Doença arterial obstrutiva periférica

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Maria Seiane – Medicina 
ARTÉRIAS DOS MMII 
 
 
 
 
 
 
DEFINIÇÃO 
 A doença arterial periférica (DAP), especificamente a 
doença aterosclerótica que leva à obstrução ou 
estreitamento da artéria periférica, prejudicando o 
fluxo normal que conduzem o sangue ou linfa para 
braços e pernas. 
 A Doença Arterial Obstrutiva Crônica leva à isquemia 
dos tecidos, isto depende do grau de obstrução 
arterial e do desenvolvimento de circulação colateral. 
 Está associada a alto risco de morbimortalidade 
cardiovascular 
FATORES DE RISCO 
 Idade avançada, obesidade total e abdominal, sexo 
masculino, ser negro, aterosclerose conhecida em 
outros locais, história familiar de aterosclerose, 
tabagismo, diabetes, dislipidemia e hipertensão 
arterial, estes são semelhantes aos da doença 
arteriosclerótica de outros territórios, como coração e 
cérebro; 
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 Há uma frequência maior de DAOP na presença de 
hipertensão, insuficiência cardíaca, insuficiência renal 
dialítica e tabagismo >20 anos/maço; 
 As diretrizes do American College of Cardiology / 
American Heart Association (ACC / AHA) sobre PAD 
identificaram os grupos de risco que estão associados 
a um aumento da prevalência de PAD e início precoce 
de PAD sintomático. Os pacientes nesses grupos 
devem ser avaliados para PAD. Esses incluem: 
o Idade ≥70 anos 
o Idade 50 a 69 anos com histórico de tabagismo 
ou diabetes 
o 40 a 49 anos com diabetes e pelo menos um 
outro fator de risco para aterosclerose 
o Aterosclerose conhecida em outros locais (por 
exemplo, coronária, carótida, doença da artéria 
renal); 
CLASSIFICAÇÃO 
SINTOMATOLÓGICA 
 De acordo com os sinais e sintomas, os portadores de 
DAOP podem ser classificados em diversos estágios ou 
categorias. Dentre as classificações existentes, duas 
são as mais utilizadas. 
 A classificação de Fontaine que separa os pacientes 
em quatro estágios e a classificação de Rutherford, 
que aloca os pacientes em sete categorias; 
 
ANATÔMICA DAS LESÕES ARTERIAIS: 
 A magnitude da doença arterial pode ser classificada 
pela extensão e complexidade das lesões nos 
diferentes segmentos anatômicos. 
 A classificação criada pelo TransAtlantic Intersociety 
Consensus é a mais utilizada como referência para 
publicações científicas e também como referencial 
para decisões terapêuticas. 
 A gravidade da doença é estimada considerando os 
critérios de extensão da lesão, segmento arterial 
afetado, presença de oclusão arterial completa, 
lesões calcificadas. 
 
 
ETIOPATOGÊNESE 
 A etiologia mais favorável e mais comum para o 
surgimento da DAOP é decorrente da aterosclerose 
(90%), portanto, outras etiologias são apontadas 
como causa para o desenvolvimento desta patologia, 
entre elas são, os aneurismas ou tromboembolismo. 
 Os vasos das extremidades inferiores são afetados 
mais comumente do que os vasos das extremidades 
superiores. 
 Em qualquer segmento arterial (aortoilíaca, 
femoropoplítea, tibial), a placa tende a ocorrer nos 
segmentos proximal ou médio (por exemplo, 
bifurcação proximal que leva àquele leito vascular). 
 A doença aterosclerótica segue padrões anatômicos, 
que também influenciam a história natural e a 
progressão da doença. Pacientes com diabetes ou 
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com doença renal em estágio terminal geralmente 
apresentam doença mais distal. 
 A doença aterosclerótica tende a ser bem localizada 
dentro de um segmento vascular específico (por 
exemplo, aortoilíaca, femoropoplítea, infrapoplítea), 
geralmente ocorrendo nas porções proximal ou média 
do leito arterial. Menos comumente, no entanto, a 
doença pode ocorrer mais distalmente; 
 Entre os pacientes assintomáticos, a doença 
aterosclerótica das artérias ilíaca e femoral é a mais 
prevalente; 
 A distribuição anatômica da aterosclerose é 
geralmente constante, com uma concentração das 
placas nas bifurcações e angulações dos vasos, onde 
sabidamente ocorrem alterações locais devidas ao 
esforço, à separação do fluxo, turbulência e estase. A 
aorta infrarrenal, artérias coronárias proximais, artérias 
iliofemorais (especialmente a artéria femoral 
superficial), bifurcação carotídea e as artérias 
poplíteas são comumente envolvidas. 
 
 Durante o processo patológico desta doença, ocorre 
a interrupção do fluxo sanguíneo e por consequência 
a diminuição no transporte de nutrientes e oxigênio 
para os tecidos adjacente. 
 Por esta razão vários mecanismos compensatórios são 
ativados para que não ocorra isquemia no local 
afetado. Tais mecanismos são: a vasodilatação, 
metabolismo anaeróbico, e o processo de circulação 
colateral. 
COMPLICAÇÕES 
 Os pacientes com DAP desenvolvem alterações em 
seus músculos com redução da área do músculo 
esquelético da panturrilha e aumento da infiltração 
de gordura no músculo da panturrilha e fibrose. 
 A presença de PAD também reduz a perfusão muscular 
da panturrilha e prejudica a atividade mitocondrial, e 
maior comprometimento da marcha está associado a 
miofibras menores. 
 Pacientes com DAP demonstraram sofrer de 
sarcopenia. É um tipo de perda muscular que ocorre 
com o envelhecimento e / ou imobilidade e é 
caracterizada pela perda degenerativa da massa, 
qualidade e força do músculo esquelético. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 A DAOP pode ser silenciosa ou apresentar uma 
variedade de sintomas e sinais indicativos de isquemia 
de extremidade; 
 Tem como PRINCIPAIS SINTOMAS: claudicação 
intermitente, dor da neuropatia isquêmica (tende a 
piorar à noite quando o membro é colocado em 
posição horizontal), dor atípica e dor em repouso ou 
ferida não cicatrizadas. Pode ocorrer atrofia do 
membro e da massa muscular, formar úlceras 
isquêmicas e gangrena, além do comprometimento de 
pele e unhas tornando-as secas, espessas e 
descamativas; 
 As manifestações clínicas da insuficiência arterial 
(independentemente da etiologia) são devidas à 
falta de fluxo sanguíneo para a musculatura em 
relação ao seu metabolismo, o que resulta em dor nos 
grupos musculares afetados. 
 A presença de uma úlcera de extremidade é um dos 
sinais clínicos mais óbvios que podem ser devido à 
isquemia; 
 A doença de nível único (isto é, aortoilíaca, femoral 
superficial) geralmente se manifesta inicialmente como 
claudicação. 
 A doença multinível pode se manifestar como 
claudicação quando a circulação colateral é 
adequada, mas geralmente se manifesta como dor 
isquêmica em repouso ou ulceração dos membros 
inferiores quando uma circulação colateral bem 
desenvolvida é inadequada ou ausente. 
 Marcha claudicante: o paciente manca p/ um dos 
lados. Ocorre na insuficiência arterial periférica e em 
lesões do aparelho locomotor. 
 As diretrizes de 2005 do American College of 
Cardiology / American Heart Association (ACC / AHA) 
sobre PAD sugeriram a seguinte distribuição da 
apresentação clínica de PAD em pacientes ≥50 anos 
de idade: 
o Assintomático - 20 a 50 % 
o Dor atípica na perna - 40 a 50% 
o Claudicação clássica - 10 a 35 % 
o Membro ameaçado - 1 a 2 % 
ASSINTOMÁTICOS: 
 Pacientes assintomáticos podem ser diagnosticados 
com base na triagem; 
 Os pacientes com DAP assintomático identificados na 
triagem também se beneficiam de terapias médicas 
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(por exemplo, aspirina, redução de lipídios, controle 
da pressão arterial, cessação do tabagismo) que 
reduzem o risco de infarto do miocárdio (IM), acidente 
vascular cerebral e morte; 
DOR NAS EXTREMIDADES INFERIORES 
 A CLAUDICAÇÃO e dor em repouso, devem ser 
procuradas e diferenciadas de condições não 
ateroscleróticas e não vasculares para garantir o 
encaminhamento para um especialista vascular. 
o É uma dor de um ou mais grupos musculares dos 
membros inferiores relacionados à atividade 
o A claudicação pode se manifestar unilateralmente 
ou bilateralmente, como dor nas nádegas e noquadril, na coxa, na panturrilha ou no pé, 
isoladamente ou em combinação. 
o Claudicação nas nádegas e quadril - Pacientes 
com doença aortoilíaca podem se queixar de 
claudicação nas nádegas, nos quadris e, em 
alguns casos, nas coxas. 
 A dor é frequentemente descrita como de 
natureza dolorosa e pode estar associada à 
fraqueza do quadril ou da coxa ao 
caminhar. 
 Pulsos em uma ou ambas as virilhas são 
diminuídos. 
 A DAP aortoilíaca bilateral que é grave o 
suficiente para causar sintomas nos membros 
inferiores quase sempre causa disfunção erétil 
em homens. 
 A síndrome de Leriche é a tríade de 
claudicação, pulsos femorais ausentes ou 
diminuídos e disfunção erétil; 
o Claudicação da coxa - a oclusão 
aterosclerótica da artéria femoral comum pode 
induzir claudicação na coxa, panturrilha ou 
ambas. 
 Pacientes com doença isolada nas artérias 
femoral superficial ou poplítea têm pulsos 
normais na virilha, mas diminuem os pulsos 
distalmente. 
o Claudicação da panturrilha - é a reclamação 
mais comum. 
 Geralmente é descrita como dor crescente, 
reproduzida de forma consistente com 
exercícios e aliviada com repouso. 
 A dor nos dois terços superiores da 
panturrilha geralmente é causada por 
estenose da artéria femoral superficial, 
enquanto a dor no terço inferior da 
panturrilha é causada por doença poplítea. 
o Claudicação do pé - geralmente é 
acompanhada por doença oclusiva dos vasos 
tibiais e fibulares. Claudicação isolada do pé é 
incomum com DAP. 
o A história natural daqueles que apresentam 
claudicação leve a moderada é geralmente 
benigna em relação ao membro, o que contrasta 
com o curso clínico mais progressivo observado 
em pessoas que apresentam dor isquêmica em 
repouso ou ulceração; 
 DOR ISQUÊMICA EM REPOUSO - uma diminuição 
severa na perfusão do membro pode resultar em dor 
isquêmica em repouso devido à isquemia pedaleira 
difusa. 
o Geralmente está localizada no antepé e nos 
dedos dos pés e não é prontamente controlada 
por analgésicos. 
o É provocada ou agravada pela elevação da 
extremidade inferior, e geralmente piora quando o 
paciente reclina. 
o A dor também pode ser sentida mais 
proximalmente, mas quando isso ocorre, 
geralmente não poupa o pé. 
o Pode ser mais localizada em pacientes que 
desenvolvem úlcera isquêmica ou dedos 
gangrenados. 
 As reduções crônicas no fluxo sanguíneo nas 
extremidades também podem levar a uma DOR 
NEUROPÁTICA ISQUÊMICA sobreposta que é 
frequentemente descrita como latejante ou 
queimação e / ou fortes dores em pontadas nos 
membros. 
 DOR DIFUSA SEVERA - A isquemia aguda difusa de 
membros é caracterizada pelo início súbito de dor nas 
extremidades, progredindo para dormência e 
finalmente paralisia da extremidade, acompanhada 
por palidez, parestesias, frieza e ausência de pulsos 
palpáveis. 
o Em pacientes com DAP, a isquemia difusa pode ser 
decorrente de ateroembolismo, oclusão 
trombótica de uma artéria estenótica ou trombose 
de um stent vascular anterior ou reconstrução 
vascular. 
 FERIDA / ÚLCERA QUE NÃO CICATRIZA - 
As úlceras isquêmicas geralmente começam como 
feridas traumáticas menores e depois não cicatrizam 
porque o suprimento de sangue é insuficiente para 
atender às demandas crescentes do tecido em 
cicatrização. 
o Úlceras isquêmicas, que geralmente envolvem o pé, 
podem infeccionar e causar osteomielite. 
o Em pacientes que estão acamados, podem 
desenvolver-se úlceras de pressão nas 
extremidades inferiores e não cicatrizam com as 
terapias convencionais. 
o Em pacientes com diabetes, úlceras que não 
cicatrizam podem se desenvolver em pontos de 
pressão óssea. 
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 DESCOLORAÇÃO DA PELE / 
GANGRENA - isquemia das extremidades altera a 
aparência da pele. 
o Os pacientes podem notar áreas focais de 
descoloração ou alterações na cor da pele 
quando o pé está elevado (pálido ou branco) ou 
abaixado (vermelhidão). 
o Se o suprimento de sangue cair abaixo do 
necessário para atender aos requisitos 
metabólicos mínimos, as áreas focais de isquemia 
que começam como a descoloração da pele 
podem progredir para necrose da pele de 
espessura total, que pode progredir para os 
tecidos mais profundos; 
 
o A síndrome do dedo do pé azul, geralmente 
devido à oclusão embólica de artérias digitais 
com material ateroembólico de uma fonte arterial 
proximal, pode progredir para uma úlcera que 
não cicatriza ou áreas focais de gangrena se DAP 
grave estiver presente. 
 
MEMBRO AMEAÇADO 
 A ameaça de membros faz parte de um amplo 
espectro de doenças, da qual a perfusão é um 
determinante do resultado. 
 Outros fatores importantes incluem a extensão e 
gravidade de quaisquer feridas e a presença e 
gravidade da infecção. 
 A isquemia suficiente para ameaçar um membro ocorre 
quando o fluxo sanguíneo arterial é insuficiente para 
atender às demandas metabólicas do músculo ou 
tecido em repouso. 
 Os pacientes podem apresentar vários graus de 
perda de tecido ou dedos francamente gangrenados, 
antepé ou retropé. 
 A isquemia aguda é definida como aquela que 
ocorre dentro de duas semanas após o evento que a 
causou e comumente está associada a 
tromboembolismo (fibrilação atrial, por exemplo). 
 Já a isquemia crônica é aquela que ocorre após 
mais de duas semanas do evento deflagrador e é 
geralmente resultado de estenoses. 
 Isquemia crônica com risco de membro (CLTI) é uma 
síndrome clínica definida pela presença de DAP em 
combinação com dor em repouso, gangrena ou 
ulceração de membro inferior> 2 semanas de 
duração. 
DIAGNÓSTICO 
 Exame físico: 
o Aparência das extremidades: Com o fluxo 
sanguíneo significativamente diminuído, a pele 
torna-se fina com perda funcional dos apêndices 
dérmicos, que é evidente como pele seca, 
brilhante e sem pelos. No entanto, um estudo 
descobriu que a falta de pelos nas extremidades 
inferiores não é um preditor de DAP. As unhas 
podem se tornar quebradiças, hipertróficas e 
estriadas. 
o Temperatura e cor: A cor da pele é produzida 
pelo sangue na camada subpapilar e varia com 
a temperatura da pele, a posição da extremidade 
e o grau de oxigenação do sangue (a 
hemoglobina reduzida aparece em azul). 
 A temperatura da pele é um indicador da 
taxa de fluxo sanguíneo nos vasos dérmicos. 
 A temperatura da pele como marcador de 
perfusão é útil e pode ser avaliada 
palpando levemente a pele com o dorso da 
mão e comparando locais semelhantes de 
uma extremidade à outra. 
 Um membro isquêmico é frio e a demarcação 
da temperatura fornece uma indicação 
aproximada do nível de oclusão. 
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o Pulsos - A avaliação dos pulsos do paciente com 
suspeita de DAP deve incluir a palpação das 
artérias braquial, radial, femoral, poplítea, dorsal 
do pé e tibial posterior. 
 Em pacientes com história e exame físico adequados, 
o diagnóstico de DAP é estabelecido com a medida 
de um índice tornozelo-braquial (ITB) ≤0,9. 
o O ITB é uma comparação da pressão arterial 
sistólica de repouso no tornozelo com a pressão 
braquial sistólica mais elevada; 
o Um ITB ≤0,90 é sensível e específico para estenose 
/ oclusão arterial e diagnóstico para DAP dos 
membros inferiores; 
o Para pacientes com sintomas apropriados, mas um 
ITB normal, obtemos um ITB após o teste de esforço. 
 A ultrassonografia duplex é comumente usada em 
conjunto com o ITB para identificar a localização e a 
gravidade da obstrução arterial. 
 A imagem vascular avançada (angiografia por 
tomografia computadorizada [TC], angiografia 
por ressonância magnética [RM], arteriografia 
baseada em cateter) é geralmente reservada para 
pacientes nos quais permanece a incerteza após o 
teste não invasivo, ou nos quais a intervenção é 
antecipada; 
 Radiografias simples - As radiografias simples da 
extremidade inferior podem demonstrar calcificaçãoarterial em locais consistentes com PAD, como em 
pontos de ramos arteriais, ou ao longo do meio para 
distal da coxa ao longo do curso da artéria femoral 
superficial, ou distalmente na distribuição dos vasos 
tibiais; 
 
 
TRATAMENTO 
 O tratamento de pacientes com DAP dos membros 
inferiores visa aliviar os sintomas e diminuir o risco de 
progressão da doença cardiovascular e 
complicações. 
 Pacientes com dor isquêmica ou ulceração podem 
necessariamente requerer intervenção precoce para 
salvamento do membro;