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AVC Isquêmico Viviann Elise De acordo com a OMS, a incidência do AVC é de 795.000 em que 85% são do tipo isquêmico. Dentre esses 85% há uma quantidade significativa de pacientes que podem ser tratados com fibrinolíticos e possuem uma boa recuperação. Fisiopatologia Está relacionado com a interrupção do suprimento sanguíneo amontante, gerando um desastre metabólico em que as células neuronais param de receber glicose (produção de energia) e oxigênio, entrando em isquemia neuronal gerando assim o infarto cerebral. Etiologia Se origina a partir da formação de uma placa de ateroma -aterombotrombótica- essa placa de ateroma, teoricamente, pode vir a atingir qualquer sítio vascular cerebral, entretanto, ela possui algumas predileções como: 1. Carótidas 2. ACM 3. ACA 4. Artéria vertebral Origem Pacientes que apresentam taquioarritimia estável (paciente com frequência cardíaca acima de 100 sem sinais e sintomas de emergência cardiovascular). Alguns desse pacientes pode ser feito como tratamento a manobra vagal - compressão no seio carotídeo unilateral - essa manobra faz com que haja uma redução da frequência cardíaca, entretanto como alguns pacientes possuem placas de ateroma e ao fazer essa manobra pode ajudar a desprender uma placa de ateroma levando a uma possível obstrução vascular cerebral. Portanto, para alguns pacientes esse tipo de conduta terapêutica é contraindicado. Manobra vagalMais da metade desses pacientes em que sua obstrução é por placa de ateroma, tendem antes do AVC isquêmico a ter prodômicos (sinais): ataque isquêmico transitório ou algum tipo de diminuição da função neuronal como diminuição da força muscular, da fala, portanto caracterizam-se por sinais de alerta. É possível evitar minibar lesões cerebrais e evitar a morte quando os membros da família e/ou os profissionais da saúde usam o algoritmo de AVC e seguem a cadeia de sobrevivência do AVC e os 8 Do’s do tratamento do AVC Cadeia de sobrevivência 1. Rápido reconhecimento e reação após sinais de alerta do AVC 2. Rápido acionamento do serviço médico de emergência 3. Rápido transporte e notificação antecipada pré-entrada do hospital receptor 4. Rápido diagnóstico e tratamento no hospital 8 Do’s do tratamento do AVC 1. Detecção 2. Comunicação 3. Presteza 4. Porta 5. Dados 6. Decisão 7. Medicamento 8. Transferência Funcionam em sincronia com a cadeia de sobrevivência → Sinais apresentados pelo paciente - fraqueza súbita ou entorpecimento da face, braço ou perna - confusão súbita - dificuldade para falar ou compreender - dificuldade súbita para enxergar - dificuldade súbita para caminhar - tontura /perda do equilíbrio ou da coordenação Existe uma região encefálica que é mais atingida, vale lembrar que que ao redor dessa região existirá a zona de penumbra - área em que possuí neurônios que estão em sofrimento,mas ainda são viaveis, a depender do tratamento correto e do tempo hábil é possível recuperar todos esses neurônios dessa região. Já a região de morte neuronal não há como recuperar. Metas principais do atendimento ao paciente vítima de AVC 1. Cadeia de sobrevivência no AVC - minimizar a lesão cerebral e maximizar a recuperação do paciente; Se um ou mais indicadores da escala pré-hospitalar para AVC de Cincinnati forem anormais, a probabilidade de AVC é de 72%OBS: Os pacientes com um valor de saturação de oxigênio inferior a 94% e aqueles com valores de saturação de oxigênio desconhecidos devem receber oxigênio complementar. Avaliações e ações críticas do SME para que o paciente tenha melhor resultado: - identificar os sinais - manter a sequência do ABC - estabelecer o tempo - transportar - alertar o hospital - verificar a glicose Se à avaliação o paciente apresenta inconsciente = procedimento BLS Caso o paciente esteja acordado: faz-se o ABCDE Avaliação primária Durante a avaliação primária faz o MOVE Monitorização do paciente; estabelecer oxigênio terapia; obter acesso venoso e exames Avaliação secundária Faz o SAMPLE Deve-se procurar excluir outras causas como: hipoglicemia ou convulsão. Avaliar escala pré-hospitalar de CIncinnati para AVC: 1. Desvio de rima labial 2. Queda do braço - a impossibilidade de manter os braços pareados já indica como sinal + 3. Fala anormal 1 achado + = 72% prob de AVC 3 achados + >85% prob de AVC O 4º D dos 8 D’ é o door (porta) em que diz respeito a triagem efetiva do paciente, inclui a indicação de um quarto. Ao chegar ao hospital a equipe deve avaliar o paciente em 10 min após a sua chegada. A avaliação inicial inclui o ABC paciente ( via aérea; respiração circulação; avaliação dos sinais vitais de base). Exames a serem realizados: - coleta de sangue para: verificar sangue, eletrólitos séricos,hemograma e estudos a respeito da coagulação. ÷ → Mesmo que a equipe de resgate tenha avaliado a glicemia, a equipe do hospital deve reavaliar e verificar os resultados. A equipe de emergência deve obter um ECG de 12 derivações para identificar IAM ou arritmia como possível causa. O 5º D seria a coleta de dados: histórico familiar, etc A tomografia computadorizada deve ser avaliada em no máximo 45 min após a chegada do paciente, essa exame ajuda a determinar se há ou não hemorragia intracraniana, caso haja a equipe deve seguir uma rota terapêutica divergente da terapia fibrinolítica, caso a tomografia seja normalizada, implicará dizer que os sintomas são provocados por um AVC isquêmico, para isso, a próxima etapa será determinar se o tratamento fibrinolítico é apropriado ou se é necessário seguir outros caminhos de tratamento. O 6º D refere à decisão de tratamento: deve ser feita uma avaliação neurológica para saber se o paciente é compatível com fibrinolíticos, o tratamento fibrinolítico deve ocorrer em 3 horas, após avaliação neurológica deve ser feita uma avaliação de histórico de doenças prévias que possam impedir o tratamento fibrinolítico tais como: - hemorragia cerebral - AVC anterior - vasos sanguíneos anormais no cérebro - sangramento recente em outro local - histórico de coágulo sanguíneo - cirurgia ou acidentes recentes Contra indicações absolutas Normalmente ocorre um aumento da pressão atrterial devido a trauma craniano, da mesma forma ocorre no AVC, existe um limite de PA ao qual podemos tratar que seria 185 (sistólica) por 110 (diastólica) acima desses valores é necessário tratamento, pois a pressão elevada coloca o paciente em um estado de contra-indicação relativa à fibrinolítico. Pacientes que também é necessário que baixe sua pressão são os pacientes que além de AVC possuem emergência hipertensiva ( possui sinal de Damien em órgão alvo, sinais de infarto, sinais de secção de aorta, sinais de lesão de retina, de comprometimento renal ) essa pressão deve ser baixada em no máximo 15 a 25% do valor pressórico que o paciente se encontra. Ao diminuir de maneira significante a pressão haverá uma isquemia adicional a qual irá causar morte dos neurônios presentes na zona de penumbra ( AVC Iatrogênico) Se o histórico do paciente for aceitável e se o início dos sintomas for inferior a 3 horas e se for possível controlar o estado atual do paciente dentro dos parâmetros adequados, pode ser passada para a próxima etapa o 7º D 7º D drug ( medicamento); antes de iniciar a terapia farmacológica, é necessário que o paciente seja explicado ao paciente o que será feito, o por que daquela terapia, explicar complicações e riscos. A janela terapêutica do AVC são 3 horas, alguns pacientes podem ser até 4 horas e meia. Resumindo Avaliação imediata: até 10 minutos Coletar exames Glicemia Eletrólitos séricos Hemograma Estudos de coagulação + ECG Avaliação neurológica + TC crânio: até 25 min Escala de AVC do NIHSS ↳ ] Resultados esperados da Tomografia de crânio Sem hemorragia - paciente torna-se candidato ao tratamento fibrinolítico Com hemorragia - tratamento fibrinolítico contra-indicado; consultar neurologista ouneurocirurgião Interpretação da TC de crânio: até 45 minutos Medicamento fibrinolítico Monitorar complicações do AVC agudo - convulsão Monitorar sinais de sangramento Tratamento da hipertensão - drogas IV, manter paciente em ambiente monitorado Manter PA menor ou igual 185/110mmHg na vigência de fibrinolítico - Labetalol IV - Nicardipina IV - Hidralazina IV - Nitroprussiato IV Manter PA menor ou igual a 180/105 mmHg - Nitroprussiato IV - Metoprolol IV - Esmolol IV NIHSS Ministério da saúde Recuperação ideal Controle de glicemia Controle de temperatura Controle de pressão arterial :
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