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(EXODONTIA COMPLICADA) Sempre que o cirurgião perceber que exista a possível necessidade de força excessiva na extração de um dente o termo excessivo significa que a força provavelmente resultará numa fratura óssea, numa fratura de raiz, ou em ambas; Ossos muito densos, com a cortical vestibular muito espessa; Pacientes que tem coroas muito pequena s devido a um bruxismo grave, é provável que este dente esteja cerca do por osso denso e espesso com forte inserção do ligamento periodontal O cirurgiã o deve ter extrema cautela se for utilizar a técnica fechada; Dentes com hipercementose; Raízes amplamente divergentes ou as que tem grave dilaceração; Raízes relacionadas com o seio maxilar; Dentes com cáries e restaurações extensas; Raízes que não são alcançadas por fórceps e nem por extratores; Dentes que resistam a tentativa de exodontia via alveolar, quando é aplicada força moderada ou excessiva; Dentes inclusos; Dentes geminados; Algumas fraturas. ACIDENTE: Situações que ocorrem no trans-operatório (durante a operação), EX: fratura dentária, mandibular. COMPLICAÇÕES: Situação que ocorre no pós operatório, EX: alveolite, parestesia. COMO EVITAR: Se preparar para o procedimento (planejar); Conhecer possíveis acidentes; Conhecer o paciente (limitações, patologias); Ter destreza prática; Manejo pré-operatório adequado; Exames radiográfico adequado para a área; Bom equipamento; Sempre explicar o procedimento ao paciente; Higiene; Controle de ansiedade adequado. LESÕES DE TECIDO MOLE: Laceração de retalho Ferida perfurantes Abrasão ou esgarçamento PREVENÇÃO: Conhecer riscos dos instrumentos, retalhos de tamanho adequado, mínima força para retração do tecido, proteção do tecido com afastadores; TRATAMENTO: Pomada antibiótica/corticoide, aguardar de 5 a 10 dias, regularizar. COMPLICAÇÕES DENTAIS: FRATURA RADICULAR: Não aplicar força excessiva, respeitar anatomia. TTO: se o fragmento tiver até 3mm e for impossível visualizar, deixar, se for infectado remover. FRATURA OU REMOÇÃO DE RESTAURAÇÕES ADJACENTES; LUXAÇÃO DO DENTE ADJACENTE; DEGLUTIÇÃO: Dente, lima, broca, bandas, braquetes, prótese, implantes. A maioria vai pro TGI, Existem complicações como perfurações e abcessos peritoniais. IDENTIFICAR PACIENTES DE RISCO: bebê, crianças, alcoólatras, portador de Parkinson, deficientes mentais. LESÕES DE ESTRUTURA ÓSSEA: FRATURA DO PROCESSO ALVEOLAR: força excessiva e descontrolada. FRATURA DA TUBEROSIDADE MAXILAR: área importante para reabilitação protética; remover espícula óssea e realizar sutura. LESÕES DE ESTRUTURA NERVOSA: PARESTESIA: Nervo alveolar inferior é o mais afetado. O tratamento é feito com complexo B, Laser, reconstrução microcirúrgica. LESÕES EM ATM: Causadas pelo apoio inadequado da mandíbula, forças excessivas e é mais comum em dentes posteriores. O tratamento é feito com calor úmido, imobilização, repouso e AINES. CICATRIZAÇÃO RETARDADA E INFECÇÃO: DEISCENCIA: Causado por um mal posicionamento da sutura (sem suporte ósseo, tensão excessiva). É preciso realizar a regularização do osso e nova sutura. (Estagio supervisionado em clinica integrada) Layara Aquino ALVEOLITE SECA: Dor -> Alveólo vazio, sem coágulo. Odor desagradável, evitar irrigação abundante e bochecho com clorexidina após a cirurgia. Tratar com curativo medicamentoso no alveólo, não curetar. ALVEOLITE ÚMIDA: Dor -> Alveólo parcialmente preenchido, presença de corpos estranhos, coloração rósea avermelhada. DIFICULDADE DE HEMOSTASIA: Tecidos ricamente vascularizados; Ferida aberta; Impossibilidade de fazer tamponamento; Deslocamento do coágulo; Enzimas salivares (lise do coágulo) COMUNICAÇÃO BUCOSINUSAL: Realizar manobra de Vassalva para confirmar >2mm: orientar o paciente a não assoar o nariz, não fumar e nem usar canudo; 2 a 6 mm: Sutura em 8, antibiótico-terapia, e descongestionante nasal; >7mm: Mandar para o especialista, fechar com retalhos, antibiótico-terapia e descongestionante nasal; (ALTERACOES SISTEMICAS) ANEMIA: exige cuidados no transoperatório e no pós-operatório e, dependendo dos seus níveis, devem-se evitar procedimentos invasivos ou realizá-los em ambientes hospitalares. HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA: apresenta alta prevalência no Brasil e no mundo. É importante fator de risco para complicações cardiovasculares, acidentes vasculares encefálicos (AVE), doenças coronarianas, renais e vasculares periféricas. Além disso, a doença está associada às demais doenças e condições crônicas, tais como doença renal crônica, diabetes, entre outras: CLASSIFICAÇÃO PAS PAD NORMAL <= 120 <= 80 PRÉ-HIPERTENSO 121-139 81-89 ESTÁGIO 1 140-159 90-99 ESTÁGIO 2 160-179 100-109 ESTÁGIO 3 >=180 >-110 A pressão arterial acima de 210X120 mmHg é considerada caso de urgência médica, prevalecendo sobre a urgência odontológica. A necessidade odontológica de pacientes com pressão arterial em estágio 3, 180X110 mmHg no momento da consulta deve ser analisada individualmente e na dependência do procedimento a ser realizado, do stress do paciente e de sua condição clínica o procedimento pode ser realizado ou postergado para uma outra consulta. DIABETES: A diabetes é classificada em diabetes mellitus tipo 1, tipo 2, diabetes gestacional e outros tipos específicos de diabetes. ASMA HIV DISCRASIAS SANGÚINEAS (INFECCOES ODONTOGENICAS) É a colonização de um micro-organismo hospedeiro por uma espécie estranha. É a infecção que tem origem as estruturas dentais e periodontais e cuja progressão espontânea afetará os ossos maxilares e inicialmente sua região periapical. As infecções odontogênicas possuem 4 estágios: inoculação, celulite, abscesso e resolução. Inoculação: compreende os primeiros 3 dias da infecção. Há a presença de uma tumefação branda, levemente endurecida. Compreende a invasão dos tecidos pelos estreptococos. Celulite: 3 a 5 dias. A tumefação mostra-se mais endurecida, avermelhada e agudamente dolorosa. Flora de infecção mista. Abscesso: 5 a 7 dias. Microrganismos anaeróbios começam a predominar. Liquefação dos tecidos e formação de micro abscessos que podem se fundir num abcesso clinicamente reconhecível. Resolução: drenagem do abscesso espontaneamente por pele ou mucosa. Resposta do sistema imune que leva a cura e reparo. “Processos patológicos básicos que aparecem clinicamente, por variadas alterações morfológicas, na pele ou mucosa bucal.” 1. Máculas/ Manchas Sua origem é diversificada, e a análise clínica favorece o diagnóstico A pigmentação pode ser endógena ou exógena (como a tatuagem por amalgama) Figura 1- tatuagem por amalgama Modificações na coloração normal da mucosa bucal, sem que ocorra elevação ou depressão tecidual Representam alterações de coloração onde não é possível realizar palpação Figura 2- melanose racial Figura 3- mácula melanótica 2. Placas Pode apresentar alterações superficiais, e pode ter outras lesões associadas. Muito importante relembrar eu a placa não é removível à raspagem. Figura 4- leucoplasia 3. Pseudomembranas Lesão elevada, consistente à palpação, em que a altura é pequena em relação à extensão e removível a raspagem. Figura 5- candidíase pseudomembranosa 4. Vesículas/bolhas Elevação do epitélio contendo líquido em seu interior Essas vesículas ou bolhas podem estar associados a fatores irritativos (alimento, trauma), surgir espontaneamente ou ser manifestação de alguma doença sistêmica, como pênfigo vulgar, penfigoide, lúpus eritematoso Vesícula Bolha Lesão de até 3mm Lesão de mais de 3mm Mais de 1 cavidade Cavidade única Múltiplas Únicas Agrupadas Isoladas/ dispersas 5. Erosões Lesão elevada, consistente à palpação, em que a altura é pequena em relação à extensão A placa é uma lesão fundamental possível de palpação,porém é uma lesão mais extensa do que elevada Perda parcial do epitélio sem exposição do tecido conjuntivo adjacente Essas lesões podem sugerir patologias de origem sistêmica, as quais produzem atrofia da mucosa bucal, que se torna delgada, plana e com aparência frágil. 6. Úlceras Podem ser classificadas como primárias – trauma; secundárias – antecedidas por bolha 7. Fissuras Perda da continuidade linear, em especial pregas cutâneo-mucosas Há perda do recobrimento – mucosa Quielite angular. 8. Sulcos Depressão numa superfície recoberta por mucosa sem alteração Tem se como um exemplo muito comum de sulco a língua fissurada 9. Pápulas 10. Nódulos Já o pediculado apresenta o diâmetro da base menor que o do ápice 11. Tumor Lesão sólida, circunscrita e elevada, cujo diâmetro da lesão é igual ou maior que 2cm Representa um grande aumento de volume 12. Crosta Material decorrente do ressecamento de uma secreção patológica ou líquida Pode ocorrer por ressecamento de pus, sangue e outras serosidades. É uma área ressecada, a qual evolui de úlceras. OBJETIVO DOS ANESTÉSICOS LOCAIS: Dessensibilizar o impulso nervoso. O QUE CONTEM? SAL ANESTÉSICO: Cloridrato, que está ligada a molécula do anestésico, funciona como um soluto. Ocorre solução de continuidade do epitélio com exposição do tecido conjuntivo adjacente Essas lesões podem estar associadas a algum trauma, ser manifestação de alguma doença autoimune, infecciosa ou ser algum tipo de neoplasia maligna. Pequena lesão sólida, circunscrita e elevada, cujo o diâmetro não ultrapassa 5mm Pequena lesão sólida, circunscrita e elevada, cujo o diâmetro ultrapassa 5mm Pode ser séssil onde apresenta o diâmetro da base da lesão maior que o diâmetro do seu ápice CONSERVANTE: Metil parabeno – que funciona também como agente hemostático. ANTIOXIDANTE: Bissulfato (ácido – provoca dor), previne a oxidação da adrenalina. ESTERES: Metabolismo plasmático, caiu de uso; risco de toxicidade aumentada (hidrólise); menos eficaz; enzima atípica (pseudo colinesterase) AMIDA: Metabolismo hepático; menos chance de reações alérgicas; menos risco de toxicidade; mais eficaz; As amidas se divudem em dois grupos XILIDINA: Lidocaína; Mepivacaína; Bupivacaína; Ropivacaína; Etidocaína; TOLUIDINA: Prilocaína; Articaína; CLASSIFICAÇÃO DA SEGURANÇA DOS ANESTÉSICOS LOCAIS: A. Sem risco B. Estudos em animais não mostrou risco C. Estudo em animal demonstrou efeito adverso D. Risco ao feto humano E. Anormalidades fetais graves, deformidades. TOXICIDADE: Aumento da dose máxima o que resulta em bloqueio dos canais de sódio de qualquer parte do corpo. SNC Pode causar uma depressão do SNC; Fala arrastada, calafrios, tontura, sonolência, tremor, distúrbios visuais; desorientação, convulsão; S.C.V Depressão do miocárdio, hipotensão, bradicardia. S. RESP Parada respiratória. HIPETERMIA MALIGNA: É uma alteração genética sistêmica que pode resultar em óbito em pacientes submetidos a anestesia geral. Mutação nos canais de cálcio; Febre, contrações musculares; Reversão – Dantrolene sódico. METAHEMOGLOBINEMIA IDIOPÁTICA: Condição sistêmica onde a hemoglobina não se liga ao oxigênio. Falta de oxigênio nos tecidos. Articaína causa no feto; Prilocaína – bloqueio da orto-toluidina. As reações alérgicas raramente acontecem pela molécula anestésica em si, ocorrem devido a outras substâncias que também são encontradas no anestésico. Metilparabeno, bissulfato, sulfa, enxofre SINTOMAS: Edema, coceira, choque anafilático (diminuição da pressão arterial, diminuição da circulação – coração, pulmão) Se o paciente tiver alergia a bissulfato evitar usar anestésico com vaso adrenérgico. Se o paciente tiver alergia a sulfa ou enxofre evitar articaína. Todos os anestésicos passam por etapas farmacocinéticas no nosso corpo até realizar seu efeito e ser eliminada, são 4 etapas descritas abaixo: ABSORÇÃO: A porta de entrada (injeção, vasodilatação, pela base anestésica.). DISTRIBUIÇÃO: Depois de ser absorvido pelo sangue; Orgãos – cérebro, fígado, rins, pulmão e baço. METABOLISMO: Biotransformação ESTER: Plasma (pseudocolinesterase), a velocidade da hidrólise tem impacto na toxicidade. AMIDA: Metabolismo hepático (fígado), pacientes com algum tipo de disfunção hepática corre o risco de toxicidade relativa. EXCREÇÃO: Rim (órgãos excretores primários); pacientes com disfunção renal (asa 4 ou 5) pode ter maior potencial de toxicidade; DOSE MÁXIMA: 7mg/Kg não passando de 500mg COM VASO: Duração na polpa 60 minutos; Duração em tecido mole 180 a 240 minutos. Maior hemostasia SEM VASO: Duração na polpa 5 a 10 minutos; Duração em tecido mole 60 a 120 minutos; Seguro para gestantes (Até 2 tubetes) no 2º trimestre Antiarritimica – indicada para pacientes com arritimia Segurança: Classe B Atravessa a barreira plaquetária e hemato-encefálica. DOSE MÁXIMA: 6mg/Kg não passando de 400mg 2% COM VASO: Duração na polpa 60 minutos; Duração em tecido mole 2 a 3 horas. 3% SEM VASO: Duração na polpa 20 a 40 minutos; Duração em tecido mole 2 a 3 horas. (Lidocaina 2%) (Mepivacaina 2% ou 3% ) Mepivacaína é a única solução anestésica usada sem caso pois é a menos vasodilatadora; SEGURANÇA: Classe C Cautela do uso em gestante (melhor não usar) Indicada para hipertenso descompensado (urgências) Mais tóxica que a lidocaína; DOSE MÁXIMA: 8mg/Kg não passando de 600mg COM FELIPRESSINA: Duração na polpa 15 minutos; Duração em tecido mole 3 a 5 horas; Menos tóxica que a lidocaína Usada de forma tópica em EMLA (Gosto ruim) A felipressina não induz uma anestesia duradoura pois só age na circulação venosa Metabolismo ortotoluidina metahemoglobinemia cianose tecidos roxos, lábios e dedos. INDICAÇÃO: Pacientes que não podem usar adrenalina; cardiopatas; hipertensos e diabéticos compensados (pré-diabético usar mepi sem vaso); hipertireoidismo; dependente químico; usuário de antidepressivo; CONTRA INDICADO: Gestante (metahemoglobinemia – parto prematuro); asmático em crise; anêmico; insuficiência cardíaca ou respiratória; DOSE MÁXIMA: 20mg/Kg não passando de 90mg COM VASO: Duração na polpa até 3 horas; Duração em tecido mole 9 horas. Maior vasodilatação. INDICAÇÃO: Extração do 3º molar; anestesia pulpar profunda que pode gerar desconforto no pós operatório. CONTRA INDICADO: Crianças; jovens; gestantes (cardiotoxicidade). COM VASO: Duração na polpa 1h e 15 minutos; duração em tecido mole 3 a 8 horas Vasodilatação semelhante a lidocaína Boa lipossolubilidade Boa capacidade de penetração óssea Mais potente que a lidocaína Contém enxofre Não indicado para gestante (metahemoglobinemia) Neurotoxicidade local – degeneração nervosa Não usar em bloqueio Bom para implante Causa disritmia em até P.A = 300X200 Causando hemorragia cerebral Melhor emostasia Cardiopatas 2 TUBETES – 1. 100.000 Vasodilatador (rebote) Broncodilatador eficaz Usa bissulfito Contração uterina (OCITOCICA) ASA 1, 2 E 3; Sintética; não causa efeito rebote Potência 5% hemostasia Menor disritmia Paciente saudável 6 tubetes Paciente cardiopata 2 tubetes Necrose – repercussão cardiovascular Não é útil no broncoespasmo Não causa arritimia; Octapressin; INDICADA – Hipertenso não controlada, hipertireoidismo; antidepressivos triculicos INB MAO. Hipertensão severa não controlada Doença cardiovascular grave Sensibilidade aos sulfitos Diabetes não controlado Hipertireoidismo e gestação – uso racional PRECAUÇÃO: Antidepressivos – impede a receptação da noradrenalina ficando muita nora no sangue e pode causar arritmia severa e aumento da pressão arterial. B bloqueadores (PRILOcaina 3% E 4%) (BUPIVACaina 0,5%) (ARTIcaina 4%) (EPINEFRINA) (fenilEFRINA) (noradrenalina) (felipressina) Usuários de cocaína ou crack:infarto do miocárdio – parada cardíaca; usar felipressina ou mepi sem vaso. Dosagem máxima mg/kg Dosagem máxima total/mg Lidocaína 4,4 300 Mepivacaína 4,4 300 Articaína 7,0 500 Prilocaína 6,0 400 EXEMPLO LIDOCAÍNA 2% - AMPOLA 36mg DM 4,4mg/kg - LIMITE 300mg Paciente 70kg 4,4mg - 1kg (DM por kg) 1 TUBETE - 36MG Xmg - 70kg Y tubetes - 300 mg (LIMITE) X= 308 mg (MAS O MAXIMO É 300mg) Y= 8,33 tubetes Nervos anestesiados: Alveolar inferior; Incisivo; Mentual; Lingual (comumente) Dentes mandibulares até a linha média Corpo da mandíbula, parte inferior do ramo da mandíbula Mucoperiósteo bucal, membrana mucosa anteriormente ao forame mentual (nervo mentua) Dois terços anteriores da língua e assoalho da cavidade oral (nervo lingual) Periósteo e tecidos moles linguais (nervo lingual) Técnica: - Colocar o dedo indicador ou polegar na incisura coronóide. - Puxar lateralmente os tecidos, esticando-os, possibilitando que a injeção da agulha seja menos traumática e também porporcionando melhor visibilidade. O local de punção é lateral à rafe pterigomandibular. - Altura: centro da incisura coronóide. - Profundidade: até haver contato com o osso (depois de tocar no osso, deve- se recuar a agulha levemente e injetar o anestésico). - Na maioria dos pacientes se consegue fazer essa técnica com a agulha curta. Técnica: - Agulha longa (mas também é possível fazer com a agulha curta). Usar a agulha longa quando há dificuldade para alcançar o local de inserção (percebe-se que isso está acontecendo quando há dificuldades par a anestesiar o paciente depois de algumas inserções). - Tracionar lateralmente os tecidos moles vestibulares a área da injeção. - Área da introdução: membrana mucosa distal e vestibular ao último molar do arco. - Bisel: orientado para baixo - Avançar a agulha até tocar levemente no osso (2 a 4 mm), depois deve-se recuar e aplicar a anestesia. - Injetar 1/8 do tu bete (depois do bloqueio do alveolar inferior, deixar um pouquinho do anestésico para fazer o complemento no nervo bucal). Técnica: - Utilizar agulha curta. - Localização do forame: Geralmente entre os pré-molares (pode-se verificar sua localização observando uma radiografia). Palpar concavidade. Osso mais áspero. Ao palpar, verificar se o paciente sente alguma dor/desconforto. Tracionar o lábio inferior. - Avançar agulha até a área próxima ao forame – penetrar de 5 a 6 mm. - Aspirar. - Injetar 1/3 ou meio tubete de anestésico. Técnica: Técnica muito semelhante a uma infiltrativa. - Utilizar agulha curta. - Localização do forame: Geralmente entre os pré-molares (pode-se verificar sua localização observando uma radiografia). Palpar concavidade. Osso mais áspero. Ao palpar, verificar se o paciente sente alguma dor/desconforto. - Tracionar o lábio inferior. - Puncionar direcionando a agulha até a área do forame. - Aspirar. - Injetar 1/3 do tubete e comprimir a área. - Pressão por 2 min – essa pressão permite a difusão do anestésico para o interior do forame. Técnica: - Paciente de boca bem aberta. - Localizar os marcos extra- orais: incisura inter trágica/canto da boca. - Alinhar a agulha com o plano que se estende do canto da boca do lado oposto à incisura inter trágica do lado da injeção. - Introduzir a agulha na distal do 2º molar superior logo abaixo da cúspide mesio palatina do 2º MS. - Avançar a agulha de vagar até fazer contato com o osso. Cerca de 25 mm (o osso com que se faz contato é o colo do côndilo). Aplicar a anestesia (Bloqueio do nervo alveolar inferior) (Bloqueio do nervo bucal) (Bloqueio do nervo mentoniano) (Bloqueio do nervo incisivo) (Tecnica de gow-gates) somente depois de encontrar o osso – bisel voltado para o osso. - Depositar 1,8 ml da solução em 60 a 90 segundos. Ponta da agulha é colocada imediatamente abaixo da cúspide mesiolingual do segundo molar maxilar (A) e é movida até um ponto imediatamente distal ao molar (B), mantendo a altura estabelecida na etapa anterior. Esse é o ponto de inserção para um bloqueio do nervo mandibular de Gow-Gates. - Na maioria das vezes, essa técnica necessita de uma agulha longa, pois irá percorrer uma distância muito grande (indicação: calibre 25 ou 27). : Intensificação do processo inflamatório; Dor espontânea; Mal combaitada por anestésicos Cárie/ restaurações; FIBRAS A- DELTA: Caráter ferroada; localizada na periferia da polpa; respondem ao estímulo frio; FIBRAS C- Pressão e atrição; localizadas no centro da polpa; dor estimulada pelo calor; são responsáveis pela sensibilidade em polpas necróticas; DEFINIÇÃO: Resposta inflamatória aguda no ligamento periodontal ETIOLOGIA: Agressão de alta intensidade provocada por bactéria extruídas pelo forame apical; TRAUMÁTICA – Contato prematuro, movimentação ortodôntica SINTOMAS: Dor intensa, espontânea, localizada, sensibilidade extrema ao toque, sensação do dente crescido. TVP: Negativo PERCUSSÃO: positivo; PALPAÇÃO: Negativo RX: normal, espessamento do ligamento periodontal, lesão periapical está relacionada a agudização de um processo crônico INFECCIOSA NECROSE TVP NEGATIVO TTO ENDO TRAUMÁTICA TVP POSITIVO TTO REMOÇÃO DA CAUSA Conhecido como abcesso fênix persistência do agente agressor da periodontite apical aguda. DEFINIÇÃO: Exacerbação do processo inflamatório visando a eliminação de bactéria nos tecidos perirradiculares. Reação inflamatória aguda intensa, com a presença de exsudato purulento ETIOLOGIA: Bactérias altamente virulentas associadas a infecção. Células inflamatórias (neutrófilos) descarrega enzimas lisosomais que promovem a liquefação tecidual (pus) Duração de 72 a 96 horas. SINTOMAS: Dor intensa, espontânea, pulsátil, pode haver aumento de volume e apresentar envolvimento sistêmico: Linfo-adenite, febre e mal estar. TVP: Negativo PERCUSSÃO: Positivo PALPAÇÃO: Positivo RX: Periapical normal/ espessamento agudo Lesão periapical pré-existente que agudiza (abcesso fênix) INTRA-ÓSSEO: Dor severa, sem inchaço e edema, localização apical: TVP: Negativo PERCUSSÃO: Positivo PALPAÇÃO: Negativo TRATAMENTO: Abertura, drenagem intracanal, medicação intracanal, e analgésico SUBPERIÓSTEO: Dor severa, pulsátil, inchaço e edema PALPAÇÃO E PERCUSSÃO: Positivos TRATAMENTO: Drenagem intracanal, tratamento endodôntico, analgésico e antibiótico. SUBMUCOSO: Dor severa, inchaço bem evidente, o edema pode estar presente ou não TRATAMENTO: Drenagem, endo, antibiótico e analgésico DEFINIÇÃO: Quando a resposta inflamatória associada a periodontite apical aguda, é eficaz na redução da intensidade da agressão, a resposta cronificada resposta imunológica adaptativa. ETIOLOGIA: Se o agente agressor for de baixa intensidade e longa duração, a inflamação crônica pode acontecer sem ser precedida por periodontite apical agudo. SINTOMAS: Assintomático, pode ter tido um histórico prévio de dor. TVP: Negativo PALPAÇÃO E PERCUSSÃO: Normal. RX: Espessamento do ligamento periodontal, se a periodontite apical crônica não for tratada pode levar a reabsorção óssea (granuloma ou cisto periapical). Necrose pulpar – microrganismos de baixa virulência Longa duração Processo crônico com foco de supuração localizado próximo a região perirradicular de um canal radicular de polpa necrosada TVP, PERCUSÃO E PALPAÇÃO iguais a Periodontite apical crônica Se diferencia da periodontite apical crônica pois tem a presença de uma fistula. Origem somente endodôntica, polpa necrótica, desenvolvimento rápido, sem profundidade de sondagem, fístula que leva ao ápice do dente. TRATAMENTO: Endodôntico. Endo que levou a formação de bolsa somente no dente da endo TRATAMENTO: Endo-perio Vários sítios com bolsa periodontal Biofilme e inflamação Testes normais, polpa vital TRATAMENTO: Periodontal Bolsa periodontalinduziu a endo Dor, lesão periodontal até ápice TRATAMENTO: Endo-perio Difícil diagnóstico Fratura, trepanação e reabsorção TVP: negativo Tratamento: Endo-perio, hemissecções dentais e amputação radicular Prognóstico limitado Nasopalatino Rânula Nevralgia do trigêmeo Bruxismo Sinusite TRATAMENTO ENDODÔNTICO: Insucesso confirmado Insucesso potencial Acesso coronário viável Qualidade da obturação Não Sim Insatisfatório Satisfatório Nova restauração Considerações Sim Não Cirurgia Retratamento Controle Condições clínicas a ser avaliadas Sintomatologia -Dor a palpação? -Dor espontânea? Condição periodontal -Fístula? -Abscesso? Restauração coronária -Há uma restauração? -É uma coroa? -Guta percha está exposta ao meio oral? -Tenho algum retentor intrarradicular? Qualidade da obturação Presença de lesão periapical O retratamento consiste na realização de um novo tratamento, seja porque o anterior fracassou ou porque deva realizar um tratamento mais correto ou adequado. CRITÉRIOS CLÍNICOS PARA O SUCESSO Acompanhamento por pelo menos 1 ano ou mais Ausência de sintomatologia, edema ou outros sintomas Ausência de fístula Manutenção da função Evidência radiográfica de normalidade do espaço do ligamento periodontal ETIOLOGIA DO FRACASSO DO TRATAMENTO ENDODÔNTICO Fatores microbianos Infecções de intrarradiculares secundárias/resistentes - Microbiotas que sobrevivem em meios que não são favoráveis -Monoinfecção ou infecções com número limitado de microrganismos com predominância de anaeróbios facultativos. - Enterococcus faecalis e Candida albicans Infecção Extrarradicular -Infecção que se estendeu de intrarradicular para os tecidos perirradiculares. Fatores não mecânicos Imprecisão do diagnóstico Dificuldades anatômicas (canal em C, Radix Molares) Iatrogenias CRITÉRIOS QUE INDICAM O RETRATAMENTO DE CANAIS RADICULARES Sinais -Fístula, Edemas Sintomas -Dor espontânea, Dor a palpação, sensibilidade ao toque Aspectos radiográficos -Tratamento endodôntico inadequado, algum canal não foi obturado Tratamento restaurador CONTRAINDICAÇÃO DO RETRATAMENTO ENDODÔNTICO Impossibilidade de reabilitação coronária Comprometimento periodontal (Perda de inserção óssea) Realizar os testes de vitalidade, percussão e palpação, e o exame radiográfico para confirmar se há necessidade de tratamento endodôntico. Anotar, obrigatoriamente, no prontuário na parte dos procedimentos realizados, que você fez os testes e qual foi o diagnóstico encontrado. Confirmado que há necessidade de tratamento endodôntico, então... seguir para 2ª etapa. Preencher a ficha de endodontia Levar para o professor conferir: Ficha preenchida; Radiografia; Planejamento da sessão; Prontuário do paciente (conferir se está organizado e assinado) Após esse protocolo se tudo estiver correto, o professor irá autorizar o início do procedimento endodôntico. Isolamento relativo Secar bem os dentes Começar pelo dente contra lateral para o paciente conhecer o teste e calibrar a resposta. Respostas Diagnóstico Nenhuma resposta Necrose pulpar / falso negativo Dor transitória, leve a moderada Polpa normal Dor acentuada, cessa rápido Pulpite reversível Dor acentuada, longa duração Pulpite irreversível Avaliar se existe inflamação do ligamento periodontal; Avalia a extensão do processo inflamatório – Cortical óssea; (ENDODONTIA) Campo estéril; Na mesa auxiliar material de consumo Colocar substância química auxiliar dentro do tamborel (pode ser a mesma clorexidina utilizada para lavar as mãos) Limpeza mecânica da gaze após o uso da lima/broca durante a consulta Nunca limpar a ponta ativa da lima com a luva D.A acima de 30mm é recomendado que se faça com a técnica convencional, visto que as limas da easy só chegam até 35mm 1ª Consulta: primeira fase do T.E Anestesia Isolamento absoluto – limpeza do campo operatório Remoção do tecido cariado; Acesso (brocas esféricas de haste longa) Forma de contorno (esférica para anterior – remoção do teto / ponta inativa para posteriores) Cateterismo inicial com a lima #10 ou #15 no CPT Instrumentar 2/3 do canal com as limas de #15 a #35 (dentes com canal constrito) intercalando com a lima #15 no CPT + irrigação Preparo da embocadura com a broca largo 2 + recaptula a #15 no CPT + irrigação Uso das gates na medida dos 2/3 o GG 3: 2/3-2 o GG 2: 2/3 o A CADA BROCA RECAPTULAR A #15 NO CPT + IRRIGAÇÃO; Medicação intracanal: pode ser inserida com propulsor de lentulo, no diâmetro menor que o da lima memória, 3 mm OU 2/3 aquém do CT – Micromotor, giro à direita, 10 segundos, retirar em rotação. o Pasta de hidróxido de cálcio + soro (se o irrigante for o hipoclorito) o Pasta de hidróxido de cálcio + gel de clorexidina (se o irrigante for gel de clorexidina) Restauração provisória: o Bolinha de algodão na entrada do canal o Cotosol em cima do algodão o Restauração provisória com cimento de ionômero de vidro. 2ª Consulta: Anestesia Isolamento absoluto Irrigação abundante para remoção da MIC Odontometria (localizador foraminal) Radiografar Instrumentação apical: ampliação foraminal o Encontrar a D.A no C.T o Instrumentar 3 limas acima da D.A, na medida do C.T, a última lima será a LAF o Lembrar de recapitular a lima patente no CT+1 e irrigar entre cada troca de lima Recuo progressivo: o Instrumentar 3 ou 4 limas acima da lima LAF, reduzindo 1mm a cada lima o Aqui deve Recapitular a LAF no CT; Lima patente 1mm além do CT e muita irrigação MIC e restauração provisória (LENTULO) 3ª Consulta: Anestesia Isolamento absoluto Recaptular a LAF e conferir a patência para remover a medicação intracanal, só depois disso realizar a conometria. O cone principal deverá ser adaptado na medida do CT-1mm Uso do EDTA Easy Clean para ativação do EDTA – no contra ângulo, calibrada na medida dos 2/3 do canal o Irrigar 1 ml de EDTA, agitar por 20 segundos (fazer 3 vezes) o Irrigar com 5ml de soro o Encher os canais com a solução irrigadora utilizada, agitar por 20 segundos (fazer 3 vezes) Irrigação final com soro irrigar muito Secagem do canal com papel absorvente estéril – deixar um cone de papel absorvente estéril no canal enquanto faz a manipulação do cimento endodôntico Inserir cone principal + cones acessórios no canal OBTURAÇÃO Restauração provisória. Anestesia Isolamento absoluto – limpeza do campo operatório Remoção do tecido cariado; Acesso (brocas esféricas de haste longa) Forma de contorno (esférica para anterior – remoção do teto / ponta inativa para posteriores) Cateterismo inicial com a lima #10 ou #15 no CPT Instrumentar 2/3 do canal com a lima 25/06. Não esquecer da abundante irrigação, com agulha calibrada nos 2/3 Odontometria – CT Para canais constritos, instrumentar na sequencia as limas: 25/0115/0525/06; Caso alguma dessas limas não alcance o forame, você precisa instrumentar com as limas K. Para canas médios acrescente a sequência de limas #35/01 e 35/05 Se a última lima for a 25/06 testar o cone 30 ou 35 Se a última lima for a 35/05 testar o cone 40 ou 45 O cone principal deverá ser adaptado na medida do CT-1mm Uso do EDTA Easy Clean para ativação do EDTA – no contra ângulo, calibrada na medida dos 2/3 do canal o Irrigar 1 ml de EDTA, agitar por 20 segundos (fazer 3 vezes) o Irrigar com 5ml de soro o Encher os canais com a solução irrigadora utilizada, agitar por 20 segundos (fazer 3 vezes) Irrigação final com soro irrigar muito Secagem do canal com papel absorvente estéril – deixar um cone de papel absorvente estéril no canal enquanto faz a manipulação do cimento endodôntico Inserir cone principal + cones acessórios no canal OBTURAÇÃORestauração provisória. O localizador apical eletrônico refere-se à inserção de uma lima acoplada ao aparelho que, ao alcançar o forame apical, dá um apito sonoro constante, determinando o CRD e, consequentemente, do comprimento de trabalho. Após a localização, realiza radiografia para confirmar. Além disso, alguns casos, como forame amplo e reabsorção apical não permitem uma boa precisão. As contraindicações são relacionadas a rizogênese incompleta devido ao diâmetro acentuado do forame apical, presença de restaurações metálicas, pacientes portadores de marcapasso. RESINA COMPOSTA: É um material restaurador direto tanto para dentes posteriores como dentes anteriores, que viabiliza um preparo conservador. Que quando submetida a luz do fotopolimerizador, sofre uma reação de polimerização. A resina composta está sempre associada aos sistemas adesivos, independentemente do tipo de sistema adesivo que você venha a utilizar. É o sistema adesivo que vai proporcionar a adesão doa resina aos preparos cavitários. Ao contrário do amalgama que era retido por características do preparo mecânico adicionais (paredes convergentes para oclusal, ou paralelas desde que largura seja igual a profundidade) levando à um desgaste desnecessário de estrutura dental sadia, mas necessitava dessa retenção adicional para ficar retido na cavidade. Já a resina composta não necessita de um preparo biomecânico porque utiliza-se do sistema adesivo, que quando bem realizados conseguem adesão de forma bem satisfatória. Uma de suas indicações é substituir restaurações por estética, seja elas metálicas ou em amálgama para restaurações estéticas em resina composta. Mas caso não seja utilizado as técnicas corretas de proteção ao complexo dentinho pulpar vai trazer injúrias ao complexo, causando sensibilidade pós operatória. Compatibilizar o controle de umidade da dentina de acordo com a composição do sistema adesivo, mais especificamente do solvente. Ainda vai ter aquelas de fibrilas exposta pelo condicionamento ácido não são encapsuladas pelo adesivo, os GAPs, e é essa quantidade de GAPs que vai dar a qualidade da sua camada híbrida formada. A resina composta já parte desses dois preceitos que você tem que saber proteção do complexo dentinho -pulpar e saber técnica adesiva. E antes disso fez um preparo e removeu o amalgama, se nisso você promover um aumento de temperatura vai gerar uma injuria ao complexo dentinho-pulpar. Então começa no preparo, proteção e técnica adesiva. Além de que a resina precisa de se obedecer a uma técnica de inserção, caso contrário pode fraturar o remanescente dental ou gerar trincas, ou algum problema relacionado à interface de união devido a sua contração de polimerização (principalmente com enfoque estético). Precisa sempre enfoque com compatibilidade biológica e função oclusal além da estética. Uma interferência oclusal ou um contato prematuro, o paciente vai relatar sensibilidade pós operatória. Um dos grandes benefícios de se fazer uma restauração em resina composta é termos os benefícios estéticos e oclusais imediatos no paciente. Onde o material é depositado em incrementos de acordo com a técnica até a altura do ângulo cavo-superficial. Restaurações em resina tudo que for colocado além do cavo-superficial vai ser excesso. Tendo como necessidades de ajuste oclusal o mínimo possível, por isso a importância de checar os contatos inter-oclusais com o carbono antes de realizar o preparo cavitário para ver se é preciso respeitar o desgaste de uma cúspide ou não, e como referência para o ajuste pós restauração. Como vai restaurar com o dente isolado ele desidrata e dá uma falsa aparência da restauração estar amarelada/ escura, por isso a cor a ser utilizada é escolhida antes de colocar o isolamento absoluto (com o dente hidratado). Será possível customizar a restauração, onde um corante branco da impressão de cúspide maior; corante cinza ou violeta com percepção de que a cúspide é mais profunda do que realmente é; e várias outras técnicas. O estado da arte em restaurações estéticas seja em resina ou cerâmica, é que as restaurações fiquem imperceptíveis (idêntico ao natural), precisa se camuflar junto aos dentes naturais. Essa impercepção é chamada de MIMETISMO (efeito camaleão). Quando pega uma carie em dente posterior na face oclusal evolui a forma de 2 cones superpostos pela base, para resina, começa o preparo por um ponto e remove a lesão com o mínimo desgaste possível. Ficando um preparo na forma de gota. Quando a gente faz um preparo para resina ele é muito mais conservador, por esse motivo não é mais indicado fazer restaurações em amálgama. Além da forma como o mercúrio é excretado com chance de contaminação mercurial. Em casos de cárie primária não é utilizado amálgama, cárie secundária pode-se fazer amalgama desde que o preparo biomecânico já esteja pronto para receber o amálgama. Se tiver que pegar um preparo e readequá-lo para fazer amálgama aí já não é mais indicado. A única indicação tem sido a substituição de um amalgama por outro, onde o preparo já esteja adequado. Além de sair mais caro que uma restauração em resina composta, cada ampola de amalgama custa em média 5 reais e ainda é necessário adquirir um amalgamador em cápsula que só servirá pra esse fim, diferentemente do foto que pode ser utilizado em outros procedimentos. O conjunto calcificado esmalte/dentina é a estrutura responsável pela proteção biológica da polpa, ao mesmo tempo em que se protegem mutuamente. O esmalte é duro, resistente ao desgaste, impermeável e bom isolante elétrico. O esmalte protege a dentina que é permeável, pouco resistente ao desgaste e boa condutora de eletricidade. A dentina, graças à sua resiliência, protege o esmalte que pela sua dureza e alto grau de mineralização, é extremamente friável. A polpa dentária é um tecido conjuntivo altamente diferenciado, ricamente inervado, vascularizado e, consequentemente, responsável pela vitalidade do dente; está diretamente conjugada ao sistema circulatório e tecidos periapicais através do feixe vásculo/nervoso que entra e sai pelos forames apicais. Quando a polpa é sujeita a injuria ou irritações mecânicas, térmicas, químicas ou bacterianas, desencadeia uma reação efetiva de defesa. Essa reação defensiva é caracterizada pela formação de dentina reparadora, se a irritação é ligeira, ou por uma reação inflamatória se a irritação é mais severa. Sempre que houver perda de substância, quer seja por cárie e sua remoção, fraturas, erosões ou abrasões e consequentemente, o dente deve ser restaurado, é necessário que a vitalidade do complexo dentino/pulpar seja preservada por meio de adequada proteção. As proteções do complexo dentino/pulpar consistem da aplicação de um ou mais agentes protetores, tanto em tecido dentinário quanto sobre a polpa que sofreu exposição, a fim de manter ou recuperar a vitalidade desses órgãos. Um material protetor poderá ser considerado ideal se for capaz de: Proteção térmica e elétrica; Antibacteriano; Liberar flúor; Remineralizar a dentina descalcificada; Estimular formação de dentina terciária; Biocompatibilidade; SOLUÇÃO DE Hca: Esta solução alcalina ou água de hidróxido de cálcio é útil para todos os tipos de cavidades, qualquer que seja a sua profundidade, devendo-se lavá-las com esta solução antes que a proteção pulpar e restauração sejam colocadas. Além da limpeza que proporciona, sua alcalinidade neutraliza a acidez da cavidade, atua como agente bacteriostático, estimula a calcificação dentinária e é hemostático nos casos de exposições pulpares. PASTA DE HCA: Diferem dos cimentos na composição e consistência e constitui-se basicamente de hidróxido de cálcio pró-análise dissolvido em água destilada (não endurecem após a sua colocação na cavidade). Possuem outros constituintes como o cloreto de sódio, potássio, cálcio e carbonato de cálcioou então com a adição de sulfato de bário que torna a pasta radiopaca. Devido à capacidade de estimular a formação de dentina reparadora quando colocadas sobre a polpa, estas pastas são principalmente indicados nos casos de proteção direta, quando ocorre uma exposição acidental. CIMENTO DE Hca: Apresentam relativa dureza e resistência mecânica, são também impermeáveis aos ácidos existentes em alguns materiais restauradores. São também eficazes contra estímulos térmicos e elétricos sob restaurações metálicas a amálgama, fundidas ou a ouro em folha. Sua manipulação é bastante simples, bastando proporcionar pastas iguais das duas pastas, espatulá-las convenientemente e levar a mistura á cavidade com o auxílio de um instrumento próprio. CIMENTO DE IONÔMERO DE VIDRO: Entre suas funções, ele melhora as características de trabalho e aumenta a resistência do cimento, bem como sua liberação para o meio bucal confere propriedade anti- cariogênica ao material. O líquido é uma solução aquosa de ácidos polialcenóicos com a inclusão de aceleradores de presa (ácido tartárico). Resistência a compressão e a tração, liberação de flúor, adesividade e coeficiente de expansão térmica linear são algumas das propriedades dos ionômeros que quando comparadas com as de outros cimentos, são fatores decisivos na eleição do material protetor e/ou forrador. MTA: Biocompatível, ótima capacidade de selamento, efeito antibacteriano, ausência de potencial mutagênico, baixa cito toxicidade, estímulo a formação de tecido mineralizado e estímulo a regeneração periodontal. É melhor que o HCA em suas propriedades, porém não é muito utilizado por seu custo-benefício. (CLAREAMENTO) Manchas extrínsecas (dietas e hábitos) Podem ser causadas por alimentos da dieta: café, vinho tinto, chá; Produtos como a clorexidina também causa escurecimento do dente; Pessoas tabagistas tendem a ter os dentes mais escuros também Manchas intrínsecas (congênita) Associadas a alterações estruturais no momento da formação do dente; Fluorose Dentinogênese imperfeita Amelogênese imperfeita Por fatores adquiridos: Icterícia grave Eritroblastose fetal Tratamento endodôntico Tetraciclina Amálgama Calcificação pulpar O grau das manchas, a gravidade, implica na decisão do tratamento; A utilização do foto pode ser feita para verificar a profundidade das manchas; Histórico 1989: Primeiro agente clareador comercial – White & Brite (Omni) – contendo peróxido de carbamida 10%. Haywood & Heymann: técnica de clareamento caseiro e a influência sobre esmalte dentário; INDICAÇÕES: Dentes escuros ou amarelados (idade, pós-trauma, iatrogenia) Dentes manchados por corantes Dentes manchados por fluorose Dentes manchados por algumas doenças sistêmicas CONTRA-INDICAÇÕES: × Pacientes alérgicos aos géis clareadores × Pacientes com muita sensibilidade × Pacientes indisciplinados ao tratamento e epilépticos × Paciente sem adequação bucal × Pacientes que estejam em tratamento ortodôntico × Gestantes, lactantes e pacientes jovens × Pacientes quimioterápicos e radioterápicos Agentes clareadores: Quanto a composição do agente: Peróxido de carbamida (É mais estável em baixas concentrações) Peróxido de hidrogênio Perborato de sódio (Indicado para dentes desvitalizados) Quanto a apresentação do agente: Líquido Gel Líquido/pó Tiras com gel Verniz O Flúor e o cálcio podem ser adicionados aos agentes clareadores para diminuir uma possível sensibilidade; Quanto a técnica de clareamento: Agentes clareadores de consultório: Utilizados em dentes vitais ou não vitais devido à alta concentração empregada. Peróxido de Carbamida a 35% (não vitais) Peróxido de Hidrogênio a 35% a 38%. Agentes clareadores de uso doméstico: Clareamento caseiro, com supervisão profissional. Géis de menor concentração e usados por um tempo maior. Peróxido de Hidrogênio até 7,5% Peróxido de Carbamida de 10 a 20% Mecanismo de ação: Degradação das moléculas orgânicas complexas responsáveis pela alteração de cor. Reação pela qual ocorre a degradação: Oxidação; 1. Peróxido de hidrogênio: Concentrações mais encontradas: 1,5% a 10% e 30% a 35% Instável e quando em contato com a saliva e estrutura dental, dissocia- se em oxigênio e água promove a oxidação; O oxigênio é o responsável pela efetivação do clareamento dental. Em concentrações elevadas – 30 a 50% - é caustico aos tecidos moles. Nas concentrações de até 7,5%, é utilizado no clareamento caseiro; já nas concentrações de 30 a 35%, utilizado no clareamento de consultório. 2. Peróxido de carbamida Concentrações mais encontradas: 10 % a 22% e 35% Peróxido de Carbamida 10% a 16% Peróxido de H+ H2O2 – 3% a 5 % Ureia 7% a 10% (COH4N2) H2O O CO2 AMÔNIA A adição de Flúor e Cálcio aos agentes clareadores minimiza a perda mineral do esmalte Neutralizador de pH Minimiza efeitos ácidos do Peróxido de Hidrogênio Amônia: Aumenta a permeabilidade do tecido dental Facilita a penetração do O2 Geralmente é adicionado o CARBOPOL que auxilia: 1. Deixar o material mais viscoso e estável 2. Permitir maior aderência do gel ao dente 3. Prolongar a liberação de oxigênio. Nos clareamentos caseiros noturnos, é interessante a escolha de géis que contenham carbopol, para permitir uma liberação contínua e prolongada de O2. Pode ser associado ao carbamida ou hidrogênio; 3. Perborato de sódio Tetraborato de sódio, peróxido de hidrogênio, e hidróxido de sódio; Produtos como detergentes, produtos de limpeza, descorantes e branqueadores; Propriedades antissépticas e pode agir como um desinfetante; H2O2, água destilada ou soro. Diagnóstico e planejamento Os dentes a serem clareados devem ser analisados: Vitalidade Presença de Cárie Trincas e fraturas Recessão gengival, dentina exposta Defeitos de desenvolvimento como hipoplasias Presença de coroas, facetas e restaurações DIAGNÓSTICO: Exame clínico + anamnese detalhada Etiologia da alteração de cor; PIGMENTAÇÃO EXTRÍNSECA Profilaxia; redução da exposição; manutenção preventiva; PIGMENTAÇÃO INRÍNSECA Quando temos uma mancha branca que tentamos fazer tratamento por microabrasão e ela não sumiu em sua totalidade podemos optar pelo tratamento clareador porém protegendo a mancha do agente clareador; DENTES NATURALMENTE ESCUROS Clareamento caseiro ou de consultório PLANEJAMENTO: Dificuldade de se prever os resultados Necessidade de troca de restaurações Tempo de duração do tratamento Custos do Tratamento Possibilidade de ocorrer efeitos adversos Consentimento formal do paciente Registro fotográfico com a escala SUCESSO DO TRATAMENTO: 1. Respeitar as indicações específicas 2. Técnica e agente clareador compatíveis com a situação clínica 3. Protocolo seguido corretamente de maneira ordenada para minimizar os riscos 4. Observar os pré-requisitos essenciais à aplicação de cada técnica Oxigênio (Baixo peso molecular) Esmalte e dentina Pigmentos (Cadeias complexas) Moléculas menores e mais claras (oxirredução) Eliminadas por difusão Dente clareado Mancha por tetraciclina Clareamento caseiro ou de consultório Fluorose Microabrasão e/ou clareamento TIPOS DE CLAREAMENTO: VITAL Caseira; Consultório; Combinado; NÃO VITAL Mediata; Imediata; Clareamento caseiro: Escurecidos pela idade, corantes (tabaco, dieta), tetraciclina grau suave, mancha de fluorose (com microabrasão), caninos vitais mais escurecidos CLAREAMENTO NOTURNO – utilizado em média por 4 horas. Deve ser sempre supervisionado, pois a superdosagem pode causar manchamentos severos. Deve ser sempre o de PRIMEIRA ESCOLHA, já que utiliza géis em menoresconcentrações e os resultados são mais duradouros. VANTAGENS: Técnica simples e de fácil aplicação Pouco tempo de atendimento clínico Custo reduzido Produtos de menores concentrações Não emprega calor Não altera estruturas dentais e periodonto Não altera materiais restauradores Fácil repetição Baixa incidência de efeitos secundários DESVANTAGENS: Hipersensibilidade Dental durante o tratamento Próprio paciente realiza o clareamento Tempo de tratamento Moldeira plástica Resultado imprevisível PROTOCOLO: Diagnóstico; Planejamento; Profilaxia Registro da cor; Moldagem, confecção dos modelos cortados em forma de ferradura; Confecção da moldeira; Ajuste da moldeira Instrução de uso; Regime de Uso: Diário: Noturno (4 a 8h) Diurno (1 h) Quantidade de Gel Higiene Oral e da moldeira Sensibilidade Retornos Periódicos Cuidados com Alimentação Tratamento, em geral, pode durar de 4 a 6 semanas H2O2 5,5% – 7,5% = 30 min – 1 h/15 dias; PC 10% = 2 – 8 h/15 dias; PC 16% = 2 – 4 h/15 dias; PC 22% = 1 h 15 dias; Hipersensibilidade: Nitrato de potássio 5% + fluoreto de sódio 2% Interromper clareamento; Diminuir quantidade e tempo diário. Controle periódico; Polimento dental; Aplicação de flúor; Restaurações DENTRÍFIO COM PROPOSTA BRANQUEADORAS: Tem proposta branqueadora porém com intuito de remoção de manchas. (AMICA, BLUE COVARINE Colgate White now) CLAREAMENTO CASEIRO SEM MOLDEIRA: TIRAS ADESIVAS: Finas e Flexíveis, impregnadas com o agente clareador. Disponíveis em 2 formatos: dentes superiores e inferiores; Agente Clareador: PERÓXIDO DE HIDROGÊNIO a 5,3% ou a 6,5% Não recomendado para pacientes com sorriso muito largo. Fácil utilização, confortáveis e de custo reduzido. Pode causar alto grau de sensibilidade. OVER THE COUNTER: Principais agentes de ação clareadora: Sílica; Sílica hidratada; Blue covarine; Pirofosfato de tetrapotássio; Carbonato de cálcio; Peróxido de hidrogênio; Entre outros; Utilizam baixa concentração de agente clareador. Normalmente é o Peróxido de Hidrogênio a 1,5%. Muitos produtos possuem somente um BRANQUEADOR = TINTA (alvejante óptico) - Dióxido de Titânio; Fácil aquisição; Resultados lentos; Causam menor sensibilidade Clareamento de consultório Normalmente clarear até segundo pré-molar, dependendo do sorriso do paciente; Diagnóstico; Planejamento; Profilaxia (pedra pomes) + Dessensibilizante (nitrato de potássio 5% por 10 minutos) Registro da cor; Documentação fotográfica; Proteção do tecido gengival (vaselina ou Oncilon – A) Isolamento do campo; Manipulação e aplicação do produto; Lavagem e secagem Polimento dental a ATF; Remoção do isolamento; Orientações Controle periódico Reaplicação Restaurações estéticas Doméstica Moldeira Sem moldeira CUIDADOS: Concentrações elevadas de Peróxido de Hidrogênio ou Carbamida; Necessitam de proteção dos tecidos moles e mucosas – EFEITO CÁUSTICO; Aguardar o tempo de ação de acordo com o fabricante; Supervisão do Dentista; Intervalo de 1 semana entre cada sessão; Na presença de hipersensibilidade: Bochechos com Fluoreto de Sódio 0,05%; Escovação com creme dental específico; Administrar medicação ex: Ibuprofeno. Após 4 sessões, deve-se tentar outro tipo de tratamento VANTAGENS: Resultados rápidos; Pacientes resistentes ao clareamento caseiro; Dentes Isolados DESVANTAGENS: Maior sensibilidade; Longa e múltiplas sessões clínica; Desconforto; Custo elevado; Resultado não previsível CLAREAMENTO CASEIRO E CONSULTÓRIO COMBINADO: Método para acelerar a reação de clareamento; grande expectativa do paciente; velocidade do tratamento estético; efeito sinérgico devido a associação das técnicas; (Para pacientes, com recessão, trincas, abfrações, esse tipo de tratamento não é indicado) ATIVAÇÃO DE LUZ: Atualmente fontes de luz não trazem melhores resultados ou ganhos adicionais ao clareamento dental, como menor sensibilidade dental ou efeito na decomposição dos peróxidos nesses produtos. São maiores os riscos de aumento de temperatura intra pulpar e difusão do oxigênio para a câmara pulpar, o que reforça a reação da hipersensibilidade. QUANDO RESTAURAR: Restaurações defeituosas extensas, deve-se antes fazer um reparo ou uma nova restauração para evitar penetração de agente clareador nas margens não seladas. Se substituir totalmente, preferir resinas mais claras que o dente, para que o contraste após clareamento seja menor. Contraste da nova cor com as restaurações antigas Diminuição da Força de União – queda precoce das restaurações por micro infiltrações, além de descoloração marginal, sensibilidade e cárie secundária Período de 7 a 14 dias entre o término do clareamento e a restauração para que a adesão não seja comprometida. Relacionado ao oxigênio residual que fica na superfície, principalmente da dentina (Perdigão, 1998) EFEITOS INDESEJADOS: Hipersensibilidade dental; Efeitos sobre a polpa – reação mínima e reversível; Efeitos sobre a gengiva – irritação e necrose; Efeitos sobre o ambiente bucal - antissepsia; Efeitos em restaurações adesivas; Smear layer, polimerização (10/14 dias); Efeito nas restaurações – tipo de metacrilato pode amarelar. (ReanatomizaCAo dental) Dente conóide: (Diastema) 1. Fatores hereditários 2. Freio labial alargado 3. Hábitos para-funcionais ou função muscular não balanceada 4. Defeito na sutura intermaxilar 5. Condições patológicas como: agenesia parcial, dentes supranumerários, odontomas, cistos e fissuras palatinas 6. Mecânica ortodôntica Opções de tratamento: ORTODONTIA: Em algumas circunstâncias, os procedimentos ortodônticos não são capazes de promover o fechamento total de diastema, em virtude da discrepância entre a largura dos dentes anteriores superiores e inferiores. Noutras, pode não ser a modalidade terapêuticas mais indicada, pelo fato de dentes envolvidos apresentarem alteração de forma e/ou proporção altura-largura incorreto. RESTAURAÇÕES INDIRETAS: Técnica menos conservadora Maior número de sessões clínicas Etapa laboratorial Técnica mais detalhada Maior custo final Restauração mais duradoura RESTAURAÇÕES DIRETAS: Técnica mais conservadora (pouco ou nenhum desgaste) Possibilidade de ser realizada em única sessão; Adesão aos tecidos dentais; Planejamento adequado (forma, cor, altura e largura); Habilidade profissional; Estética e reparos futuros; (Faceta direta) Conjunto de procedimentos que visa transformar ou devolver a anatomia do elemento dental, por meio de acréscimo de material ou por desgaste da estrutura dental. Uma forma de microdontia que pode ser uni ou multidental. O dente perde suas características morfológicas para adquirir forma cônica, que pode abranger coroa e raiz. É uma lacuna ou espaço extra entre dois dentes adjacentes “Restauração que envolve apenas a face visível do elemento dental” BARATIERI Tipos de facetas: DIRETAS: Executadas diretamente na boca do paciente, sem necessidade de fase laboratorial; INDIRETAS: Realizada com moldagem prévia da boca do paciente, necessitando de fase laboratorial; Facetas diretas: Vantagens: Pouco desgaste dental durante o preparo; Técnica maus rápida e simples que a indireta Biocompatibilidade com o periodonto Resistência ao desgaste Reforço da estrutura dentária Baixo custo quando comparado às facetas indiretas; Facilidade de reparo; Não necessita da confecção de provisórios; Ótimos resultados estéticos Facilidade de reparo com bons resultados se comparadas às facetas de cerâmica; Desvantagens: Pouca estabilidade de cor quando comparada às facetas indiretas; Técnica delicada (quando comparada às facetas diretas) Indicações: Dentes anteriores com cor e/ou posição alterada (fluorose/ giroversão); Dentesanteriores em que a estética está comprometida pela presença múltiplas restaurações; Dentes malformados (Lateral conóide; incisivos de Hutchinson, são dentes com forma de amora); Fechamento de diastemas; Perda da estrutura dental por cárie (temos que ter bom senso e observar o quanto de remanescente esse elemento tem); Tratamento endodôntico (sem sucesso clareador) Contra-indicação das facetas: × Comprometimento oclusal (Parafunções / Bruxismo / Topo a topo / Classe III de Angle); × Dentes vestibularizados; × Quantidade de remanescente dental (bom remanescente de esmalte); × Ausência de esmalte (adequado selamento marginal), porque vai ter comprometimento de adesão. × Doença periodontal × Coroas com ampla perda de estrutura, principalmente no caso de dentes com abordagem endodôntica e restaurações médias a grandes de classe III ou IV (que envolvam mais que 50% da estrutura dental) × Dentes muito escurecidos nos quais a faceta não mascararia o escurecimento, estando indicados, também clareamento ou procedimentos mais invasivos (coroa protética) Planejamento: Tempo para executar a técnica (associação com outros tratamentos) Expectativa do paciente quanto ao resultado estético Durabilidade da restauração Necessidade de algum tipo de cirurgia Análise das restaurações presentes nos dentes a serem facetados Necessidade de colocação de um pino/núcleo Utilização de modelos de estudo, fotografia, imagens computadorizadas Intenção do paciente em clarear os demais dentes. Normas gerais das facetas: Quantidade de remanescente dental (Bom remanescente de esmalte) Os términos dos preparos devem ser, principalmente, em esmalte (Vai ajudar a garantir adesão) Os términos dos preparos devem ser em chanfrado (2135) para proporcionar espessura suficiente dos materiais diretos e indiretos (Deixa uma área levemente arredondada) Faceta direta Faceta indireta PREPARO Fácil Difícil CIMENTAÇÃO Não Sim PROVISÓRIO Não Sim MASCARAR FUNDO Difícil Fácil REPARO Fácil Difícil DURABILIDADE Menor Maior CUSTO Menor Maior BOLHAS DE AR Maior risco Ausência HABILIDADE PROFISSIONAL Maior Técnico em prótese dentária TEMPO DE CONCLUSÃO Menor Maior FRAGILIDADE Não Sim (antes da cimentação) ETAPA LABORATORIAL Não Sim A espessura da restauração deve ser mantida uniforme para aumentar a resistência do material (Especímetro é um dispositivo capaz de verificar a medição das faces dos dentes) Os materiais indiretos não devem ser menores que 0,5mm e nem maior que 2mm para se obter máximo de resistência Evitar pressão excessiva durante a cimentação da peça prevenindo fratura Fatores que influenciam o preparo: Grau de escurecimento Inclinação do dente Altura da linha do sorriso Áreas estática e dinâmica de visibilidade Tipo de dente e localização na arcada Necessidade de modificação para ilusão dimensional Protocolo Profilaxia (Pasta de pedra pomes e água. Pasta profilática livre de óleo) e registro da cor; Seleção da resina composta e da cor (Resina Nano Particulada ou Nano Hibrida; associação de micro hibrida com micro particuladas) Instalação de pino/núcleo e substituição de restaurações deficientes Isolamento relativo do campo + fio retrator; Pontas diamantadas: Esféricas, Anelada, Tronco cônica Acabamento: Multilaminadas + F ou FF Etapas do preparo: Delimitação periférica (Canaleta cervical, formando ângulo de 45° entre a ponta diamantada (p.ex.: 1012, 1013, 1014) e o dente, penetrando metade da ponta ativa. As proximais também são delimitadas); Redução vestibular (Pode ser realizada com ponta anelada ou com a tronco cônica. Acompanha a convexidade do dente (CM/MI). Não retira ponto de contato.); Preparo interproximal (União das canaletas vestibulares com a 2135. Preparo interproximal, sem perda do ponto de contato. “Área estática x área dinâmica”.); Canaletas de orientação + silhueta Extensão subgengival, em caso de lesão subgengival ou em dentes com forte escurecimento e em pacientes com linha de sorriso alta (Com fio retrator ultra fino #000, #00, #0, #1.); Acabamento do preparo (Com as pontas diamantadas 2135, 2134 F e FF. Terminação em forma de chanfro Melhor adaptação e integridade marginal, Além de propiciar uma espessura Vestibular sem sobre contorno exagerado na região cervical.) Bloqueio do fundo escuro do remanescente dental: Aprofundamento do preparo Técnica de opacificação (Resinas opacas e opacificadores - Mascaramento de dentes escurecidos e manchados, superfícies metálicas e pinos de carbono.) A cor do dente vem de dentro para fora. Por ex., se for cor A2 devemos aumentar um croma por dentro; ou seja, usa-se um A3. - Características do esmalte e da dentina: CARACTERÍSTICA DO ESMALTE E DA DENTINA: Policromatismo: maior saturação da cor na região onde há maior espessamento dentinário, ou seja, na cervical. Quem dá a cor é a dentina. - Procedimentos adesivos: PROCEDIMENTOS ADESIVOS: Cuidados com o remanescente dentinário – grau de mineralização, área do condicionamento, tipo de adesivo. Ilusões de óptica Devemos utilizar esses elementos para alterar a largura e o comprimento do dente: Textura superficial: são caracterizações superficiais vestibulares do dente para que ocorra reflexão da luz Elementos verticais: aproximação das cristas verticais (diminuição virtual/ilusória da largura do dente). O oposto é verdadeiro Elementos horizontais: é a bossa cervical. Com ela para cervical é a sensação do aumento virtual do dente. O oposto é verdadeiro. Acabamento e polimento: Lâmina número 12 na região cervical Fresas multilaminadas para resinas (douradas e prateadas) Discos Sof-lex 3M Pop-on (da mais granulosa para menos). Tem que usar toda a sequência com gaze umedecida com água Reanatomização com fresa, e depois o disco azul claro Enamelize ou outras pastas diamantadas. O disco de feltro dá excelente brilho, mesmo sem pasta. (Saude Periodontal) A saúde periodontal pode existir antes do acometimento das doenças, mas também pode ser restaurada após um tratamento bem-sucedido, resultando em saúde periodontal em periodonto reduzido. Assim, um paciente pode apresentar saúde mesmo que apresente um quando clínico e radiográfico de perda de inserção. Ausência de sangramento à sondagem; Ausência de eritema e edema; Sem perda óssea e/ou perda de inserção. Profundidade de sondagem até 3mm. Ausência de sangramento à sondagem; Ausência de eritema e edema; Há perda óssea e/ou perda de inserção. 2.1. Com periodontite estável Paciente tratado com sucesso; Perda de inserção; Profundidade de sondagem até 4mm; Sangramento a sondagem até 10% dos sítios; Perda óssea radiográfica. Periodontite estável 2.2. Sem histórico de periodontite Perda de inserção não relacionada à inflamação gengival; Recessão gengival, aumento de coroa clínica; Perda de inserção; Profundidade de sondagem de até 3mm; Sangramento em até 10% dos sítios; Pode apresentar perda óssea radiográfica. (Condicoes gengivais) 1. Gengivite induzida por biofilme Sinais e sintomas de inflamação confinadas à gengiva e apresenta reversibilidade após a desorganização do biofilme; Inserção periodontal estável; Pré-requisito para uma periodontite; Sinais clínicos: eritema, edema, sangramento e alargamento do sulco gengival. 1.1.1. Em periodonto íntegro Profundidade de sondagem de até 3mm; Sem perda inserção e/ou perda óssea radiográfica. 1.1.2. Em periodonto reduzido Profundidade de sondagem até 3mm; Perda de inserção e/ou perda óssea radiográfica. 10% ou mais dos sítios com sangramento a sondagem 1.1.3. Em periodonto reduzido tratado periodontalmente Apresenta perda de inserção, sítios com bolsa periodontal de até 3 mm 10% ou mais dos sítioscom sangramento à sondagem Perda óssea radiográfica. Fatores de risco sistêmicos (fatores modificadores) Tabagismo Hiperglicemia Fatores nutricionais Agentes farmacológicos (prescritos, não prescritos e recreacionais) Hormônios esteroides sexuais (puberdade, ciclo menstrual, gravidez e contraceptivos orais) Condições hematológicas Fatores de risco locais (fatores predisponentes) Fatores de retenção de biofilme dental (por exemplo, margens de restaurações proeminentes) Antiepiléticos / bloqueadores de canais de cálcio / Imunossupressores / altas doses de anticoncepcionais 2. Gengivite não induzida por biofilme Fibromatose gengival hereditária De origem bacteriana Neisseria gonorrhoeae Treponema pallidum Mycobacterium tuberculosis Gengivite estreptocócica De origem viral Vírus Coxsackie (doença mão-pé-boca) Herpes simples I e II (primário ou recorrente) Varicella zoster (catapora e sarampo – nervo V) Molluscum contagiosum Papilomavírus Humano (papiloma escamoso celular, condiloma acuminatum, verruga vulgar e hiperplasia epitelial vulgar) De origem fúngica Candidose Outras micoses (histoplasmose e aspergilose) Reações de hipersensibilidade Alergia de contato Gengivite plasmocitária Eritema multiforme Doenças autoimunes da pele e das membranas mucosas Pênfigo vulgar Penfigoide Líquen plano Lúpus eritematoso (sistêmico e discoide) Lesões inflamatórias granulomatosas (granulomatoses orofaciais) Doença de Crohn Sarcoidose Epúlides Epúlide fibrosa Granuloma fibroblástico calcificante Epúlide vascular (granuloma piogênico) Granuloma periférico de células gigantes Pré-malignas Leucoplasia Eritroplasia Malignas Carcinoma escamoso celular Infiltrado celular leucêmico Linfoma (Hodgkin e não Hodgkin) Deficiência de vitaminas Deficiência de vitamina C (escorbuto) Trauma mecânico/físico Ceratose friccional Ulceração gengival induzida mecanicamente Lesões factícias (automutilação) Queimaduras químicas (tóxicas) Danos térmicos Queimaduras na gengiva Melanoplasia Melanose do tabagista Pigmentação induzida por medicamentos (antimalários e minociclina) Tatuagem de amálgama (Periodontites) Gengivite necrosante: processo inflamatório agudo do tecido gengival caracterizado pela presença de necrose/ulceração das papilas interdentais, sangramento gengival e dor. Outros sinais e sintomas associados podem incluir halitose, pseudomembranas, linfadenopatia regional, febre e sialorreia (em crianças). Periodontite necrosante: processo inflamatório do periodonto caracterizado pela presença de necrose/ulceração das papilas interdentais, sangramento gengival, halitose, dor e perda óssea rápida. Outros sinais e sintomas associados podem incluir formação de pseudomembrana, linfadenopatia e febre. Estomatite necrosante: condição inflamatória severa do periodonto e da cavidade oral em que a necrose dos tecidos moles se estende além da gengiva, e a desnudação óssea pode ocorrer por meio da mucosa alveolar, com áreas aumentadas de osteíte e formação de sequestro ósseo. Tipicamente ocorre em pacientes sistêmica e severamente comprometidos. 3.2.1. Desordens genéticas 3.2.2. Doenças associadas com desordens imunológicas Síndrome de Down, Síndrome da deficiência da adesão leucocitária, Síndrome de Papillon-Lefèvre, Síndrome de Haim-Munk, Síndrome de Chediak-Higashi, Neutropenia severa (neutropenia congênita - Síndrome de Kostmann e neutropenia cíclica), doenças de imunodeficiência primária (doença granulomatosa crônica, síndromes de hiperimunoglobulina E) e Síndrome de Cohen. 3.2.3. Doenças que afetam a mucosa oral e o tecido gengival Epidermólise bolhosa (distrófica e Síndrome de Kindler) e deficiência de plasminogênio. 3.2.4. Doenças que afetam o tecido conjuntivo Síndromes de Ehlers-Danlos (tipos IV e VIII), angioedema (deficiência de inibidor de C1) e lúpus eritematoso sistêmico. 3.2.5. Desordens metabólicas e endócrinas Doença do armazenamento de glicogênio, doença de Gaucher, hipofosfatasia, raquitismo hipofosfatêmico, Síndrome de Hajdu-Cheney. 3.2.6. Doenças de imunodeficiência adquirida Neutropenia adquirida e infecção por HIV. 3.2.7. Doenças inflamatórias Epidermólise bolhosa adquirida e doença inflamatória do intestino. Outras desordens sistêmicas que influenciam a patogênese das doenças periodontais – Estas condições são: diabetes mellitus, obesidade, osteoporose, artrite (reumatoide e osteoartrite), estresse emocional, depressão, tabagismo (dependência de nicotina) e uso de medicações. Elas devem ser consideradas descritoras da doença (periodontite associada com DOENÇA). Notar que algumas destas condições (diabetes mellitus e tabagismo) já influenciam o grau da periodontite; portanto, entende-se que a classificação quanto ao estágio e ao grau deve ser mantida. No que se refere ao tabagismo, ressalta-se que ele agora está incluído na Classificação Internacional de Doenças e deve ser considerado uma dependência da nicotina e desordem médica crônica de relapso, e não um hábito. Estes indivíduos (tabagistas ou ex-tabagistas) devem ainda ser classificados quanto ao consumo atual ou passado de tabaco em maços/ano. 3.1 ESTÁGIO (SEVERIDADE): Estágio I: Característica determinante: 1-2 mm de perda de inserção interproximal no pior sítio ou perda radiográfica no terço coronal (< 15%). Características secundárias: profundidade de sondagem de até 4 mm, sem perda dental devido à periodontite e padrão de perda óssea horizontal. Estágio II: Característica determinante: 3-4 mm de perda de inserção interproximal no pior sítio ou perda radiográfica no terço coronal (15- 33%). Fatores que modificam o estágio: profundidade de sondagem de até 5mm, sem perda dental devido à periodontite e padrão de perda óssea horizontal. Estágio III: Característica determinante: 5 mm ou mais de perda de inserção interproximal no pior sítio ou perda óssea radiográfica se estendendo à metade ou ao terço apical da raiz. Fatores que modificam o estágio: profundidade de sondagem de 6mm ou mais, com perda dental devido à periodontite em até 4 dentes. Pode ter perda óssea vertical de até 3 mm, lesões de furca grau II ou III e defeito de rebordo moderado. Estágio IV: Característica determinante: 5 mm ou mais de perda de inserção interproximal no pior sítio ou perda óssea radiográfica se estendendo à metade ou ao terço apical da raiz. Fatores que modificam o estágio: perda dental de 5 ou mais dentes devido à periodontite. Além dos fatores de complexidade listados no estágio III, pode ocorrer disfunção mastigatória, trauma oclusal secundário (mobilidade grau 2 ou 3), defeito de rebordo grave, problemas mastigatórios, menos de 20 dentes remanescentes (10 pares de antagonistas). 3.2 GRAU (RISCO DE PROGRESSÃO): Grau A – progressão lenta Característica determinante: evidência direta de não progressão de perda de inserção por 5 anos ou indireta de perda óssea/ano de até 0,25 mm. Características secundárias: pacientes com grande acúmulo de biofilme, mas pouca destruição periodontal. Fatores de risco que podem modificar a graduação: sem fatores de risco (tabagismo ou diabetes mellitus). Grau B – progressão moderada Característica determinante: evidência direta de progressão inferior a 2 mm em 5 anos ou indireta de perda óssea/ano de 0,25-1 mm. Características secundárias: destruição compatível com depósitos de biofilme. Fatores de risco que podem modificar a graduação: fumantes abaixo de 10 cigarros ao dia ou HbA1c < 7% em pacientes com diabetes mellitus. Grau C – progressão rápida Característica determinante: evidência direta de progressão igual ou superior a 2 mm em 5 anos ou indireta de perda óssea/ano superior a 1 mm. Características secundárias: a destruição excede ao esperado para a quantidade de biofilme.Padrões clínicos específicos sugerem períodos de rápida progressão e/ou acometimento precoce da doença (por exemplo, padrão molar/incisivo e ausência de resposta esperada às terapias de controle do biofilme). Fatores de risco que podem modificar a graduação: tabagismo (10 ou mais cigarros/dia) ou pacientes com diabetes mellitus (HbA1c igual ou superior a 7%). O objetivo de uma intervenção cirúrgica deve ser o de reduzir a bolsa periodontal, obtendo acesso direto à superfície radicular – o que permite a remoção dos cálculos subgengivais e a correção de defeitos ósseos ou de tecidos moles que possam prejudicar a manutenção da saúde periodontal1,5. Destacam-se entre as várias técnicas cirúrgicas disponíveis que podem ser adotadas. Cirurgia a retalho/Redução de bolsa: permite visualização direta, debridamento e raspagem “a céu aberto” da região com a bolsa periodontal. Em alguns casos, aplainam-se regiões onde o osso está irregular e isto pode favorecer o acúmulo de placa e aumentar o número de bactérias na região. Enxertos ósseos: podem ser autógenos (do próprio paciente) ou de osso heterógeno, sendo colocados na região com defeito ósseo. A estratégia é fornecer uma matriz que facilite a formação de osso no local onde foi enxertado, com o intuito de reestabelecer a arquitetura óssea da região e melhorar o prognóstico dos dentes envolvidos. Enxerto de tecido mole: é utilizado para restabelecer a arquitetura de regiões que tiveram perda de tecido mole. Pode ser utilizado em conjunto com os enxertos ósseos. Regeneração tecidual guiada: consiste na instalação de uma membrana entre o osso e o tecido gengival, impedindo que o tecido epitelial, de desenvolvimento mais rápido que o conjuntivo, ocupe as regiões de defeitos ósseos e impeça o restabelecimento de regiões que sofreram perda óssea. Cirurgia óssea: por meio de um retalho de espessura total, permite acesso às regiões com defeito ósseo; regulariza-se sua superfície, promovendo a melhora na saúde oral, bem como a diminuição de depósitos de placa/cálculo e bactérias na região. As restaurações transcirúrgicas são as restaurações feitas associadas a um momento de manipulação periodontal, que se inicia antes da restauração propriamente dita. É necessário respeitar uma distância biológica de aproximadamente 3mm para que se tenha a inserção conjuntiva, o epitélio juncional e o epitélio do sulco sem ter risco de gerar consequências ao paciente. INVASÃO DO ESPAÇO BIOLÓGICO: Restaurações subgegivais, fraturas, perfurações, cáries e reabsorções radiculares CONSEQUENCIAS DA INVASÃO DO ESPAÇO BIOLÓGICO: Falha da restauração, inflamação gengival, recessão gengival, perda óssea interproximal. (Aumento de coroa clinica) O aumento de coroa clínica é o procedimento que visa aumentar a coroa visível, por razões funcionais ou estéticas, garantindo distâncias biológicas adequadas. PRÉ-REQUISITOS: Saúde periodontal, ser restaurável, proporção de coroa favorável (1:1) OBS: É necessário que haja um controle da doença periodontal, pois o procedimento de aumento de coroa clínica associado a doença periodontal pode vir a piorar o quadro clínico. TÉCNICA NÃO CIRÚRGICA: Extrusão ortodôntica forçada, geralmente realizada por razões funcionais, com objetivo de aumentar a exposição de dente sadio e preservar o osso; com fibrotomia para exposição da raiz residual e futura reabilitação protética. (Tecnica cirurgica periodontal) Realizadas por razões estéticas ou funcionais; Existência de doença periodontal, se o casos é de excesso gengival, o quanto de gengiva queratinizada o paciente tem, qual a relação do dente com a crista óssea, qual a proporção coroa-raiz, sondagem transgengival. OBS: O exame imaginológico de avaliação óssea e dentária padrão-ouro é a tomografia computadorizada. Embora haja alternativas financeiramente mais acessíveis, como a radiografia periapical para análise da proporção coroa-raiz, e a radiografia interproximal para avaliação do preparo do dente e a crista óssea. Sempre é preciso remoer osso no ACC? A remoção do osso é feira sempre que há necessidade de reposicionar as distâncias biológicas. BISEL INTERNO: Incisão que vai em direção à crista óssea, inclinando em direção ao osso. Começa próximo da coroa e termina próximo ao osso (toca o osso) INDICAÇÃO: Cirurgia óssea CONTRA-INDICAÇÃO: Cirurgia restrita a tecidos moles, pouca quantidade de gengiva queratinizada VANTAGEM: Aceso direto à crista óssea; DESVANTAGEM: Risco aumentado de recessão gengival e perda de tecido queratinizado BISEL EXTERNO: Incisão que vai em direção ao dente, inclinado em direção ao dente. Começa mais longe da coroa e termina mais próximo da coroa (não toca o osso) INDICAÇÃO: Eliminaçaõ de excesso gengival. CONTRA-INDICAÇÃO: Se houver necessidade de mexer em osso e se o paciente tiver pouca gengiva. VANTAGEM: Técnica simples DESVANTAGEM: Desconforto e sangramento pós operatório, e perda de tecido queratinizado (Gengivectomia sem osteotomia) INDICAÇÃO: Remoção do excesso gengival. INCISÃO: Primária (bisel externo) e secundárias parcial OBS: Não é necessário descolamento ou sutura, após o procedimento é indicada a colocação de cimento cirúrgico a fim de proteger o tecido conjuntivo exposto. (Gengivectomia com osteotomia) INDICAÇÃO: Aumento de coroa clínica com osteotomia INCISÃO: Primária (bisel interno), secundária e terciária RETALHO: Widman modificado EXPESSURA/DESCOLAMENTO: Total SUTURA: Simples, em oito, colchoeiro vertical (Retalho posicionado apicalmente) INDICAÇÃO: Aumento de coroa clínica sem excisão gengival INCISÃO: Primária ESPESSURA/DESCOLAMENTO: Total SUTURA: Colchoeiro vertical (Passo a passo) 1. Exame do paciente 2. Moldagem anatômica a. Moldeira de estoque 3. Confecção do modelo de estudo a. Gesso 4. Confecção da moldeira individual a. Resina acrílica 5. Moldagem funcional a. Estruturas móveis – freio labial b. Selado periférico e moldagem da área chapeável 6. Encaixotamento 7. Confecção do modelo de trabalho 8. Confecção das bases de prova e plano de orientação 9. Relações maxilomandibulares 10. Montagem em A.S.A 11. Escolha e montagem dos dentes 12. Prova estética e funcional com os dentes 13. Inclusão e acrilização 14. Instalação e ajustes. (Classificacao) As subclasses são chamadas de modificações e são representadas por algarismos arábicos (1,2,3...) 1. A classificação deve ser feita após quaisquer extrações de dentes que possam alterar a classificação original; 2. Se um 3º molar está faltando não é para ser substituído, ele não é considerado na classificação. 3. Se um 3º molar está presente e será utilizado como suporte ele é considerado na classificação; 4. Se um 2º molar está ausente e não será substituído, ele não é considerado na classificação. 5. Área desdentada mais posterior sempre determina a classificação. 6. Áreas desdentadas, com exceção daquelas que determinam a classificação são denominadas de modificações. 7. A extensão da modificação não é considerada apenas o número de áreas desdentadas adicionais. Áreas de modificações não podem ser incluídas nas arcadas de classe IV; (Biomecanica) Planejamento minimizar esses movimentos neutralizar forças; A PPR deve respeitar: Retenção, suporte, estabilidade. É a resistência as forças que atuam sobre a prótese no sentido cervico-oclusal, durante a mastigação de alimentos pegajosos. Fisiológica, física (adaptação do acrílico), mecânica (direta, indireta, friccional) É a resistência das forças que atuam sobre uma prótese no sentido ocluso-cervical, durante a mastigação de alimentos duros. Os apoios, encaixes de precisão e semi-precisão, superfície basal da sela, conectores maiores para a maxila. é uma alavanca correspondente ao ponto de apoio. Na PPR é uma linha imaginária que une os elementos de suporte de uma PPR, ou seja, um eixo em torno
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