Amenorreia Primária e Secundária: Causas e Investigação

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1 Camila Carminate – 6 FASE 
Amenorreia Primária e Secundária 
CONCEITO 
Amenorréia significa ausência de menstruações entre a 
menarca e a menopausa. 
Quando a menarca não se instala até a idade de 16 anos, 
fala-se em menarca tardia, e após a idade de 18 anos, em 
amenorréia primária. 
Após a menarca, amenorréia por mais de três ciclos é 
denominada amenorréia secundária; quando o intervalo é 
menor, atraso mentrual. Quando os episódios de falha 
menstrual se repetem é usada a denominação 
espaniomenorréia ou oligomenorréia. 
AMENORRÉIA PRIMÁRIA 
Menarca tardia e A. primária são incluídas no 
amadurecimento sexual tardio (AST); nessa condição falha 
o desenvolvimento morfo-funcional dos órgãos e tecidos 
ligados à reprodução, de acordo com a evolução somática 
etária da mulher. 
Amenorreia primária é caracterizada pela ausência de 
menstruação após os 14 anos sem desenvolvimento de 
caracteres sexuais secundários ou após os 16 anos com o 
desenvolvimento destes. 
No exame físico observa-se especialmente 
desenvolvimento pôndero-estatural, presença de 
caracteres sexuais secundários, anomalias genitais, 
nódulos inguinais, hirsutismo, acne, estrias, acantose, 
galactorréia, trofia da pele, vulva, volumes uterino e 
ovarianos e comprimento da vagina. 
ABORDAGEM DA PACIENTE SEM 
DESENVOLVIMENTO DE CARACTERES SEXUAIS 
SECUNDÁRIOS 
Quando a paciente não possuir desenvolvimento dos 
caracteres sexuais secundários após os 14 anos denota 
tratar-se de um atraso do desenvolvimento púbere. 
Nestes casos solicita-se dosagem laboratorial de FSH e LH 
para determinar a atividade das gonadotrofinas. 
Avaliam-se ambos os órgãos através do Teste do GnRH. 
Se houver aumento de 200% ou mais nos níveis de LH e FSH 
a resposta é considerada positiva e a patologia é atribuída 
ao hipotálamo. 
Caso não haja aumento, o problema está localizado na 
hipófise. 
Em contrapartida, se FSH e LH estiverem elevados, o 
comprometimento é em órgão-alvo, o ovário, e a patologia 
é dita hipogonadismo hipergonadotrófico. 
INVESTIGAÇÃO DA PACIENTE COM CARACTERES 
SEXUAIS SECUNDÁRIOS PRESENTES 
As pacientes com desenvolvimento de caracteres sexuais 
secundários e que nunca menstruaram devem ser 
investigadas a partir dos 16 anos. 
A avaliação do sistema reprodutor feminino deve englobar: 
vagina, útero, ovário, hipófise e hipotálamo. 
A possibilidade de gestação deve ser excluída. 
No exame físico verifica-se o grau de desenvolvimento 
puberal, a anatomia da vagina, comprimento e atresia 
vaginal, e a existência de algum bloqueio para a drenagem 
da menstruação, como imperfuração de hímen ou septo 
vaginal. 
A investigação anatômica é complementada com 
ultrassonografia abdominal. 
Se o exame físico ou de imagem demonstrar anormalidade 
anatômica uterina, a realização de cariótipo é útil para 
diferenciarmos MayerRokitansky-Küster-Hauser (46,XX) de 
Insensibilidade androgênica completa (Morris (46, XY)). 
Normalmente há ausência de pelos pubianos e axilares. 
Na síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser o 
problema centra-se na diferenciação embrionária, quando 
não ocorreu o desenvolvimento adequado dos ductos de 
Müller. 
Desta forma há agenesia ou hipoplasia do útero e vagina 
curta ou ausente. 
Se a ultrassonografia abdominal for sem alterações, 
prossegue-se à investigação através da prova da 
progesterona. 
 
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Se após sete dias de intervalo ocorrer menstruação, 
conclui-se que o problema está na imaturidade do eixo 
hipotálamo-hipófise-gônada, gerando a anovulação. 
Para determinar se o fluxo não ocorreu por ineficiência dos 
ovários ou por falta de proliferação endometrial, o próximo 
passo é a realização do teste do estrogênio e progesterona, 
através da administração de 2mg/dia de estradiol por 21 
dias e 10mg/dia de acetato de medroxiprogesterona nos 
últimos cinco dias. 
Dessa forma, parte-se para uma nova fase: a dosagem 
laboratorial de FSH e LH, para diferenciarmos se a causa é 
ovariana ou hipofisária/hipotalâmica. 
Se FSH e LH estiverem elevados, o distúrbio localiza-se nas 
gônadas (hipogonadismo hipergonadotrófico) e um 
cariótipo é necessário para determinação do sexo genético 
da paciente. 
Caso o valor das gonadotrofinas esteja baixo ou normal 
(hipogonadismo hipogonadotrófico), temos dois locais a 
investigar: a hipófise e o hipotálamo. 
Dentre as causas hipotalâmicas, o atraso constitucional do 
crescimento e da puberdade é a causa mais comum e deve 
ser acompanhada com Raio-X de mãos e punhos para 
determinação da idade óssea, já que a maturação sexual é 
proporcional à maturação óssea e não à idade cronológica. 
Além deste, desnutrição, anorexia, perda de peso 
excessiva, exercícios físicos com muita exigência, estresse, 
viagens e mudança de ambiente são também causas 
hipotalâmicas. 
Mais raramente: síndrome de Kallmann, síndrome de 
LawrenceMoon-Biedl, histiocitose X, neoplasia 
hipotalâmica e irradiação craniana para o tratamento de 
tumores. 
Já as causas hipofisárias incluem tumores hipofisários, pan-
hipopituitarismo, síndrome da sela túrcica vazia, 
desordens infiltrativas e radioterapia. 
AMENORRÉIA SECUNDÁRIA 
A. secundária é mais freqüente. 
Entre as causas específicas de origem endócrina, que 
atuam através dos mecanismos reguladores 
neurendócrinos têm-se as disfunções límbicas, 
representadas principalmente pela A. psicogênica, e as 
disfunções hipotalâmicas. 
Entre as últimas podem ser distinguidas as formas 
fisiológicas (adolescência e climatério); a forma 
constitucional, que se manifesta em geral por 
espaniomenorréia desde a menarca, sendo a função 
reprodutora caracterizada pelo grande espaçamento dos 
ciclos gastatórios; e as de origem medicamentosa. 
Entre os medicamentos que podem atuar o hipotálamo 
provocando inibições interneuronais estão os 
contraceptivos orais e os tranqüilizantes. 
Afetando a hipófise encontra-se a doença de Sheehan ou 
necrose pituitária pós-parto, em geral com 
hipopituitarismo importante; e as neoplasias responsáveis 
pela acromegalia, doença de Cushing e a síndrome 
amenorréia-galactorréia (adenoma cromófobo). 
Reconhecem-se três síndromes importantes; Chiari-
Frommel (associada à gravidez), Argonz-Del Castillo (sem 
gravidez associada) e Forbes-Albright. 
As duas primeiras são de origem hipotalâmica; somente a 
última é hipofisária. 
 
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De origem ovariana tem-se a menopausa precoce, 
constitucional ou devida à castração. 
Fala-se em menopausa precoce quando esta ocorre antes 
da idade de 40 anos. 
A. associada a hirsutismo é característica dos ovários 
policísticos. 
Há dois tipos de ovários policísticos: tipo I, bilateralmente 
aumentados de volume, constituindo a síndrome de 
SteinLeventhal; e o tipo II, de volume normal. 
As neoplasias benignas e malignas acarretam 
masculinização (carcinoma) ou síndrome de Cushing 
(adenoma). 
A origem gestacional é representada pela A. da gravidez, 
do puerpério e da lactação. 
Os esteróides sexuais podem interferir nos mecanismos 
reguladores hipotalâmicos ou atuar diretamente no efetor 
endometrial. 
Entre as A. não específicas, que atuam em vários níveis, 
desde os mecanismos reguladores até os efetores, estão as 
A. metabólicas, as doenças crônicas e a desnutrição. 
A síndrome de Asherman é classificada entre as A. de 
origem não endócrina; resulta de aderências intra-uterinas 
devidas a curetagem de útero puerperal. 
Outras causas também são encontradas nesse grupo: 
estenose cervical conseqüente a cirurgia ou 
diatermocauterização excessiva do colo uterino; a 
histerectomia e a tuberculose genital. 
DIAGNÓSTICO 
AMENORREIA PRIMARIA 
AMENORRÉIA SECUNDÁRIA 
 
 
 
 
 
 
 
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TRATAMENTO 
AMENORREIA PRIMARIA 
A forma constitucional admite a sua aceleração mediante 
a administração de citrato de clomifênio (100mg/ dia/5 
dias por 3-6 meses). 
A síndrome de Kallman é tratada por ciclos artificiais (etinil-
estradiol 0,1 mg/dia/20 dias com intervalos de 10 dias 
entre as séries; medroxiprogesterona ou noretindrone 1tt 
mg/dia/nos últimos 5 dias). 
Quando houver desejo de filhos recorrer ao GRH ou às 
gonadotrofinas humanas para induzir a ovulação. 
Tumores hipofisários serão inicialmente tratados pelo 
neurologista. 
Na síndrome de Savage só há possibilidade de tratamento 
por ciclos artificiais, pois os ovários são refratários às 
gonadotrofinas. 
Na síndrome de Klotz è possível o tratamento com altas 
doses de gonadotrofinas. 
Na disgenesia gonádica, o tratamento básico são ciclos 
artificiais. 
A gonadectomia é recomendada quando o cariótipo 
contiver o cromossoma Y, pois esses casos têm maior 
probabilidade de desenvolver tumor disgenético. 
Nos hermafroditism os masculinos a regra é a 
gonadectomia após a idade de 23 anos, a fim de permitir a 
completa diferenciação morfológica; essa gonadectomia é 
realizada como profilaxia do seminoma do testículo 
ectópico. 
Na hiperplasia adrenal congênita, além da cirurgia 
corretiva, que deve ser realizada nas proximidades da 
puberdade normal, é necessária a administração de 
corticóides. 
Na insuficiência do cortisol dar prednisona (5-10 m g 
diários). 
Nas ginatresias, hímen imperfurado e septo vaginal 
transverso, a simples excisão é curativa. 
Na agenesia de vagina realiza-se a neovagina na época da 
adolescência. 
AMENORRÉIA SECUNDÁRIA 
A A. psicogênica é conduzida pela psicoterapia e 
administração de clomifênio, droga de escolha na A. 
hipotalâmica. 
A doença de Sheehan se trata com corticóides, tiroxina e 
ciclos artificiais. 
Se houver desejo de filhos recorrer às gonadotrofinas 
humanas. 
A menopausa precoce deve, em princípio, ser tratada com 
ciclos artificiais até a idade de 45 anos. 
A síndrome de Stein-Leventhal tem como tratamento a 
ressecção em cunha dos ovários a fim de normalizar o seu 
tamanho. 
Os tumores funcionais devem ser excisados. 
 
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Dada a sua alta percentagem de malignização, se não 
houver mais desejo de filhos, a conduta de escolha é a pan-
histerectomia. 
Na hiperplasia adrenal virilizante adquirida bastará o 
tratamento corticóide. 
Na síndrome de Cushing deverá ser realizada a exerese do 
adenoma. 
Na síndrome de Asherman a conduta é o debridamento da 
cavidade uterina e a inserção do dispositivo intra-uterino 
de Lippes, que deverá permanecer por 3 ciclos. 
Na estenose cervical, a dilatação será seguida da inserção 
do d.i.u. com prolongamento cervical a fim de impedir a 
recidiva; a permanência do aparelha também será de 3 
ciclos. 
Na tuberculose genital, o tratamento específico será 
seguido da inserção do d.i.u., como na síndrome de 
Asherman, embora o prognóstico seja bem mais 
reservado. 
 
 
 
 
REFERENCIAS 
 
Freitas F, Menke CH, Rivoire WA, Passos EP. Rotinas em 
ginecologia. 5ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2006. 
 
Heiman DL. Amenorrhea. Prim Care. 2009 Mar;36(1):1-17, 
vii. 
 
Badalotti M, Petracco A, Frasson A, Gonçalves MA. 
Organizadores. Manual de ginecologia. Porto Alegre: 
EDIPUCRS; 2009. 
 
DAUDT, C. V. G.; et al. AMENORRÉIA SECUNDÁRIA: 
DIAGNÓSTICO. Disponível em: 
<https://www.saudedireta.com.br/docsupload/13402018
48amenorreia_diagnostico.pdf>. Acesso em: 17 Agosto 
2021. 
 
 
 
Desenvolvimento Puberal Feminino 
Critérios de Tanner 
Mamas 
Ml 
) 
Fase pré-adolescência (elevação das papilas) 
M2 8 - i3 
anos 
Mamas em fase de botão (elevação da mama e aréo-
la como pequeno montículo) 
Maior aumento da mama, sem separação dos contornos 
I I - 15 
anos 
Projeção da aréola e das papilas par 
culo secundário por cima da mama monti-
M 5 13 - 18 
anos 
1 
Fase adulta, com saliência somente das papilas 
l ia 5m 
M 
E 
N 
A 
R 
C 
A 
I5a em 
Pêlos pubianos 
I 
Fase pré-adolescência (não há pelugem) 
\ / i 
Á 
Presença de pêlos longos, macios, ligeiramente pig-
mentados, ao longo dos grandes lábios 
r 5 / 
i 
anos 
Pêlos mais escuros, ásperos, sobre o púbis 
P4 \ 
1 
Pelugem do tipo adulto, mas a área coberta é consi-
deravelmente menor que no adulto 
P5 Í 2 « I 6 92 
anos 
Pelugem tipo adulto, cobrindo todo o púbis e a virilha 
Desenvolvimento Puberal Masculino 
Critérios de Tanner 
Genitália 
G1 [ 
Pró-adolescência (infanti l) 
G 2 
a n o s 
Aumento do escro to e dos test ícu los, s e m aumen-
to do pênis 
G3 
Ocorre também aumento do pênis, in ic ia lmente em 
toda a s u a extensão 
G4 / l i ' / 2 - 16 a n o s 
Aumento do d iâmetro do pênis e da glande, c resc i -
mento dos tes t ícu los e escro to , c u j a pele e s c u r e c e 
G5 f \^ 
a n o s 
T ipo adulto 
Pêlos pubianos 
" í 
F a s e pré-adolescência (não há pelugem) 
P 2 IÍ-15^/2 
Presença de pêlos longos, mac ios , l igeiramente pig-
mentados, na base do pênis 
F-3 1 1 ^ 4 - 1 6 
ânos 
Pêlos ma is escu ros , ásperos, sobre o púbis 
í P4 \ 12 ' \6/2 a n o s 
Pelugem do tipo adulto, m a s a área cober ta é cons i -
deravelmente menor que no adulto 
P5 1 3 - 1 7 
a n o s 
Tipo adulto, extendendo-se até a face interna das coxas