Patologia Periapical

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PATOLOGIA PERIAPICAL
PERICEMENTITE APICAL AGUDA (PAA)
· Também conhecida como Periodontite Apical Aguda. É uma infecção de origem odontogênica localizada no ligamento periodontal apical, que repercute com dor intensa quando o dente em questão é tocado
· Classificação:
· Traumática: o dente vital sofre uma lesão traumática que lesiona o ligamento periodontal. Pode ocorrer uma pericementite traumática quando, durante o tratamento endodôntico, ocorre uma sobreinstrumentação (ação indevida do dentista. Iatrogenia: flare up). Um exemplo disso é quando fazemos restauração e o dente fica alto
· Química: substâncias que chegaram à região apical através do canal radicular durante o preparo mecânico. Dente sem vitalidade. Causada por iatrogenia. Dente pode ficar um pouco sensível ao toque
· Infecciosa ou microbiana: é a mais comum. Bactérias da necrose pulpar se alojam nos tecidos periapicais adjacentes ao forame apical. Também pode ser causada pelo profissional, por inadequada neutralização. Por isso, fazemos a o preparo na ordem coroa-ápice. 
· Características clínicas: dor intensa, mas suportável; evolução rápida; provocada; localizada; passageira; sensibilidade à percussão; mobilidade; sensação de dente crescido (extrusão súbita); não dói à palpação (não tem alteração da mucosa periapical)
· Características radiográficas: a única característica é o espessamento do ligamento periodontal, mas pode ser que não tenha
· Diagnóstico diferencial: 
· Abcesso Periapical Agudo (APA): sendo que este nunca vai ter vitalidade e a sua dor é espontânea (porém exacerbada com o teste de percussão, porque o dente está igualmente extrusionado). Na APA, a mucosa pode estar alterada e a infecção disseminada.
· Tratamento: Independente da origem, o canal deverá ser irrigado abundantemente com soro fisiológico (30mL, no mínimo) e o curativo deverá ser feito com Otosporim gotejado dentro do conduto (tubete). Tratamento sistêmico. Em todos os casos, aliviar a oclusão do dente (procedimento comum em todas as pericementites). O Otosporim deve ser injetado por um tubete de anestesia porque ele só funciona por contato
· Traumática: ajuste oclusal. Se for sobreinstrumentação, fazer tratamento da região apical.
· Química: remoção da substância irritante através de tratamento da região apical. 
· Infecciosa: limpeza ou preparo biomecânico do canal e curativo
ABCESSO PERIAPICAL AGUDO (APA)
· Ocorre necrose da polpa gerando uma infecção odontogênica de alta virulência e evolução rápida. A coleção purulenta presente no interior do canal que vai se alojar no tecido ósseo adjacente ao forame apical.
· Características clínicas
· Fase inicial: dor intensa e insuportável; espontânea; contínua; localizada; sensibilidade à percussão e extrusão súbita; mobilidade; pode haver alteração da mucosa periapical (sinal de dor à palpação); linfonodos infartados; febre.
· Fase em evolução: semelhante à fase inicial, porém com dor menos intensa (porque conseguiu passar a lâmina dura do osso); edema generalizado na área agredida (não se restringe apenas ao dente causador), sem ponto de flutuação; a coleção purulenta atravessou a lâmina dura e encontra-se subperiostal; inchaço firme e duro.
· Fase evoluída: semelhante à fase inicial, porém com dor menos intensa; edema generalizado na área agredida (não se restringe apenas ao dente causador), com ponto de flutuação; a coleção purulenta atravessou o periósteo e encontra-se submucoso; inchaço “flutuante” avermelhado com ponto de drenagem amarelado.
· Resumo: na fase clínica, é intraóssea. Mucosa periapical normal, mobilidade, extrusão e dor à percussão. Na fase de tecidos moles, há infecção disseminada causando edema (inflamação)
· Celulite facial (flegmão): aumento de volume, dor à palpação, avermelhamento dos tecidos
· Submucoso/subcutâneo: pode ser maduro (amarelado e flutuante), ou imaturo (avermelhado e duro)
· Diagnóstico diferencial:
· PAI: vitalidade, localização da dor, sem dor a percussão
· PAA: dor somente provocado 
· Lesões crônicas reagudizadas
· Tratamento: sempre indicar tríade da medicação (antibiótico, anti-inflamatório e analgésico). No anti-inflamatório, receitar diclofenaco de sódio/potássio 50mg e Tylex (analgésico) 30 mg (codeína)
· Tratamento local: abertura do dente para drenagem intracanal (caso haja possibilidade por causa do trismo) e neutralização com tricresol; drenagem intra e extraoral. Depois da drenagem, assim que for possível, fazer o procedimento endo ou exodôntico
· Características radiográficas: PODE apresentar espessamento do ligamento periodontal ou não
ABCESSO PERIAPICAL CRÔNICO (APC)
· Ocorre necrose da polpa gerando infecção de baixa virulência e evolução lenta. Lesão crônica onde o hospedeiro e a agressão estão em equilíbrio. É uma coleção purulenta localizada na região apical de um dente necrosado (sem a presença de dor)
· Características clínicas: dor somente provocada e suportável; passageira; sem mobilidade; sem extrusão súbita; mucosa normal em cor, continuidade e volume, porém pode apresentar fístula; escurecimento da coroa.
· Características radiográficas: área radiolúcida periapical de tamanho variável, com forma irregular e limites imprecisos. A lâmina dura na região apical apresenta-se rompida. Aspecto esfumaçado.
· Evolução:
· Agressão < Resistência = GRANULOMA
· Agressão = Resistência = FÍSTULA INTERMITENTE 
· Agressão >Resistência = AGUDIZAÇÃO
· Diagnóstico diferencial: Não tem sintomas, por isso o diagnóstico diferencial se dá por imagem
· Granuloma Periapical: contorno mais bem definido 
· Cisto periapical: região central bem radiolúcida, linha de osteogênese reacional, diâmetro
· Displasia Fibrosa Periapical: radiopaca, localização 
· Tratamento: tratamento endodôntico radical e acompanhamento clínico e radiográfico (proservação). Se houver presença de fístula e esta não desaparecer após o término do tratamento, ela poderá estar epitelizada. Nestes casos, cureta-se a fístula para que ela possa cicatrizar.
GRANULOMA
· É a proliferação de tecido de granulação na região periapical de um dente com necrose pulpar. É a evolução de um abcesso crônico, onde a resistência do hospedeiro foi maior que a agressão (processo inverso do ocorrido para formar um abcesso fênix). Evolução lenta
· Características clínicas: idem as de um abcesso crônico – ASSINTOMÁTICO. 
· Caraterísticas radiográficas: lesão radiolúcida de limites bem definidos (pode-se ver onde começa o osso sadio), com linha radiopaca (osteogênese reacional), não marcante e descontínua. Lesão pequena, de aproximadamente 5 mm de diâmetro
· Tratamento: endodontia convencional, retratamento ou cirurgia paraendodôntica. Controle clínico e radiográfico, não importando o tipo de tratamento realizado. Pode ter regressão da lesão após retratamento
· Diagnóstico diferencial:
· Abcesso Periapical Crônico: limites imprecisos 
· Cisto Periapical: diâmetro, radiolucidez central, osteogênese reacional bem definida.
· Displasia Fibrosa Periapical: radiopaca, localização 
· Alteração pulpar que não teve nenhuma das pulpites e que acabou necrosando, formando um abcesso crônico, fazendo com que o nosso corpo formasse um granuloma
CISTO PERIAPICAL
· É uma lesão aderida à região periapical de um dente despolpado, originada pela estimulação das células epiteliais remanescentes localizadas no periápice. É uma proliferação do epitélio contido no granuloma. O que irá determinar isso é os restos epiteliais de Malassez no ligamento periodontal dos dentes.
· Características clínicas: são mais comuns na maxila; assintomáticos; podem agudizar; dependendo do tamanho, pode causar deslocamento dentário 
· Características radiográficas: área radiolúcida arredondada ou ovalada; osteogênese reacional (linha esclerótica radiopaca, contínua e bem definida); radiolucidez central bem nítida
· Tamanhos:
· Pequeno: 10 a 20 mm. Apresenta-se totalmente intraósseo. Não causa deslocamento dental e a mucosa está normal
· Médio: 20 a 30 mm. Podem ocorrer manifestações clínicas, como expansão da cortical óssea (aumento de volume na região apicaldo dente), podendo haver deslocamento; consistência de óssea a crepitação papirácea (lâmina óssea fraturada com líquido no interior)
· Grande: mais de 30 mm. Variadas consistências à palpação; não há mais osso entre os tecidos (alteração de cor da mucosa, onde ela fica mais transparente)
· Tratamento: idem ao tratamento de outras lesões periapicais e acompanhamento clínico e radiográfico. Se não houver regressão, fazer cirurgia periapical.
· Diagnóstico diferencial: abcessos crônicos, granulomas e displasia fibrosa periapical
DISPLASIA CEMENTÁRIA PERIAPICAL
· Radiolúcida ou de radiopacidade mista. Originada de células do ligamento periodontal principalmente em indivíduos de meia idade (40 anos), porém mais comum em mulheres negras; mais comum na região de incisivos inferiores que se encontram vitais e assintomáticos. Não se trata, somente se acompanha. Dentes vitais.
LESÕES CRÔNICAS REAGUDIZADAS (Abcesso periapical Crônico Reagudizado)
· Abcesso Fênix. É o abcesso que possui as características clínicas do abcesso agudo e a imagem radiográfica do abcesso crônico. Era um abcesso crônico, onde a agressão tornou-se maior que a resistência do hospedeiro (ou por aumento da virulência dos microrganismos ou por queda de resistência sistêmica). Tratamento idêntico ao APA. Evolução rápida
· Tanto o granuloma como o cisto também podem passar de um estado crônico para agudo. Neste caso, teremos um granuloma ou um cisto agudizado, que também podem ser chamados de Abcedados ou Fênix