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Amenorreia DEFINIÇÃO Primária Nenhuma menstruação até aos 14 anos e sem desenvolvimento das características sexuais secundárias (mamas e pêlos) Nenhuma menstruação até aos 16 anos com desenvolvimento das características sexuais secundárias Secundária Que já tenha menstruado, porém estejam sem menstruar por um período de por 3 ciclos prévios, ou 6 meses em mulheres com oligomenorreia prévia. A mulher diz que a mentruação é muito irregular, vem como borra de café e fica longos períodos sem menstruar AMENORREIA FISIOLÓGICA Período pré-pubere Gravidez Amamentação (pós parto – dependendo do número de mamadas pode haver amenorreia) Menopausa O que acontece para ocorrer a menstruação: Eixo Hipotálamo-Hipófise-Ovário Hipotálamo: GnRH Hipófise: FSH Ovário: crescimento folicular(E2,P,A, I). Folículo: estradiol que prolifera o endométrio Hipotálamo: GnRH Hipófise: LH Ovário: ovulação → corpo lúteo: progesterona Progesterona: torna o endométrio secretor Não ocorrendo a gravidez → menstruação ANAMNESE História da doença atual: amenorreia primária versus secundária; Antecedentes pessoais: anomalias do crescimento e desenvolvimento, doenças sistêmicas, radio ou quimioterapia ou procedimentos cirúrgicos; Antecedentes ginecológicos e obstétricos: menstruações, hemorragia durante o parto, intervenções ginecológicas, infecções ou contracepção hormona (as vezes amiga indica e ela não tem conhecimentol; Medicações: fármacos psicotrópicos, contraceptivos orais, anti-hipertensores, narcóticos, agentes quimioterápicos; Hábitos: dieta, exercício, drogas (dieta cetogenica pode fazer frenação de eixo, gerando amenorreia, o mesmo é valido para exercícios em excesso; História familiar: doenças genéticas ou congênitas; Revisão por aparelhos e sistemas: sintomas de gravidez precoce (náuseas e tensão mamária), galactorreia, hirsutismo, acne, secura vaginal, dor pélvica, sintomas de virilização, sintomas neurológicos, alterações do olfato. EXAME FÍSICO Peso, altura e IMC; Sinais de endocrinopatias: doença tireoidiana (exoftalmia, bócio, nódulos tireoidianos, macroglossia, intolerância ao calor ou frio, cabelo fino); hiperprolactinemia (galactorreia); Síndrome de Cushing (obesidade central, HTA, fraqueza muscular proximal, estrias abdominais, hirsutismo). Caracteres sexuais secundários (se tem desenvolvimento ou não): telarca (desenvolvimento mamário), adrenarca (desenvolvimento dos pêlos axilares). pubarca (desenvolvimento dos pêlos púbicos). menarca( primeira menstruação). Exame ginecológico: inspeção, exame com espéculo para avaliação da vagina e colo do útero e toque bimanual para avaliação do tamanho, forma e consistência do útero, fundos de saco e áreas anexiais. Exame mamário. HEMATOCOLPOS: acúmulo de sangue menstrual que não consegue sair pelo canal vaginal. Normalmente por hímen ser imperfurado HEMATOMETRA / HEMATOMETRIA: sangue retém (não consegue sair) no útero. Normalmente por estreutitamento do canal do útero Exames para investigação de amenorreia. Exames laboratoriais primários (cabe ao medico generalista): ßHCG, FSH, Estradiol, Prolactina, TSH. Exames laboratoriais secundários (cabe ao medico especialista, como endócrino): Testosterona, Sulfato Dehidroepiandrosterona(DHEA-S), 17-OH-P, TOTG 75g, Colesterol Total + frações, Triglicerídeos, Teste autoimune, Cariótipo. EXAMES DE IMAGEM Ecografia pélvica e endovaginal Ultrassom 3 D (auxilia em malformações uterinas) Tomografia RMN Histerossalpingografia Histerossonografia ESTUDO DA AMENORREIA 1º Passo Excluir gravidez 2º Passo Classificar a amenorreia (já menstrou ou não?): primária secundária Amenorreia primária Caracteres sexuais secundários Sim Útero presente (obstrução ou secundária) Útero ausente (cariótipo) Não FSH / LH aumentados – (hipogonadismo-hipergonadotrófico)-Insuficiência Ovariana Primária. FSH / LH diminuídos- (hipogonadismo hipogonadotrófico)-Ausência de Estimulação pelas Gonadotrofinas. O ac pode fazer isso Amenorreia secundária TSH / prolactina ACTH / testosterona livre Teste de progesterona (usar progesterona 10 dias para ver se o endométrio descama → sinal de endométrio proliferado sobre ação estrogênica teste de estrogênio e progesterona (utilizando estrogênio e progesterona, havendo menstruação → endométrio responsivo à ação hormonal / caso não menstruar, endométrio não responsivo ou obstrução do trato genital Lembrar que paciente com ovario micropolicistico é diferente de ovario com aspecto microcistico devido a aspecos hormonais FSH / LH aumentados (hipogonadismo hipergonadotrófico) FSH/ LH diminuídos (hipogonadismo hipogonadotrófico) Amenorreia primária: frequência de etiologias Hipogonadismo-hipergonadotrófico 45,X e variantes, 46,XX, 46,XY. (Aumento de FSH e LH) Eugonadismo Agenesia Mulleriana, Septo Vaginal, Hímen Imperfurado, Síndrome da Insensibilidade Androgênica, Síndrome dos Ovários Policísticos, Hiperplasia Suprarrenal Congênita, Acromegalia, Doença de Cushing e Doença da Tireóide. (diminui FSH e LH) Níveis baixos de FSH sem desenvolvimento das mamas Atraso Constitucional, Deficiência de GNRH, Outras Doenças do SNC, Doença Hipofisária, Transtornos Alimentares, Estresse, Excesso de Exercícios. Níveis baixos ou normais de FSH: Vários. Transtornos Alimentares, Estresse, Excesso de Exercício, Distúrbios Hipotalâmicos Inespecíficos, Anovulação Crônica, Hipertiroidismo, Síndrome de Cushing, Tumor Hipofisário/Sela Vazia, Síndrome de Sheeehan. Níveis Elevados de FSH: Insuficiência Gonadal. 45, XX, Cariótipo Anormal. Níveis Elevados de Prolactina. Anatômica Síndrome de Asherman – pacientes com infeccao por repetição (no endometrio) ou associada a procedimento de curetagem. A Síndrome de Asherman é caracterizada pela presença de cicatrizes no endométrio (membrana que reveste a parede interna do útero). Elas são adesões entre a face anterior e posterior da cavidade uterina. E essas adesões podem limitar o tamanho da cavidade, o que, consequentemente, compromete a fertilidade Amenorreia Secundária:frequência de Etiologias Estados Hiperandrogênicos. Hiperplasia Suprarrenal Congênita de Início Tardio, Tumor Ovariano, Sem Diagnóstico. Distúrbios Anatômicos Herdados (piores) Obstrução distal do trato genital. Malformações Müllerianas ANOMALIA MULLERIANA OU AGENESIA UTERINA Agenesia útero-tubas-vaginal (Síndrome Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser): 15% das amenorreias primárias (2ª causa mais frequente); Ovários sem alterações; desenvolvimento normal dos caracteres sexuais secundários; 15-30% com anomalias renais, esqueléticas ou cardíacas. HIMEN IMPERFURADO Distúrbios Anatômicos Adquiridos: Estenose do colo uterino Sinéquias intrauterinas(síndrome de Asherman) SÍNDROME DE ASHERMAN Cicatrização endometrial ou adesões intrauterinas, face a intervenções ginecológicos (cirurgia, tratamento laser) ou infecções (tuberculose, schistosomíase). Diagnóstico: histossalpingografia ou histeroscopia. Tratamento: ressecção histeroscópica do tecido cicatricial. Antigamente abria a cavidade abdominal, fazia laparotomia, abria o fundo do útero, colocava o mirena (com progesterona) para ver se conseguia regular. Hoje existe a histeroscopia, onde vai como uma tesoura e corta as bridas. Distúrbios Endócrinos Hipogonadismo hipergonadotrófico Insuficiência ovariana prematura Distúrbios hereditários Defeitos cromossômicos Defeitos genéticos específicos Anomalias adquiridas Hipogonadismohipogonadotrófico Síndrome de Kallmann(Lesão neurológica/nervos olfatórios) SÍNDROME DE TURNER 45,X0, Síndrome de Turner clássico, e suas variantes. Sinais: Amenorreia, imaturidade sexual e baixa estatura(142-147 cm), pescoço alado, coarctação da aorta, micrognatia, ulna valga, implantação baixa das orelhas, perda auditiva neurossensorial, rim em ferradura, tórax em forma de escudo, espaçamento amplo das aréolas, ausência desenvolvimento mamário, quarto metacarpal curto, doenças autoimunes(tireoidite), Diabetes mellitus. Tratamento: Controle do TSH + H. Crescimento+ TRH. SÍNDROME DE INSENSIBILIDADE AOS ANDROGÊNIOS Cariótipo 46,XY; Fenótipo variável, sendo o mais comum mulheres normais, sem pelos púbianos ou axilares; Presença de testículos internos. Deficiência nos receptores da testosterona, desenvolvimento normal do sistema ductal masculino e virilização. Ausência de orgãos genitais internos feminino, com genitais externos normais à inspecção. Tratamento : gonadectomia após a puberdade. Distúrbios Endócrinos Distúrbios do hipotálamo Anormalidades hereditárias do hipotálamo Disfunção hipotalâmica adquirida Distúrbios funcionais ou amenorreia hipotalâmica(transtornos alimentares, exercícios, estresse, funcional, Pseudociese. Destruição anatômica Distúrbios da Adeno-hipófise SÍNDROME DE SHEEHAN - Insuficiência hipofisária parcial ou completa; - Etiologia: necrose hipofisária após hemorragia obstétrica maciça; - Falência da ovulação e da lactação (paciente refere que não consegue amamentar porque nao produz leite, com isso vai investigar e FSH e LH estao aumentados – hipogonadismo hipergonadotrófico); - Perda dos pelos genitais e axilares. - Tratamento: Reposição dos déficits hormonais - Paciente tem hemorragia intra ou pós-parto, ela teve que fazer transfusão maciça de sangue e a partir daí evoluiu para necrose de hipófise. Se for definitivo ela vai evoluir para menopausa precoce associada a hipotireoidismo Anormalidades hereditárias da adeno-hipófise Disfunção hipofisária adquirida Outras causas de hipogonadismo hipogonadotrófico Amenorreia eugonadotrófica Síndrome do ovário policístico Hiperplasia suprarrenal congênita com início na vida adulta Tumor ovariano Hiperprolactinemia e hipotireoidismo
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