Entenda o prontuário do paciente

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Admissão, Alta, Prontuário, Anotação e Evolução 
Unidade de internação 
O paciente pode vim encaminhado/referenciado ou o uso do pronto socorro do hospital que precisará ficar internado.
Ambiente propício para um rápida recuperação.
Componentes: postonde enfermagem, sala de serviços, sala de Enfermagem, sala de utilidades, copa, enfermarias, 
rouparia, banheiro do paciente e outro do profissional.
Tipos de unidade: unidades medicas, cirúrgicas, pediátricas, isolamento, tratamento intensivo, etc...
Ambiente propício para fornecer uma rápida e segura evolução do paciente.
Pacientes dependentes tem que ficar em um leito próximo a sala da equipe de enfermagem. Os independentes ficam 
longe.
Unidade do paciente 
Espaço destinado ao paciente durante a sua hospitalização : leite, escadinha, mesinha, banheiro...
Faz parte da internação: leito, mesa de refeições, mesa e cabeceira, cadeiras e escadinhas, pode ser em 
quartos individuais ou coletivos. Oxigênio e outros gases.
Admissão do paciente 
Receber o paciente, ter certeza que é esse paciente, apresentar as instalações do hospital , explicar as normas e rotinas : 
hora de alimentação, banho, visita médica, enfermagem e familiares, uso dos objetivos pessoais, apresentar equipe e 
companheiros de quarto, fornecer roupa. 
Preparar prontuários, comunicar ao serviço de nutrição e demais serviços, verificar sinais vitais, peso e altura. Hora de 
entrada, motivo da internação, diagnóstico, estado como chegou, sinais e sintomas, hábitos, uso de medicamentos, 
alergias, próteses, todas as folhas devem ter o nome do paciente. 
Avisar ao pessoal da nutrição, agendar exames, receber exames, coleta de dados...
Investigar os hábitos antes e depois da internação: alimentação, sono, repouso, uso de medicamentos 
Em unidades de hospitais públicos é feito uma consulta com assistente social para saber se o paciente tem 
necessidades, necessitara de acompanhantes.
Entrada e permanência do paciente no hospital/setor por mais de 24 hrs. Inferior a esse tempo é considerado paciente 
dia. ( n abre prontuário)
Anotação da admissão do paciente 
Data, hora, modo de submissão.
Sintomas- queixas do paciente 
Sintomas objetivos (erupções, anomalia, paralisia)
Funções fisiológicas 
Condições de higiene 
Estado físico e condições físicas do paciente 
Registro de enfermagem 
Comunicação escrita dos faros considerados essenciais, de maneira a manter a história continuada, na ordem, dos 
acontecimentos ocorridos, em um período de tempo.
Os registros tornam-se documentos legais de defesa dos profissionais, com presença de autenticidade e 
significado legal. 
Prestar informações escritas e verbais, completas e fidedignas necessárias a continuidade da assistência.
Tipos de anotações de Enfermagem (anotação é um tipo de registro)
Gráfico: facilita a visualização de oscilações dos parâmetros vitais do paciente, como : T, P, R e PA, além do 
peso, altura, perímetro, pressão venosa central...
Descrição numérica: indicada valores de parâmetros mensuráveis 
Narração escrita: narra aquilo que foi realizado, observado e informado. + usado
Anotação em Enfermagem é o registro de informações relativas ao paciente, organizadas de forma a 
reproduzir os fatos na ordem em que eles se sucedem.
Finalidade de fornecer os resgistros da assistência prestada , assegurar comunicação, garantir continuidade das 
informações, compreensão do paciente. 
- Roteiro para anotações: padronização
S- dados subjetivo: sintomas 
O- dados objetivos: sinais 
I- intervenções 
Evolução é restritiva ao enfermeiro
24 cuidando do paciente p fazer evolução 
- Roteiro de evolução: multiprofissional 
S- dados subjetivos das 24 hrs 
O- dados objetivos+ intervenções das 24 hrs 
A- análise dos dados subjetivos, objetivos e Intervenções 
P- plano de cuidado nas 24 hrs 
Explicar os motivos pelos os quais o paciente apresentou 
aquele quadro ( conhecimento de anatomia, fisiologia...) Evolução é um conjunto de anotações; feita só pelo 
enfermeiro; feita a cada 24 hrs; 
Anotação: tudo aquilo que é relatado do paciente no 
decorrer do período; feito por todos os profissionais.
No momento da admissão vc pode realizar uma evolução. 
24 hrs
Dos dados
Elaboração de um registro de Enfermagem 
Data e hora
Todo impresso precisa ser identificado com nome, sobrenome, número do quarto/leito.
Registros legíveis, completos, claros, objetivos e cronológicos, concisos.
Não deixar espaços em branco
Não rasurar, caso escreva uma palavra errada, deve colocar “digo” entre vírgulas . Em caso de frases incorretas, 
escrever com letra maiúscula “ SEM EFEITO” , com assinatura e n• do COREN. 
Faça anotações sistemáticas após o acontecimento com assinatura, categoria e n• do COREN; em caso de estudante 
deve conter: acad. ou est. de Enfermagem, acompanhada da assinatura do prof com o n• do Coren. 
Registre qualquer intercorrências 
Conter abreviaturas previstas na literatura 
Não conter termos com conotação de valor (bem,mal,muito,pouco).
Registro feito pela pessoa que realizou a assistência, sendo ele claro, objetivo.
- Elaboração de uma anotação de Enfermagem:
Prontuário:
Documento formal com o registro de todas as atividades executadas pela equipe de saúde a um determinado paciente, 
durante o período de internamento
Valor probatório - prova administrativa e financeira 
- Objetivos: 
Facilitar a assistência, promover meios de comunicação entre os profissionais; assegurar continuidade do atendimento; 
suporte para área administrativa do hospital 
- Problemas de qualidade: 
Anotações legíveis 
Documentos faltantes 
Desorganização da pasta 
Rasuras
Perdas/Roubos
Uso irregular 
Deve ser: FORMAL, PADRONIZADO E ORGANIZADO
Caso de evasão: horário de ausência 
Recebimento do plantão: está presente 10/15 min com antecendência 
Hoje: apareceu o prontuário eletrônico 
IMPORTANTE: Prontuário Eletrônico: Sofware preparado/específico para ter tudo registrado do paciente de forma 
multiprofissional.
Alta hospitalar 
Alta hospitalar ou melhorada: concedida pelo médico assistente, após melhora do quadro 
clínico.
Alta pedido: determinada pelo cliente, contrariando ordens médicas. Deve ser assinado um 
prontuário especial, responsabilizando-o pelos seus atos. 
Alta condicional: concedida em ocasiões especiais, com a condição de 
retornar em datas especiais
Alta administrativa: quando o paciente fere as regras do 
estabelecimento 
- Atividades da enfermagem na alta hospitalar: 
1- certificar-se da alta no prontuário do paciente, que deve estar assinada pelo médico.
2- Verificar as medicações ou outros tratamentos a serem feitos antes da alta do paciente 
3- informar ao paciente ou responsável pela alta, hora e como será transportado.
4- comunicar ao serviço social e o tipo de transporte necessário 
5- realizar plano de cuidado pos- alta : repouso, dietas, medicamentos, exercícios 
6- reunir os objetos pessoais 
7- devolver objetos e medicamentos do paciente . Ex: prótese 
8- realizar as anotações de enfermagem 
9- informar aos outros serviços: nutrição e dietética, manutenção, higienização e admissão 
10- providenciar cadeira de rodas ou maca para o transporte do paciente 
11- entregar o prontuário completo ao setor destinado
12- preparar a unidade para receber outro paciente 
Evasão 
Hora da ausência; Condições em que o paciente se encontrava antes da evasão (roupa, dispositivos, níveis de 
consciência, humor...); conduta tomada; comunicação a equipe de saúde e administrativa. 
Recebimento/ Passagem de Plantão: 
Estar presente no setor 10/15 min antes do início da passagem de plantão, vestido com uniforme de trabalho 
Anotar as informações recebidas 
Atenção, questionamento, observação e ter informações ao máximo sobre o paciente 
O prontuário deve ser utilizado para a passagem de plantão: prescrição médica, folha de controle, plano assistencial 
Conferir medicamentos, equipamentos e materiais