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PEDRO SANTOS – MEDICINA 2021.1 TUTORIA 9 – PROBLEMA 7 OBJETIVOS 1. DESCREVER A ANATOMIA DO SISTEMA VESTIBULAR (MACRO E MICRO) 2. DESCREVER A NEUROFISIOLOGIA DO SISTEMA VESTIBULAR. 3. DESCREVER AS PATOLOGIAS VESTIBULARES. 4. EXPLICAR AS MANOBRAS DE DIX-HALLPIKE, EPLEY, HINTS TO INFARTC E A PROVA CALÓRICA. 5. DIFERENCIAR SÍNDROMES VESTIBULARES PERIFÉRICAS E CENTRAIS/INCLUINDO NISTAGMO. 6. DIFERENCIAR VERTIGEM DE TONTURA. 7. DESCREVER OS REFLEXOS VESTIBULARES. OBS: ENTENDER SOBRE O SINAL DE ROMBERG POSTIVO E NEGATIVO. DESCREVER A ANATOMIA DO SISTEMA VESTIBULAR (MACRO E MICRO) O aparelho vestibular, também conhecido como sistema vestibular, é composto por um grupo de órgãos localizados no ouvido interno. Embutida na parte petrosa do osso temporal, é formado pelo labirinto ósseo e labirinto membranáceo. LABIRINTO ÓSSEO: Cóclea, vestíbulo e canais semicirculares; Vestíbulo do labirinto ósseo contém o utrículo e o sáculo e partes do labirinto vestibular Canais semicirculares (anterior, posterior e lateral), com suas ampolas ósseas; LABIRINTO MEMBRANÁCEO: Contém a endolinfa Dividido em labirinto vestibular (utrículo e sáculo) e labirinto coclear (ducto coclear) e formado também por 3 ductos semicirculares; As máculas são áreas especializadas de epitélio sensitivo. As células ciliadas da mácula são inervadas por fibras da divisão vestibular do nervo vestibulococlear; Cada ducto semicircular tem uma ampola que contém uma área sensitiva, a crista ampular, que são sensores para registrar o movimento da endolinfa na ampola de correntes da movimentação da cabeça. FUNÇÕES DO LABIRINTO VESTIBULAR: 1) Transformar as forças provocadas pela aceleração da cabeça e da gravidade em um sinal biológico. 2) Informar os centros nervosos sobre a velocidade da cabeça e sua posição no espaço. 3) Iniciar alguns reflexos necessários para a estabilização do olhar, da cabeça e do corpo. Todas essas funções são importantes para o equilíbrio (capacidade de manter a postura apesar de circunstâncias adversas). Além do aparelho vestibular periférico, o equilíbrio é também determinado pelos olhos, com sua percepção das relações espaciais, pelos PEDRO SANTOS – MEDICINA 2021.1 interoceptores (músculos, tendões, articulações, vísceras, ...) e pelos exteroceptores da pele. ANATOMIA DO VESTÍBULO E DOS CANAIS SEMICIRCULARES VESTÍBULO MEMBRANOSO: O vestíbulo é uma pequena cavidade colocada entre a cóclea e os canais semicirculares. É composto por duas vesículas, também chamados de órgãos otolíticos: o UTRÍCULO: é maior e ocupa a parte superior do vestíbulo o SÁCULO: é inferior e menor Uma pequena área de revestimento do utrículo e do sáculo se diferencia em órgão sensorial, a MÁCULA. A mácula do utrículo é chamada LÁPILUS, e a do sáculo, RÁGATA. LÁPILUS: fica na superfície inferior do utrículo, quase horizontal; Desempenha um papel importante na determinação da orientação da cabeça quando a pessoa está ereta. RÁGATA: está localizada no plano vertical. É importante para o equilíbrio quando a pessoa está em decúbito. As máculas apresentam células ciliadas sensoriais intercaladas por células de sustentação. Cada mácula é recoberta por uma camada gelatinosa, na qual estão mergulhados os otólitos, formações de carbonato de cálcio. As milhares de células ciliadas projetam cílios para dentro da camada gelatinosa. O peso dos otólitos inclinará os cílios em direção a força da gravidade. O sáculo é ligado ao ducto coclear pelo CANALÍCULO DE HENSEN. Do utrículo e do sáculo originam-se ductos que vão se unir para formar o DUCTO ENDOLINFÁTICO. Este atravessa o aqueduto vestibular (um estreito canal ósseo) e termina no SACO ENDOLINFÁTICO, uma pequena dilatação em fundo cego recoberta por Dura- máter. O saco endolinfático tem duas funções: o Equilibrar a pressão entre sistema vestibular e sistema nervoso central o Absorver endolinfa. LÍQUIDOS DO LABIRINTO A ENDOLILINFA é incolor, semelhante aos líquidos intracelulares: (rica em K+, 120 a 150 mmol/l, e pobre em Na+, 1 a 2 mmol/l, além de possuir glicose e proteínas) e, Preenche o labirinto membranoso. Sua secreção é feita em algumas regiões do epitélio labiríntico, especialmente na estria vascular, com possível controle hormonal. A PERILINFA localiza-se entre o labirinto membranoso e o ósseo; Com função de amortecer as vibrações ósseas. Sua composição é semelhante à do líquido extracelular, sendo o Na+ o principal cátion e Cl- o principal ânion. CANAIS SEMICIRCULARES Os canais semicirculares são três de cada lado, denominados de: o SUPERIOR OU ANTERIOR; o LATERAL OU HORIZONTAL; o POSTERIOR OU FRONTAL; Estão dispostos em ângulo reto uns em relação ao outro, de modo que representam todos os três planos do espaço. Cada canal tem uma extremidade dilatada chamada de ampola e uma extremidade não ampolar. PEDRO SANTOS – MEDICINA 2021.1 As extremidades não ampolares dos canais posterior e superior se unem antes de chegarem no vestíbulo, onde se abrem em um orifício comum. Os canais laterais fazem um ângulo de 30° com o plano horizontal, quando a cabeça está na posição ortostática. Sua ampola localiza-se na porção anterior do canal. Ambos os canais laterais estão no mesmo plano horizontal, formando um par funcional. O canal posterior e superiores estão em um plano vertical, formando um ângulo de aproximadamente 45º com o plano sagital. O canal superior de um lado faz par funcional com o canal posterior do lado oposto. O epitélio dos canais semicirculares se diferencia em órgãos sensoriais, denominados CRISTAS AMPOLARES. As cristas ocupam um terço do diâmetro das ampolas, e são formadas por um pequeno conjunto de células de sustentação e células ciliadas altamente diferenciadas. A crista é recoberta pela CÚPULA, uma estrutura gelatinosa composta por mucopolissacarídeos, que se estende à parede oposta da ampola e atua como um meio elástico que pode ser deformado pelo movimento da endolinfa. A célula ciliada é o elemento receptor do labirinto vestibular. Esta célula é pré-sináptica ao nervo vestibular, composto de neurônios bipolares, cujos corpos celulares localizam-se no Gânglio de Scarpa. Cada neurônio bipolar envia um processo periférico (pré-ganglionar) para uma ou mais células ciliadas, e um processo central para as estruturas do tronco encefálico. As células ciliadas tanto da crista ampolar quanto da mácula podem ser de dois tipos: o TIPO I: de formato arredondado e envolto por várias terminações nervosas; o TIPO II: de formato cilíndrico e com uma única terminação nervosa. Na superfície apical das células ciliadas, tanto tipo I quanto tipo II, estão os cílios. Para cada célula ciliada existe um cílio diferente dos outros, o CINOCÍLIO, que é único, emerge do corpo da célula e se coloca na periferia do tufo de ESTEREOCÍLIOS. Os estereocílios variam de tamanho. Aqueles juntos ao cinocílio são maiores, e diminuem de comprimento a medida que dele se afastam. Os cílios das células ciliadas nas cristas dos canais semicirculares são paralelos aos eixos dos canais, estando o cinocílio sempre na mesma extremidade de cada célula. DESCREVER A NEUROFISIOLOGIA DO SISTEMA VESTIBULAR. O sistema vestibular detecta a posição e o movimento da cabeça no espaço pela integração das informações dos receptores periféricos localizados no ouvido interno. As células sensórias do labirinto posterior transformam energia mecânica que resulta dos movimentos ciliares em sinal biológico. Existem 2 tipos de equilíbrio: estático e dinâmico; Sistema vestibular = sáculo, utrículo e ductos semicirculares; ÓRGÃOS OTOLÍTICOS:SÁCULO E UTRÍCULO Cada um tem uma mácula, perpendiculares entre si, que atuam no EQUILÍBRIO ESTÁTICO. São formadas por células ciliadas e células de sustentação; As células de sustentação provavelmente produzem a membrana de estatocônios. Essa membrana e os estatocônios tracionam os feixes pilosos quando ocorre movimentação da cabeça; Funcionando como receptores que liberam neurotransmissores de maneira mais rápida ou mais lenta, as células ciliadas fazem sinapse com neurônios sensitivos de 1ª ordem PEDRO SANTOS – MEDICINA 2021.1 referentes ao nervo vestibular e neurônios motores que regulam sua sensibilidade. DUCTOS SEMICIRCULARES Atuam no EQUILÍBRIO DINÂMICO e são perpendiculares entre si; Na ampola, encontra-se a chamada “crista”, que possui células ciliadas e de sustentação e é recoberta pela cúpula, um material gelatinoso; A cúpula se move durante o movimento e traciona os cílios, mas a endolinfa, que não está vinculada, fica para trás; À medida que as células ciliadas em movimento arrastam a endolinfa estacionária, os feixes pilosos se curvam. Essa curvatura produz os potenciais receptores, que passam ao nervo vestibular. VIAS DO EQUILÍBRIO Liberação de neurotransmissor sensitivos (corpos nos gânglios vestibulares), juntos formam o nervo vestibular; A maioria desses axônios faz sinapse com neurônios sensitivos nos núcleos vestibulares, o principal meio de integração para o equilíbrio, no bulbo e na ponte. Os núcleos vestibulares também recebem influxos dos olhos e dos receptores somáticos, especialmente proprioceptores nos músculos do pescoço que indicam a posição da cabeça. Os axônios restantes entram no cerebelo por meio dos pedúnculos cerebelares inferiores. Os núcleos vestibulares integram informação proveniente dos receptores vestibulares, visuais e somáticos e, em seguida, enviam comandos para: (1) os núcleos dos nervos cranianos - nervos oculomotor (III), troclear (IV) e abducente (VI) - que controlam os movimentos conjugados dos olhos com aqueles da cabeça para ajudar a manter o foco no campo visual; (2) os núcleos dos nervos acessórios (XI), ajudando a controlar os movimentos da cabeça e do pescoço o que auxiliam na manutenção do equilíbrio; (3) o trato vestibulospinal, que conduz impulsos para baixo, ao longo da medula espinal, para manter o tônus muscular nos músculos esqueléticos, ajudando a manter o equilíbrio; e (4) o núcleo ventral posterior no tálamo e, em seguida, para a área vestibular no lobo parietal do córtex cerebral (que e parte da área somatossensorial primaria) para nos proporcionar percepção consciente da posição e movimentos da cabeça. NERVO VESTIBULAR O nervo vestibular possui dois ramos: 1) Ramo superior; proveniente do utrículo e dos ductos semicirculares superior e lateral. 2) Ramo inferior; proveniente do sáculo e do ducto semicircular posterior. Ambos esses ramos possuem seus corpos celulares no Gânglio de Scarpa, próximo ao meato acústico interno. Cada gânglio de Scarpa possui aproximadamente 20mil células bipolares: os axônios periféricos, pequenos, inervam as células ciliadas e os centrais, muito maiores, terminam no tronco cerebral. Ambos os axônios e corpos celulares dos neurônios no Gânglio de Scarpa são PEDRO SANTOS – MEDICINA 2021.1 mielinizados, uma vez que o potencial de ação se propaga diretamente através do corpo celular bipolar a partir dos ramos periféricos para os centrais. O nervo vestibular se une ao nervo coclear para formar o nervo vestíbulococlear. Este, exclusivamente sensitivo, atravessa o meato acústico interno, juntamente com os nervos facial e o intermédio. Após deixar o meato, o nervo vestíbulococlear penetra na ponte, em uma região chamada ângulo ponto-cerebelar. As fibras sensitivas seguem em direção aos núcleos vestibulares da ponte. NÚCLEOS VESTIBULARES: As fibras provenientes do ramo vestibular do VII par craniano projetam-se principalmente sobre os núcleos vestibulares principais ipsilaterais. Os núcleos vestibulares localizam-se no assoalho do IV ventrículo, na junção da ponte com a parte superior do bulbo. São em número de quatro, ou seja, núcleos vestibulares lateral, mediais, superior e inferior. 1) NÚCLEO VESTIBULAR LATERAL OU DEITERS: participa do controle da postura. Pode ser dividido em duas zonas conforme as suas aferências - Porção Rostroventral: recebe aferências do utrículo, sáculo e canal semicircular superior. - Porção Dorsocaudal: aferências não labirínticas provenientes do cerebelo e da medula espinhal. 2) NÚCLEO SUPERIOR OU BECHTEREW: recebe aferências ampolares. 3) NÚCLEO MEDIAL OU SCHWALBE OU TRIANGULAR: recebe aferências ampolares e em menor quantidade utriculares. Os núcleos superiores e mediais recebem fibras predominantemente dos canais semicirculares. Os neurônios do núcleo medial são predominantemente excitatórios, enquanto aqueles do núcleo superior são predominantemente inibitórios. Eles mandam fibras através do fascículo longitudinal medial para centro oculomotor e para medula espinhal. 4) NÚCLEO DESCENDENTE OU INFERIOR OU ROLLER: é responsável pela integração entre labirinto vestibular, cerebelo, formação reticular, medula espinhal e núcleos vestibulares contralateral. Recebe aferências dos canais semicirculares, utrículo, sáculo e verme cerebelar. VIAS VESTIBULARES CENTRAIS: -VIAS COMISSURAIS: unem os núcleos homólogos e simétricos bilateralmente. Pode-se considerar que este sistema comissural é inibidor dos canais semicirculares e excitatório dos órgãos otolíticos, de modo geral. As relações comissurais incrementam a sensibilidade dos neurônios vestibulares aos movimentos da cabeça. Estas conexões ocorrem principalmente a partir dos núcleos superior e medial, conectados as vias vestibuloculares, estando diretamente implicadas no controle labiríntico cruzado do arco reflexo vestibulocular e na combinação dos movimentos oculares. -VIAS VESTIBULOESPINAIS: são divididas em 3 fascículos. FASCÍCULO VESTIBULOESPINAL LATERAL: tem origem principal a partir do Núcleo Lateral (Deiters), com pequena contribuição de fibras do Núcleo Descendente, transportando informações utriculares e saculares. Distribui-se ipsilateralmente a todos os níveis medulares, com algumas fibras chegando à região lombossacral. Este fascículo exerce efeitos facilitadores sobre os motoneurônios alpha e gamma dos músculos extensores ipsilaterais, influenciando a musculatura axial e distal e inibição dos músculos flexores ipsilaterais. FASCÍCULO VESTIBULOESPINAL MEDIAL: origina- se nos Núcleos Medial e Descendente com pequena contribuição do Lateral. É bilateral e seus neurônios terminam a nível cervical. Controla exclusivamente a musculatura axial, com influências facilitadoras ou inibidoras sobre os motoneurônios dos músculos cervicais. A PEDRO SANTOS – MEDICINA 2021.1 estimulação dos canais semicirculares de um lado leva à inibição ipsi e excitação contralateral da musculatura flexora axial. FASCÍCULO VESTIBULOESPINAL CAUDAL: origem no pólo caudal dos Núcleos Medial e Descendente e do Grupo Celular f, estendendo-se até a região lombar. Suas propriedades funcionais ainda não foram definidas. -VIAS VESTIBULOCULARES: o Fascículo Longitudinal Medial envia fibras para os núcleos dos nervos oculares (Núcleo Abducente VI; Núcleo Troclear IV; Núcleo Oculomotor III). Algumas fibras terminarão no Núcleo Intersticial de Cajal, que é um núcleo oculomotor acessório, constituindo um conjunto de fibras correspondente à projeção vestibulomesencefálica. DESCREVER AS PATOLOGIAS VESTIBULARES VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA (VPPB) A VPPB ocorre quando é assumida determinada posição cefálica. Geralmente,está associada com lesões vestibulares periféricas, mas também pode ser decorrente de uma doença central (do tronco cerebral ou cerebelar). PATOGÊNESE A causa mais frequente identificada é o traumatismo de crânio, mas na maioria das vezes nenhuma causa pode ser determinada. Acredita-se que a base fisiopatológica da vertigem posicional paroxística benigna seja a CANALOLITÍASE – a estimulação do canal semicircular por partículas em suspensão flutuando na endolinfa. Então os cristais de carbonato de cálcio normalmente localizados no sáculo e utrículo, esse material deslocado mais comumente estimula células ciliadas no canal semicircular posterior (e raramente no canal semicircular superior), criando a ilusão de movimento. ACHADOS CLÍNICOS Os sintomas da VPPB são: Curtos episódios de vertigem, onde as pessoas sentem como se elas, ou o seu redor, estivessem se movendo ou girando; Náusea e/ou vômito; A VPPB pode ser assustadora e desconfortável, mas é geralmente inócua e desaparece por si mesma ou com exercícios simples. A vertigem é desencadeada quando a cabeça da pessoa se move, como quando a pessoa rola na cama ou se curva para pegar algo. Cada episódio de vertigem dura apenas poucos segundos ou minutos. As pessoas podem ter muitos episódios em poucos dias ou semanas, após os quais os episódios gradualmente diminuem por si mesmos. A vertigem pode ser acompanhada de náuseas, vômitos e nistagmo. Não ocorre perda de audição, nem zumbidos nos ouvidos (acufenos). Embora os sintomas não sejam perigosos, eles podem levar a quedas ou outros acidentes, se um episódio ocorrer enquanto uma pessoa está em uma situação possivelmente não segura, como ao dirigir um carro. TRATAMENTO A base do tratamento na maioria dos casos de vertigem posicional paroxística benigna de origem periférica é o emprego de manobras de reposicionamento(Epley), que utiliza a força da gravidade para mover os restos endolinfáticos PEDRO SANTOS – MEDICINA 2021.1 para fora do canal semicircular e para dentro do vestíbulo, onde podem ser reabsorvidos. DOENÇA DE MÉNIÈRE Também conhecida como hidropsia endolinfalica, resulta da distensão do compartimento da endolinfa. VÁRIAS CAUSAS: Distúrbios autoimunes Vasculas Processos inflamatórios Traumas Causas hormonais Sífilis NISTAGMO O nistagmo é um movimento característico dos olhos, rítmico, mas não pendular, composto por uma fase lenta (em determinada direção) e outra rápida (na direção oposta) em sucessão rítmica e alternada. O componente lento é o movimento ativo de origem vestibular, enquanto o rápido é o movimento passivo de retorno do globo ocular à posição primitiva. A direção do componente rápido indica a direção do nistagmo. O nistagmo pode surgir espontaneamente ou ser produzido por estímulos visuais, posturais, rotatórios ou térmicos. A presença e as características do nistagmo de posicionamento podem ser pesquisadas na manobra de Dix-Hallpike. O nistagmo pode ser horizontal, vertical e rotatório. EXPLICAR AS MANOBRAS DE DIX-HALLPIKE, EPLEY, HINTS TO INFARTC E A PROVA CALÓRICA MANOBRA DE DIX E HALLPIKE Antes de realizar a manobra, a pessoa deve ser informada de que pode apresentar vertigem durante o exame. Para realizar a manobra, coloca-se a pessoa sentada na mesa de exame e gira-se a cabeça 45° para direita, deita-se a pessoa rapidamente colocando a cabeça 30° abaixo do nível da mesa com a cabeça mantida para a direita. Se a vertigem ou o nistagmo não forem induzidos, realiza-se a manobra com a cabeça virada para a esquerda. Os sintomas da vertigem posicional paroxística benigna geralmente são desencadeados pela manobra de Dix-Hallpike. Essa manobra tem alto valor preditivo (83%); entretanto, quando ela é negativa, não descarta completamente a doença (valor preditivo negativo de 52%) PEDRO SANTOS – MEDICINA 2021.1 RESUMIDO: A) A pessoa, sentada sobre a maca, gira a cabeça a 45° para o lado a ser avaliado; B) com a ajuda do examinador, a pessoa assume rapidamente a posição de decúbito dorsal com a cabeça pendente, mantendo a posição da cabeça a 45° para o lado; C) o examinador observa, então, os olhos da pessoa à procura do nistagmo de posicionamento. MANOBRA DE EPLEY TESTE CALÓRICO Distúrbios das vias vestibulococleares podem ser detectados por teste calórico. Esse teste deve ser precedido por exame otoscópico cuidadoso e não deve ser realizado quando a membrana timpânica estiver perfurada. O paciente é colocado na posição supina, com a cabeça elevada em 30o para o posicionamento do canal semicircular lateral superficialmente situado em uma posição vertical. Cada orelha é irrigada com água fria (33oC) ou quente (44oC), aguardando pelo menos cinco minutos entre os testes de cada orelha. A água quente tende a produzir menos desconforto que a água fria. 1. No paciente normal e acordado, a estimulação calórica com água fria produz nistagmo, com a fase lenta batendo para o lado da orelha irrigada e a fase rápida batendo para longe da orelha irrigada. A irrigação com água quente produz umaresposta oposta. 2. Em pacientes com disfunção labiríntica unilateral, disfunção do nervo vestibulococlear (VIII) ou disfunção do núcleo vestibular, a irrigação do lado afetado não causa nistagmo ou provoca um nistagmo de início retardado ou com duração mais curta que no lado normal. PROVA DE ROMBERG Equilíbrio estático: Prova de Romberg; Solicita-se que a pessoa permaneça em pé, com os pés juntos, os braços estendidos ao longo do corpo e com olhos abertos e depois fechados, durante 1 minuto. Em caso de lesão vestibular recente, não compensada, o corpo inclina-se com tendência à queda para o lado do labirinto paralisado. Se a lesão for bilateral, o indivíduo inclina-se para um lado e para o outro, tendo de separar os pés para alargar sua base de sustentação. A queda para frente ou para trás é indicativa de lesão do vérmis cerebelar. DIFERENCIAR SÍNDROMES VESTIBULARES PERIFÉRICAS E CENTRAIS/INCLUINDO NISTAGMO. SÍNDROMES VESTIBULARES PERIFÉRICAS Acometem o sistema vestibular periférico Canais semicirculares Utrículo Sáculo Nervo vestibular PEDRO SANTOS – MEDICINA 2021.1 SÍNTOMAS Apresenta-se geralmente em crises agudas, há alterações de equilíbrio, porém conseguem caminhar, já em contrastes com pacientes centrais que mal conseguem se manter de pé durante a crise. Vertigem (rotatória), Manifestações auditivas (hipoacusias, zumbidos, plenitude aural, intolerância a ruídos) DURAÇÃO DAS CRISES Minutos A Horas: Doença de Ménière Segundos: Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB) Dias A Semanas: Neuronite Vestibular CAUSAS Doenças sistêmicas como hipertensão e diabetes, reumatismos. Utilização de drogas ototóxicas, como alguns antibióticos, antiflamatórios que alteram as funções do ouvido; Barotrauma: Alterações bruscas da pressão barométrica, como no mergulho e nos aviões; Hábitos: excessos de doces, cafeína, tabagismo, álcool ou drogas; Aterosclerose; Traumas sonoros. PRINCIPAIS SÍNDROMES PERIFÉRICAS Doença De Ménière Vertigem Posicional Paroxística Benigna (Vppb) Neuronite Vestibular Labirintopatias Metabólicas SÍNDROMES VESTIBULARES CENTRAIS Lesões nas estruturas vestibulares do SNC (Núcleos vias e inter-relações) Vertigem de origem central apresenta quadro insidioso e lento, podendo ser alterada. No sistema nervoso central, a instabilidade é mais intensa, sendo os pacientes incapazes de manter- se em pé ou caminhar durante a fase aguda; Nistagmo - oscilações repetidas e involuntária rítmicas de um ou ambos os olhos em algum em todas as posições de mirada. CAUSAS DE SÍNDROMESVESTIBULARES CENTRAIS VASCULAR Tronco cerebelar Mal formações Hemorragias Doenças desmielinizantes TUMORES DO ÂNGULO PONTO-CEREBELAR Tumor do tronco cerebelar Epilepsia focal Crise do lombo temporal Doenças degenerativas Arnold Chiari CAUSAS SISTÊMICAS Drogas Pré-sincope Doenças infecciosas Lesões na cabeça PEDRO SANTOS – MEDICINA 2021.1 DIFERENCIAR VERTIGEM DE TONTURA VERTIGEM Vertigem é a ilusão de movimento do corpo ou do ambiente. Ela pode estar associada com outros sintomas, como impulsão (a sensação de que o corpo está sendo arremessado ou puxado no espaço), osciloscopia (uma ilusão visual de movimento para trás e para a frente), náusea, vômitos ou marcha atáxica. A vertigem deve ser distinguida da tontura não vertiginosa, que inclui sensações de atordoamento, fraqueza e tontura não associadas com uma ilusão de movimento. Diferentes da vertigem, essas sensações são produzidas por condições que privam o cérebro de sangue, oxigênio ou glicose (p. ex., estimulação vagal excessiva, hipotensão ortostática, arritmia cardíaca, isquemia miocárdica, hipoxia ou hipoglicemia) e podem culminar em perda da consciência (síncope). O primeiro passo no diagnóstico diferencial da vertigem é localizar o processo patológico às vias vestibulares periféricas ou centrais. Certas características da vertigem, incluindo a presença de quaisquer anormalidades associadas, podem ajudar a diferenciar entre causas centrais e periféricas. VERTIGEM CENTRAL X VERTIGEM PERIFÉRICA VERTIGEM PERIFÉRICA Lesões vestibulares periféricas afetam o labirinto da orelha interna ou a divisão vestibular do nervo vestibulococlear (VIII). A vertigem causada por lesões periféricas tende a ser: intermitente, durar curtos períodos e produzir menos desconforto que a vertigem de origem central. Nistagmo (oscilações rítmicas dos globos oculares) sempre está presente na vertigem periférica; ele geralmente é unidirecional e nunca vertical. Lesões periféricas comumente produzem sintomas adicionais de disfunção da orelha interna ou do nervo vestibulococlear (VIII), como perda auditiva e zumbido (a ilusão de escutar um som inexistente, como uma campainha na orelha). VERTIGEM CENTRAL A vertigem originada no sistema nervoso central costuma resultar de lesões que afetam os núcleos vestibulares do tronco cerebral ou suas conexões; raramente, a vertigem pode ser produzida por uma lesão cerebral cortical, como quando ocorre como sintoma de crises parciais complexas. A vertigem central pode ocorrer com ou sem nistagmo; na presença de nistagmo, este pode ser vertical, unidirecional ou multidirecional e pode ter caráter diferente nos dois olhos. (Nistagmo vertical é uma oscilação no plano vertical; nistagmo produzido pelo olhar para cima ou para baixo não se encontra, necessariamente, no plano vertical.) Vertigem por lesões cerebrais pode ser acompanhada de sinais intrínsecos do tronco cerebral ou sinais cerebelares, como déficits motores ou sensoriais, hiper-reflexia, respostas extensoras plantares, disartria ou ataxia de membros. PEDRO SANTOS – MEDICINA 2021.1 TONTURA Tontura é um termo impreciso, usado, muitas vezes, por pacientes para descrever várias sensações relacionadas, incluindo desmaios (uma sensação de síncope iminente), visão turva, sensação de desequilíbrio ou instabilidade, sensação de flutuação ou cabeça vazia e sensação de tontura. DESCREVER OS REFLEXOS VESTIBULARES REFLEXOS ENVOLVIDOS NA ESTABILIZAÇÃO DA CABEÇA NO ESPAÇO O estímulo dos receptores labirínticos desencadeia diversas respostas estereotipadas da cabeça e dos segmentos corporais: Reflexos de direcionamento: originado nos órgãos maculares, detectam a posição da cabeça em relação à gravidade. Reflexos de equilíbrio estático: origem macular. Corrigem a posição da cabeça durante as mudanças de sua posição fundamental em relação ao corpo, garantindo o ajuste do tônus da musculatura de sustentação cervical e dos membros, tendendo a manter a cabeça em posição horizontal, evitando quedas. Reflexos de equilíbrio dinâmico: mantêm a sustentação cervical e corporal durante as mudanças súbitas de orientação no espaço, ou durante os deslocamentos corporais (equilíbrio cinético). REFLEXOS VESTIBULOESPINAIS Reflexos vestibulares atuam no pescoço (Reflexo Vestibulocervical) e nos membros (Reflexo Vestibuloespinal) evocados por informações sensoriais a partir dos órgãos otolíticos e dos canais semicirculares. Estes órgãos informam o cérebro sobre a direção da gravidade e a aceleração produzida durante movimentos da cabeça nos planos horizontal e sagital. Estes reflexos são primariamente estáticos e deflagrados por posicionamento da cabeça em diferentes orientações em relação à gravidade. O Reflexo Vestibulocervical contrapõe movimentos da cabeça, mantendo-a estável. De modo geral, estes reflexos provocam deslocamento compensatório do segmento cefálico em sentido oposto ao da rotação do corpo. O Reflexo Vestibuloespinal contrai e relaxa músculos dos membros, realizando pó exemplo, preparativos durante uma queda, com objetivo de redução do impacto. REFLEXOS VESTIBULOCULARES (RVO OU VOR) Consiste em produzir um movimento compensatório ocular no sentido oposto da movimentação da cabeça, cujo objetivo é manter uma visão adequada do campo visual durante os deslocamentos da cabeça. Pode ser originado em qualquer um dos canais semicirculares, produzindo o reflexo Vestíbulocular angular (aVOR) ou nos órgãos otolíticos, produzindo o reflexo Vestíbulocular Linear (lVOR). São observados durante a rotação da cabeça, quando geram movimentos compensatórios dos olhos compostos por um deslocamento lento na direção oposta à da rotação da cabeça (Fase lenta ou vestibular) e movimentos sacádicos no sentido da rotação (Fase rápida ou central – compensação). O conjunto destes movimentos compõe o nistagmo vestibular. Vale ressaltar que a fase rápida dá a denominação do nistagmo, pois é mais facilmente visualizada. Uma forma simples para verificar a importância desse reflexo é tentando ler este texto enquanto se movimenta o papel em um pequeno ângulo, poucas vezes por segundo. A leitura se torna impossível, pois os reflexos de perseguição ocular são muito lentos para garantir uma estabilidade visual satisfatória.
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