APG 1 e 2- Síndrome de Cushing e Doença de Addison

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Alice Pontes Nogueira Vasconcelos 
APG 1 E 2- FASES DA LUA/ É COISA DE PELE 
OBJETIVOS: 
• REVISAR ANATOFISIOLOGIA DA GLÂNDULA SUPRARRENAL (CORTISOL) 
• ESTUDAR FISIOPATOLOGIA DA SÍNDROME DE CUSHING E SÍNDROME DE ADDISON 
• ANALISAR ETIOLOGIA, MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS, FATORES DE RISCO, DIAGNÓSTICO E 
TRATAMENTO DAS DUAS DOENÇAS 
 
ANATOFISIOLOGIA DAS ADRENAIS 
INTRODUÇÃO: GLÂNDULAS ADRENAIS 
➢ Cada glândula localiza-se em cima de 
cada rim no espaço retroperitoneal 
➢ Formato de pirâmide achatada 
➢ 3 a 5 cm de altura/ 2 a 3 cm de largura/ 1 
cm de espessura 
➢ Massa: 3,5 a 5 g 
➢ Divisão: 
1. Córtex (grande, perifericamente 
localizado, corresponde a 80 a 90% da 
glândula) 
2. Medula (pequena, localizada 
centralmente) 
➢ Glândulas revestidas por cápsula de 
tecido conjuntivo e altamente 
vascularizadas 
CÓRTEX DA GLÂNDULA ADRENAL 
➢ Subdivisão em 3 zonas: 
1. + Externa: Glomerulosa: Secretam 
hormônios mineralocorticoides (afetam 
homeostasia mineral) 
Principal: Aldosterona 
2. Meio: Fasciculada: + Larga, secretam 
glicocorticoides, e afetam a homeostasia 
da glicose 
Principal: Cortisol 
3. + Interna: Reticular: sintetizam pequenas 
quantidades de androgênios fracos 
(esteroides que exercem efeitos 
masculinizantes) 
Principal: Desidroepiandrosterona (DHEA) 
 
GLICOCORTICOIDES 
➢ Regulam o metabolismo e a resistência ao 
estresse 
➢ Representantes: Cortisol (95%), Cortisona e 
Corticosterona 
➢ Efeitos exercidos: 
1. Degradação de proteína 
Principalmente nas fibras musculares, 
aumentando quantidade de aminoácidos na 
corrente sanguínea 
2. Formação de glicose 
Hepatócitos são estimulados pelos 
glicocorticoides a converterem aminoácidos e 
ácido lático em glicose(gliconeogênese) 
3. Lipólise 
Degradação dos triglicerídeos e liberação de 
ácidos graxos do tecido adiposo pro sangue 
4. Resistência ao estresse 
Glicose extra fornece aos tecidos fonte de ATP 
para combate a estresses (exercícios, jejum, 
medo, sangramento, infecções, temperaturas 
extremas...). Glicocorticoides deixam os vasos 
sanguíneos mais sensíveis a outros hormônios que 
causam vasoconstrição (elevam a PA) 
5. Efeitos anti-inflamatórios 
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Inibem participação dos leucócitos nas respostas 
inflamatórias. Porém, também atrasam o reparo 
tecidual 
6. Depressão das respostas imunes 
Com doses elevadas, resposta imune cai. Por isso 
são prescritos para receptores de órgãos 
transplantados com objetivo de retardar rejeição 
tecidual 
7. Outros sistemas 
Causa degradação óssea, aumenta produção 
de pepsina e ácido clorídrico, reduz absorção de 
cálcio e aumenta sua eliminação pelos rins... 
➢ Controle da secreção: Feedback 
negativo 
Baixo nível de glicocorticoides no sangue 
estimulam no hipotálamo células neurosecretoras 
de hormônio liberador de corticotrofina (CRH), o 
qual estimula na adeno-hipófise a liberação de 
hormônio adrenocorticotrófico (ACTH). Este, 
estimula o córtex adrenal a secretar 
glicocorticoide. Com alta quantidade de 
glicocorticoide no sangue o estímulo é sessado. 
➢ Em circunstâncias fisiológicas (sem ser 
estresse) a secreção é regulada pelo ciclo 
circadiano: 
Concentrações elevadas pela manhã (pico 30 
minutos após acordar) 
Queda progressiva ao longo do dia 
Baixas concentrações no início da noite 
 
MEDULA DA GLÂNDULA ADRENAL 
➢ Região interna, consiste em um gânglio 
simpático da divisão do SNA modificado 
(deriva da mesma região, mas não possui 
axônios) 
➢ Células cromafins: produtoras de 
hormônios por controle direto do SNA a 
partir de neurônios pré-ganglionares 
(Produção rápida) 
➢ Principais; epinefrina (80%) e norepinefrina 
(20%) 
➢ Tais hormônios intensificam respostas 
simpáticas que ocorrem em outras partes 
do corpo (luta ou fuga) 
SÍNDROME DE CUSHING 
➢ O termo refere-se às manifestações 
clínicas do hipercortisolismo de qualquer 
etiologia 
ETIOLOGIAS 
1. Iatrogênica (exógena): Uso excessivo e 
prolongado de corticosteroides, como a 
prednisona 
(endógenas): 
2. Suprarrenal: causada por tumor benigno 
ou maligno das glândulas suprarrenais 
(adenoma ou carcinoma) 
3. Ectópica: causada por tumor não 
hipofisário secretor de ACTH 
4. Hipofisária: secreção excessiva de ACTH 
por um tumor da glândula hipófise. 
Refere-se à doença de Cushing e é a 
causa mais comum da síndrome. 
 
 
 
FISIOPATOLOGIA (S. HIPOFISÁRIA) 
O tumor produtor de ACTH presente na Doença 
de Cushing é insensível às inibições que ocorreriam 
normalmente, resultando então em um sistema 
incapaz de se autorregular e, consequentemente, 
em níveis aumentados de glicocorticoides 
causando hipercortilismo. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Representam exagero de algumas ações do 
cortisol: 
➢ Distúrbio do metabolismo de gorduras 
causa deposição típica de gordura, que 
se caracteriza por abdome saliente, 
acúmulos de gordura subclaviculares 
(corcova de búfalo) no dorso, fácies 
pletórica e redonda (face de lua) 
➢ Obesidade progressiva (centrípeta) 
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➢ Paciente tem fraqueza muscular e 
membros finos devida decomposição de 
proteínas e hipotrofia muscular 
➢ Pele torna-se fina nos antebraços e pernas 
e adquire aspecto de pergaminho 
➢ Estrias arroxeadas causadas pelo 
estiramento da pele e de tecidos 
subcutâneos catabolicamente 
enfraquecidos (mamas, coxas e 
abdome), com dificuldade de 
cicatrização e fácil formação de 
hematomas 
➢ Osteoporose pela destruição das 
proteínas ósseas e pela alteração do 
metabolismo do cálcio (resulta em dor 
lombar, fraturas vertebrais por 
compressão e fraturas das costelas) 
➢ Pacientes podem ter cálculos renais pela 
mobilização excessiva do cálcio 
➢ Úlcera e sangramentos gástricos (cortisol 
aumenta secreção ácida) 
➢ Sistema imune enfraquecido, com 
dificuldade em resistir a infecções 
➢ Distúrbios mentais comumente presentes 
(insônia, depressão...) 
➢ Intolerância à glicose (devido 
estimulação da gliconeogênese e 
resistência periférica à insulina devido 
obesidade 
➢ Hipertensão e maiores risco de doença 
cardiovascular 
➢ Cessação do crescimento linear em 
crianças 
➢ Cortisol em excesso pode causar 
supressão dos níveis normais de hormônios 
reprodutivos (muito andrógeno), levando 
potencialmente a irregularidades 
menstruais, hirsutismo, calvície temporária, 
acne e outros sinais de virilismo nas 
mulheres 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
Baseia-se na detecção de sinais e sintomas de 
hipercortilismo 
➢ Mensuração de cortisol urinário livre: 
Normalmente elevado (> 120 μg/24h e > 331 
nmol/24 h]) na Síndrome de Cushing, porém 
vários pacientes com obesidade, depressão 
ou síndrome do ovário policístico podem 
apresenta-la também (entre 100 e 150 μg/24 
h (276 e 414 nmol/24 h) 
Uma concentração 4x maior que o nível 
normal quase certamente comprova o 
diagnóstico 
2 a 3 coletas normais excluem diagnóstico 
➢ Teste de supressão com dexametasona: 
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São administrados 1, 1,5 ou 2 mg de 
dexametasona, VO, entre 23 e 0 h, e o cortisol 
plasmático é medido das 8 às 9 h da manhã 
seguinte. 
Em pacientes normais o fármaco diminui o cortisol 
sérico matinal para < 1,8 μg/mL (<50 nmol/L), 
enquanto os pacientes com a síndrome 
praticamente sempre apresentam níveis mais 
elevados. Um teste mais específico é 
administração de 0,5 mg de dexametasona, VO, 
a cada 6 horas, por 2 dias. A incapacidade de 
suprimir as concentrações de cortisol em resposta 
à baixa dose do dexametasona estabelece o 
diagnóstico. 
➢ Medição de cortisol à meia-noite: 
Caso de resultados indeterminados nos outros 
exames, paciente é hospitalizado para a 
medição do cortisol sérico à meia-noite. Como 
outra alternativa, amostras de cortisol na saliva 
podem ser recolhidas e armazenadas na 
geladeira em casa. 
O cortisol normalmente tem limites entre 5 e 25 
μg/dL (138 a 690 nmol/L)no início da manhã (6 a 
8h) e diminui gradualmente para < 1,8 μg/dL (< 
50 nmol/L) à meia-noite. 
➢ Após confirmado o hipercortisolismo 
endógeno, investiga-se se a síndrome é 
dependente ou independente de ACTH 
pela medida de duas amostras do ACTH 
plasmático 
Suspeita →excluir uso exógeno de 
glicocorticoides → solicitar métodos de primeira 
linha (teste de supressão com dexametasona em 
dose baixa/ Cortisol salivar noturno/ Cortisol livre 
na urina 24h) 
→Exames normais: exclui SC- reavaliação se 
necessário 
→1 exame alterado: SC duvidosa- considerar 
métodos de segunda linha (cortisol sérico noturno/ 
teste CRH-dexa/ teste desmopressina) 
→2 ou + exames alterados: SC confirmada- 
solicitar dosagem de ACTH 
➢ Dosagem dos níveis plasmáticos de ACTH: 
Concentrações estão normais ou aumentadas na 
síndrome de Cushing dependente de ACTH 
(doença de Cushing e secreção ectópica deste 
hormônio), mas devem estar reduzidas na SC não 
dependente do ACTH (tumores suprarrenais) 
➢ Ressonância magnética ou Tomografia 
computadorizada 
Permitem localizar tumores hipofisários ou 
suprarrenais 
TRATAMENTO 
➢ Diagnosticada a doença de Cushing, a 
terapia inclui remoção do adenoma 
hipofisário, feito com cirurgia 
transesfenoidal. Após a ressecção, 
tratamento de reposição de cortisol é 
feito. Devido altas taxas de recidiva, 
pacientes podem ser submetidos a 
radioterapia convencional (para 
pequenos tumores) ou radioterapia 
estereotáxica (fornece grande radiação 
ionizante aos tumores-alvo por métodos 
estereotáxicos, enquanto poupa o tecido 
circundante). A adrenalectomia total 
bilateral com terapia diária de reposição 
de glicocorticoides e mineralocorticoides 
por toda a vida é a cura definitiva, sendo 
preferida por alguns pacientes 
➢ Hipercortisolismo pode ser controlado 
com inibidores da enzima adrenal, como 
cetoconazol, metirapona e etomidato 
(fármacos bloqueiam síntese de 
esteroides) 
➢ Suprarrenalectomia uni ou bilateral é 
realizada nos casos de adenomas 
suprarrenais. 
➢ Quando possível, tumores com secreção 
ectópica de ACTH também são 
removidos 
➢ Pacientes com tumores indolentes que 
não podem ser tratados cirurgicamente 
são tratados com mitotano para obter 
uma adrenalectomia médica 
 
DOENÇA DE ADDISON 
FISIOPATOLIGA 
➢ Insuficiência suprarrenal primária causada 
pela destruição das glândulas suprarrenais 
➢ Existe uma IS secundária resultante de um 
distúrbio do sistema HHSR 
➢ Na doença de Addison os hormônios do 
córtex suprarrenal estão deficientes e os 
níveis de ACTH estão elevados pela 
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ausência da inibição por feedback 
negativo 
➢ Destruição em todas as camadas corticais 
➢ Trata-se de uma doença insidiosa por 
hipofunção progressiva 
ETIOLOGIA 
➢ Relativamente raro 
➢ Aparece durante estresse metabólico, 
trauma ou infecção 
➢ Causa mais comum nos EUA é destruição 
autoimune 
➢ Tuberculose pode ser uma causa em 
países onde a doença é comum 
➢ Causas mais raras são carcinomas 
metastáticos, infecção fúngica 
(histoplasmose), infecção por 
citomegalovírus, amilodoise e 
hemocromatose. 
➢ Hemorragias suprarrenais bilaterais podem 
ser causadas pelo uso de anticoagulantes 
e em situações traumáticas graves 
(cirurgia cardíaca a céu aberto, 
traumatismo obstétrico ...) 
➢ Fármacos que inibem ou causem 
degradação excessiva dos 
glicocorticoides (Ex: cetoconazol) podem 
desencadear a insuficiência 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
➢ Manifestações não se tornam evidentes 
até que 90% das glândulas sejam 
destruídas devido alta capacidade de 
reserva das mesmas 
➢ Sintomas estão associados a deficiência 
de mineralocorticoides e glicocorticoides 
Deficiência de mineralocorticoides: 
➢ Como estes são estimulantes da 
reabsorção de sódio e excreção de 
potássio, a deficiência resulta em um 
aumento da excreção de sódio e 
diminuição da excreção de potássio (na 
urina, suor, saliva e trato gastrointestinal). 
Resulta, portanto, em hiponatremia (baixa 
concentração sérica de sódio no sangue) 
e hiperpotassemia. 
➢ A perda de água e sal na urina causam 
desidratação grave, fraqueza, fadiga, 
hipertonicidade plasmática, acidose, 
diminuição do volume circulatório, 
hipotensão e, com o tempo, colapso 
circulatório 
➢ Pacientes podem ter desejo exagerado 
de sal 
Deficiência de glicocorticoides 
➢ Contribui para hipotensão e causa 
sensibilidade intensa a insulina. 
➢ Na ausência do cortisol, há formação 
insuficiente de carboidratos a partir de 
proteínas (resulta em hipoglicemia e 
diminuição do glicogênio hepático) 
➢ Ocorre fraqueza devido disfunção 
neuromuscular 
➢ Diminui a resistência a infecções, traumas 
e outros estresses 
➢ A falta de tolerância ao estresse causa 
hipoglicemia, letargia, fraqueza, febre e 
queixas gastrointestinais como vômito, 
náuseas, anorexia e emagrecimento 
➢ Pode ocorrer insuficiência circulatória 
devido a fraqueza do miocárdio e 
desidratação 
➢ Com a diminuição do cortisol, ocorre 
aumento do ACTH pela hipófise e 
aumento da betalipotrofina no sangue, 
que possui atividade estimulante de 
melanócitos e, junto ao ACTH, produz 
hiperpigmentação de pele e mucosas 
Deficiência de andrógenos: 
➢ Mulheres apresentam poucos pelos 
axilares e púbicos 
 
 
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DIAGNÓSTICO 
➢ Clínica sugere insuficiência adrenal 
➢ Eletrólitos, cortisol sérico e ACTH 
plasmático 
Testes laboratoriais, iniciados com cortisol 
sérico e níveis plasmáticos de ACTH pela 
manhã, confirmam a insuficiência adrenal 
Elevadas concentrações de ACTH (≥ 50 
pg/mL [≥ 11 pmol/L]), com cortisol baixo (< 5 
mcg/dL [< 138 nmol/L]), são diagnósticas, em 
particular nos pacientes sob estresse intenso 
ou choque. 
➢ Teste provocativo 
Doença de Addison é diagnosticada 
demonstrando a incapacidade do ACTH 
exógeno elevar o cortisol plasmático 
No teste de estímulo com ACTH cosintropina 
(ACTH sintético), 250 mcg, IV ou IM seguida 
da mensuração dos níveis de cortisol 
plasmático. 
Pacientes com doença de Addison 
apresentam valores baixos ou baixo-normais 
na pré-injeção que não se elevam acima do 
valor de pico de 15 a 18 mcg/dL (414 a 497 
nmol/L) em 30 minutos (pacientes normais 
chegma a pelo menos 20 mcg/dL) 
➢ Teste para etiologia 
Pode-se avaliar a presença de autoanticorpos 
adrenais (Addison imune) 
Radiografia de tórax pra avaliar tuberculose 
TC de adrenal (em casos autoimunes, adrenais 
estão atrofiadas/ em tuberculose e outras 
doenças granulomatosas, adrenais estão 
aumentadas inicialmente com calcificações 
frequentes/ hiperplasia em defeito enzimático 
congênito) 
TRATAMENTO 
➢ Fármacos de atividade glicocorticoide e 
mineralocorticoide (hidrocortisona, 
fludocortisona) 
➢ Nas mulheres, reposição de 
desidroepiandrosterona (DHEAS) 
➢ Esquema regular de refeições e exercício 
➢ Os pacientes com doença de Addison 
também têm capacidade reduzida de 
reagir às infecções, aos traumatismos e às 
outras situações de estresse. Essas 
condições requerem cuidados médicos e 
tratamento imediatos. Esses pacientes 
devem ser instruídos a usar um bracelete 
ou medalhão de alerta médico