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Obesidade: uma doença crônica e multifatorial

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Bianca Cardoso e Santos
OBESIDADE
É definida pela OMS como acúmulo anormal ou excessivo de gordura corporal, até um nível em que haja comprometimento da saúde.
É uma doença crônica, complexa e multifatorial que contribui para o aumento do risco de outras doenças como DM 2, DCV, osteoartropatias degenerativas e neoplasias.
No Brasil, o excesso de peso é o transtorno nutricional mais prevalente, ultrapassando a desnutrição. Cerca de 41% da população estão acima do peso e 10% apresentam obesidade.
A prevalência é maior em homens com renda familiar superior a 5 salários mínimos per capita, porém está crescendo entre homens de todos os estratos sociais em todas as regiões.
Nas mulheres essa tendência de crescimento se restringe as classes sociais mais baixas na região Nordeste.
Se nenhuma medida for tomada, a OMS estima que o número de obesos tenda a dobrar até 2025.
A obesidade paterna é um fator de risco para obesidade infantil. 2/3 das crianças com pai e mãe obesos serão obesas, comparados a 50% quando apenas um dos pais é obeso e 10% quando ambos são magros.
Há vários métodos para nos ajudar no diagnóstico de excesso de gordura corporal como a densiotometria (padrão-ouro hoje), a bioimpedância, a medição de água corporal total usando isótopos marcados dentre outros.
Um outro método para se avaliar a composição corporal é a plicometria onde são avaliadas a espessura das pregas cutâneas em locais padronizados e comparados os valores com uma tabela para se obter uma estimativa da gordura corporal do indivíduo.
O método mais simples, barato e prático é a determinação do Índice de Massa Corporal.
IMC = peso (em kg) dividido pelo quadrado da altura (em metros).
*O IMC não é capaz de distinguir a composição corporal (indivíduos musculosos apresentam IMC alto apesar de uma baixa percentagem de gordura corporal) e pode também ser falsamente elevado nos casos de anasarca ou cifose.
* obesidade classe IV ou superobesidade, para indivíduos com IMC de 50 ou mais.
Indivíduos com IMC 35 ou mais possuem risco de morte prematura 2 vezes maior do que o de pessoas magras.
A porcentagem de gordura normal encontra-se entre 18 e 25% no homem e entre 20 e 30% na mulher. Acima desses valores, consideramos obesidade.
CLASSIFICAÇÃO
De acordo coma região em que predomina a obesidade:
· Obesidade androide: na região abdominal (“maça”). Está relacionada à deposição de gordura subcutânea e visceral (omento e no mesentério) e está relacionada a doenças metabólicas e DCV.
· Obesidade ginecoide: (“pera”) na região coxo femoral (acúmulo no tecido subcutâneo do quadril, nádegas e coxas). Está relacionada a problemas musculoesqueléticos e insuficiência venosa.
GORDURA VICERAL
Pode ser mensurada pela tomografia e ressonância magnética, porém esses métodos tem alto custo. Portanto geralmente é feita a mensuração indireta da gordura visceral pela da circunferência abdominal.
Realizada com a fita adequada, paciente em pé e na expiração máxima. Faz-se 3 medidas e realiza uma média entre elas.
Risco de complicações cardiovasculares associado à circunferência abdominal:
RELAÇÃO CINTURA ESTATURA
A Relação cintura-estatura está sendo cada vez mais usada em adultos.
É um preditor melhor do que o IMC do risco de mortalidade, sendo que a circunferência abdominal deve ser menor que a metade da estatura. 
Ponto de corte 0,5 (a cintura deve ser menor que a metade da altura). 
Em crianças, o diagnóstico de obesidade é feito pelo percentil do IMC, ou seja a comparação do IMC da criança com a média do IMC para crianças daquela idade. Obesidade é quando a criança está com um percentil do IMC ≥95, e sobrepeso quando o percentil do IMC está entre 85 e 95.
FISIOPATOLOGIA
· Regulação do peso corporal
O peso corporal nos humanos é regulado por um sistema que envolve o hipotálamo, o tecido adiposo e o TGI.
· Hipotálamo:
Centro da regulação do peso corporal. O faz por meio de dois sistemas antagônicos:
Outra região importante do hipotálamo é a área lateral e o núcleo paraventricular. Lesões na área lateral costumam cursar com hipofagia, perda de peso e redução do crescimento.
Hipocretinas e orexinas bem como a noradrenalina e a galanina são outros moduladores centrais com efeito orexígeno (estimulam o apetite) enquanto a serotonina, neurotensina, urocortina, ocitocina, IL1-beta são anorexígenos.
· Tecido Adiposo
Local de armazenamento a energia. 
Quando a ingesta calórica é igual ao gasto de energia do corpo, não há variação do peso corporal. Quando a ingesta excede o gasto, ocorre balanço energético positivo, e as calorias são transformadas em triglicérides sendo armazenadas nos adipócitos (tecido adiposo e músculos).
Na vida adulta o número de adipócitos é constante. O ganho de peso se dá por meio do aumento do volume das células adiposas (hipertrofia). 
Nas crianças, o número de células adiposas pode aumentar bem como seu volume (hiperplasia + hipertrofia). Portanto 80% das crianças obesas se tornarão adultos obesos, pois por mais que percam peso no futuro, o número de adipócitos não diminui: fica fixo após o final da adolescência.
O tecido adiposo também secreta hormônios como a leptina e a adiponectina. Quanto maior a quantidade de tecido adiposo, maiores os níveis de leptina e menores o de adiponectina.
*leptina: ocasiona diminuição do apetite e aumento do gasto calórico.
Porém foi visto que obesos tem alto nível de leptina e poucos receptores de leptina no hipotálamo, sendo portanto resistentes a ação do hormônio.
*Adiponectina: regulação da sensibilidade à insulina. Seu nível é são inversamente proporcionais a percentagem de gordura. Baixos níveis de adiponectina aumentam a resistência à insulina e estão relacionados ao DM2 e aos demais componentes da síndrome metabólica. Portanto a perda de peso melhora a resistência a insulina, pois aumenta os níveis de adiponectina.
O excesso de gordura também aumenta a concentração de outras substâncias bioativas como a resistina, o fator de necrose tumoral alfa, IL-6, PAI-1 e outras citocinas que contribuem para aumentar o risco de DM e de doença cardiovascular.
· Trato Gastrointestinal
Durante o jejum as células do fundo gástrico secretam grelina, que estimulam o apetite e a busca por alimento além de aumentar a secreção de GH. 
No período pós-prandial imediato ocorre redução nos níveis de grelina e aumento na concentração de insulina, colecistocinina, peptídeo YY e peptídio glucagon-like 1 (GLP-1) que inibem o apetite, retardam o esvaziamento gástrico e aumentam o gasto energético.
*cirurgia de Fobi-Capella: aumenta a velocidade de chegada do bolo alimentar no intestino delgado distal e reduz a secreção de grelina, levando perda de peso e melhora a sensibilidade à insulina.
A insulina e a amilina produzidas pelo pâncreas promovem a saciedade e reduzem a ingesta alimentar.
Os hormônios periféricos são produzidos por estímulo mecânico ou estimulo dos nutrientes quando chegam ao jejuno e ao íleo e chegam ao SNC através da circulação sistêmica ou do nervo vago.
· Causas de Obesidade
A obesidade é causada pela interação entre fatores ambientais e pela predisposição genética do indivíduo.
· Comportamento 
O equilíbrio entre a ingesta de calorias e o gasto energético é muito delicado e pequenas variações podem levar a uma variação importante no peso.
O aumento de 1% na ingesta calórica leva ao ganho médio de 1kg por ano. 
O sedentarismo e o aumento no consumo de gorduras e açucares favorece muito o aumento da obesidade.
· Genética 
Na pré-história, antes do advento da agricultura e da pecuária, haviam indivíduos que tinham predisposição genética pra engordar e tinham menor gasto energético basal. Eles possuíam o fenótipo poupador (thrifty phenotype) e conseguiam sobreviver a períodos com escassez de alimentos. Houve então uma pressão evolutiva, selecionando os indívidos que tinham maior facilidade para ganhar peso. Essa herança era poligênica, porém há mutações em um único gene que pode levar a obesidade como mutações no gene da leptina (potencialmente tratável com a reposição de leptina recombinante) ou no receptorda leptina.
Síndromes também podem cursar com obesidade em seus sintomas, como a Síndrome de Prader-Willi que cursa com hipogonadismo, deficiência de GH, hiperfagia e obesidade severa.
Outras patologias associadas a obesidade são a síndrome de Bardet-Biedl, a síndrome do X frágil, e a osteodistrofia hereditária de Albright. 
· Causas hormonais
O hipotireoidismo pode lentificar o metabolismo levando a um menor gasto energético de repouso, menor consumo de oxigênio e utilização de substratos porém o ganho de peso é discreto, exceto em casos extremos de deficiência hormonal severa.
O pan-hipopituitarismo pode levar a diminuição da atividade metabólica.
O hipercortisolismo pode levar a deposição centrípeta de gordura, onde o paciente apresenta membros afinados pelo consumo muscular. O paciente também pode apresentar face pletórica e arredondada, hirsutismo com alipecia frontal, fraqueza muscular proximal, hipocalemia, DM.
A obesidade é um achado em mulheres com SOMP (síndrome dos ovários micropolicísticos): cerca de 50% são obesas. É uma doença de fisiopatologia multifatorial envolvendo hiperinsulinemia, anovulação crônica, síntese de andrógenos ovarianos e adrenais e reduções dos níveis circulantes de SHBG com aumento da fração livre de andrógenos.
Medicações como psicotrópicos podem aumentar o apetite e reduzirem a saciedade levando a obesidade.
Medicamentos com efeito anabólico como a insulina pode levar a obesidade por efeito direto. 
Lesões hipotalâmicas como as decorrentes de macroadenoma hipofisário ou o tratamento do macroadenoma podem perturbar a regulação hormonal e levar a obesidade severa.
COMPLICAÇÕES
Há relação direta entre IMC e PA: a prevalência de HAS aumenta linearmente com a obesidade. Para cada kg de peso acima do normal, o risco de HAS aumenta em 4%.
Alguns estudos dizem que para cada kg perdido se reduz cerca de 0,4 mmHg na PA.
O IMC se correlaciona de forma linear com o colesterol total, LDL e triglicérides, com correlação inversa com o HDL. Além disso as partículas menores e mais densas (tipo B) do LDL são predominantes, levando a um estado de alto risco cardiovascular.
Pacientes obesos apresentam risco cardiovascular 3x maior do que pacientes com IMC normal. Além disso o risco de doenças tromboembólicas também é aumentado e está relacionado a estados pró-inflamatórios e pró-trombóticos que a obesidade leva.
A obesidade está associada a problemas respiratórios devido ao aumento da pressão da gordura sobre a parede torácica que diminui a complacência respiratória e aumenta o trabalho respiratório. O paciente pode ter a síndrome de Pickwick onde apresenta hipoventilação, irregularidade respiratória, sonolência, cianose, policitemia e IVD.
Obesos tendem a ter apneia/hipoaneia do sono onde ocorre dificuldade ventilatória por obstrução das vias aéreas altas. Quanto maior a circunferência do pescoço (> 40 cm) maior a probabilidade de se desenvolver apneia do sono.
A síndrome de hipoventilação por obesidade é conhecida como síndrome de Pickwick, que pode ser definida quando um paciente obeso (IMC > 30) apresenta hipoventilação acordado (PaCO2 > 45 mmHg), não podendo ser atribuída a outros distúrbios como doença pulmonar, restrição óssea, fraqueza neuromuscular, hipotireoidismo ou pleuropatia. 
A hipóxia crônica leva ao cor pulmonale, de modo que boa parte dos pacientes apresenta sinais de insuficiência ventricular direita (TJP, hepatomegalia, edema de membros inferiores), rubor facial (pela policitemia) e episódios breves e frequentes de sono diurno. 
A obesidade leva alterações na função hepática provavelmente provocadas pela resistência à insulina. A mais importante é a DHENA (doença hepática gordurosa não alcoólica). O paciente pode apresentar hepatomegalia, esteatose, fibrose e cirrose. O grau de dano hepático se correlaciona com o IMC ao contrário das aminotransferases que geralmente não se correlacionam com o dano histológico (o paciente pode ter cirrose com níveis de TGO e TGP dentro da normalidade). A perda de peso consegue reverter as alterações, exceto a fibrose.
A obesidade ainda causa redução na expectativa de vida.
Uma pessoa com 25 anos com obesidade classe III apresenta uma redução de 12 anos na sua expectativa de vida em comparação a um indivíduo não obeso na mesma idade.
TRATAMENTO
· Tratamento Não Farmacológico
O tratamento visa promover um estilo de vida mais saudável, com redução do risco de complicações decorrentes do excesso de peso. 
O objetivo ideal seria a normalização do IMC em todos os casos, mas nem sempre é uma meta possível por isso começamos em uma metas razoáveis de perda de 5% do peso inicial em 6 meses. Uma perda de 10% é considerada ótima. A perda deve ser gradual, com 2 a 4 kg a menos por mês.
O paciente deve aprender a se alimentar de forma equilibrada com restrição calórica visando um balanço energético negativo. Com o tempo o organismo se adapta ao balanço negativo e a velocidade da perda de peso diminui.
Devemos evitar dietas muito restritivas ou de difícil manutenção, pois possuem eficácia transitória. 
A atividade física regular reduz a perda de massa magra que ocorre junto da restrição calórica além de melhorar a capacidade física e produzir impacto positivo sobre os fatores de risco cardiovascular. Também ajudam a prevenir a recuperação de peso após uma perda significativa. 
O tipo de atividade física recomendado é aquele que proporcione prazer ao paciente, de preferência facilmente disponível e que não precise de companhia.
A psicoterapia comportamental auxilia no controle da compulsão alimentar e previne recaídas.
· Farmacoterapia
O tratamento medicamentoso é indicado quando: 
1) IMC maior ou igual a 30 kg/m2 ; ou
2) IMC maior ou igual a 25 ou 27 kg/m² na presença de comorbidades (dependendo do medicamento); 
+
3) Falha em perder peso com o tratamento não farmacológico. A história prévia de falência com tentativa com dieta com restrição calórica é suficiente. 
Deve ser iniciada em conjunto com as mudanças do estilo de vida. Todas as medicações provocam uma diminuição transitória no peso, com recuperação após a suspensão da droga.
Os medicamentos atualmente disponíveis no Brasil são:
· Anorexígenos: Femproporex, Mazindol e Anfepramona
O F e a A são derivados beta-fenetilamínicos ou anfemamínicos (rebite usado por caminhoneiros). 
Estimulam a liberação e bloqueiam a recaptação de noradrenalina no SNC inibindo o apetite e aumentando o gasto energético basal.
Produzem perda de peso significativa (9 a 17 kg em 12 semanas). 
Efeitos colaterais: aumento da PA, taquicardia, arritmias, insônia, agitação, irritabilidade, euforia, boca seca e delírios. 
Devem ser usados poucos meses por potencial de dependência e abuso e por esse motivo não são mais usados na Europa e nos EUA. 
Contraindicação cardiopatias, HAS mal controlada, apneia do sono ou transtornos psiquiátricos.
O M tende a ser mais eficaz com perdas de até 13% do peso. O F é o mais seguro com menor potencial de dependência e efeitos colaterais.
Com 2 a 3 meses de uso começa a haver tolerância por isso alguns pacientes tendem a usar doses maiores, aumentando o risco de efeitos adversos. Portanto a ANVISA fixou doses máximas permitidas para inibir o uso abusivo desses medicamentos.
· Sacietógenos: Sibutramina
Bloqueia a recaptação de Noradrenalina e Serotonina além de causar perda de peso em 90% dos usuários, com perda média de 6 a 10 kg em um ano. Aumenta a saciedade reduzindo o tamanho das refeições. Pode produzir taquicardia, HAS, sudorese, boca seca, insônia, obstipação porém os efeitos colaterais tendem a ser em menor frequência do que com os anorexígenos.
É uma droga segura, que pode ser usada por tempo prolongado (até 2 anos). Aumenta levemente a PA porém esse aumento é compensado com a redução que ocorre com a perda de peso.
Um estudo em 2009 evidenciou que a S aumentou em 16% as chances de IAM e AVE não fatais, portanto a EMEA e a FDA retiraram o medicamento do mercado.
No Brasil ainda é usada, necessitando do receituário B2.
Tem como contraindicações:
● Cardiopatas: arritmias cardíacas,insuficiência cardíaca congestva;
● Hipertensão arterial não controlada (PA >145x90mmHg);
● Doenças psiquiátricas (síndrome do pânico, transtorno bipolar) ou uso de inibidores da monoamino-oxidase (MAO);
● Glaucoma grave;
● Doença arterial periférica;
● História prévia de doenças cardiovasculares ou cerebrovasculares;
● DM2 associado a mais um fator de risco cardiovascular.
· Inibidores da lípase intestinal: Orlistate
Reduz a absorção dos triglicérides da dieta em 30% por meio da inibição das lípases intestinais levando a uma perda de 10% do peso inicial em 12 meses.
Ocasiona benefícios no perfil lipídico com redução do colesterol total e do LDL, redução nos níveis pressóricos, na esteato-hepatite não alcoólica, no controle glicêmico do DM2 podendo reduzir o risco do paciente desenvolver DM.
Tem como efeitos colaterais a presença de gordura nas fezes, meteorismo, diarréia, esteatorreia, urgência fecal.
Também pode inibir parcialmente a absorção de vitaminas lipossolúveis (K,E,D,A) porém raramente observamos deficiência dessas vitaminas.
Orlistate é contraindicado em pacientes que tenham distúrbios de absorção intestinal (doença celíaca, doença de Crohn), intolerância alimentar ou outros tipos de doença inflamatória intestinal.
*Associação de sibutramina e orlistate
A perda de peso relacionada ao uso de sibutramina e orlistate levou à redução da resistência à insulina, com melhora dos marcadores bioquímicos e achados ultrassonográficos em pacientes com esteato-hepatite não alcoólica.
· Liraglutida
A liraglutida é um agonista do peptídeo semelhante ao glucagon-1 (GLP-1). Estimula diretamente os neurônios que sintetizam pró-opiomelanocortina e transcrito regulado por cocaína e anfetamina (POMC/CART) e indiretamente inibe a neurotransmissão nos neurônios que expressam neuropeptídeo Y (NPY) e peptídeo relacionado ao agouti (AgRP), vias de sinalização dependentes de GABA.
Causa reduções no nível de pressão arterial e na prevalência de pré-diabetes.
Pode causar náuseas e vômitos, mas esses eventos adversos são transitórios e raramente levaram à interrupção do tratamento.
· Off label
Os ISRS como a fluoxetina podem ser úteis em obesos com depressão, binge eating disorder ou com bulimia.
Geralmente são necessárias doses maiores para obtermos efeitos sacietógenos. A perda de peso é modesta. Tem como efeitos colaterais a cefaleia, insônia, perda de libido e ansiedade. 
Sertralina pode causar perda de peso enquanto paroxetina e citalopram podem causar ganho.
A bupropriona tem efeito anoxeriante, porém pode causar convulsão em altas doses sendo contraindicado em epilépticos. Pode ser utilizada para compulsão.
O topiramato é um anticonvulsivante que, na dose de 100 a 200mg/dia, leva à perda de 4 a 9% do peso inicial em 6 meses, por ação glutamatérgica (anorexiante). Ao contrário de outras drogas, não parece ter perda de eficácia com o uso prolongado (mesmo após 76 semanas). Entretanto, produz efeitos adversos com frequência (parestesias, sedação, perda de atenção e dificuldade de concentração em 10 a 50%), sendo comum a sua descontinuação por esse motivo (de 20 a 30% dos pacientes).
A metformina é um antidiabétco oral que reduz a liberação hepática de glicose e se associa a uma discreta redução de peso (em média, de 2 a 5kg em 6 meses), por isso é a droga de 1ª escolha em diabéticos tipo 2 obesos.
Um estudo com metformina na dose de 1.700mg/dia em mulheres obesas observou uma redução de 10% no peso em 6 meses, além de melhora significativa no perfil lipídico, glicemia e pressão arterial, embora o resultado tivesse sido ainda melhor com sibutramina (13,5% no mesmo estudo).
A exenatida é um antidiabétco injetável, análogo do GLP-1, que se associa à perda de peso, e por isso pode ser uma opção interessante para diabéticos tipo 2 obesos, que necessitam de intensificação do tratamento (mas não é considerado um off label).
Drogas não indicadas
· Tratamento divulgados pela mídia, para os quais não há evidência de eficácia ou mesmo segurança, e que não devem ser recomendados pelo médico na terapêutica da obesidade: fitoterápicos, mesoterapia, auriculoterapia, acupuntura, diurétcos, laxantes, ioga, suplementos dietéticos etc. 
· Também é vedado ao médico (por resolução do CFM e Portaria do Ministério da Saúde) o uso de anorexígenos (femproporex, mazindol, anfepramona) em fórmulas magistrais contendo outras substâncias (diuréticos, laxantes, benzodiazepínicos, fitoterápicos), na mesma cápsula ou em cápsulas separadas, com o intuito de emagrecimento, em virtude do alto risco de interações medicamentosas e efeitos adversos.
Novas Drogas
Agonistas seletivos 5-HT2c: possuem ação anorexígena semelhante a drogas antigas, como a fenfluramina e a dexfenfluramina, mas não apresentam ligação ao receptor 5-HT2b, responsável pela toxicidade cardíaca (valvopata), sendo, portanto, mais seguros que essas drogas. Um representante dessa classe é a lorcaserina, que mostrou redução de 5% do peso inicial em 47% dos pacientes tratados (comparado a 20% no grupo placebo) em um estudo, sem efeitos adversos graves.
b) Inibidores da recaptação de noradrenalina, dopamina e serotonina: têm ação inibidora do apetite e promotora de saciedade, além de provável aumento do gasto energético (termogênese). Em um estudo, a tesofensina mostrou eficácia maior do que as drogas atuais com relação à perda de peso (perda média superior a 10% do peso em 24 semanas), com efeitos adversos semelhantes aos da sibutramina (principalmente adrenérgicos).
Novos inibidores das lipases intestnais: o cetilistate tem eficácia semelhante ao orlistate com relação à perda de peso, com menor frequência de efeitos adversos intestinais graves (diarreia).
Zonisamida: é um anticonvulsivante que leva a aumento da atividade dopaminérgica e serotoninérgica, com ação anorexígena. Tem eficácia moderada para perda de peso e parece ser interessante para obesos com compulsão alimentar, embora efeitos adversos sejam comuns (fadiga, alterações cognitivas). Há estudos com a associação de zonisamida à bupropiona, com resultados melhores.
e) Bupropiona/naltrexona: a associação das drogas leva à redução de 5% do peso em cerca de metade dos pacientes tratados, com melhor resultado do que o uso das drogas isoladas, mas com maior taxa de efeitos colaterais, levando a alta taxa de abandono (aproximadamente 50%, geralmente por náusea).
Conhecida nos Estados Unidos como Contrave, a associação ainda não foi aprovada para tratamento da obesidade pela FDA por falta de estudos comprovando sua segurança cardiovascular.
Novos antagonistas do sistema endocanabinoide: o 1º representante dessa classe, o rimonabanto, chegou ao mercado brasileiro em 2007 e sua comercialização foi suspensa em 2008 devido a vários relatos de depressão e comportamento suicida associados ao seu uso. Seu mecanismo de ação é o bloqueio da ligação dos endocanabinoides endógenos aos seus receptores tipo 1 (CB1) no sistema nervoso central. Reduz a impulsividade, o desejo e o prazer de comer, além de, possivelmente, apresentar efeitos diretos no metabolismo glicídico e lipídico por intermédio da interação com outros receptores nos tecidos periféricos (principalmente no tecido adiposo). Na dose de 20mg/dia, levou a uma redução de 5 a 8kg em 6 a 12 meses, ou cerca de 5% do peso inicial, além de melhor do perfil lipídico, dos níveis glicêmicos e da sensibilidade à insulina. A melhora dos parâmetros metabólicos observada nos estudos é, aproximadamente, 2 vezes maior do que a esperada para o nível de perda de peso obtido, o que sugere que o rimonabanto possua um mecanismo de ação sensibilizador à insulina, parcialmente independente da perda ponderal.
Entre seus efeitos adversos, além do transtorno de humor (depressão), que motivou o fabricante a retirá-lo do mercado, também foram descritos: ansiedade, náuseas, vômitos, diarreia, cefaleia e tonturas. Novas drogas dessa classe, como o taranabanto, estão em desenvolvimento.
· Cirurgia bariátrica
As diversas técnicas cirúrgicas utilizadas no tratamento da obesidade são chamadas de cirurgias bariátricas.Elas podem ocasionar modificações restritivas da capacidade gástrica (restritivas) ou alterações que causem certo grau de má absorção dos alimentos ao longo do trato digestivo (disabsortivas).
Há técnicas puramente restritivas, puramente disabsortivas e mistas (restritivas + disabsortivas).
O tratamento cirúrgico está indicado para casos graves de obesidade, em que o risco de complicações do excesso de peso é maior que o risco do próprio procedimento cirúrgico, ou seja, IMC ≥40g/m², ou IMC ≥35g/m² na presença de comorbidades graves que melhorem com a perda de peso. 
São consideradas comorbidades: hipertensão arterial, diabetes, dislipidemia, doenças articulares degenerativas, depressão, estigmatização social ou outras doenças determinadas pela obesidade com risco de morte.
Com a cirurgia bariátrica, a perda de peso obtida é mais intensa e mais duradoura, portanto há uma redução mais significativa do risco de complicações associadas à obesidade.
É necessário também documentação de que os pacientes não conseguiram perder peso ou manter a perda de peso apesar de cuidados médicos apropriados realizados regularmente há pelo menos dois anos (dietoterapia, psicoterapia, tratamento farmacológico e atividade física).
Adolescentes com 16 anos completos e menores de 18 anos poderão ser operados, respeitadas as condições acima, além das exigências legais, de ter a concordância dos pais ou responsáveis legais, a presença de pediatra na equipe multiprofissional, a consolidação das cartilagens das epífises de crescimento dos punhos e outras precauções especiais, com o risco-benefício devendo ser muito bem analisado. 
Com mais de 65 anos, uma avaliação específica, considerando o risco cirúrgico e anestésico, a presença de comorbidades a expectativa de vida, os benefícios da perda de peso e as limitações da idade, como por exemplo, dismotilidade esofágica, sarcopenia, risco de queda, e osteoporose. Nos idosos, o objetivo da operação é principalmente melhorar a qualidade de vida e o risco de mortalidade é maior pelo procedimento.
Contraindicações à realização da cirurgia bariátrica:
· Abuso de álcool ou drogas;
· Úlcera pépitca ativa;
· Doenças psiquiátricas severas (psicose, depressão grave);
· História de tentativa de suicídio;
· Risco cirúrgico extremamente elevado (asa iv); 
· Impossibilidade de seguimento. 
Transtornos psiquiátricos (depressão) não são uma contraindicação definitiva, e o paciente pode realizar a cirurgia se houver a autorização do psiquiatra após tratamento adequado.
Além disso, deve-se afastar, no pré-operatório, a presença de endocrinopatas que possam ser responsáveis pelo excesso de peso (exemplo: Cushing).

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