IMAGEM EM PNEUMONIAS

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IMAGEM DAS PNEUMONIAS
No RX ao lado do normal, vemos na base direita uma opacidade. Se ela mantiver o volume, significa que é uma consolidação. Porém, se essa opacidade não mantiver o volume, quer dizer que o ar (totalmente ou em partes) saiu e o volume foi reduzido, então seria uma atelectasia. 
Como diferenciar as opacidades entre as imagens A e B? Traçam-se linhas no TX, as linhas azuis mostram o contorno do coração. Na imagem A, o coração está na sua posição normal, enquanto na imagem B, ele está deslocado para a direita. As linhas vermelhas mostram arcos costais. Em ambos os lados, os espaços intercostais são semelhantes, então ambos pulmões estão sendo ventilados de forma semelhante. No A, observamos que houve uma manutenção do volume da opacidade do ar, então é uma consolidação. No B, os espaços intercostais no hemitórax direito são menores que no esquerdo, então houve uma redução volumétrica da opacidade do ar, então é uma atelectasia.
Consolidação: é uma opacidade na qual o ar alveolar foi substituído por algo. Slides: substituição do ar alveolar por transudato, exsudato ou tecido. Aumento homogêneo da atenuação do parênquima pulmonar, que obscurece as margens dos vasos e as paredes das vias aéreas. Pode estar presente broncograma aéreo. Representa o preenchimento, com substituição do ar, dos espaços alveolares por um produto patológico qualquer, como, por exemplo, exsudato inflamatório (pneumonia), transudato (edema), sangue (hemorragia alveolar), lipoproteína (proteinose alveolar), gordura (pneumonia lipoídica), células (carcinoma bronquioloalveolar, linfoma, pneumonia em organização) ou conteúdo gástrico (pneumonia aspirativa). Na TC, manifesta-se como um aumento da atenuação do parênquima pulmonar que impede a visualização dos vasos e dos contornos externos das paredes brônquicas. Broncogramas aéreos podem ser encontrados. O valor de atenuação do parênquima consolidado, ao exame de TC sem contraste, raramente é útil no diagnóstico diferencial, exceto em algumas situações (por ex.: baixa atenuação na pneumonia lipoídica e alta atenuação na toxicidade por amiodarona).
Ao se deparar com uma consolidação, precisamos definir se é uma patologia aguda ou crônica. As causas agudas são: exsudato (pneumonia), transudato (EAP e afogamento, principalmente por água salgada), alimento (aspiração) e sangue (hemorragia alveolar). Cronicamente, pode ocorrer por células inflamatórias (pneumonia em organização, pneumonia eosinofílica, pneumonite actínica e granulomatose eosinofílica), células neoplásicas (linfoma e adenocarcinoma mucinoso) e proteínas (proteinose alveolar).
Lembrando que: podemos saber se o volume está preservado ao observar se o mediastino está centrado, se o coração está na posição correta e se os espaços intercostais estão do tamanho normal.
Em geral, uma opacidade que tenha broncograma (linha preta que se divide em 2), é uma consolidação.
Se há uma consolidação que se restringe a um dos lobos, estamos diante de uma pneumonia lobar (imagem A). Ao ver uma opacidade heterogênea em vários lobos, há indicação de uma broncopneumonia (imagem B), que tem o mesmo mecanismo da TB, pneumonia disseminada pelos brônquios.
Embora não se deva fechar a etiologia de nada pela imagem, existe a estatística que podemos usar. Uma PNM lobar comunitária, a princípio é causada por Pneumococo, então empiricamente será tratada como tal. Na imagem, é limitada pelas fissuras e frequentemente surgem aerobroncogramas, tende a ser homogênea. Já no caso da broncoPNM, ela é mal definida por conta do seu início centrolobular. Na comunidade, geralmente é causada por Staphylococcus, E. coli e Pseudomonas. Se for nosocomial, será outro raciocínio etiológico.
Também temos a PNM intersticial, que é o espessamento dos tecidos peribrônquicos. É o padrão de PNM virais, em geral são autolimitadas. É como um borrão na região peri-hilar.
É a COVID-19? Nesse caso, há uma fuga desse padrão. Geralmente, as PNM virais são mais centrais, peri-hilares, mas a COVID é mais periférica.
Pode-se encontrar um padrão chamado “bola de canhão”, no qual observamos nódulos/massas de tamanhos variados. São metástases infecciosas, os nódulos (entre 1 e 3 cm) são granulomas que escavam e são mal definidos. É a embolia séptica.
Diagnóstico por imagem em PNM: alteração do parênquima (opacidade) em paciente febril.
· RX – método de imagem de escolha na abordagem inicial, quando o normal não afasta o diagnóstico
· TC – fazer quando há dúvida diagnóstica, é limitado na avaliação da etiologia, fazer diagnóstico diferencial entre PNM e neoplasias, presença de bronquiectasias e na suspeita de complicações como abscesso, empiema (infecção pleural) e cavidades
A USG hoje em dia demonstra mais sensibilidade que o RX TX, segundo alguns estudos. É bem fácil de se ver a consolidação pulmonar por esse método, pois ele não é bom para ar, mas é bom quando há líquidos.
Em geral, em crianças pode ser vista uma “bola” com aerobroncograma. Isso ocorre na PNM redonda, que é algo assustador, pois parece um CA. Geralmente é apenas uma PNM pneumocócica e é facilmente resolvida.
Realizar controle por imagem em PNM com cura clínica? Em 50% dos casos, a resolução da imagem radiológica ocorre em 2 semanas, 66% em 4 semanas e 75% em 6 semanas. Então, não é bom fazer controle de cura. Tratou, curou e acabou. Fazer RX de novo só se não curar ou não melhorar.
Porém, se o paciente for fumante e/ou tiver mais de 50 anos, deve-se fazer o RX após 6 semanas para controle para afastar associação com neoplasias.
Nessas imagens ao lado, temos uma cavidade com parede fina e uma com parede espessada. A de parede fina é a pneumatocele, frequentemente associadas a estafilo, estrepto ou E. coli. Já a imagem com a parede espessa e irregular, é de uma PNM necrotizante, na qual uma área do pulmão necrosa e é expelida, causada por Klebsiella, Pseudomonas e estafilo.
Uma pneumonia com exsudato intenso, que até desloca a cissura, geralmente é causada por Klebsiella. Se na prova falar que o paciente apresenta escarro em geleia de framboesa/morango e deslocamento de cissura, pode marcar Klebsiella sem medo. Mas na vida real, a pneumocócica também pode causar o escarro sanguinolento. Ocorre cavitação em 30 a 50% dos casos.
Abscesso pulmonar:
· Necrose tecido pulmonar
· Progride para cavidade com gás ou nível hidroaéreo
· Arredondado
· Não desvia brônquios e vasos
· Parede espessa e irregular
· Bordos pouco nítidos
· Geralmente é uma evolução de uma PNM necrotizante
Lei de Lenk (???): o ângulo entre uma estrutura pulmonar e a pleura é agudo. O ângulo entre uma estrutura parietal e a pleura é obtuso. 
Empiema:
· Elípticos
· Desvia brônquios e vasos
· Superfície interna lisa
· Bordos definidos
· Split Sign – separação das pleuras
Então para saber se estou diante de um abscesso ou um empiema, devo observar o ângulo em relação à pleura. Se for agudo, é um abcesso pulmonar, se for obtuso, é um empiema.
PNM aspirativa:
· Insulto químico por entrada de substância líquida ou sólida na árvore respiratória
· Decúbito pendente
· Causa comum de pneumonia em hospitalizados
· Alcoolismo
· Inconsciência
· Doença periodontal (lobos inferiores)
· O paciente deitado quando aspira, vai para o segmento 6
· Idoso pode aspirar em pé, então vai para lobos inferiores