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Coagulopatias Congênitas

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Thaís Laurentino Severiano P6-UNIT
Tutoria 1 - UC XVII
Problema 1: Coagulopatias Congênitas
Hemartrose: sangramento que acontece dentro da articulação. Pode ocorrer após
um trauma ou espontaneamente. Ocorre com mais frequência em pessoas com
hemofilia grave, mas pessoas com hemofilia moderada também podem apresentar.
Pool de plasma normal: "pool de amostras”, é a soma de duas ou mais amostras
biológicas de pacientes para a realização de somente um exame de análises
clínicas.
Objetivos
1. Explicar os mecanismos envolvidos na hemostasia e identificar os
elementos da cascata de coagulação
A hemostasia pode ser definida como uma série complexa de fenômenos biológicos
que ocorre em imediata resposta à lesão de um vaso sanguíneo com objetivo de
deter a hemorragia. O mecanismo hemostático inclui três processos: hemostasia
primária, coagulação (hemostasia secundária) e fibrinólise. Esses processos têm em
conjunto a finalidade de manter a fluidez necessária do sangue, sem haver
extravasamento pelos vasos ou obstrução do fluxo pela presença de trombos.
Hemostasia Primária
É o processo inicial da coagulação desencadeado pela lesão vascular.
Imediatamente, mecanismos locais produzem vasoconstrição, alteração da
permeabilidade vascular com produção de edema, vasodilatação dos vasos
tributários da região em que ocorreu a lesão e adesão das plaquetas. Assim, a
vasoconstrição diminui o fluxo de sangue no sítio de sangramento, tornando
preferencial o fluxo pelos ramos colaterais dilatados. Simultaneamente, a formação
de edema intersticial diminui o gradiente de pressão entre o interior do vaso lesado
e a região adjacente, produzindo um tamponamento natural e auxiliando a
hemostasia.
A hemostasia primária se refere à interação entre as plaquetas circulantes, a parede
lesada dos vasos sanguíneos e as proteínas adesivas. A interação entre estes
componentes ocasiona a formação do plug inicial de plaquetas.
O espaço subendotelial é ALTAMENTE trombogênico porque contém COLÁGENO,
fator tecidual, fator de Von Willebrand e Laminina. Assim, um vaso sanguíneo que
sofreu injúria com exposição do espaço endotelial e subendotelial é um potente
iniciador da cascata da coagulação.
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As plaquetas NÃO aderem ao endotélio vascular intacto, mas se aderem
FORTEMENTE ao colágeno e ao fator de Von Willebrand, ambos muito abundantes
no espaço subendotelial.
O processo de hemostasia primária ocorre em 3 etapas:
● Adesão plaquetária
Se a parede vascular está lesada, o fator de Von Willebrand (VWF) se torna
exposto. Este fator é sintetizado e secretado pelo endotélio vascular para formar
parte da matriz perivascular. O fator de von Willebrand promove a fase de adesão
plaquetária da hemostasia por meio da ligação com um receptor na superfície da
membrana das plaquetas (glicoproteína Ib/IX), ligando assim as plaquetas à parede
do vaso (funciona como uma ponte entre o colágeno endotelial e os receptores
plaquetários de superfície (GPIb)). A interação entre: fator de Von Willebrand,
colágeno e receptor GPlb da superfície plaquetária, resulta em adesão plaquetária.
● Secreção Plaquetária
As plaquetas são fragmentos celulares derivados de megacariócitos, grandes
células multinucleadas situadas na medula óssea. A sobrevida no sangue periférico
é de 7 a 10 dias. Em condições fisiológicas, o pool plaquetário é distribuído em dois
compartimentos: dois terços no sangue periférico e um terço no baço. As plaquetas
possuem três tipos de grânulos: densos, α e lisossomos
– Os grânulos α (mais numerosos) contêm: fatores de coagulação, VWF,
fibrinogênio, β-tromboglobulina, fator de crescimento derivado das plaquetas
(PDGF) e outras proteínas.
– Os grânulos densos contêm: ATP, ADP, cálcio e serotonina.
– Os lisossomos contêm enzimas hidrolíticas
Depois da adesão plaquetária, ocorre a degranulação dos grânulos plaquetários.
Diferentes fatores são liberados, incluindo cálcio que é essencial para a ativação
plaquetária e de outros fatores de coagulação.
● Agregação plaquetária
O ADP é responsável pela ativação de outras plaquetas e pela modificação da sua
forma, que passa de discóide para esférica com aparecimento de pseudópodes.
Estas plaquetas ativadas vão se agregar umas às outras formando um tampão que
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fornecerá a superfície adequada ao processo de coagulação do sangue, produzindo
um coágulo resistente. Neste estágio, as plaquetas exteriorizam uma lipoproteína
denominada fator plaquetário 3 (PF3), que desempenha papel de superfície
fosfolipídica (superfície ativadora) que participa de inúmeras reações da cascata de
coagulação.
Plaquetas ativadas secretam tromboxano A2 (TXA2), que é o pivô do segundo mais
importante ciclo de realimentação e amplificação secundária da ativação
plaquetária, necessária à firmeza e estabilidade do agregado plaquetário. Quando
combinado com ADP, o TXA2 leva ao aumento do plug inicial de plaquetas, selo
TEMPORÁRIO da lesão vascular. Além disso, o ADP também liga a plaqueta aos
receptores GpIIb/IIIa que são responsáveis pela deposição de fibrinogênio. A
geração de trombina converte fibrinogênio em fibrina levando a maior estabilidade
do plug inicial de plaquetas. Este estágio é conhecido como HEMOSTASIA
SECUNDÁRIA.
O óxido nítrico (NO) é liberado constitucionalmente nas células endoteliais dos
macrófagos e plaquetas. Possui meia-vida curta, 3-5 segundos, inibe a ativação
plaquetária e promove vasodilatação. A prostaciclina, sintetizada pelas células
endoteliais, também inibe a função plaquetária.
Cascata da Coagulação
A coagulação sanguínea consiste na conversão de uma proteína solúvel do plasma,
o fibrinogênio, em um polímero insolúvel, a fibrina, por ação de uma enzima
denominada trombina. A fibrina forma uma rede de fibras elásticas que consolida o
tampão plaquetário e o transforma em tampão hemostático. A coagulação é uma
série de reações químicas entre várias proteínas que convertem pró-enzimas
(zimógenos) em enzimas (proteases). Essas pró-enzimas e enzimas são
denominadas fatores de coagulação. A ativação destes fatores é provavelmente
iniciada pelo endotélio ativado e finalizado na superfície das plaquetas ativadas e
tem como produto essencial a formação de trombina, que promoverá modificações
na molécula de fibrinogênio, liberando monômeros de fibrina na circulação. Estes
últimos vão unindo suas terminações e formando um polímero solúvel (fibrina S)
que, sob a ação do fator XIIIa (fator XIII ativado pela trombina) e íons cálcio, produz
o alicerce de fibras que mantêm estável o agregado de plaquetas previamente
formado.
O modelo da cascata dividiu a sequência da coagulação em duas vias: a VIA
INTRÍNSECA na qual todos os componentes estão presentes no sangue e na VIA
EXTRÍNSECA na qual é necessária a presença da proteína da membrana celular
subendotelial, o fator tecidual (TF).
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● Via Extrínseca: Ligação do fator tecidual, exposto após lesão vascular, ao
fator de coagulação VIIa e cálcio promovendo a conversão do fator X para o
fator Xa para iniciar a via comum. Esta via é rapidamente inativada pelo
inibidor do fator tecidual (TFPI).
● Via Intrínseca: Os fatores VIII e V são convertidos em VIIIa e Va, pelas
pequenas quantidades de trombina geradas durante a iniciação. Nesta fase
de amplificação, forma-se o fator Xa por meio da interação entre IXa e VIIIa
na superfície de fosfolipídio e na presença de Ca²+. O complexo formado
pelo fator tecidual e fator VII (TF/FVII) iniciador da via extrínseca pode
também ativar o fator IX da via intrínseca.
● Via comum: O fator Xa juntamente com o cofator Va, plaquetas e cálcio,
forma o complexo protrombinase, que converte “Protombina-> trombina”. A
trombina converte