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Plaquetopenias

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Plaquetopenias
· É necessário uma estratégia para corrigir rapidamente uma plaquetopenia 
· História e exame clinico é a chave para uma conduta adequada
· Esfregaço ajuda a definir a morfologia e ajuda o diagnostico etiológico 
· Abordagem 
· Excluir emergência trombocitopenica
· Examinar esfregaço periférico
· Considerar contexto clinico – colher bem uma historia 
· HF
· Medicamentos
· Examef fisico
· Manifestações da plaquetopenia 
· Acessar a intensidade da trombocitopenia 
· Leve não sangra necessariamente – pode ser o normal do paciente também – valores normais 150 a 450 mil
· Leve 80 – 149 mil
· Mod 21 – 79
· Severa <20000
· <30000 já tem risco acrescido de sangramento 
· *maioria das trombocitopenias são quantitativas – não há alteração funcional 
· Sangramento tem relação com tempo de vida média da plaqueta – plaquetas velhas fazem mais sangramentos – isso é reflexo da não produção de plaquetas pela MO – isso gera o risco acrescido de sangramento
· Ex. são as leucemias que só produzem blastos na MO
· Em plaquetopenias imunes as plaquetas estão sendo destruídas, mas ainda são jovens. Isso faz com que, mesmo em número inferior, sejam funcionalmente adequadas
· Isso significa que paciente com plaquetopenia de 50000 p.ex. não sangra – nem toda plaquetopenia sangra 
· Pacientes com contagem < 30000, tem indicação pra transfusão de plaquetas, porque suas plaquetas são velhas
· Assintomáticos – achados laboratoriais
· Sintomáticos (sangramento espontâneo
· Estabelecer o tempo de início de trombocitopenia 
· Plaquetopenia pode ser fisiológica do paciente 
· Acessar os sinais de sangramento ou trombose
· Causas de trombocitopenia
· 
CASO 1
· Plaquetopenia 
· Anemia normocítica, leucograma com 50000 leucocitos e blastos 
· Sempre olhar as 3 series e lê o esfregaço – “o esfregaço nos leva em linha em direção ao diagnostico”
· Esfregaço cel de tamnho médio, cromatina frouxa, esboço de nucléolo (células jovens) – pode não estar produzindo plaquetas porque na medula dele não tem mais a série megacariocíctica
· Mielograma (diagnostico) – grande número de blastos – sugere leucemia aguda 
· Tem que fazer imunofenotipagem 
· Marca células pra CD 20 e cel pra CD 34 – células maduras e imaturas (CD 34 é marcador pra célula totipotente)
· Não tem marcadores pra células mieloides e nem células T
· Diagnostico leucemia linfocitica B comum e uma plaquetopenia por não produção 
· Leucemia aguda é uma urgência – “não é um diagnóstico de especialista”
· Tto – transfusão de plaquetas e QTP
· O hemograma pode trazer uma informação rápida há um custo relativamente baixo. É importante não queimar etapas 
· “não precisa ter pena do custo” – pode repetir tantas vezes quanto necessário 
CASO 2 – plaquetopenia por hiperesplenismo – acontece nas esplenomegalias 
· 22000 plaquetas
· sem sangramento
· 1600 leucocitos
· Anemia microcítica
· Foi observada uma esplenomegalia – confirmado por US – indicativo de hepatopatia crônica e hipertensão porta 
· Poderia ser descoberta em uma palpação (exame fisico e anamnese) e poupado o tempo gasto
· A plaquetopenia é causada pelo hiperesplenismo e não uma doença hematológica – “nem toda plaquetopenia é secundaria a uma doença hematológica”
COMO ABORDAR UMA PLAQUETOPENIA – para o clinico 
· 1º examinar esfregaço – permite distinguir alterações morfológicas em todas as series 
· *pseudoplaquetopenia induzido por EDTA – forma agregados plaquetarios – repetir exame com citrato corrige esse erro
CASO
· M, 30 a, provas funções hepáticas e renais alteradas
· Hemograma
· Anemia 7 g/dl
· Normocítica
· Desvio a esquerda
· Plaquetopenia – 33000
· Esfregaço
· Anisocitose
· Poiquilocitose
· Policromasia
· Plaqueta diminuído de numero
· Presença de esquizócito – sugere PTT (diagnostico) *90% morre antes dos 3 meses se não diagnosticado
· Tto plasmaferese
CASO
· H, 2 a, trombocitopenia persistente
· Sangramento cutâneo mucoso, principalmente em braços e pernas, nariz
· Bem a maior parte do tempo, exceto por um eczema ocasional 
· Hemograma
· 11000 plaquetas
· Microplaquetas
· Hipótese diagnostica 
· É uma trombocitopenia ligada ao X – wyskott-aldrich – é um distúrbio pouco frequente, mas tem que saber pra afastar – a plaqueta não funciona adequadamente 
· A idade sugere distúrbio congênito – 
· Plaquetopenia imune é descartada por ser persistente – o quadro deveria ser auto limitado – so no adulto cronifica 
· Devido a etiologia o tto com CCD não surte efeito, que seria o tto de escolha em uma trombocitopenia imune 
· A plaqueta não funciona adequadamente 
· Esse paciente sangra com uma plaquetopenia moderada, pois o problema é funcional/qualitativo e não quantitativo
· Diagnóstico é feito com o teste da agregação plaquetária 
CASO – PLQUETOPENIA ISOLADA PRIMARIA
· Plaquetopenia isolada – a investigação é baseada na avaliação clinica – investigar e excluir
· Procurar fazer diagnostico diferencial com as trombocitopenias imunes secundarias 
· Paciente não necessariamente sangra 
· Pesquisar medicamentos – se confirmado o medicamento DEVE SER EXCLUIDO 
· Infecções
· HIV – indutor de trombocitopenia imune – merece investigação pq tem tratamento especifico 
· Trombocitopenia imune – PTI 
· Definição: destruição imune com risco de sangramento e contagem <100000
· Pode ser considerada em todas trombocitopenias isoladas desde que menor que 100000
· É mediada por anticorpo B anti glicoproteína de superfície IIbIIIa e Ib9
· Mas nem todo paciente tem esse anticorpo a nível periférico – pode haver uma inibição da megacariotese normal (b reg e t reg)
· Esfregaço 
CASO PLAQUETOPENIA IMUNE 2ª 
· Cada etiologia se trata isoladamente
· É um diagnóstico de exclusão – pesquisar história familiar, esfregaço periférico, uso de remédio, sorologias (HIV), fan, anti-fosfolipidio lupico, história de transfusão, uso de álcool, antecedentes hematológicos, esplenomegalia, sintomas que sugiram causas secundarias, hepatite C 
· OLHAR ESFRAÇO PERIFERICO 
· Caso 
· Plaquetopenia periférica isolada, clinica quadro de diarreia pastosas e outros sintomas sistêmicos 
· Esfregaço normal – nesse caso pesquisar HIV
· Sorologia positiva pra HIV – plaquetopenia é a única manifestação da doença 
FONTE – HOBBINS