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ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM POR PROF ENF. SÉRGIO BACK JUNIOR PASSO Nº 1 AVALIAR N ÍVEL DE CONSCIÊN CIA. Qual o estado de consciência do paciente? Alerta Comatoso Obnubilado Letárgico Ele sabe que dia, mês e ano em que estamos PASSO Nº 2 – AVALIAR O ESTADO MENTAL Ele consegue dizer em que local ele está O pa cien te es tá o rien tado no t emp o e n o es paço ? PASSO Nº 3 – AVALIAR O ESTADO EMOCIONAL E A EXPRESSÃO FACIAL O paciente está em que estado de humor? Ele está calmo Apático Alegre Triste Agitado Hostil Preocupado PASSO Nº 4 – AVALIAR A CONDIÇÃO DE DEAMBULAÇÃO deam bulan do com ou se m aux ílio cadeira de rodas? Usa muletas andador bengala Qual o tipo de marcha marc ha pr eserv ada marcha ataxica escavante parkinsoniana tesoura PAS SO N º 5 – AVA LIAR SE O PAC IENT E ES TÁ A CAM ADO E EM Q UE C OND IÇÕ ES! EM PRIMEIRO LUGAR, DEVE-SE ANOTAR A POSIÇÃO QUE O PACIENTE FOI ENCONTRADO NO LEITO QUAL A POSIÇÃO QUE ELE ASSUME A CADA 2 HORAS Lembre-se que o paciente acamado deve mudar de posição de 2 em 2 horas para evitar ulceras de pressão PASSO Nº 6 – AVALIAR REPOUSO NO LEITO O profissional de enfermagem deverá anotar se o repouso no leito é relativo ou absoluto. Passo nº 7 – Avali ar son o e repo uso Ele refere ter dormido bem a noite? Caso a resposta seja negativa, especificar o porquê! Caso o paciente refira dor, classificar em nível de dor de acordo com a percepção do paciente PASSO Nº 8 – ANOTAR OS EQUIPAMENTOS, DISPOSITIVOS O profissional de enfermagem deve anotar a presença de todos os equipamentos no paciente e as informações relacionadas PASSO Nº 9 – ANOTAR OS SINAIS VITAIS IDENTIFICADOS POR MEIO DA OBSERVAÇÃO. Passo nº 10 Anotar os sintomas PASSO Nº 11 – AVALIAR AS CONDIÇÕES DOS MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES Passo nº 12 – Anotar a aceitação da dieta O profissional de enfermagem deve sempre anotar a quantidade e o que o paciente consumiu. PASSO Nº 13 – AVALIAR A ELIMINAÇÃO VESICAL E INTESTINAL Passo nº 14 – Anotar as orientações dadas, as condutas realizadas Deve-se obedecer a um sentido céfalo-caudal (cabeça-pés), considerando todos os segmentos corporais, sua simetria, integralidade e funcionalidade; seguindo os passos terapêuticos: Inspeção, Palpação, Percussão e Ausculta.
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