CARDIO- DISLIPIDEMIAS

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DISLIPIDEMIA
IMPORTÂNCIA:
● As doenças CV matam mais que tudo
● Dislipidemias são fatores de risco CV consagrados
● LDL elevado está associado ao IAM, AVE, morte CV
● Quanto menor o LDL, menor a chance do paciente
apresentar DAC
DO BÁSICO:
● LDL – HDL – VLDL – QUILOMÍCRONS
● São lipoproteínas
● Moléculas de lipídio + proteína
● Elas transportam o colesterol (lipídios) – transportam
para artérias
● LDL-c
○ Oxidado é um perigo – aterogênico
● HDL-c
○ Incidência de eventos é inversamente
proporcional aos seus níveis
○ Pode “neutralizar” a aterogênese
OUTRAS COISINHAS…
● Lipoproteína (a)
● É parecida com o LDL
● apoB + glicoproteína
● apoB está está associada à aterosclerose Dá para
dosar?
● PCR-us
○ Marcador de risco
○ Não solicitar de rotina
○ Risco intermediário, para reclassificar
TIPOS DE DISLIPIDEMIAS:
Classificação bioquímica:
● Hipercolesterolemia ISOLADA
○ Elevação isolada de LDL ≥ 160 mg/dL
● Hipertrigliceridemia ISOLADA
○ Aumento isolado dos triglicérides ≥ 150
mg/dL ou ≥ 175 mg/dL (jejum)
● Hiperlipidemia mista
○ Aumento do LDL-c ≥ 160 mg/dL e dos TG
≥ 150 mg/dL ou ≥ 175 mg/ dL (jejum)
● HDL-c baixo
○ Redução do HDL-c (homens < 40 mg/dL e
mulheres < 50 mg/dL)
QUAL O RISCO DO PACIENTE?
● RISCO MUITO ALTO
○ QUEM SÃO?
○ Aterosclerose significativa (obstrução ≥
50%)
■ coronária
■ cerebrovascular
■ vascular periférica
○ Com ou sem eventos clínicos
● RISCO ALTO
○ QUEM SÃO?
○ Pacientes em prevenção primária
○ ERG > 20% (homens) ou > 10% (mulheres)
○ Condições agravantes de risco
■ LDL-c ≥ 190 mg/dL
■ DRC – Clcl < 60mL/min
■ Aneurisma de aorta abdominal
■ Aterosclerose subclínica
● Placas ateroscleróticas na
angioTC coronárias USG
de carótidas com presença
de placa Escore de cálcio
> 100 U Agatston
● Índice tornozelo braquial
< 0,9
ESCORE DE RISCO GLOBAL:
● VARIÁVEIS
○ Idade (anos)
○ HDL-c
○ Colesterol total
○ PA sistólica (não tratada)
○ PAS (tratada)
○ Fumo
○ Diabetes
● Risco de AVE, IAM, IC e doença arterial periférica
em 10 anos
ESCORE DE RISCO GLOBAL:
Importante:
DIABÉTICOS – PELO MENOS INTERMEDIÁRIO
● Estratificadores de risco (alto risco):
● Idade ≥ 48 anos nos homens e ≥ 54 anos nas
mulheres
● Diagnóstico do DM > 10 anos
● HF de DCV prematura (< 55 anos para mulheres e <
65 anos para mulheres)
● Tabagismo – HAS – SM
● Presença de albuminúria > 30 mg/g e/ou retinopatia
● TFG< 60 mL/min
● Doença aterosclerótica subclínica
● USG de carótidas com placa > 1,5 mm
● ITB < 0,9
● Escore de cálcio coronário > 10 unidades Agatston
● Presença de placas ateroscleróticas na angioTC de
coronárias
● LDL-c entre 70 e 189 mg/dL, com ERG > 20% e >
10%
RISCO INTERMEDIÁRIO:
QUEM SÃO?
● Homens com escore de risco global de 5 a 20%
● Mulheres com escore de risco global de 5 a 10%
● Pacientes com DM, SEM estratificadores de risco e
doença arterial subclínica
RISCO BAIXO:
QUEM SÃO?
● Homens com escore de risco global <5%
● Mulheres com escore de risco global <5%
DESCOMPLICANDO:
QUAL O RISCO DO PACIENTE?
● Risco baixo
○ ERG <5% em homens ou mulheres
● Risco intermediário
○ ERG 5 a 20% em homens ERG
○ 5 a 10% em mulheres
○ Pacientes com diabetes sem DASC ou ER
● Risco alto
○ ERG > 20% em homens
○ ERG >10% em mulheres
○ Aterosclerose subclínica
● Risco muito alto
○ Aterosclerose significativa (>50%
obstrução)
○ Com ou sem sintomas clínicos
○ Aneurisma de aorta abdominal Coronária,
cerebrovascular, DRC Vascular periférica
○ LDL elevado
EXEMPLOS:
● Paciente de 30 anos com IAM sem supra há 6 meses
○ Risco muito alto
● Mulher diabética – 55 anos – tabagista – HAS
○ Risco alto
● Homem hipertenso – placa no USG de carótida
○ Risco alto
● Paciente com arteriografia de MMII com obstrução
de 60% na artéria femoral
○ Risco muito alto
META COLESTEROL LDL:
● Vale a pena ter a meta de aumentar o HDL?
○ Sem evidências!
○ >50 (ideal)
METAS:
● Meta primária
○ Redução do colesterol LDL
● Meta secundária
○ Redução do colesterol não HDL
Não confundir:
● Objetivo
○ Reduzir eventos cardiovasculares
● Meta
○ Reduzir LDL-c e não HDL-c
FORMULINHAS:
● Friedewald
○ LDL = CT - HDL - TG/5
● Triglicérides > 400
○ Colesterol não HDL = CT - HDL
● Precisa de jejum?
○ Hoje em dia, não! Triglicérides > 440
mg/dL
DIETA:
● Uma metanálise mostrou que o colesterol alimentar
exerce pouca influência na mortalidade CV
● Excluir os ácidos graxos trans
● Substituir os ácidos graxos saturados pelos mono e
poli-insaturados
TRATAMENTO
ESTATINAS:
● MEDICAÇÕES DE PRIMEIRA ESCOLHA!
● Reduzem mortalidade por todas as causas, eventos
isquêmicos coronários, necessidade de
revascularização e de AVE
● Primeira opção na prevenção primária e secundária
da doença aterosclerótica
● REDUZ o LDL – pode reduzir TG – aumentar o
HDL
● Inibidor da HMG-CoA redutase
● Muito alto risco e alto risco
● Por que se toma à noite?
○ A produção endógena de colesterol é maior
no período noturno
○ Estatinas de meia-vida longa podem ser
tomadas em qualquer horário
● Gestante não pode usar!
Obs.: interação medicamentosa
● Aumentam a concentração
○ Amiodarona- Azitromicina
○ Verapamil- Varfarina
○ Fluconazol- Fluoxetina
○ Inibidores da protease – não usar
sinvastatina
■ Pravastatina e pitavastatina podem
ser usadas
● Reduzem a concentração
○ Barbitúrico
○ Carbamazepina
○ Fenitoína
○ Rifampicina
Atenção: NÃO associar sinvastatina com inibidores da
protease!
Efeitos colaterais:
● QUEIXAS MUSCULARES SÃO AS MAIS
COMUNS!
● Desde cãibras, mialgia, com ou sem elevação da
CPK, até rabdomiólise
● Coletar CPK, TGO e TGP no início do tratamento
● Fatores de risco de efeitos colaterais:
○ Idade > 80 anos – IMC reduzido
○ HAS – DM – DRC – disfunção hepática
● O que fazer?
○ Reduzir a dose
○ Trocar a “família” da estatina
Importante: qual estatina escolher?
● RISCO MUITO ALTO e ALTO
○ Atorvastatina 40 – 80 mg
○ Rosuvastatina 20 – 40 mg
○ Sinvastatina 40 mg + Ezetimiba 10 mg
● RISCO INTERMEDIÁRIO
○ Sinvastatina 20 – 40 mg
○ Atorvastatina 10 – 20 mg
○ Rosuvastatina 5 – 10 mg
EZETIMIBA:
● Inibe a absorção de colesterol na borda em escova do
intestino delgado
● Ótima opção!
● Pacientes de risco ALTO e MUITO ALTO que não
atingem a meta de LDL com estatinas
● Reduz eventos em pacientes pós-SCA
FIBRATOS:
● REDUZ TRIGLICÉRIDES E AUMENTA HDL-c
● Não reduz eventos CV!
● Questão clássica!
○ Paciente com triglicérides > 500 mg/dL
○ Hipertrigliceridemia 3a causa de pancreatite
aguda
● Ótima opção!
● Diabéticos com TG > 200 mg/dL e HDL < 35 mg/dL
Quando a MEV falhou!
● O que mais reduz TG?
IMPORTANTE: NÃO ASSOCIAR ESTATINAS COM
GENFIBROZIL
INIBIDORES DA PCSK9:
● MEDICAÇÃO MAIS NOVA!
● Destrói a protease que degrada os LDLR
● Reduz 60% do LDL
● Reduz eventos CV!
● Risco CV elevado
● Estatinas em dose máxima, associada ou não à
Ezetimiba = fora da meta!
● Custo elevado $$$$$$
RESINAS DE TROCA:
● Reduz LDL em 5 a 30%
● Pode elevar os triglicérides
● Pode ser utilizado na gestação e lactação
ÁCIDO NICOTÍNICO:
● Pode reduzir o LDL e triglicérides Pode aumentar o
HDL
● Não reduz eventos
● Rubor e prurido
ÔMEGA 3:
● EM ALTAS DOSES
● 4 a 10 g/dia associados a outros hipolipemiante para
pacientes com hipertrigliceridemia grave
● Reduz eventos?
● Sim (REDUCE-IT), mas... EPA (ácido
icosapenta-etil)
● Não tem no Brasil
HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR
● Doença hereditária autossômica dominante Prejudica
o catabolismo do LDL-c
● Eventos CV precoces
● Quando suspeitar?
○ CT ≥ 310 mg/dL
○ LDL ≥ 190 mg/dL em adultos
○ DAC precoce no paciente e na família MSC
na família
○ Depósitos de colesterol
● Exame físico:
○ Arco corneano < 45 anos
○ Xantelasma
○ Xantina tendinoso