Rinites

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RINITES
O nariz tem a pirâmide nasal, que fica no centro da face. Ela tem uma importância muito grande na estética e tem características muito marcantes em algumas etnias. Possui uma parte óssea e uma parte cartilaginosa. A parede medial do nariz é o nosso septo nasal. O que divide uma fossa nasal da outra é o septo. A parede lateral é uma parede de muita importância porque é onde temos as conchas/cornetos nasais. Temos 3 conchas nasais: a inferior, a média e a superior. Entre essas conchas, temos os meatos nasais, que é onde vai ocorrer a drenagem dos seios nasais. 
· O canal lacrimal drena para o meato inferior. 
· Pro meato médio, drenam os seios paranasais anteriores (maxilar, frontal e etmoidal anterior). O seio frontal é um seio anterior, e, portanto, drena para o meato médio. 
· O seio etmoidal tem células que compõem o etmoidal anterior, que drena para o meato médio, e células que compõem o etmoidal posterior, que drena para o meato nasal superior. 
· O seio esfenoide é posterior e também drena para o meato nasal superior. 
FISIOLOGIA NASAL
O nariz tem como função a filtração (ação das vibrissas, função ciliar reflexo esternutatório e ação química bactericida do muco), o aquecimento, a umidificação e a função olfativa (mucosa no teto da fossa nasal entre o corneto superior e o septo). A função olfativa está em alta atualmente devido ao COVID-19.
Temos algumas particularidades que merecem destaque:
· Reflexo nasopulmonar: por que o nariz, que é uma entrada tão pequena, ganha da boca no quesito respirar? A maior resistência do ar inspirado faz uma melhor expansão dos alvéolos e uma respiração melhor. Então, a melhor respiração realmente é a respiração nasal, uma vez que ela gera maior expansão dos alvéolos. O contrário também é importante para nós sabermos, então, se fazemos compressão pulmonar, podemos desencadear uma obstrução. Muitas vezes nos deitamos de lado e percebemos que a fossa nasal fica entupida, e aí se virarmos pro outro lado, a outra fossa nasal fica entupida e essa desentope. Isso ocorre por causa do reflexo nasopulmonar. 
· Ciclo nasal: na parede lateral temos as conchas nasais, que são formadas por uma parte óssea e por uma parte mucosa que cobre esse osso. Essa parte mucosa aumenta e diminui dependendo de alguns estímulos. O ciclo nasal, fisiologicamente, é: ora as minhas conchas de uma fossa nasal estão aumentadas e as outras diminuídas. Dali a um ciclo, que geralmente dura 4 horas, as conchas da fossa nasal do outro lado vão aumentar e desse lado vai se retrair. Então, temos um ciclo de aumento e diminuição das conchas. ISSO É NORMAL!!!! Na maioria das vezes não sentimos isso, mas quando a pessoa tem rinite ou um desvio septal, quando a concha aumenta do volume, ela acaba se aproximando tanto do septo que obstrui o nariz, então a pessoa passa a sentir, e ora está com um lado do nariz entupido e ora o outro lado está entupido. Chamamos isso de obstrução em báscula, ou seja, ora um ora outro. 
RINITE ALÉRGICA
A rinite mais importante e mais prevalente é a rinite alérgica, que é uma inflamação eosinofílica da mucosa nasal, de caráter crônico, resultando de uma reação mediada por IgE (reação do tipo 1 de Gell e Coombs). Se ela não é mediada pela IgE, ela NÃO É rinite alérgica!!!! Isso é um conceito importante para fazermos a diferenciação entre as rinites. 
CLASSIFICAÇÃO DAS RINITES ALÉRGICAS
As rinites alérgicas podem ser classificadas de acordo com o tempo em intermitentes e persistentes:
· Intermitente: sintomas por menos de 4 dias por semana ou menos de 4 semanas no ano. 
· Persistente: sintomas por mais de 4 dias por semana ou mais de 4 semanas ao ano.
Temos aquele paciente que passa o ano inteiro bem, e por causa do pólen da primavera, faz uma rinite. Também temos aquele paciente que passa super bem e só apresenta quadro de rinite quando ele vai arrumar o armário, por exemplo, e aquilo dura alguns dias e depois fica bem. A grande maioria das rinites que nós tratamos são as persistentes, que ocorrem várias vezes na semana, quando muda de ambiente tem crise de rinite, se o tempo vira ele tem crise de rinite, se chega perto de um cheiro mais forte etc. 
Em relação a gravidade, podemos classificar as rinites alérgicas em leve ou moderada/grave. 
· Leve: os sintomas não interferem no dia a dia da pessoa, ou seja, são sintomas leves. Sono normal; atividades diárias, esportes e divertimento normais; atividades laborais e escolares normais; sem sintomas incapacitantes. 
· Moderada/grave: ocorre interferência nas atividades diárias, profissionais e escolares. Sono anormal; atividades diárias, esporte e divertimento anormais; atividades laborais e escolares anormais; com sintomas incapacitantes. 
ALÉRGENOS
A rinite alérgica TEM QUE SER mediada pela IgE. Para ter uma relação mediada pelo IgE, precisamos ter um alérgeno, que pode ser o ácaro (é o campeão de todos), o pelo de animais (os mais alérgenos são os gatos e os cachorros, mas podem ter outros animais também), baratas (é um super alérgeno), o pólen, o vírus e as partículas ambientais de poluição.
Tudo que inflama essa mucosa pode evoluir para uma rinossinusite depois. 
Imagem: a primeira representa uma mucosa normal, desinflamada, e a segunda uma mucosa inflamada, com líquido. 
OUTROS FATORES DESENCADEANTES
NÃO SÃO alérgenos, são fatores desencadeantes. Então, uma pessoa alérgica pode ter a sua crise desencadeada pelos poluentes ambientais, pelos inalantes, pelos cheiros fortes, pela contaminação ambiental, pelas mudanças climáticas, exercícios (é um fator desencadeante e também um fator protetor) e pelas mudanças emocionais (ansiedade, estresse emocional, alterações de humor). Essas mudanças emocionais podem desencadear tanto crises asmáticas quanto crises de rinites.
DIAGNÓSTICO DE RINITE ALÉRGICA
É essencialmente clínico baseado na presença de sintomas típicos (coriza, obstrução nasal, prurido e espirros sequenciais) e na história familiar. Não precisamos pedir nenhum exame para diagnosticar. 
· Os espirros sequenciais são chamados de espirros em salva ou crise esternutatória. 
· A obstrução nasal pode ser em báscula ou bilateral. 
· A coriza é uma secreção fluida, hialina, aquosa. Classificamos a secreção da rinite como uma secreção aquosa. Secreção catarral NÃO É DA RINITE!!!!
· O prurido não é só de nariz. Coça o nariz, coça a garganta, a orelha, o olho. Para ter rinite não precisa ter prurido em todos esses locais. 
· A história familiar é muito importante. Sabemos que, se um dos pais é alérgico, o filho tem quase 50% de chance de ser alérgico. Quando ambos os pais são alérgicos, temos 80% de chance do filho ser alérgico também. 
O início dos sintomas ocorre de 5 a 20 anos (na infância ou na adolescência/ adulto jovem). Normalmente a alergia tem uma marcha alérgica, e não tem uma coisa só. Associado a asma, eczema, urticária e alergias do sistema digestivo.
Devemos lembrar que as vias áreas são vias unidas, então a grande maioria das pessoas que têm asma, têm rinite também. Por isso, o controle do nariz é fundamental para o controle da asma. 
SINTOMATOLOGIA
Prurido (nasal, palato, olhos, faringe e orelhas), rinorreia clara, espirros (crises esternutatórias), obstrução nasal bilateral ou em báscula, anosmia ou hiposmia e perda do paladar, lacrimejamento e hiperemia conjuntival. Todos esses sintomas são importantes. 
· A anosmia é a falta total do cheiro e é menos frequente, mas a hiposmia é muito comum. 
COMORBIDADES ASSOCIADAS
Asma (é a campeã), respirador bucal, disfunção tubária/otites, rinossinusites, conjuntivites e polipose nasal. 
· A rinite, quando moderada/grave, leva a criança a uma respiração bucal e vai levar a alterações de desenvolvimento da face (flacidez perioral, protusão de maxila etc.). 
· Temos a tuba auditiva que liga a região do cavum a orelha média. Quando temos a obstrução dessa tuba, podemos ter uma otite chamada de otite secretora, que não é uma otite média aguda. É uma otite onde temos líquido dentro das orelhas por causa de uma hipoventilação dessa orelha média. 
· Podemos começar comum processo viral e evoluir para uma rinossinusite bacteriana. 
· As conjuntivites ocorrem pela própria hiperemia da conjuntiva e pelo prurido.
· A polipose nasal é uma degeneração crônica da mucosa nasal. Ela está associada, principalmente, a um tipo específico de rinite, mas pode estar associada a rinite alérgica, mesmo que essa relação não seja tão confirmada. 
EXAME FÍSICO
Quando o paciente entra no consultório, olhamos a face e temos algumas características que indicam rinite, como edema das pálpebras e cianose periorbitária. Também temos as Linhas de Dennie Morgan (são as linhas inferiores na pálpebra inferior). Outra característica é a prega na ponta nasal (saudação do alérgico – ESSA É UMA CARACTERÍSTICA CERTA!!!). 
Na rinoscopia anterior e na nasofibroscopia vemos uma mucosa com conchas hiperemiadas ou hipocorada, pálida ou cianótica; edematosa; coberta por fina secreção hialina. A mucosa hipocorada é mais característica da rinite alérgica!!!!!! Além disso, podemos ver uma secreção no assoalho da fossa nasal. 
Na oroscopia podemos ver discreta hiperemia da mucosa, principalmente da parede posterior da orofaringe, folículos linfoides aparentes e muco na parede posterior. Podemos ter uma otite média secretora associada a esse quadro. 
Imagem 1: hipocorada.
Imagem 2: cianótica. 
DIAGNÓSTICO – EXAMES COMPLEMENTARES
O diagnóstico é essencialmente clínico, mas temos alguns testes para confirmar esse diagnóstico. Esses testes para confirmação são os testes alérgicos, que podem ser cutâneos (in vivo):
· Intracutâneo. É feito injetando uma substância na epiderme para poder ver a alergia. 
· Epicutâneo – prick teste. É o teste em que colocamos vários extratos de alérgenos e fazemos uma escarificação da pele para que o alérgeno possa entrar em contato. Depois, lemos esse teste. É O PADRÃO OURO!!!!!!!! 
In vitro, temos o RAST (Radio Allergo Sorbent Test). É o teste através do sangue. Colhemos uma amostra e as IgE específicas (para ácaro, pelos de animais etc.). É indicado quando o prick teste está contraindicado. 
EXAMES COMPLEMENTARES
Citológico nasal – é pouco específico, podendo diferenciar entre inflamatórias e infecciosas. Usamos mais para pesquisas.
Hemograma – não vai dar nenhum tipo de informação tão importante, não sendo específico. Vai mostrar aumento de eosinófilos. 
Dosagens de Imunoglobulinas IgE total não específica e IgG infecciosas. 
Exames de imagem em geral não são usados, exceto quando há necessidade de avaliar SPN. Nesses casos, utilizamos a TC para ver os seios paranasais. 
TRATAMENTO
O tratamento consiste em higiene ambiental, solução salina tópica nasal, medidas farmacológicas e imunoterapia específica. 
· Temos que concentrar a higiene ambiental principalmente no domicílio e no quarto de quem é alérgico. Evitar o acúmulo de poeira. O colchão deve ser protegido, uma vez que é um dos locais que mais acumula poeira. O travesseiro também deve ser encapado. Devemos saber se no domicílio alguém fuma, uma vez que é um fator desencadeante. Caso tenha alguém que fume, orientar a fazer fora de casa ou APENAS no quarto dele. Quando tem alergia ao pelo dos animais, orientar para NÃO deixar o animal entrar no quarto da criança. Uso de máscaras protetoras.
· O esporte em geral melhora os sintomas da rinite alérgica. 
· A lavagem nasal é feita com as soluções salinas isotônicas ou hipertônicas. Lavar sempre com o paciente em pé e a cabeça ligeiramente para frente. Devemos lavar uma fossa nasal por vez, sem fazer pressão forte. Devemos lavar pelo menos 1 ou 2 vezes por dia. 
· As medidas farmacológicas incluem anti-histamínicos (prurido, espirros e rinorreia).
· Além disso, a primeira geração ou clássicos atravessam a barreira hematoencefálica causando efeito sedativo, interação com álcool e potencializando drogas depressoras de SNC. São cada vez menos utilizados. Ex: dexclorfeniramina, hidroxizine. 
· Os medicamentos mais utilizados são os de segunda geração ou não clássicos, como loratadina, cetirizina, ebastina, fexofenadina, desloratadina, rupatadina, que podem estar em associações com pseudoefedrina ou não. 
· Para o uso local, temos a azelastina. HOJE NÃO TEMOS MAIS ELA ISOLADA!!! Só temos associada a um corticoide tópico. 
· Podemos utilizar os descongestionantes tópicos, que possuem efeito rápido, porém causam efeito rebote, rinite medicamentosa e reduzem o fluxo sanguíneo da mucosa, podendo levar a perfuração septal. Além disso, temos os descongestionantes sistêmicos, que podem ser utilizados por um período maior e possuem o início de ação em 30 min. Os efeitos colaterais mais comuns dos sistêmicos são: nervosismo, tremores, cefaleia, aumento da PA e da frequência cardíaca e retenção urinária em pacientes com hipertrofia prostática. 
· DEVEMOS TER CUIDADO AO PASSAR O DESCONGESTIONANTE TÓPICO PORQUE PODE VICIAR!!!
· O cromoglicato dissódico estabiliza a membrana dos mastócitos, reduzindo sua degranulação. Controla espirros, rinorreia e prurido de rinites leves. Indicado para crianças e como forma preventiva. Poucos efeitos colaterais. 
· Os antileucotrienos competem com os leucotrienos liberados na reação inflamatória alérgica montelucaste – bom perfil de segurança. Não é o ideal para uma crise. O ideal é fazer por longos períodos para uma estabilização do quadro. 
· Corticoides promovem a redução local do número de mastócitos, assim como diminui o influxo de basófilos e eosinófilos, além de diminuir a liberação de prostaglandinas e leucotrienos. Assim, reduz espirros, rinorreia e edema de cornetos, e consequentemente obstrução nasal. Pode ser sistêmico (para casos graves em curtos períodos) ou tópico nasal (mais usado, nenhum pode ser usado em crianças abaixo de 2 anos)
· Os estudos com farmacocinética confirmam que os novos agentes MF, FF e a ciclesonida (pró-droga) apresentam os menores índices de absorção sistêmica e atuação à distância (menores efeitos adversos). Sabemos que qualquer corticoide tópico é seguro, mas em pacientes diabéticos e hipertensos, damos preferência a esses com menos efeitos
IMUNOTERAPIA
Seu objetivo é a redução da reatividade aos antígenos, redução dos receptores celulares para IgE e aumento dos anticorpos bloqueadores de IgG-4 e retorno ao equilíbrio da resposta TH1 x TH2. Essa imunoterapia vai tentar modificar a reação que o indivíduo tem ao se deparar com o antígeno. Não funciona para algumas pessoas e só pode ser feita em pessoas com rinite mediada pela IgE (precisa testar antes).
Deve ser feita por tempo prolongado, não é indicada para alergia alimentar ou por fármacos, somente para alérgenos inaláveis, e é contraindicada em doenças imunológicas, neoplásicas, cardíacas e psicológicas graves.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Não existe tratamento cirúrgico para rinite, porém, quando a concha nasal fica muito aumentada por conta da rinite alérgica e o tratamento convencional não faz mais efeito, é feita a cirurgia para diminuir as conchas nasais.
A cirurgia feita é a turbinoplastia inferior, a turbinectomia total das conchas inferiores não é mais usada.
RINITES NÃO ALÉRGICAS NÃO INFECCIOSAS
Idiopática: antigamente era chamada de vasomotora. Ocorre um predomínio do SNA parassimpático, causando obstrução, coriza e espirros. É uma rinite não alérgica persistente (mais de 9 meses por ano), possui muitas características da alérgica, mas a história familiar para rinite alérgica e o teste alérgico são negativos, além da presença de IgE normal e ausência de infiltrado eosinofílico na mucosa nasal. É de causa desconhecida, espirros e prurido são pouco presentes e os gatilhos geralmente são odores fortes, alterações climáticas e fatores emocionais. O tratamento se baseia em corticoides tópicos para melhorar a obstrução nasal e raramente curtos períodos de sistêmicos, além de descongestionantes sistêmicos quando necessário.
Rinite eosinofílica não alérgica: a dosagem de IgE vai estar normal, mas existe uma inflamação eosinofílica. Também não vai haver história familiar. Normalmente está associada aos pólipos nasais. Sintomas perenes de espirros paroxísticos, rinorreia aquosa,prurido nasal e obstrução, que pioram pela manhã e melhoram no final do dia. Tratamento com corticoide tópico nasal e sistêmico, remoção dos agentes irritantes nasais, remoção cirúrgica dos pólipos quando necessário. Evitar uso de AAS (pode estar associada à intolerância a esse medicamento) e AINEs.
Rinite hormonal: ocorre no hipotireoidismo e principalmente durante a gestação (aumento do estrogênio, que ativa o sistema nervoso parassimpático, causando congestão, espirros e aumento da secreção glandular). Na gestacional, ocorre congestão nasal sem espirros, prurido ou rinorreia nas últimas 6 semanas ou mais de gravidez, geralmente some 2 semanas após o parto. Ocorre mais em multíparas, tem relação com o tabagismo. Tratamento com lavagem nasal e corticoide tópico (budesonida é o mais seguro). Também pode ser usado anti-histamínico de 2ª geração (loratadina) e descongestionantes sistêmicos devem ser usados com muito cuidado por conta do risco de vasoconstrição dos vasos da placenta.
Rinite no atleta: não podemos receitar vasoconstritores orais ou sistêmicos por conta do exame anti-doping, assim como os corticoides sistêmicos. Os tópicos podem ser usados desde que o atleta tenha laudo. Podem ser usados anti-histamínicos de 2ª geração.
Rinite medicamentosa: ocorre pelo abuso de vasoconstritores tópicos e de drogas sistêmicas como reserpina, guanetidina, fentolamina, metildopa, prazosina, clorpromazina, IECA, BB e cocaína. O tratamento é parar com o vasoconstritor, fazer lavagem salina, corticoide tópico ou sistêmico, descongestionante sistêmico e cirurgia de conchas inferiores nos casos persistentes. Pode causar perfuração no septo nasal, causa alterações na PA.
Rinite no idoso: é atrófica (diminui a concha nasal), o paciente reclama de coriza, rinorreia aquosa (reatividade nasal exacerbada). Tem secreção nasal e retronasal, principalmente ao ingerir alimentos quentes e ao se deitar à noite. Pode estar relacionada com drogas que o paciente usa ou somente por conta da idade. O tratamento é o brometo de ipratrópio local (mas ele não existe mais kkkkk), então se faz o corticoide tópico local e soluções manipuladas com o ipratrópio. Pode ter rinite alérgica associada ou não.
Rinite atrófica ozenosa: é muito rara, ocorre atrofia ósteo-mucosa da parede lateral do nariz, crostas sem ulceração e fetidez. O paladar pode estar prejudicado. Ocorre principalmente no sexo feminino de 15 a 35 anos, sendo rara na criança e no idoso. Tem etiologia desconhecida e geralmente atinge mais de uma pessoa na família. 
Anosmia e COVID 19: normalmente se resolve em 2 a 3 semanas, mas pode permanecer por tempo indeterminado. O tratamento olfatório é o melhor para estimular a volta, além do uso de corticoide sistêmico e tópico. Também pode ocorrer parosmia (sentir cheiro de outra coisa).