Propedêutica Torácica

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Propedêutica Torácica
Anatomia e Fisiologia
Como descrever a localização de achados no tórax?
Para localizar os achados no tórax, é preciso saber contar as costelas e os espaços intercostais.
Coloca-se o dedo na incisura jugular e desliza-o para baixo aproximadamente 5 cm da crista óssea
horizontal que une o manúbrio ao corpo do esterno, chamado de ângulo do esterno ou ângulo de
Louis. Adjacente ao ângulo de Louis está a segunda costela e sua cartilagem costal. Daí, é possível
descer pelos espaços intercostais segundo uma linha oblíqua
2° espaço intercostal para inserção de agulha no caso de pneumotórax intensivo
4° espaço intercostal para inserção de dreno torácico
TIV(4° vértebra torácica) para a margem inferior do tubo endotraqueal na radiografia de tórax
Espaço entre as costelas VII e VIII como um marco para toracocentese com a inserção de agulha logo
acima da costela VIII
Limites do Tórax
Face Posterior: formado pelas 12 vértebras torácicas e partes posteriores das costelas.
Face Anterior: Formada pelo esterno e cartilagens costais.
Faces Laterais: Formadas pelas costelas separadas pelos espaços intercostais, ocupados por
músculos e membranas.
Abertura Superior: Formada pela primeira vértebra torácica, atrás, pelo bordo superior do esterno,
adiante, e pela primeira costela de ambos os lados.
Abertura Inferior: Formada pela 12˚ vértebra torácica, atrás, pela 11˚ e 12˚ costelas, lateralmente e
a frente pelas cartilagens da decima, nona, oitava e sétima costelas.
Circunferência do Tórax
Pulmões, fissuras e Lobos
Na região anterior, o ápice de cada pulmão eleva-se cerca de 2 a 4 cm acima do terço interno da
clavícula
A borda inferior do pulmão cruza a costela VI na linha hemiclavicular (medioclavicular) e a costela VIII
na linha axilar média. Na região posterior, a borda inferior do pulmão situa-se, aproximadamente, no
nível do processo espinhoso de T X
Cada pulmão é dividido na metade pela fissura oblíqua. O pulmão direito é dividido pela fissura
horizontal(menor) → O pulmão direito divide-se em lobos superior, médio e inferior. O pulmão
esquerdo tem apenas 2 lobos→ superior e inferior
Cada pulmão recebe sangue não oxigenado de sua artéria pulmonar e o sangue oxigenado volta de
cada pulmão para o átrio esquerdo pelas veias pulmonares
Traquéia e Brônquios Principais
Os sons respiratórios auscultados sobre a traqueia e os brônquios são mais rudes do que aqueles
auscultados sobre o parênquima pulmonar mais denso.
O brônquio principal direito é mais largo, mais curto e mais vertical do que o brônquio principal
esquerdo e penetra diretamente no hilo do pulmão. O brônquio principal esquerdo estende-se
inferolateralmente desde sob o arco aórtico e anterior ao esôfago e parte torácica da aorta e, em
seguida, penetra no hilo pulmonar. brônquio principal→ brônquios lobares→ brônquios
segmentares→ bronquíolos→ alvéolos pulmonares
A pneumonia por aspiração ocorre principalmente nos lobos médio e inferior, pois o brônquio
principal direito é mais verticalizado
Pleuras
Duas superfícies pleurais separam os pulmões da parede torácica. A pleura visceral cobre a superfície
externa dos pulmões e a pleura parietal reveste a cavidade pleural ao longo da parte interna da caixa
torácica e da superfície superior do diafragma. Entre as pleuras visceral e parietal existe um espaço
pleural, que contém líquido pleural seroso.
Os acúmulos de líquido pleural, ou derrames pleurais, podem ser transudatos, encontrados na
insuficiência cardíaca, cirrose e síndrome nefrótica, ou exsudatos, observados em numerosas
condições, inclusive pneumonia, neoplasia maligna, embolia pulmonar, tuberculose e pancreatite.
A irritação da pleura parietal provoca dor pleurítica à inspiração profunda na pleurite viral, na
pneumonia, na embolia pulmonar, na pericardite e nas colagenoses.
Anamnese
Sintomas comuns/preocupantes: dor torácica, dispnéia, sibilos, tosse, expectoração com raias de
sangue(hemoptise) e sonolência diurna
- Dor Torácica
Sete atributos da dor:
Localização: Onde se localiza? Há irradiação?
Características: Descreva o sintoma.
Intensidade: Quão intenso é? (Peça que gradue em uma escala de 1 a 10.)
Cronologia: Quando começou? Quanto tempo dura? Quão frequentemente ocorre?
Surgimento:Inclui fatores ambientais, atividades pessoais, reações emocionais, etc.
Fatores aliviadores ou exacerbadores: Algo faz o sintoma piorar ou melhorar?
Manifestações associadas: Você percebeu se algo ocorre ao mesmo tempo do sintoma?
Origem da dor torácica e causas relacionadas
▪ Miocárdio - Angina de peito, Infarto do miocárdio, Miocardite
▪ Pericárdio - Pericardite
▪ Aorta - Aneurisma dissecante da aorta
▪ Bronquite - Traqueia e brônquios principais
▪ Pleura parietal - Pericardite, pneumonia, pneumotórax, derrame pleural, embolia pulmonar
▪ Parede torácica - Costocondrite, herpes-zóster
▪ Esôfago - Esofagite de refluxo, espasmo esofágico, laceração esofágica
▪ Estruturas extratorácicas - Artrite cervical, cólica biliar, gastrite
- Dispnéia
A dispneia é a conscientização, não dolorosa, da respiração que é inadequada em
relação ao nível de esforço.
É comum ser secundário a doenças cardíacas ou pulmonares.
Verifique se o sintoma ocorre em repouso ou ao esforço físico, e qual é o nível de esforço
necessário para seu aparecimento.
Dadas as variações na idade, no peso corporal e na aptidão física, não há uma escala absoluta
para a quantificação da dispneia.
Portanto, é preciso determinar sua intensidade com base nas atividades diárias do paciente.
- Sibilos
Os sibilos são sons respiratórios musicais que são audíveis tanto pelo paciente como por outras
pessoas.
- Tosse
A tosse é manifestação comum de importância variável, pode ser trivial ou muito grave
É uma resposta reflexa a estímulos que irritam receptores localizados na laringe, na traqueia ou
brônquios calibrosos. (Muco, pus, sangue, alergênios, corpos estranhos, medicamentos e até
mesmo ar)
Pergunte se a tosse é seca ou produtiva (com expectoração).
Solicite ao paciente que descreva o volume expectorado, bem como sua coloração, seu odor e
sua consistência.
- Hemoptise
Hemoptise consiste em sangue expelido pela tosse das
vias respiratórias inferiores.
Importante avaliar o volume de sangue eliminando, as circunstâncias do episódio, a atividade e
quaisquer sinais/sintomas associados.
É rara em recém-nascidos, crianças e adolescentes.
A hemoptise maciça (> 200 mℓ) é potencialmente
fatal.
Antes de usar o termo “hemoptise”, tente confirmar a
causa do sangramento.
- Sonolência diurna ou ronco
Os pacientes podem relatar sonolência excessiva durante o dia e fadiga.
Pergunte sobre problemas com ronco, apneias presenciadas (definidas como cessação da respiração
por ≥ 10 segundos), despertar com sensação de asfixia ou cefaleia matinal.
Esses sintomas, principalmente sonolência diurna e ronco, são característicos de apnéia do sono
obstrutiva.
Exame Físico
Inspeção estática e dinâmica
Palpação
Percussão
Ausculta
Inspeção estática
• Descrição da pele, TCS e dos músculos.
• Presença de circulação colateral.
• Retrações e abaulamentos.
• Tipo morfológico:
– Normolíneo: ângulo de Charpy é de
90°.
– Longilíneo: ângulo de Charpy < 90°.
– Brevilíneo: ângulo de Charpy > 90°.
• Anormalidades ósseas:
– Esterno: pectus carinatum, pectus excavatum
– Vértebras: tórax escoliótico, tórax cifótico ou tórax lordótico.
– Arcos costais: tórax em tonel ou enfisematoso, tórax em sino ou piriforme.
• Baqueteamento digital
Inspeção dinâmica
• Frequência respiratória:
– Normal(eupnéia): 16 a 20ipm.
– Bradipneia.
– Taquipneia.
• Dificuldade respiratória:
– Dispneia e Apneia.
• Componente da respiração: torácica ou abdominal.
• Uso de musculatura acessória: músculos intercostais,
esternocleidomastóideo e escalenos.
• Batimento de asa de nariz, retração das supraclaviculares durante a inspiração
Palpação
- Identificar regiões de hipersensibilidade
- Elasticidade
Manobra de Lasegue
Sempre comparar um lado com o outro
Diminuição da elasticidadepode estar presente no enfisema, ossificação das cartilagens costais,
derrames, tumores
- Anormalidades cutâneas(massas tumorais ou fístulas)
- Avaliar expansibilidade torácica
Manobra de Rualt
Permite avaliar o volume do ar mobilizado durante a respiração em cada segmento
Avaliar assimetrias
Reduzida: enfisema pulmonar, atelectasia, derrame pleural e tumores
- Palpar frêmito tóracovocal
- O FTV é melhor transmitido em meio sólido
Meio mais heterogêneo: Reduz o Frêmito Toracovocal (ex. derrame pleural, pneumotórax e
enfisema)
Meio mais homogêneo: Aumenta o Frêmito Toracovocal (ex. condensações e cavidades)
Percussão
- Som claro Pulmonar
- Som timpânico: aumento de ar(ex: enfisema, crise de asma, pneumotórax)
- Som submaciço: quantidade de ar reduzida(ex: pneumonia)
- Som maciço: derrame pleural
O que é Sinal de Signoreli?
Macicez na metade inferior do hemitórax esquerdo inclusive sobre a coluna vertebral (sinal de
Signorelli )--> suspeita de derrame pleural
Ausculta
Quais são os sons respiratórios normais?
Murmúrio vesicular(som suave e grave)-é auscultado durante a inspiração e desaparece em torno do
terço inicial da expiração, respiração broncovesicular, respiração brônquica e ruídos muito fortes e
ásperos são auscultados sobre a traquéia
Avaliação Radiológica
As estruturas mais densas são mais claras e as estruturas menos densas são mais escuras
Análise: Air ways, Bones(costelas, clavícula e coluna), Circulation(coração e vasos), diafragma,
exterior(tubos, cateteres)
Base Pulmonar direita desapareceu
CASO 1
Ar extra pleural→ pneumotórax
• Paciente 45 anos
• Stress familiar recente
• Choroso, taquidispneia
O que é pneumotórax?
Acúmulo de ar no espaço pleural
A pressão intrapleural normalmente é negativa por causa do recuo da parede pulmonar para dentro
e da parede torácica para fora, no pneumotórax, a pressão se torna positiva e comprime o pulmão
Quais as possíveis etiologias?
Normalmente está associado a um trauma contuso ou perfurante
Também pode ser espontâneo primário(pacientes sem pneumopatia subjacente) ou
secundário(pacientes com pneumopatia subjacente)
Quais as manifestações clínicas?
Dispnéia e dor torácica
Como se caracteriza o exame físico?
O exame físico é caracterizado por taquicardia, murmúrios vesiculares reduzidos, frêmito toracovocal
reduzido, atrito pleural, enfisema subcutâneo, hipertimpanismo à percussão e um desvio da traqueia
na direção do hemitórax não envolvido.
O que é pneumotórax hipertensivo?
O pneumotórax hipertensivo causa aumento progressivo na pressão intrapleural a níveis que se
tornam positivos por todo o ciclo respiratório e colapsa o pulmão, desloca o mediastino e prejudica o
retorno venoso para o coração. O ar continua entrando no espaço pleural, mas não é capaz de sair.
CASO 2
Tosse produtiva há 3 meses
Emagrecimento de 8kg
Aparenta ser algo infeccioso
Derrame Pleural
O que é derrame pleural?
Acúmulo de líquido dentro do espaço pleural
Normalmente são classificados entre transudatos e exsudatos
Epidemiologia e fisiopatologia
A frequência geral do derrame pleural na radiografia torácica varia de 0,3 a 1%, mas pode variar
amplamente de acordo com a doença subjacente. O derrame pleural ocorre com mais frequência
nos pacientes com pneumonia ou insuficiência cardíaca.
Em circunstâncias anormais, o líquido pode se acumular dentro do espaço pleural. O aumento na
pressão hidrostática, a redução na pressão oncótica, a pressão reduzida no espaço pleural, a
permeabilidade elevada da membrana pleural ou a obstrução dos vasos linfáticos pleurais
promovem o acúmulo de líquidos pleurais.
Os derrames transudativos são provocados por alguma combinação de aumento da pressão
hidrostática e diminuição da pressão oncótica na circulação pulmonar ou sistêmica. A insuficiência
cardíaca é a causa mais comum
Os derrames exsudativos são provocados por processos locais, causando aumento da
permeabilidade capilar e resultando em exsudação de líquido, proteína, células e outros
constituintes séricos.
→ O derrame quiloso (quilotórax) é o derrame branco e leitoso, rico em triglicerídeos, causado por
lesão traumática ou neoplásica (linfomatosa, com maior frequência) ao ducto torácico
→ Derrames quiliformes se assemelham aos derrames quilosos mas tem baixo teor de triglicerídeos
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/insufici%C3%AAncia-card%C3%ADaca/insufici%C3%AAncia-card%C3%ADaca-ic
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/insufici%C3%AAncia-card%C3%ADaca/insufici%C3%AAncia-card%C3%ADaca-ic
e alto teor de colesterol
→ Hemotórax: acúmulo de líquido sanguinolento
→ Empiema: pus
→ Derrame Pleural por tuberculose: aumento da permeabilidade microvascular
Quais são os achados clínicos?
Os pacientes com derrame pleural podem ser assintomáticos ou apresentar dispneia.
Quando a pleura parietal está ativamente inflamada, a dor pode estar presente.
Os achados físicos incluem macicez à percussão na área do derrame, junto com murmúrios
vesiculares reduzidos e frêmito toracovocal ausente.
Tórax instável
Definição
O tórax instável ocorre depois de um trauma em que houve fraturas duplas de três ou mais costelas
contíguas ou fraturas combinadas do esterno e de costelas
Diagnóstico
A inspeção no leito e a palpação delicada da caixa torácica e abdome revela o característico
movimento paradoxal do segmento instável durante a respiração espontânea.
As radiografias de tórax confirmam a presença de diversas fraturas de costelas, mas uma
reconstrução tridimensional da TC torácica pode fornecer uma visualização melhor das lesões
torácicas, incluindo a contusão pulmonar.
Prognóstico
A mortalidade geral decorrente do trauma na parede torácica é alta, variando de 7 a 14%. Se a
contusão pulmonar concomitante estiver presente, o índice de mortalidade aumenta ainda mais e
pode chegar a 70%.
Síndrome da Veia Cava Superior
Etiologia e Fisiopatologia
A veia cava superior recebe a drenagem venosa da cabeça, pescoço, membros superiores e
caixa torácica. Tem cerca de 7 cm de extensão e desemboca no átrio direito. Na transição de seu
terço médio para caudal recebe a veia ázigos. A situação anatômica da veia cava superior, associada à
baixa pressão do vaso, a torna facilmente compressível por processos expansivos em estruturas
adjacentes.
A obstrução da veia cava superior leva a alterações importantes nos trajetos naturais de
drenagem venosa. Quando a obstrução é acima da entrada da veia ázigos, o fluxo oriundo do
segmento cefálico e membros superiores drenam, através de colaterais, para a veia ázigos,
alcançando, por fim, o átrio direito. Quando a obstrução inclui a veia ázigos, o fluxo dos sistemas
cefálico, membros superiores e torácicos drena para a veia cava inferior através de colaterais,
especialmente veias torácicas laterais, veias torácicas internas e sistema ázigos. Vale lembrar que o
desenvolvimento das vias colaterais é um processo lento e gradual. Quando as colaterais ainda não
se formaram, por obstrução aguda, ou não dão vazão ao fluxo sanguíneo, ocorre hipertensão do
sistema venoso braquiocefálico. Nesta condição, ocorre edema neste território e o paciente fica
sintomático, podendo inclusive evoluir com edema cerebral, provocando sintomas neurológicos, e de
pregas vocais, provocando estridor e insuficiência respiratória.
Quais são os sintomas mais comuns?
As queixas mais frequentes em pacientes com síndrome de veia cava superior são dispnéia, tosse,
edema facial e de membros superiores e tontura, sendo outros sintomas menos comuns cefaléia, dor
torácica, disfagia, alteração de nível de consciência e síncope.
Achados no exame físico
Os achados ao exame físico mais frequentes e evidentes são: edema facial (Figura 1) e de membros
superiores, que é mais significativo ao acordar, e circulação colateral na parede torácica (Figura 2).
Outros achados de exame físico são cianose, pletora facial, síndrome de Horner e paralisia de corda
vocal. Ao examinar a circulação colateralno tórax, observa-se que seu fluxo tem direção caudal,
diferentemente do fluxo normal, cuja direção é cranial.