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ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

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ANOTAÇÃO 
DE 
ENFERMAGEM
 
 
 
POR PROF ENF. SÉRGIO BACK JUNIOR 
PASSO Nº
 1 
AVALIAR N
ÍVEL DE
CONSCIÊN
CIA.
Qual o estado de consciência
do paciente?
Alerta
Comatoso
Obnubilado
Letárgico
Ele sabe que dia, mês e ano em
que estamos
PASSO Nº 2 – AVALIAR O
ESTADO MENTAL
Ele consegue dizer em que local
ele está
O pa
cien
te es
tá o
rien
tado
no t
emp
o e n
o es
paço
?
PASSO Nº 3 – AVALIAR O ESTADO
EMOCIONAL E A EXPRESSÃO FACIAL
O paciente está em que
estado de humor?
Ele está calmo
Apático
Alegre
Triste
Agitado
Hostil
Preocupado
PASSO Nº 4 – AVALIAR A CONDIÇÃO
DE DEAMBULAÇÃO
 deam
bulan
do com
 ou se
m aux
ílio
cadeira de
rodas?
Usa muletas
andador
bengala
Qual o tipo de marcha
marc
ha pr
eserv
ada
marcha ataxica
escavante
 parkinsoniana
tesoura
PAS
SO N
º 5 –
 AVA
LIAR
 SE O
PAC
IENT
E ES
TÁ A
CAM
ADO
 E
EM Q
UE C
OND
IÇÕ
ES!
EM PRIMEIRO LUGAR, DEVE-SE ANOTAR A POSIÇÃO QUE O PACIENTE FOI
ENCONTRADO NO LEITO
QUAL A POSIÇÃO QUE ELE
ASSUME A CADA 2 HORAS
Lembre-se que o paciente acamado deve mudar de posição de 2 em 2 horas para
evitar ulceras de pressão
PASSO Nº 6 – AVALIAR
REPOUSO NO LEITO
O profissional de enfermagem deverá anotar se o repouso no leito é relativo ou
absoluto.
Passo
 nº 7 –
 Avali
ar son
o
e repo
uso
Ele refere ter dormido bem a noite? Caso a resposta seja negativa,
especificar o porquê! Caso o paciente refira dor, classificar em nível de
dor de acordo com a percepção do paciente
PASSO Nº 8 – ANOTAR OS
EQUIPAMENTOS, DISPOSITIVOS
O profissional de enfermagem deve anotar a presença de todos os equipamentos
no paciente e as informações relacionadas
PASSO Nº 9 – ANOTAR OS SINAIS VITAIS
IDENTIFICADOS POR MEIO DA
OBSERVAÇÃO.
Passo nº 10
 Anotar os sintomas
PASSO Nº 11 – AVALIAR AS
CONDIÇÕES DOS
MEMBROS SUPERIORES E
INFERIORES
Passo nº 12 – Anotar a
aceitação da dieta 
O profissional de enfermagem deve sempre anotar a quantidade e o que o paciente
consumiu.
PASSO Nº 13 – AVALIAR A
ELIMINAÇÃO VESICAL E
INTESTINAL
Passo nº 14 – Anotar as
orientações dadas, as
condutas realizadas
Deve-se obedecer a um sentido
céfalo-caudal (cabeça-pés), 
considerando todos os
segmentos corporais, sua
simetria,
 integralidade e funcionalidade;
seguindo os passos 
terapêuticos:
 Inspeção, Palpação, Percussão
e Ausculta.

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