TRATAMENTO DO CÂNCER

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Luana Schlindwein Imhof
Univille
TRATAMENTO DO CÂNCER
Discutir com a paciente e familiares prognósticos e terapêutica – curativa ou paliativa. 
Avaliar a melhor escolha para o paciente
4 PILARES TRATAMENTOS:
· Quimioterapia
· Imunoterapia
· Cirurgia - provavelmente o mais usado em cânceres como o melanoma 
· Radioterapia 
Ainda esses tratamentos podem ser:
· Adjuvante
· Neoadjuvante - Tudo que vem antes do tratamento principal (por exemplo uma quimio pra diminuir o tumor para ele ficar operável)
· Concomitante
· Paliativo 
· Os tumores epiteliais (ex: câncer de mama) possuem como tratamento principal a cirurgia, tudo o que vem após o tratamento principal é o adjuvante (auxiliar), neoadjuvante (tudo o que eu antecipo antes do tratamento principal).
· Ex: No câncer de mama eu posso antecipar o tratamento, podemos fazer quimioterapia, radioterapia, hormonioterapia antes do principal (cirurgia). 
· Tratamento concomitante (ex: câncer de esôfago quando temos um estádio localmente avançado e não temos a opção de operar – podemos fazer um tratamento concomitante de radioterapia e quimioterapia)
· Tratamento paliativo pode ser concomitante ou não. Tratamento paliativo não é a mesma coisa que o paliativo terminal. 
· O paciente pode viver muitos anos com o tratamento paliativo. O tratamento de câncer de mama metastático que faz tratamento paliativo (ex: hormonioterapia) pode ter uma sobrevida de mais de 10 anos. 
QUIMIOTERÁPICOS 
Pode ser usado para doenças malignas e não malignas
índice terapêuticos 
· Ciclo específico e não específicos: isso é importante para se usar drogas que tem seu mecanismo de ação envolvidos em fases diferentes do ciclo celular 
· Associação de drogas
	Comment by Luana Schlindwein Imhof: Importante time!
Importante lembrar que dentro do ciclo celular da mitose, existem fases chamadas “check point”, que servem para impedir que células mutadas se repliquem. Funciona como uma máquina de reparo. 
Se utilizar droga que age só nas fases S ou no M, não vai ser eficaz, porque as drogas vão funcionar efetivamente na replicação da célula 
Efeitos colaterais: 
Tipos de quimioterápicos 
· Alquilantes: tornam o DNA um radical alquila (monovalente), causando ligações cruzadas entre as fitas do DNA, fazendo com que a célula lesada entre em apoptose. Porém, é mutagênico e citotóxicos, por isso cuida-se muito para usar em jovens com potencial fertil. Além disso, pode levar a uma segunda neoplasia, pelo poder mutagênico.
- Efeito citotóxico: altera a síntese do DNA e a divisão celular. Maior efeito em células de divisão. Ativa o sistema p53 G1/S checkpoint e apoptose. É não ciclo específico. 
- Resistência a Alquilantes: é um evento comum, resultado da diminuição da entrada ativa de droga pro meio intracelular, o que causa um aumento da atividade de substâncias detoxificantes, ………..
- Células lábeis (hematopoiéticas e epiteliais) são as que mais sofrem com os alquilantes 
· 
CONTROLE DA DOENÇA E COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO 
· Temos um bom número de pacientes com câncer que vão se curar, e uma porcentagem que vai ter recidivas ou não vai se curar. 
· Câncer de pulmão de não pequenas células no estádio 1 e 2 tem uma boa chance de curar. 
· O câncer de esôfago no estádio 1 e 2 possui uma boa chance de curar. 
· Câncer de Pâncreas não metastático localizado mesmo sendo estadio 1 ou 2 tem uma pequena chance de curar. 
· Dependendo do tipo de câncer eu vou basear o tratamento no estado geral do paciente (para ver se o paciente suporta o tratamento
· Avaliar o estado geral do paciente é através das tabelas do ECOG e de Karnofsky). 
· Os tratamentos de câncer nos dias atuais são bem tóxicos
· Hoje em dia para tratar um câncer de mama é necessário fazer a retirada da mama, fazer quimioterapia, radioterapia e hormonioterapia por 10 anos. 
· O paciente com tratamento de câncer possui várias complicações do próprio tratamento. (ex: cirurgias, neoplasias secundárias, etc).
· Quando fazemos quimioterapia e radioterapia temos a chance de desenvolver uma segunda neoplasia pois são muito agressivos. 
· Em torno de 2-3% dos pacientes que fazem quimioterapia terão leucemias. 
· O tratamento de câncer é bem dispendioso, caro, necessário muitos exames, possui muitos efeitos colaterais, etc. 
· Precisamos utilizar fatores de crescimento de colônias granulocíticas para crescimento de glóbulos brancos. Uso de antieméticos, etc. 
· Existe uma redução das complicações mas eventualmente ocorre o aparecimento de alguns efeitos colaterais como: alopecia, diminuição de glóbulos brancos.
· A quimioterapia atua nas células que se multiplicam rapidamente e por isso podemos ter pacientes com anemia, leucopenia, plaquetopenia, etc. 
· Ainda, o paciente que faz tratamento de câncer pode ter:
· Náuseas e Vômitos 
· Piora funcional inicial (neutropenia, etc)
· Intoxicação pelo próprio tratamento (citado acima)
· Síndromes paraneoplásicas (secreção inapropriada de ADH)
COMO DEVEMOS ACOMPANHAR O PACIENTE COM CÂNCER? 
· Clínico -> Tratar as complicações
· Mensurando a doença e modificando o tratamento 
· Resposta Completa: sem evidências de doença (comprovada por biópsia ou marcadores);
· Resposta Parcial: redução maior que 50% na soma dos produtos dos diâmetros perpendiculares de todas as lesões tumorais. 
Uma das preocupações é diagnosticar recidiva precoce 
· Por muito tempo para o câncer de mama se faziam vários exames a cada seis meses (cintilografia óssea, TC de tórax e abdômen, enzimas hepáticas, etc). 
O que é progressão da doença? 
· Surgimento de uma nova lesão ou aumento de 25% na soma dos produtos dos diâmetros (visto pela TC); 
· Se tiver doenças estáveis podemos manter o paciente no mesmo esquema terapêutico. 
· A mensuração da progressão é difícil de medir em várias situações. 
· Ex: Osso não regenera muito bem – fica difícil de saber se está ocorrendo melhora ou não. 
· Nesses casos é importante fazer a avaliação clínica ou outros exames complementares.
Doença estável 
· Se não surgir nova lesão, e não houver aumento de 25% desde o dia 1 (a progressão é sempre em relação à primeira medida) teremos uma doença estável, ou seja, é quando eu tenho uma progressão que não é maior que 25% e uma redução que é menor que 50%. 
VALE A PENA OU NÃO FAZER EXAMES DE ROTINA?
· Por que eu tenho que fazer exame de acompanhamento do paciente com câncer -> para ver se não tem recidivas 
· Ex: câncer de mama recidiva no local, axilas, ossos, fígado e pulmão: o que eu faria para ver? cintilografia – doença óssea, radio x, TC de abdômen, etc…
· Só devemos fazer exames para descobrir se a paciente teve recidiva no local passível de tratamento, com isso ocorreria a mudança da história da doença. 
· Ou seja, só se deve fazer acompanhamento em situações em que se muda o prognóstico. 
MARCADORES TUMORAIS
· Acompanhamento da doença e do diagnóstico da recidiva. Medidos no sangue e urina. Nem sempre são específicos. Ou seja, os marcadores ajudam quando bem indicados -> não são bons para triagem. 
· PSA: quando o PSA começa a subir tem uma boa chance de o paciente estar recaindo – ai se faz o exame para saber se esta recaindo no local ou não. Muito específico. 
· BHCG: usado para câncer de testículo e para neoplasia trofoblástica gestacional. Aumenta com a gravidez, com a desnutrição grave. É bem específico
· LDH: aumento da desidrogenase lática aumenta em doença hepática, doença muscular, e também no câncer. 
ACOMPANHAMENTO E DIAGNÓSTICO DA RECIDIVA
· Depressão em 25% dos pacientes em quimioterapia (maior nos debilitados). Diagnóstico provável no paciente deprimido (disforia = mudanças repentinas de estado de animo) e/ou perda de interesse pelo prazer (anedonia) pelo menos por duas semanas. Tres ou mais dos seguintes sintomas: alterações do apetite, sentimento de culpa ou de inutilidade, incapacidade de concentração e ideias suicidas. Terapia com inibidor da recaptação da serotonina (fluoxetina, sertralina ou paroxetina) ou tricíclicos (amitriptilina 50-75 mg/día). Quatro a seis semanas para resposta. 
· Eventualmente outrascoisas podem causar esses mesmos sintomas, assim o diagnóstico de depressão não é tão frequente mas é bem complexo de ser feito. 
ACOMPANHAMENTO A LONGO PRAZO/COMPLICAÇÕES TARDIAS
· Avaliar a possibilidade de doença residual (imagens, biópsias). Doença residual: terapia de salvamento – cirúrgico, QT, RT, combinado. Só acompanhar com exames de imagens se muda prognóstico de recaída. Complicações tardias: pneumonite, pneumonia intersticial, esterilidade, doença cardíaca, IAM.
· CA mama e linfoma aumentava a mortalidade por lesão coronariana 
· Sarcoma tem uma taxa de recidiva 40%, com QMT diminui para 36% -> Com a QMT tem chances de desenvolver outro CA – exemplo: leucemia 
MORTE E AGONIA
· Infecção e insuficiência respiratória, hepática renal. Bloqueio intersticial, SNC com convulsões. 70% dispnéia na fase terminal. Otimismo em relação à cura. Recidiva, avaliar tratamento paliativo. Perspectiva em relação à morte. Negação, isolamento, raiva, barganha, depressão, aceitação e esperança. Falar abertamente com a família e pacientes. Proporcionar conforto. Não abandonar o paciente. 
· Decisões do fim da vida: avaliar com o paciente e a família as propostas de terapia de suporte. Diferenciar eutanásia de “dobble effect”. Eutanásia: evita sofrimento fazendo morte do sujeito. 
· Dobble effect: trata muito a dor e piora a função renal dele, que acaba morrendo