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Aluno: Davi de Aguiar Portela (0001418) Medicina – 4º Período APG IV – S01 P01 Síndrome de Cushing Etiologia A Síndrome de Cushing pode ser definida como o conjunto de sinais e sintomas causados pela exposição prolongada e excessiva a quantidades elevadas de glicocorticoides, de origem exógena ou endógena. Quando é provocada por um adenoma hipofisário secretor de ACTH, ela passa a ser chamada de doença de Cushing. CAUSAS EXÓGENAS A causa mais prevalente é o uso prolongado de fármacos corticoides em doses supra fisiológicas. As manifestações clínicas do hipercortisolismo dependem da dose e do tempo de exposição, por isso podem ser causadas por corticoides de uso sistêmicos (oral e injetável) e de uso tópico (colírios, soluções nasais, aerossóis, inalatórios, cremes, pomadas). Além disso, o acetado de megestrol também pode ser associado a alguns casos de SC, sendo ele um progestogênio com efeito glicocorticoide moderado. As causas exógenas de SC são semelhantes a ACTH-independentes, pois causam um feedback negativo na produção de ACTH pela hipófise. CAUSAS ENDÓGENAS Podem ser classificadas em: ACTH dependentes: por excesso de ACTH, com hiperestímulo as adrenais; ACTH independentes: uma ou ambas as adrenais secretam glicocorticoides de forma autônoma, independente do estímulo do ACTH. As causas endógenas ACTH-dependentes mais comuns são: Hipersecreção primária de ACTH (80%) – doença de Cushing (adenoma de hipófise); Secreção ectópica de ACTH (10-15%) – tumores neuroendócrinos, como: carcinoma de pequenas células do pulmão, carcinoma brônquico ou carcinoides de pâncreas. A causa endógena ACTH-independentes mais comum é: Hipersecreção de cortisol pela adrenal – carcinoma adrenal ou adenoma adrenal. Manifestações Clínicas Os sinais e sintomas gerais do hipercortisolismo são: o Obesidade (90%) o Atrofia e fraqueza muscular (60%) o Estrias violáceas largas o Fácie em lua cheia, com pletora facial o Hiperandrogenismo (acne, hirsutismo) o Equimoses por fragilidade capilar o Depressão, euforia, psicose (>50%) o Amenorreia, perda da libido o Hipertensão arterial o Diabetes ou intolerância a glicose (40- 80%) o Osteoporose, necrose asséptica da cabeça femoral o Alcalose hipocalêmica o Infecções oportunistas OBESIDADE Está presente em 90% dos casos, em que a distribuição de gordura típica é a central, concentrando-se na face (lua cheia), no tronco e no pescoço (em giba de búfalo), e poupando extremidades. Crianças com SC tem ganho de peso associado a parada do crescimento. Paradoxalmente, pacientes com secreção ectópica de ACTH secundaria a neoplasias malignas podem ter perda de peso e poucos estigmas de SC, por causa da rapidez e gravidade do hipercortisolismo. FRAQUEZA MUSCULAR Está presente em 60% dos casos, acometendo a musculatura próxima, principalmente nos MMII, e sendo apresentado pela dificuldade de levantar- se da posição sentada ou para subir degraus. SINTOMAS NEUROPSIQUIÁTRICOS São comuns e podem variar de apatia, letargia ou depressão a euforia ou psicose. Perdas de memória, distúrbios do sono e déficits cognitivos também podem estar presentes. OSTEOPENIA Comum em até 80% dos casos, sendo decorrente dos efeitos do cortisol no metabolismo ósseo (redução da expressão do IGF-1, inibição direta dos osteoblastos). Também há redução da absorção intestinal de cálcio e de vitamina D. MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS Pletora facial acontece em 70% dos casos, além de hirsutismo (excesso de pelos), acne e alopecia. Estrias cutâneas violáceas acontecem em cerca de 70%, além de equimoses aos mínimos traumas (redução da produção de colágeno na pele) em 50% dos casos. DOENÇAS CRÔNICAS O cortisol é um hormônio contrarregular insulínico, e seu excesso pode ocasionar diabetes mellitus ou intolerância a glicose. Além disso, a alcalose hipocalemia é uma alteração hidroeletrolítica muito característica da síndrome de ACTH ectópico HIPOGONADISMO É comum tanto em homens quanto em mulheres, sendo a redução da função gonodal, acompanhada de níveis baixos de gonadotrofinas (LH e FSH) e cursa em: o Infertilidade; o Amenorreia (ausência de menstruação); o Redução da libido; o Disfunção erétil. o Muitas vezes é reversível com a correção do excesso de glicocorticoides Diagnóstico EXAMES LABORATORIAIS Para investigar a suspeita de SC, é necessário determinar se o paciente está em uso de qualquer preparação contendo corticoides. Caso haja o uso prolongado dessas medicações, fica determinado o hipercortisolismo exógeno. Esses indivíduos apresentam valores reduzidos de cortisol plasmático, além de valor normal ou reduzido de ACTH, pois pode ocorrer um feedback negativo na glândula hipófise, em que ela diminua a produção de ACTH. Para confirmação de hipercortisolismo endógeno, deve ocorrer uma investigação laboratorial com os seguintes exames Exames Características Interpretações Teste de supressão com dexametasona (Teste de Liddle 2) Administração de 1 mg de dexametasona oral às 23 horas com dosagem de cortisol sérico às 8 do dia seguinte. Normal: < 1,8 µg Cortisol livre urinárino de 24 horas Dosagem da exceção de cortisol livre em uma amostra de urina de 24 horas; aumentada em 95 a 100% dos casos de síndrome de Cushing Normal: < 60 µg/ 24 horas Cortisol sérico/ salivar da meia noite Dosagem de cortisol à meia noite: calores elevados refletindo a perda do ciclo circadiano normal do cortisol (opção: dosagem do cortisol salivar – dispensa internação) Normal: < 1,8 µg/dL (soro) ou < 0,13 µg/dL (saliva) DEFINIÇÃO DA ETIOLOGIA Confirmado o hipercotisolismo pelos exames citados, resta definir a etiologia do quadro. ACTH baixo Valores muito baixos ou indetectáveis de ACTH (< 10 pg/ mL) indicam etiologia ACTH- independente. Nesse caso, deve-se realizar uma tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética de abdome para localizar um possível tumor de glândulas adrenais. ACTH normal ou elevado Valores > 10 pg/mL indicam etiologia ACTH- dependente, podendo ser por adenoma hipofisário (doença de Cushing) ou por secreção ectópica de ACTH por neoplasias malignas, tornando-se extremamente difícil a diferenciação entre essas duas etiologias, que apresentam valores semelhantes de ACTH e cortisol nos testes bioquímicos. Para diferenciar a causa, pode-se utilizar os seguintes testes: o Teste de supressão com altas doses de dexametasona (8mg às 23h em dose única; supressão de cortisol >50% indicam doença de Cushing); o Teste de estímulo com CRH ou DDVP (acetato de desmopressina – elevação significativa do ACTH ou cortisol indica doença de Cushing); o Cateterismo bilateral de seios petrosos inferiores (exame padrão-ouro); EXAMES DE IMAGEM Quando não é encontrado a fonte de ACTH, o paciente é rotulado como tendo secreção de origem desconhecida. A doença de Cushing deve ser avaliada por meio de TC ou RNM de hipófise. Os microadenomas (>1cm de diâmetro) são facilmente detectados em estudos radiológicos, mas a TC e a RNM têm sensibilidade baixa para eles. Pacientes com clínica sugestiva de Cushing, com testes compatíveis confirmatórios do hipercortisolismo e que apresentam tumor hipofisário com mais de 6 mm de diâmetro podem ser encaminhados pra cirurgia transfenoidal. Tratamento O tratamento deve variar de acordo com a etiologia da SC. Caso ela seja causada pelo uso prolongado de corticoides, é indicado a diminuição da dose do medicamento e, se possível, a sua suspensão. Quando ela é causada por uma neoplasia, o tratamento costuma incluir cirurgia para remoção do tumor e depois da realização de radioterapia ou quimioterapia. Caso a neoplasia não possa ser removida, é necessário controlar a produção de cortisol por meio de medicações (metirapona, aminoglutetimida).Para reduzir os sintomas, é importante manter uma alimentação pobre em sal e açúcar e comer diariamente frutas e vegetais ricos em vitaminas e minerais, para ajudar a fortalecer o sistema imune. Referências: 1. Diehl LA, Migliano Porto JNC. Endocrinologia. 1ed. São Paulo: Medcel; 2018. 2. GONZÁLEZ, H. D. Hormônios da Glândula Adrenal. Programa de Pós-Graduação em Ciências Veterinárias da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, no primeiro semestre de, 2005. 3. GUZMÁN ARIAS, Valentina. Análisis mediante elementos finitos del fémur proximal en pacientes con síndrome de Cushing. 2021. Trabalho de Conclusão de Curso. Universitat Politècnica de Catalunya. 4. Hammer GD, McPhee SJ. Fisiopatologia da doença: uma introdução à medicina clínica. 7th ed. Porto Alegre:AMGH; 2016.
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