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Plaquetopenias · É necessário uma estratégia para corrigir rapidamente uma plaquetopenia · História e exame clinico é a chave para uma conduta adequada · Esfregaço ajuda a definir a morfologia e ajuda o diagnostico etiológico · Abordagem · Excluir emergência trombocitopenica · Examinar esfregaço periférico · Considerar contexto clinico – colher bem uma historia · HF · Medicamentos · Examef fisico · Manifestações da plaquetopenia · Acessar a intensidade da trombocitopenia · Leve não sangra necessariamente – pode ser o normal do paciente também – valores normais 150 a 450 mil · Leve 80 – 149 mil · Mod 21 – 79 · Severa <20000 · <30000 já tem risco acrescido de sangramento · *maioria das trombocitopenias são quantitativas – não há alteração funcional · Sangramento tem relação com tempo de vida média da plaqueta – plaquetas velhas fazem mais sangramentos – isso é reflexo da não produção de plaquetas pela MO – isso gera o risco acrescido de sangramento · Ex. são as leucemias que só produzem blastos na MO · Em plaquetopenias imunes as plaquetas estão sendo destruídas, mas ainda são jovens. Isso faz com que, mesmo em número inferior, sejam funcionalmente adequadas · Isso significa que paciente com plaquetopenia de 50000 p.ex. não sangra – nem toda plaquetopenia sangra · Pacientes com contagem < 30000, tem indicação pra transfusão de plaquetas, porque suas plaquetas são velhas · Assintomáticos – achados laboratoriais · Sintomáticos (sangramento espontâneo · Estabelecer o tempo de início de trombocitopenia · Plaquetopenia pode ser fisiológica do paciente · Acessar os sinais de sangramento ou trombose · Causas de trombocitopenia · CASO 1 · Plaquetopenia · Anemia normocítica, leucograma com 50000 leucocitos e blastos · Sempre olhar as 3 series e lê o esfregaço – “o esfregaço nos leva em linha em direção ao diagnostico” · Esfregaço cel de tamnho médio, cromatina frouxa, esboço de nucléolo (células jovens) – pode não estar produzindo plaquetas porque na medula dele não tem mais a série megacariocíctica · Mielograma (diagnostico) – grande número de blastos – sugere leucemia aguda · Tem que fazer imunofenotipagem · Marca células pra CD 20 e cel pra CD 34 – células maduras e imaturas (CD 34 é marcador pra célula totipotente) · Não tem marcadores pra células mieloides e nem células T · Diagnostico leucemia linfocitica B comum e uma plaquetopenia por não produção · Leucemia aguda é uma urgência – “não é um diagnóstico de especialista” · Tto – transfusão de plaquetas e QTP · O hemograma pode trazer uma informação rápida há um custo relativamente baixo. É importante não queimar etapas · “não precisa ter pena do custo” – pode repetir tantas vezes quanto necessário CASO 2 – plaquetopenia por hiperesplenismo – acontece nas esplenomegalias · 22000 plaquetas · sem sangramento · 1600 leucocitos · Anemia microcítica · Foi observada uma esplenomegalia – confirmado por US – indicativo de hepatopatia crônica e hipertensão porta · Poderia ser descoberta em uma palpação (exame fisico e anamnese) e poupado o tempo gasto · A plaquetopenia é causada pelo hiperesplenismo e não uma doença hematológica – “nem toda plaquetopenia é secundaria a uma doença hematológica” COMO ABORDAR UMA PLAQUETOPENIA – para o clinico · 1º examinar esfregaço – permite distinguir alterações morfológicas em todas as series · *pseudoplaquetopenia induzido por EDTA – forma agregados plaquetarios – repetir exame com citrato corrige esse erro CASO · M, 30 a, provas funções hepáticas e renais alteradas · Hemograma · Anemia 7 g/dl · Normocítica · Desvio a esquerda · Plaquetopenia – 33000 · Esfregaço · Anisocitose · Poiquilocitose · Policromasia · Plaqueta diminuído de numero · Presença de esquizócito – sugere PTT (diagnostico) *90% morre antes dos 3 meses se não diagnosticado · Tto plasmaferese CASO · H, 2 a, trombocitopenia persistente · Sangramento cutâneo mucoso, principalmente em braços e pernas, nariz · Bem a maior parte do tempo, exceto por um eczema ocasional · Hemograma · 11000 plaquetas · Microplaquetas · Hipótese diagnostica · É uma trombocitopenia ligada ao X – wyskott-aldrich – é um distúrbio pouco frequente, mas tem que saber pra afastar – a plaqueta não funciona adequadamente · A idade sugere distúrbio congênito – · Plaquetopenia imune é descartada por ser persistente – o quadro deveria ser auto limitado – so no adulto cronifica · Devido a etiologia o tto com CCD não surte efeito, que seria o tto de escolha em uma trombocitopenia imune · A plaqueta não funciona adequadamente · Esse paciente sangra com uma plaquetopenia moderada, pois o problema é funcional/qualitativo e não quantitativo · Diagnóstico é feito com o teste da agregação plaquetária CASO – PLQUETOPENIA ISOLADA PRIMARIA · Plaquetopenia isolada – a investigação é baseada na avaliação clinica – investigar e excluir · Procurar fazer diagnostico diferencial com as trombocitopenias imunes secundarias · Paciente não necessariamente sangra · Pesquisar medicamentos – se confirmado o medicamento DEVE SER EXCLUIDO · Infecções · HIV – indutor de trombocitopenia imune – merece investigação pq tem tratamento especifico · Trombocitopenia imune – PTI · Definição: destruição imune com risco de sangramento e contagem <100000 · Pode ser considerada em todas trombocitopenias isoladas desde que menor que 100000 · É mediada por anticorpo B anti glicoproteína de superfície IIbIIIa e Ib9 · Mas nem todo paciente tem esse anticorpo a nível periférico – pode haver uma inibição da megacariotese normal (b reg e t reg) · Esfregaço CASO PLAQUETOPENIA IMUNE 2ª · Cada etiologia se trata isoladamente · É um diagnóstico de exclusão – pesquisar história familiar, esfregaço periférico, uso de remédio, sorologias (HIV), fan, anti-fosfolipidio lupico, história de transfusão, uso de álcool, antecedentes hematológicos, esplenomegalia, sintomas que sugiram causas secundarias, hepatite C · OLHAR ESFRAÇO PERIFERICO · Caso · Plaquetopenia periférica isolada, clinica quadro de diarreia pastosas e outros sintomas sistêmicos · Esfregaço normal – nesse caso pesquisar HIV · Sorologia positiva pra HIV – plaquetopenia é a única manifestação da doença FONTE – HOBBINS
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