessidade de ventilação mecânica; 
2. Choque séptico 
1. PAS < 90 mmHg 
2. PaO2/FiO2 < 250 
3. Infiltrado multilobar. 
 
Tratamento 
• O tratamento inicialmente é empírico, baseado no patógeno provável (mais comuns são o pneumococo, hamophillus 
e os atípicos); 
• Deve-se iniciar o antibiótico o mais rápido possível, preferencialmente nas primeiras 4-8 horas de diagnóstico. 
• Ajustar após identificar o agente, se necessário. 
 
• TRATAMENTO AMBULATORIAL (CURB-65 0-1): 5 a 7 dias de tratamento. 
 Previamente sadio e sem uso de antibiótico nos últimos 3 meses: 
1. Amoxicilina; 
2. Amoxicilina + ácido clavulânico; 
3. Macrolídeos (azitromicina ou claritromicina). 
 
 Com fatores de risco, doença mais grave, uso recente de antibióticos: 
1. Beta lactâmicos + macrolídeo; 
2. Quinolonas respiratórias foram canceladas. Por isso, só pode ser usadas em casos de alergias a betalactâmicos e 
macrolídeos. 
 
 
• TRATAMENTO HOSPITALAR (ENFERMARIA – CURB 65 2): 7 a 10 dias. 
1. Cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) OU ampicilina/sulbactam + um macrolídeo 
(Azitromicina ou claritromicina); 
2. Amoxicilina + ácido clavulânico (mais comum o clavulin IV); 
3. Levofloxacino ou moxifloxacino ou gemifloxacino em monoterapia 
 
 
• TRATAMENTO EM UTI (CURB 65 4-5): 7 a 14 dias. 
4. Cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) OU ampicilina/sulbactam + um macrolídeo 
(Azitromicina ou claritromicina); 
5. Cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) + quinolona respiratória. 
 
 
Falha terapêutica 
• Conceito: é definida como ausência de melhora ou piora do quadro clínico e radiológico após 48-72 horas do início 
do tratamento; 
• Todos os casos devem ser reavaliados para falha terapêutica. Refaz o raio-x de tórax (para ver, por ex, se não tem 
derrame pleural. Se tiver, terá que drenar pois pode ser empiema). 
 
Prevenção• Gripe: 
 Diminui a incidência de pneumonia em idosos; 
 Reduz a incidência (inclusive da pneumonia bacteriana, uma vez que influenza e covid podem fazer lesão na 
via respiratória e favorecer uma pneumonia bacteriana) e limita a gravidade da doença 
 Maiores de 60 anos, institucionalizados, portadores de insuficiência renal crônica (IRC), ICC, DPOC, 
imunossuprimidos, trabalhadores de saúde, etc. 
 
• Pneumocócica (23 valente) ou prevenar 13: 
 Diminui a incidência e gravidade da doença por pneumococo; 
 Maiores de 65 anos, esplenectomizados, imunossuprimidos, doenças crônicas, etc. 
 Prevenar 23: toma 1 dose e a segunda dose após 5 anos; 
 Prevenar 13: dose única.