OTITES EXTERNAS

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OTITES EXTERNAS
Introdução 
A orelha academicamente é dividida em 3 parte:
Orelha externa – que vai desde o pavilhão auricular até a face externa da membrana timpânica. Tem como característica ser um tubo cilíndrico revestido por epitélio. Possui alguns elementos de defesa, no início do conduto auditivo externo (CAE) há presença de pelos e cerume, as glândulas ceruminosas se localizam também no terço externo do CAE (se cera em cima da membrana timpânica é porque algo empurrou para lá). Poro acústico que dá entrada para o CAE chama meato acústico externo.
· Membrana timpânica – não pertence à orelha externa e à orelha média, pois é um elemento de ligação. Possui os 3 folhetos embrionários, externamente é revestida por um epitélio como o da orelha externa muito fino/tênue; na parte da orelha média é revestida por mucosa; e na camada central, onde temos inserido o 1º dos ossículos da cadeia ossicular (martelo), a membrana é constituída pelo mesoderma que vai dar origem às fibras elásticas (que dá mobilidade à membrana). A mobilidade está presente nos 2/3 inferiores, o 1/3 superior da membrana timpânica não é flexível.
Orelha média – atrás da membrana timpânica, é um espaço aéreo, uma cavidade. Como na orelha interna é líquido se não existisse orelha média seríamos surdos. Tegmen tympani é o “teto da orelha” e acima dele está a fossa média, divide o cérebro da orelha. Pela frente a orelha média é fechada pela membrana timpânica, por trás há a parede anterior da cóclea que se pronuncia para a orelha média. Então o ar só é levado para a orelha média por um lugar: nasofaringe. [ela falou coisas sobre pressão atmosférica negativa/positiva, mas ela fez desenhando não consegui ver e não entendo de física pra entender sem desenho]. Orelha média saudável = nariz bom. Dentro dela estão martelo, bigorna e estribo. 
Orelha interna – órgão sensorial da audição, onde está o órgão de Corti. Possui células ciliadas internas e externas que são os sensores vibráteis que percebem a entrada da pressão sonora e transmutam para eletricidade. A cóclea é um transformador energético. A partir daí o estímulo sobe pelo VIII par e o VII faz toda a eferência da audição. 
Definição
É um processo inflamatório e/ou infeccioso que acomete o revestimento epitelial da orelha externa e/ou as estruturas externas, como o pavilhão ou CAE.
Causas
Umidade 
Doenças dermatológicas esfoliativas (como psoríase)
Laceração 
Presença de corpos estranhos
Obs.: a higiene da orelha deve ser externa, o cotonete com diâmetro grande pode empurrar a cera. O epitélio da orelha descama e migra de dentro para fora, é autolimpeza. Para remover cera adequadamente tem que ir num especialista.
Flora microbiana
É mista, tem alguns germes saprófitas. [vai ser citada a flora específica de cada doença] 
Quadro Clínico
Quando agudo é de uma intensa dor (otalgia), quanto mais intenso o processo pior a dor. Processo crônico não dói.
Presença dos sinais e sintomas de inflamação: dor, calor, rubor e edema
Prurido pode ser um dos primeiros sintomas do processo que vai agudizar, mas é também muito presente em processos crônicos
Quando tem processo agudo com otorreia (secreção escorrendo), edema e descamação pode haver também hipoacusia/disacusia/surdez (diminuição da audição).
Obs.: Diferença entre otalgia e otodinia – otodinia é a dor na orelha referida, causada por uma estrutura extra-auricular. Otalgia é dor própria da orelha.
Tratamento – medidas gerais
Não pode molhar, porque umidade é fator predisponente. Quanto mais aguda maior a proibição de entrar água.
Não utilizar objetos que possam lacerar o epitélio.
Analgésico se tiver dor. Compressa de água quente pode ajudar na dor, cuidado com compressas úmidas para não entrar água na orelha.
Em geral não são utilizados antibióticos e anti-inflamatórios orais na otite externa.
Otite Externa Eczematosa
O eczema é uma doença dermatológica esfoliativa que acontece no CAE. Tem uma descamação da pele que pode acometer concha auricular, região mais externa da orelha, os sulcos, lóbulos. Por ser um processo crônico descamativo e atópico, em geral é bilateral. Só apresenta dor quando há processo infeccioso em cima dessa descamação, quando isso acontece muda de nome. Principal sintoma é o prurido. Não tem cura.
Há eczema seco e o úmido. O seco tem como característica um aspecto de parafina, epitélio descamado. No úmido junto com a descamação tem a umidade, dá “chulé”, é pior ainda se molhar.
Tratamento: evitar – molhar, coçar, introduzir objetos, alguns alimentos alergênicos que pioram a descamação e o prurido (ex.: tomate, chocolate, amendoim, carne de porco, frutos do mar, ácidos e condimentos). Quando agudo passar gota tópica a base de corticoide (evitar os associados a antibióticos) ou pomada ou creme: betametasona, Oto-betnovate, elocom, etc. Aplicar creme com cotonete em toda circunferência do meato acústico externo e na região externa. O tratamento faz até o prurido passar (3 a 5 dias), não pode usar por muito tempo se não alcaliniza o meio externo e pode causar otite externa fúngica.
Otomicose
Otite externa causada por fungo. É sazonal, mais comum durante as estações mais quentes. Também muito prevalente em profissionais que trabalham em ambientes aquáticos (nadador, mergulhador, etc), úmidos ou de alta temperatura e usam EPI. Brasil é um lugar onde há muita otomicose, pois é um país tropical úmido e porque tomamos muitos banhos. Pessoas que utilizam muito remédio na orelha também são predisponentes.
Se caracteriza por prurido, secreção ou otorreia (depende da fase), pode ser bi ou unilateral, diminuição da audição, pode ter otalgia (quando a infestação fúngica é maciça, acomete o epitélio de forma mais intensa). A secreção varia de cor quando faz otoscopia, ou vai ser esbranquiçada (nata de leite) ou achocolatada/amarelada ou negra/chumbo.
· Esbranquiçada: causada por Candida albicans
· Achocolatada/amarelada: causada por Aspergillus fumigatus
· Negras/chumbo: causada por Aspergillus niger
Tratamento: os mesmos das medidas gerais; limpeza local (pelo profissional especializado, não no PS); solução manipulada (para tentar diminuir a umidade).
· Essa solução não pode ser usada quando há perfuração timpânica 
· Solução saturada de álcool boricado 5%. Quando o paciente não pode manipular: 2/3 álcool + 1/3 vinagre branco
Esse tratamento citado acima é mais preventivo, para tratar são gotas tópicas com antifúngico: cetoconazol, etc. 2 gotas 3x/dia por 14 a 21 dias, porque o ciclo de micélio a esporo leva até 21 dias. 
Otite Externa Aguda Difusa
Processo inflamatório infeccioso difuso do CAE todo. Extremamente doloroso, dor é o sintoma prevalente. Cursa com hiperemia, edema, secreção, dor e calor (na região, febre não é característica de otite externa). Luz do canal fica estreita, porque tem edema por todo o CAE, quanto mais intenso o processo inflamatório, menor a luz. Diminuição da audição importante. Pode se estender para fora causando felimão, celulite.
FISIOPATOLOGIA DA OTITE EXTERNA
A Otite Externa Difusa Aguda Bacteriana é, das otites externas, a com maior prevalência.
Microbiota: Pseudomonas aeruginosa (20 a 60%), Staphylococcus aureus (10 a 70%), Outros Gram –negativos (2 a 3%)
MECANISMO FISIOPATOLÓGICO DA OEAD BACTERIANA
Remoção da proteção hidrofóbica de cerúmen do MAE por água ou trauma;
Exposição direta e prolongada do epitélio do CAE à água e contaminantes;
Enfraquecimento da barreira física (alcalinização do MAE) e imunológica local (proliferação bacteriana e/ou fúngica, inflamação da pele);
Escoriação epitelial e inoculação de microorganismos (bactéria e/ou fungo);
INFECÇÃO: edema, hiperemia, descamação epit., secreção e dor.
OEAD Leve: Dor leve ou moderada. Prurido, hiperemia e edema leve, com visualização adequada da MT (membrana timpânica).
OEAD Moderada: Dor moderada ou intensa. Obstrução parcial do MAE (meato acústico externo), dificultando a visualização da MT. Plenitude auricular (aquela “pressão” que sentimos quando viajamos de avião). Hiperemia do tragus e da concha. Descamação epitelial. Otorreiaem pequeno Volume.
OEAD Grave: Dor intensa. Obstrução completa do MAE. Plenitude auricular. Hiperemia e edema do pavilhão auricular, que pode estender-se para a mastoide e para a pele da face. Adenopatia local. Febre e comprometimento do estado geral (não é comum, geralmente ocorre em pacientes imunocomprometidos). Otorreia purulenta ou não em pequena quantidade. 
Tratamento: quando não há luz suficiente para pingar as gotas deve fazer curativo compressivo usando clipe de papel e algodão, deixa por 48h e depois disso passa a usar o remédio diretamente. Usar gotas tópicas a base de antibiótico, por ter prevalência de pseudomonas pode usar ciprofloxacina tópica, no total usa 5 a 7 dias. Se houver extensão para pele da face, pescoço, mastoide, usa cefalexina oral, amoxicilina com clavulanato oral, 
Herpes Zoster Oticus
Infecção viral, é um vírus oportunista. Caracterizado por vesículas, podem acometer o MEA, pavilhão, pode ter vesícula perto da membrana timpânica, o herpes pode ir pelas fissuras que tem na cartilagem e osso do CAE e acometer o VII par. Lesões herpéticas na orelha externa com paralisia facial periférica homolateral ao herpes é uma síndrome = síndrome de Ramsay Hunt.
Pode causar surdez irreversível, zumbidos, vertigem (se acometer o VIII par)
Tratamento: anti-herpético e corticoide oral. Se tiver paralisia periférica facial associada faz corticoide em alta dose.
Otites externas
Corpos Estranhos – se for vivo a 1ª coisa a se fazer é pingar uma substância oleosa. Se for inanimado e não estiver de fácil alcance, joga água morna (não pode ser outra temperatura se não causa crise labiríntica) com uma seringa.
· Obs.: em paciente com perfuração timpânica NÃO usa água
Rolha Ceruminosa – pode tirar com gancho ou fazer lavagem
Otohematoma – geralmente causado por traumas, se tem chance de fazer inflamação por acúmulo de sangue deve drenar, se necessário compressão e cobertura antibiótica. 
Otite Externa Aguda Localizada (IMAGEM) furúnculo, dói bastante, se tem flutuação deve drenar, faz curativo compressivo 
Otite Externa Necrotizante (maligna)
Não é mais chamada de maligna. É uma infecção por pseudomonas aeruginosa que acomete os pacientes imunossuprimidos, diabéticos. Leva necrose tecidual, invade orelha média, pode levar a óbito.
Tratamento: na fase inicial debridamento e limpeza no consultório, gotas tópicas de ciprofloxacina, ciprofloxacina oral, vigilância de 2 em 2 dias. Se o acometimento é mais intenso faz internação, tratamento venoso e debridamento no centro cirúrgico
Pacientes imunodeprimidos, idosos, diabéticos ou submetidos a tratamento de radioterapia em região temporal podem apresentar quadros graves, recorrentes e quadros de O. E. Necrosante Maligna.
Diagnóstico é confirmado pela Cintilografia com MDP-Tc99
Exostose
Tumores ósseos, característico de surfista, motoqueiro, pacientes que são submetidos a traumas constantes por água/vento frio. É um achado, se não fecha a entrada da orelha não causa desconforto. Se estiver atrapalhando pode tratar com cirurgia.
Carcinoma
Principalmente em pessoas de pele clara, que se expõem muito ao sol e/ou pessoas idosas 
Otoscopia e Otites