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• A primeira droga psiquiátrica (1955) foi o Amplictil (cloridrato de clorpromazina); • Antes de 1955: cadeiras de contenção, sangrias, cadeira giratória, eletroconvulsioterapia, hidroterapia (banho de água quente + capacete de gelo), lobotomias e lobotomias com aplicador de gelo. • Ordem de aparecimento: Tricíclicos; Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS); Inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN); Inibidor da dopamina (IRD); Outros. • Antidepressivos tricíclicos (ADTs): Primeira geração de antidepressivos; Podem ser usados em casos graves; Limitações: Perfil altíssimo de efeitos colaterais; Cardiotóxico; Baixa tolerabilidade (difícil tolerar um tricíclico, especialmente se estiver em altas doses). Mecanismo de ação: inibe a recaptação de serotonina e nodradrenalina – inibe a recaptação pelos neurónios pré-sinápticos, tanto nos neurônios noradrenérgicos quando nos neurônios serotoninérgicos. São eles: DROGAS DOSE (mg/dia) EFEITOS COLATERAIS EM COMUM OBSERVAÇÕES Nortriptilina 25-150 Boca seca; Visão borrada; Retenção urinária; Sedação (por isso é indicado tomar à noite); Déficit cognitivo; Hipotensão postural; Alteração da condução cardíaca; Aumento de peso. São tóxicos em overdose (se tomar tudo de uma vez, pode cometer suicídio), por isso, são classificados de risco para pacientes com ideação suicida; Evitar tomar em pacientes com doença cardíaca descompensada; Os tricíclicos melhoram enxaqueca (ex: nortriptilina) e são úteis em pacientes que perderam muito peso patologicamente. Clomipramina 10-250 Imipramina 25-250 Amitriptilina 25-250 • Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS): “Sucessores” dos antidepressivos tricíclicos; São tão efetivos quanto os ADTs e possuem a vantagem de possuírem maior tolerabilidade e segurança cardiovascular; Mecanismos de ação: inibe a recaptação de serotonina pelo neurônio pré-sináptico,, deixando ele mais livre na fenda para que possa ser capturado pelo neurônio pós sináptico e assim manter a serotonina em níveis mais adequados; Observação: não mexe na noradrenalina; São eles: DROGAS DOSE (mg/dia) EFEITOS COLATERAIS EM COMUM OBSERVAÇÕES Sertralina 50-200 Náuseas e vômitos (pode perder peso); Intolerância gástrica; Diminui libido e potência sexual; Inquietude (por isso tomar de dia); SIADH; Insônia; Apatia (?): é comum o paciente dizer que não sente tristeza, nem alegria, porque o ISRS diminui o limiar para dentro dos padrões. São seguros em overdose (se tomar tudo de uma vez, não comete suicídio); Risco de síndrome serotoninérgica (por isso não se deve misturar os ISRSs entre si); Risco de síndrome de retirada (paroxetina); Risco de interação medicamentosa (fluoxetina e paroxetina); Seguros em pacientes com doenças cardiovasculares; A sertralina é, deles, o que MENOS interfere nas outras condições do paciente. Por isso, é o mais seguro para usar em cardiopatas, nefropatas, etc. Citalopram 20-40 Escitalopram 10-20 Fluoxetina 20-80 Paroxetina 20-60 • Inibidores da recaptação de serotonina e da noradrenalina (duais): Drogas mais recentes; Funcionam como os antidepressivos tricíclicos, nos 2 receptores (serotonina e noradrenalina), mas com menos efeitos colaterais; São drogas efetivas e seguras, mais por serem mais recentes são mais caras; Mecanismos de ação: iguais aos ADTs; Medicações: venlafaxina, duloxetina, desvenlafaxina; São eles: DROGAS DOSE (mg/dia) EFEITOS COLATERAIS OBSERVAÇÕES Venlafaxina 37,5-300 Efeitos sexuais negativos; Intolerância gástrica; Elevação da PA diastólica (dose dependente) Seguro em overdose (não comete suicídio); Uso cauteloso em hipertensos. Duloxetina 30-90 Intolerância gastrointestinal; Tontura e vertigem; Boca seca; Fadiga; Sonolência. Muito usada na fibromialgia; Risco de síndrome de descontinuação com interrupção abrupta; Risco de aumento da FC e da PA (risco menor do que a venlafaxina) Desvenlafaxina 50-100 Intolerância gastrointestinal. Seguro em pacientes hipertensos. • Inibidores da recaptação da dopamina: Bupropriona DROGAS DOSE (mg) EFEITOS COLATERAIS OBSERVAÇÕES Bupropriona 150-450 Aumenta o liminar convulsivo (por isso não usar em epilépticos ou em pacientes em abstinência, pois podem convulsionar); Insônia; Agitação. Excelente para processo de cessação uso de tabaco; Aumenta/potencializa o efeito dos ISRS (abre novas vias, além da serotoninérgica) Ausência de efeitos sexuais negativos (não diminui libido); Usar com cautela em pacientes com histórico de crise convulsiva/epilepsia. • Inibidores da monoaminoxidase (IMAO): Tranilcipromina: DROGAS DOSE (mg/dia) EFEITOS COLATERAIS OBSERVAÇÕES Tranilcipromina 10-40 Pode causar crise hipertensiva (por isso não é nem 1, 2 ou 3 escolha); Hipotensão ortostática; Síndrome serotoninérgica; Insônia; Se usar, fazer restrição dietética (embutidos, enlatados, defumados) para evitar crise hipertensiva; É usado na fobia social e na falha terapêutica de outros antidepressivos ou até mesmo em associações falhas; Há necessidade de wast-out de ISRS quando troca (1 mês sem usar nada, para poder iniciar o outro); A associação de ISRS + IMAO aumenta muito o risco de crise hipertensiva; Risco de síndrome de descontinuação após interrupção abrupta. • Outros: Trazodona: DROGAS DOSE (mg/dia) EFEITOS COLATERAIS OBSERVAÇÕES Trazodona 50-300 Sonolência; Cefaleia; Boca seca; Podem causar priapismo. Ausência de efeitos sexuais negativos (não diminui libido); Bem indicado nos pacientes com transtorno do sono (insônia); Mirtazapina: DROGAS DOSE (mg/dia) EFEITOS COLATERAIS OBSERVAÇÕES Mirtazapina 15-60 Sonolência; Ganho de peso; Constipação (orientar aumentar ingesta de água e fibras); Boca seca; Risco raro de neutropenia e agranulocitose. Excelente para idoso, principalmente os que perderam peso e tá com insônia; Ausência de efeitos sexuais negativos (não diminui libido). Agomelatina • Multimodal: Vortioxetina (mais caro): inibe a recaptação e aumenta a produção de neurotransmissores. • Ordem de surgimento dos antipsicóticos: Típicos ou de primeira geração: O primeiro antipsicótico foi justamente a primeira medicação psiquiátrica: a clorpromazina (antipsicótico sedativo), na época chamado de torazina; Em seguida, surgiu o haloperidol (antipsicótico incisivo); Atípicos ou de segunda geração: Por último, vieram os antipsicóticos atípicos ou de última/segunda geração: quetiapina, olanzapina, risperidona, aripiprazol. • Antipsicóticos neurolépticos típicos (haloperidol e clorpromazina) Mecanismos de ação: bloqueio das 3 vias dopaminérgicas 1. Via nigroestriatal (sistema extrapiramidal): produz sintomas extrapiramidais (ruim); 2. Via mesolímbica (sintomas positivos) = era a única que queríamos que fosse bloqueada, para melhorar os sintomas positivos, como delírios e alucinações; 3. Via mesocortical (sintomas negativos e cognitivos): deixa o paciente mais sedado; 4. Via tuberoinfundibular (prolactina): aumenta os níveis de prolactina e, consequentemente, a produção de leite. São eles: DROGAS DOSE (mg/dia) OBSERVAÇÕES FENOTIAZINAS Clorpromazina (amplictil) 100-1.200 Levomepromazina (neozine) 100-600 Tioridazina (mellerie) 50-600 Periciazina (neuroleptil) 10-90 Trifluoperazina (stelazine) 5-60 Depot (piportil L4) – via IM 100 mg (1 ampola)/mês BUTIROFENONAS Haloperidol (haldol) 2-30 Haldol decanoato (depot) 50 (1 ampola) a 400/mês DIETILBUTIROFENONAS Pimosida (orap) 2-8 (4x/semana) Penflurol (Semap) 20-60 (1x/semana) BENZAMIDASSulpirida (Equilid) 100-1.600 Antigamente era prescrito pelos GO para estimular a descida do leite, mas hoje é proscrito. OUTROS (DEPÓSITO) Zuclopentrixol (clopixol) 20-75 Clopixol (acuphase) 50 mg IM (dura 1 semana) Clopixol depot 200 mg IM (dura 20 a 30 dias) Manifestações extrapiramidais: presente principalmente nos antipsicóticos típicos mais antigos, como clorpromazina e haloperidol. São elas: Distonia aguda: espasmos da musculatura da língua, face, pescoço e dorsal, que aparecem nos primeiros 5 dias de tratamento. A conduta é substituir por um antipsicótico neuroléptico de 2 geração ou entrar com um anticolinérgico, como Biperideno (akineton) 2 mg/dia, VO; ou 1 ampola, IM. Acatisia: inquietação mental e motora que pode aparecer em até 60 dias após o início da terapia. Pode aparecer também no aripiprazol (2 geração). A conduta é fazer redução da dose, ou trocar a medicação, ou entrar com anticolinérgicos, benzodiazepínicos ou betabloqueadores em dose alta. Discinesia tardia: discinesia orofacial + movimentos corticoatetoicos + distonia. Só melhora quando o paciente está dormindo e acontece em 20-35% no uso crônico de antipsicóticos antigos. Não existe tratamento eficiente, mas algumas pessoas fazem botox para diminuir a discinesia de face. Parkinsonismo: bradicinesia, rigidez, tremores, ausência de mímica facial. Pode acontecer em até 30 dias do início do tratamento. A conduta é administração de anticolinérgicos (Ex: Biperideno 2mg/dia, VO; ou 1 ampola, IM). Síndrome neuroléptica maligna: conjunto de parkinsonismo grave + estupor + catatonia + desautonomia (oscilações da PA com picos hipertensivos, taquicardia, podendo ocorrer taquiarritmias) + febre + rabdomiólise + elevação das enzimas musculares (creatinofosfoquinase/CPK). NÃO é dose-dependente e acontece principalmente com antipsicóticos de 1 geração. É uma condição grave, pois pode levar a uma IRA. A conduta é UTI + suspensão do neuroléptico + uso de bromocriptina (agonista dopaminérgico) até 60mg/dia + relaxante muscular. Efeitos colaterais dos antipsicóticos de primeira geração: 1. Sedação; 2. Hipotensão ortostática; 3. Efeitos anticolinérgicos 4. Cardiotoxicidade (aumento do intervalo QT); 5. Visão borrada; 6. Boca seca; 7. Retenção urinária; 8. Disfunção sexual; 9. Hiperprolactinemia; 10. Discinesia tardia; 11. Acatisia; 12. Distonia; 13. Ganho de peso. Observação: risperidona é o antipsicótico atípico que mais se parece com os antipsicóticos típicos, por isso pode dar discinesia tardia, hiperprolactinemia e ganho de peso. • Antipsicóticos neurolépticos atípicos (2 geração): São medicações de alto custo; Não bloqueiam os receptores dopaminérgicos D2 no sistema nigroestriatal, portanto, não apresentam perfil de sintomas extrapiramidais. São eles: DROGAS DOSE (mg/dia) EFEITOS COLATERAIS OBSERVAÇÕES Quetiapina (seroquel) 100-800 Hipotensão; Dispepsia; Náuseas. Difícil progredir a dose, pois começa com dose baixa só tem efeito antipsicótico por volta de 600-800 mg/dia Clozapina (leponex) 200-600 Sedação; Hipersalivação; Constipação; Diminuição do limiar para convulsão; Hiper ou hipotensão; Taquicardia; Ganho de peso; Diabetes mellitus; Enurese noturna. A clozapina precisa de acompanhamento com exames laboratoriais (hemograma) semanalmente, pois há risco de diminuição dos glóbulos brancos – agranulocitose e neutropenia. Risperidona (Risperidal) 4-8 Hiperprolactinemia; Hipotensão; Efeitos extrapiramidais; Disfunção sexual. Olanzapina (zyprexa) 5-20 Ganho de peso; Sedação; Diabetes mellitus; Hipotensão. Boa opção sedativa na emergência. Aripiprazol (abilfy) 15-30 Pouco sedativo; Acatisia. Mais moderno; O tratamento da acatisia é com propranolol ou substituir o antipsicótico. • Introdução: São medicações utilizadas para o transtorno afetivo bipolar; Quais são? 1. Lítio; 2. Anticonvulsivantes; 3. Antipsicóticos atípicos. Não se trata a fase depressiva com antidepressivo, pois corre-se o risco de virar mania, usa-se ESTABILIZADOR DE HUMOR. No entanto, se só o estabilizador de humor não resolver, pode associar ao antidepressivo, mas jamais em monoterapia para paciente com TAB. • Carbonato de lítio: Em pacientes que NÃO usam lítio, a litemia é, normalmente, quase zerada. Por isso, só se dosa litemia em quem faz uso de carbonato de lítio, a fim de investigar se o paciente está na dose adequada, se está na faixa terapêutica e se não está na faixa tóxica (que é muito próxima da faixa terapêutica). Faixa terapêutica: 0,6 – 1,2 mEq/L. Consegue isso com 900-1.200 mg/dia. Intoxicação: litemia > 1,5. Os sintomas são: náuseas, vômitos, diarreia, tremores grosseiros, moleza. Lembrar de orientar ao paciente a beber muita água, pelo risco de diarreia. Intoxicação grave: litemia > 4. O paciente precisa de hemodiálise ou diálise peritoneal. Lítio na gestação: a exposição no primeiro trimestre pode levar a uma malformação cardíaca no feto. É o melhor estabilizador de humor que existe, tanto para a fase de mania, quanto para a fase depressiva, além de prevenir as fases de recaída de mania/depressão. • Anticonvulsivantes: Drogas de primeira escolha para o transtorno afetivo bipolar; Efetivos; Fase aguda: Mania: divalproato; Depressão: lamotrigina. A única primeira escolha que NÃO se pode usar lítio é para o episódio misto, sendo indicado o divalproato. Pode fazer associações, em caso de falha, com o líto + divalproato na mania, ou lítio + lamotrigina, na fase depressiva. Outros anticonvulsivantes: Fenobarbital. DROGAS DOSE (mg/dia) EFEITOS COLATERAIS OBSERVAÇÕES Divalproato de sódio L K Lamotrigina Fenobarbital • Antipsicóticos atípicos: Também têm a função de ser estabilizadora de humor; Também são drogas de PRIMEIRA linha para o transtorno afetivo bipolar; Efetivos; Fase aguda: Mania (mais sedativos): Olanzapina, quetiapina, risperitona, aripiprazol, ziprasidona; Depressão: quetiapina (mas pode ser usado qualquer um deles). Também podem ser combinados com o lítio, divalproato e lamotrigina; Pode usar qualquer antipsicótico atípico em monoterapia para TAB ou pode associar ao divalproato, lamotrigina, lítio, etc. As doses dos antipsicóticos atípicos foram mencionadas anteriormente neste resumo. • Excelente método quando feito da maneira correta; • Pode ser primeira linha de tratamento em: 1. Depressão grave não responsiva à medicamentos; 2. Idosos (alto risco de suicídio); 3. Catatonia; 4. Gestações (depressão, psicose): não pode usar estabilizador de humor. Ex: gestante bipolar no primeiro trimestre da gravidez (lembrar da malformação cardíaca fetal pelo lítio). • É feita com anestesia, o paciente não se lembra depois. Na presença do anestesista, psiquiatra... • Não precisa estar internato: geralmente estão indicadas 6-8 sessões iniciais. O paciente vem, faz o procedimento, aguarda se recuperar e vai para casa; • Se tudo fluir da maneira correta, a única complicação é a perda de memória a curto prazo; • Só não é mais feita (em maior quantidade) por ser cara. Cada sessão custa por volta de 1.000 reais; • Não é indicada para transtorno de personalidade; • É bem indicada para transtorno de humor, catatonia, agitação, pacientes psicóticos, risco iminente de suicídio, etc.
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